Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время трансплантация печени в России осуществляется в 11 трансплантологических Центрах и составляет от 1 до 1,5 трансплантаций на 1 млн. населения в 2009-2010 гг. (СВ. Готье, 2011). В то же время потребность в пересадке печени ежегодно возникает у 10-20 человек на 1 млн. (Е.Б. Ярошенко с соавт., 2010). Очевидно, что столь низкие показатели выполняемых в год трансплантаций не удовлетворяют существующие потребности.
На пути расширения донорского пула при изъятии печени были пересмотрены допустимые критерии донора и приняты так называемые «расширенные критерии» (СВ. Готье с соавт., 2008; Я.Г. Мойсюк с соавт., 2010; М. Gastaca, 2009; Н.М. Noujaim et al., 2009), включающие: возраст донора старше 50 лет, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) более семи суток, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) как причина смерти, высокий уровень инотропной поддержки (дофамин более 15 мкг/кг/мин), патологическое ожирение (индекс массы тела более 30 кг/рост, м2), наличие вирусной и бактериальной инфекций, натрий сыворотки крови более 160 ммоль/л, время холодовой ишемии более 15 часов и гистологические признаки жирового гепатоза (более 50%). Использование «расширенных критериев» позволило увеличить количество выполняемых трансплантаций, однако привело к повышению риска операций из-за неудовлетворительного качества донорских органов (В.Е. Загайнов с соавт., 2009; М.Г. Минина с соавт., 2010; R.S. Mangus et al., 2010; J.C. Lai et al., 2011).
Данный факт определяет особое значение морфологической экспресс-диагностики печени потенциального посмертного донора, которая могла бы предоставить объективную информацию о состоянии органа в кратчайшие сроки (M.I. Minervini et al., 2009; J.H. Lefkowitch, 2010). Однако данных о па-
тогистологических критериях при морфологическом определении пригодности печени для трансплантации в литературе не представлено.
В раннем послеоперационном периоде основной патологией, влияющей на начальную функцию трансплантированной печени, является ишемическое консервационно-реперфузионное повреждение (ИКРП). Тяжёлая степень ИКРП трансплантата сопровождается потерей его функции почти у 50% пациентов (СВ. Готье с соавт., 2008). На сегодняшний день ишемическое повреждение трансплантированной печени клинически оценивают в соответствие с разработанной шкалой выраженности цитолиза (О.М. Цирульникова, 2004). В то же время вопросы морфологии ИКРП трансплантированной печени изучены не достаточно. Имеющиеся немногочисленные публикации по данной теме (Б.А. Константинов с соавт., 1996; Н.Н. Бабенко с соавт., 2004; М.М. Морозова с соавт., 2005; S.A. Geller, L.M. Petrovic, 2004; F. Kalantari et al., 2007) не однозначны в интерпретации и не содержат чётких морфологических критериев ИКРП по степени тяжести, что предполагает дальнейшие исследования в данном направлении. Все эти вопросы определили цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: разработка патогистологических критериев оценки донорской печени и изучение морфологии ишемического консервационно-реперфузионного повреждения трансплантированной печени.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ основных клинико-лабораторных показателей у эффективных и неэффективных посмертных доноров печени.
-
Охарактеризовать морфологические изменения в биоптатах печени у эффективных и неэффективных посмертных доноров.
-
Оценить корреляционные связи между клиническими и морфологическими показателями у потенциальных посмертных доноров печени.
4. Изучить морфологические изменения в трансплантатах печени при ишеми-ческом консервационно-реперфузионном повреждении.
Научная новизна исследования. Впервые в сравнительном аспекте изучены основные клинико-лабораторные показатели у эффективных (ЭД) и неэффективных (НД) посмертных доноров печени.
Впервые изучены морфологические и иммуногистохимические изменения в печени у ЭД и НД; определены патогистологические критерии оценки донорской печени; и разработан протокол, позволяющий охарактеризовать имеющиеся изменения в баллах. Показана значимость экспресс-биопсии печени у потенциальных посмертных доноров при комплексной оценке пригодности органа для трансплантации.
Впервые разработаны морфологические критерии оценки различной степени тяжести ИКРП в трансплантированной печени.
Практическая ценность исследования. Комплексная оценка ряда клинико-лабораторных показателей (индекса массы тела; уровней ACT, АЛТ, общего билирубина и натрия в сыворотке крови; дозы вазопрессоров, применяемой для инотропной поддержки; а также показателей ЦВД и систолического АД на момент собственно констатации смерти мозга) может быть использована в качестве объективного критерия при отборе потенциальных посмертных доноров печени.
При морфологическом определении пригодности донорской печени для трансплантации кроме стеатоза и фиброза могут быть использованы и другие значимые критерии (белковая дистрофия и некроз гепатоцитов; эндотелиит центральных вен, эндартериит, флебит и воспалительная инфильтрация в портальных трактах). При этом адекватная комплексная оценка пригодности органа для трансплантации не возможна без гистологического исследования экспресс-биоптата печени потенциального посмертного донора.
Морфологическая градация ИКРП трансплантированной печени с разделением его на три степени может применяться при гистологическом исследовании биоптатов печени в раннем пострансплантационном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
-
Эффективные и неэффективные потенциальные посмертные доноры печени достоверно различаются по ряду клинико-лабораторных показателей (индексу массы тела; уровню трансаминаз, общего билирубина и натрия в сыворотке крови; а также по дозе дофамина, используемой для инотропной поддержки).
-
Эффективные и неэффективные потенциальные посмертные доноры печени достоверно различаются по ряду морфологических показателей (стеатозу, белковой дистрофии и некрозу гепатоцитов; степени фиброза в печени; степени эндотелиита в центральных венах; степени эндартериита, флебита и воспалительной инфильтрации в портальных трактах).
-
Морфологическая оценка печени посмертного донора с использованием разработанного протокола позволяет оценить имеющиеся изменения в баллах и прогнозировать степень тяжести ишемического консервационно-реперфузи-онного повреждения в раннем постгрансплантационном периоде.
-
Морфологическое исследование экспресс-биоптатов печени потенциальных посмертных доноров предоставляет объективную информацию о состоянии органа, уточняет и дополняет данные визуальной оценки и ультразвукового исследования.
-
Разработанная морфологическая градация ишемического консервационно-реперфузионного повреждения трансплантированной печени по степени тяжести позволяет чётко интерпретировать данную патологию в биоптатах раннего посттрансплантационного периода.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования нашли клиническое применение в отделениях пересадки почки и печени, абдоминальной хирургии и трансплантации ФГБУ ФНЦТиИО МЗиСР РФ, а также в хирургическом отделении трансплантации органов ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России. Основные результаты исследования включены в программу обучения студентов старшего курса лечебного факультета кафедры «Трансплантология и искусственные органы» Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Трансплантация печени в России: 20 лет спустя» - Москва (2010), III Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» - Нижний Новгород (2010), V Всероссийском Съезде по трансплантологии и искусственным органам - Москва (2010), совместной научно-практической конференции отделений и лабораторий «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ -27.10.2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из общей характеристики работы, четырёх глав (обзор литературы, материал и методы исследования, две главы собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и трёх приложений. Работа изложена на 146 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 60 рисунками. Список литературы включает 75 названий на русском и 151 на иностранных языках.
