Введение к работе
Актуальность исследования
Общепризнано, что ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии заболеваний печени [Busuttil R.W., 2003; Broering D.C., 2004; Готье С.В., 2008].
Достижения последних лет сделали данную процедуру рутинной во многих трансплантологических центрах мира [Reddy K.S., 2000; Busuttil R.W.,2006]. Количество выполняемых в год трансплантаций печени в США составляет 21,4 на 1 млн населения, в странах Европы данный показатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляя в среднем 13,6 [Newsletter transplant, 2008]. Аналогичные расчеты, проведенные по трансплантации печени в России, демонстрируют крайне низкие показатели - 0,6-0,86 на 1 млн. населения [Филин А.В., 2008; Готье С.В., Мойсюк Я.Г., 2009]. Столь низкие показатели связаны с ограниченным числом центров, занимающихся данной проблемой и повсеместным дефицитом донорских органов. Для увеличения количества трансплантаций в мировую практику введено понятие «доноры с расширенными критериями» - ECD (extended criteria donors), а хорошие результаты трансплантации органов от таких доноров показывают, что классические критерии их пригодности вовсе не абсолютны [Busuttil R.W., 2005; Nguyen J.H., 2009]. Но четкие определения расширенных критериев до сих пор не даны, напротив, под этим термином понимается набор критериев в зависимости от опыта и возможностей конкретного центра [D’Alessandro A.M., 2005; Maluf D.G., 2006]. В данной ситуации особое значение приобретает организация и методология оперативного вмешательства у донора и реципиента, что, соответственно, позволяет уменьшить нежелательные эффекты исходного повреждения печени, холодовой и тепловой ишемии [Strasberg S.M., 1994.;D’Alessandro А.М., 2005; Feng S., 2006]. Для совершенствования хирургической техники предложены различные варианты восстановления венозного оттока: «классическая» методика T. Starzl [Starzl T., 1963], а также получившие широкое распространение, альтернативные методики с сохранением нижней полой вены (НПВ) реципиента [Tzakis A.G., 1989; Belghiti J., 1992; Lerut J., 1994]. Современная тенденция состоит в преимущественном использовании модификаций имплантации печени с сохранением НПВ реципиента и отказе от систематического использования вено-венозного обхода (ВВО) [ChariR.S.,1998; Lerut J., 1999; Mehrabi A., 2008]. По гемодинамическому профилю течение имплантация печени без обходного вено-венозного шунтирования аналогично классической трансплантации печени с использованием ВВО [BelghitiJ.,1989;Nasraway S.A., 1995, Reddy K.S., 2000].
В современной литературе значительное число работ посвящено преимуществам и недостаткам той или иной методики имплантации печени. Однако, до сегодняшнего момента нет отражения выбора методики кавальной рекон-
струкции в зависимости от интраоперационных находок, конверсии с одной
техники на другую. Нередко, после выполнения лапаротомии и начала гепа-
тэктомии, становится очевидно, что невозможно выполнить первоначальный
план операции в связи с анатомическими особенностями, массивным спаечным
процессом, либо в связи с такими осложнениями, как острая массивная крово-
потеря [Мойсюк Я.Г., 2008]. Остается спорным вопрос об использовании печени
от донора с «расширенными» критериями, в частности о выборе хирургиче-
ской тактики, направленной на минимизацию сроков холодовой и тепловой
ишемии [Takada Y., 1998; Feng S., 2006; Shiftman M.L., 2006]. Вышесказанное
определило актуальность, цели и задачи данного исследования.
Цель исследования:
Обосновать индивидуальный подход к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной реконструкции) при ортотопической трансплантации трупной печени
Задачи исследования:
1. Изучить варианты техники трансплантации трупной печени без использования вено-венозного обхода.
2. Разработать оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных условий.
3. Сравнить интраоперационные параметры (время тепловой и холодовой ишемии, длительность беспеченочного периода и операции в целом) при использовании вено-венозного обхода и без него.
4. Проанализировать структуру осложнений, течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов.
5. Ретроспективно оценить характеристики донорской популяции и уточнить критерии отбора печеночных трансплантатов.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике обоснован индивидуальный подход
к выбору методики восстановления эфферентного кровотока (кавальной ре-
конструкции) при трансплантации трупной печени. При этом установлено,
что оптимальной является методика операции с сохранением нижней полой
вены реципиента, а предпочтительным техническим вариантом - формиро-
вание кава-кавального анастомоза по типу «конец в бок». Внедрение данной
методики в клинике позволило значимо оптимизировать периоперационные
факторы, неблагоприятно влияющие как на трансплантат, так и на реципиента,
а именно время вторичной тепловой ишемии, время холодовой ишемии, время
беспеченочного периода и продолжительность операции.
Разработанная методика операции и ее модификации, в том числе при
сплит-трансплантации и ретрансплантации, сокращает время вторичной те-
пловой ишемии в 2,5 раза, длительность беспеченочного периода - в 2 раза,
что благоприятно сказывается на начальной функции трансплантата и течении
раннего послеоперационного периода. Детальная проработка техники операции
и анализ интра- и послеоперационных осложнений позволили предложить
оптимальную хирургическую тактику в зависимости от интраоперационных
условий на этапах гепатэктомии и имплантации трупной печени. На основе
анализа донорской популяции определены наиболее значимые факторы, влияю-
щие на функцию трансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Детально представлены варианты техники выполнения ортотопической
трансплантации печени, включая нестандартные хирургические ситуации.
Обоснована целесообразность выполнения гептэктомии с сохранением
кровотока по нижней полой вене реципиента. При этом показано, что краевое пережатие нижней полой вены не оказывает значимого влияния на гемодинамическую стабильность реципиента. Обосновано, что диссекция кавальных ворот должна осуществляться только при условии контроля воротной и нижней полой вены в над- и подпеченочном отделе. Разработан алгоритм действий хирурга при осложненной гепатэктомии, что позволяет выбрать оптимальную тактику для снижения риска оперативного пособия и возникновения ранних послеоперационных осложнений, связанных с реконструкцией нижней полой вены. Доказаны преимущества кавальной реконструкции по типу «конец в бок», которая отличается воспроизводимостью и простотой выполнения и не приводит к нарушению оттока от трансплантата. При анализе донорской популяции показана допустимость использования органов от доноров с «расширенными критериями» при соблюдении сформулированных подходов на этапах отбора доноров, оперативного вмешательства и ведения ближайшего послеоперационного периода. Практические рекомендации могут быть использованы в условиях многопрофильных хирургических стационаров на начальном этапе организации программы трансплантации печени.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую
практику в отделении трансплантации почки и печени ФГУ «Федеральный
научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шу-
макова» (г. Москва); Московском городском центре трансплантации печени; НИИ Скорой помощи им Н.В. Склифосовского (г. Москва); ФГУ
«Приволжский окружной медицинский центр Росздрава» (г. Нижний Новго-
род); ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»
(г. Белгород).
Апробация диссертации состоялась 17 июля 2009 года на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов» - Москва, 26-27 сентября 2007 г.
2. IV международной конференции «Высокие технологии XXI века» - Испания, Бенидорм, 28 октября - 4 ноября 2007 г.
3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» - Санкт-Петербург, 1 июня 2007 г.
4. Международном конгрессе Европейского общества по трансплантации органов - Чехия, Прага, 29 сентября - 3 октября 2007 г.
5. XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» - Санкт-Петербург, 19-21 сентября 2007 года.
6. II научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» - Нижний Новгород, 16 мая 2008 г.
7. Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии - Москва, 5-6 июня 2008 г.
8. Международной научно-практической конференции «Состояние и перспективы трансплантологии» - Минск, 9-10 октября 2008 г.
9. IV Всероссийском съезде трансплантологов - Москва, 9-10 ноября,
2008 г.
10. III конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» - Москва, 14-15 мая 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 4 - в центральной рецензируемой печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит
введение, обзор литературы, главу с описанием клинических наблюдений и
методов исследования, две главы, посвященные результатам собственных ис-
следований и их обсуждению, а также выводы, практические рекомендации и
список литературы, который включает 214 источников, в том числе 20 отече-
ственных и 194 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 4
таблицами, а также дополнена 5 клиническими наблюдениями.
