Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Экспериментальный этап работы 30
2.2. Характеристика клинического материала 31
2.2.1. Общая характеристика 31
2.2.2. Система для обходного вено-венозного шунтирования 35
2.2.3. Мониторинг во время проведениявено-венозного шунтирования 42
Глава 3. Результаты экспериментального исследования 45
Глава 4. Результаты клинических исследований 49
4.1. Длительность вено-венозного шунтирования и беспеченочного периода 49
4.2. Скоростные и объёмные показатели потока крови в контуре шунта 50
4.3. Динамика температуры крови 54
4.4. Показатели центральной гемодинамики 56
4.5. Лабораторные показатели 63
4.5.1. Показатели кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, гемоглобина, гематокрита 63
4.5.2. Показатели системы гемостаза 69
4.6. Объём кровопотери при трансплантации печени 79
4.7. Характеристики диуреза при трансплантации печени 80
4.8. Осложнения вено-венозного шунтирования 81
Заключение - 83
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложения 115
- Характеристика клинического материала
- Мониторинг во время проведениявено-венозного шунтирования
- Скоростные и объёмные показатели потока крови в контуре шунта
- Объём кровопотери при трансплантации печени
Введение к работе
Актуальность проблемы
С момента выполнения первой ортотопической трансплантации печени (ОТП) в клинической практике в 1963 г. (Т.Е. Starzl) до настоящего времени не теряют своей актуальности слова автора: «Трансплантация печени чрезвычайно привлекает к себе тем, что является единственным способом продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями печени в терминальной стадии развития».
В настоящее время ежегодно в мире выполняются тысячи операций ОТП. Как пациенты в терминальной стадии хронического заболевания печени, так и пациенты с острой печеночной недостаточностью, находящиеся в листе ожидания трансплантации печени, являются пациентами с высоким операционно-анестезиологическим риском. Операции ОТП выполняются в специализированных многопрофильных центрах, при этом существует множество особенностей хирургической техники трансплантации печени,, а также до-, интра- и послеоперационного ведения реципиентов (В.И. Шумаков, 2006; В. Eghtesad, 2005).
Суть операции состоит в удалении собственной печени реципиента, а затем имплантации донорского органа. При выполнении стандартной гепатэктомии: не сохраняется ретропеченочный отдел нижней полой вены (Т.Е. Starzl, 1969; L.H. Blumgart 2007). После мобилизации сосудов на нижнюю полую вену и на воротную вену накладываются зажимы. Вследствие этого, снижается венозный возврат крови и сердечный выброс. Кроме того, венозный стаз в нижней половине туловища и спланхническом бассейне приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния. При этом могут возникнуть критические изменения показателей гемодинамики (Б.А. Константинов, 1993; А.С. Ермолов, 2002; J.A. Estrin, 1989; R.W. Busuttil, 2005).
Беспеченочный период является одним из наиболее сложных этапов при проведении ОТП. Хирурги, работают в условиях жёсткого дефицита времени, обусловленном, с одной стороны, самим беспеченочным периодом, при пролонгации которого ухудшается состояние пациента, с другой стороны, -холодовои и тепловой ишемией имплантируемой донорской печени, при чрезмерном продлении которой резко повышается риск развития нарушения функции трансплантата. В тоже время нельзя приуменьшать важность тщательности наложения сосудистых анастомозов, так как после реперфузии может развиться неконтролируемое кровотечение.
Для стабилизации гемодинамики в беспеченочном периоде предложено обходное вено-венозное шунтирование (ВВШ) (B.W. Shaw, 1984). Принцип
шунтирования заключается в заборе крови из нижней полой вены и воротной вены, и возврате крови пациенту в верхнюю полую вену с помощью насоса.
Анализ литературы свидетельствует о разнообразии мнений по поводу необходимости проведения ВВШ. Ввиду риска возникновения осложнений при ВВШ, среди трансплантологов нет единого мнения - должно ли' выполняться обходное ВВШ всем пациентам рутинно, только ряду пациентов по особенным показаниям, или же следует обходиться вообще без шунтирования (J.A. Estrin, 1989; D. Huang, 2002; J. Lerut, 2003; K.S. Reddy, 2005).
Сторонниками ВВШ, по данным мировой литературы, на текущий момент не разработано универсальной схемы системы байпасса. До сих пор нет единого мнения по целому ряду технических аспектов проведения* ВВШ: использовать гепаринизированные трубки для системы ВВШ или нет, какие канюли для катетеризации сосудов лучше; обязателен ли теплообменник; необходим ли датчик давления в системе ВВШ и его оптимальное расположение, нужна ли системная гепаринизация; каким раствором заполнять систему шунта.
С учетом того, что будут появляться новые центры трансплантации печени, где на этапе освоения методики и накопления опыта необходимы-четкие указания по важнейшим моментам хирургической техники,, стандартизация рекомендаций по использованию ВВШ при ОТГЬ остаётся актуальной.
Цель работы
Усовершенствовать методику проведения обходного вено-венозного шунтирования при ортотопической трансплантации печени.
Задачи исследования
Изучить эффективность роликового и центрифужного насоса при' обходном вено-венозном шунтировании при ортотопической трансплантации печени в эксперименте.
Оптимизировать систему для вено-венозного шунтирования.
Исследовать параметры центральной гемодинамики, системы коагуляции и другие параметры гомеостаза на различных этапах ортотопической трансплантации печени в клинической практике.
Научная новизна
1. Впервые в отечественной практике для обходного вено-венозного шунтирования использована гепаринизированная система с теплообменником и ортотопическая трансплантация печени проводится' без системного введения гепарина.
Впервые в отечественной практике использована система для обходного вено-венозного шунтирования с контролем давления на входе в головку центрифужного насоса, что является эффективной мерой профилактики и контроля кавитации и формирования воздушных пузырьков в головке насоса.
Впервые в отечественной практике для заполнения системы шунта использован раствор «Гелофузин».
Практическая значимость работы
Данная работа представляет практический интерес для специализированных гепатологических центров, где используются различные варианты сосудистой изоляции печени, так как использование оптимизированного протокола обходного вено-венозного шунтирования позволяет:
Обеспечить стабильность показателей гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.
Избежать развития гемокоагуляционных нарушений и связанную с ними кровопотерю.
Максимально уменьшить риск осложнений процедуры шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту
При ортотопической трансплантации печени обходное вено-венозное, шунтирование обеспечивает профилактику критических сдвигов гемодинамики в беспеченочном периоде.
При обходном вено-венозном шунтировании не происходит выраженных сдвигов в показателях кислотно-щелочного состояния- и водно-электролитного баланса, не наступает критических расстройств в гомеостазе пациента.
Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей, без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови по шунту, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями.
Для исключения риска кавитации и воздушной эмболии вено-венозное шунтирование следует проводить с контролем давления в системе шунта на входе в конус насоса.
Вено-венозное шунтирование с использованием теплообменника позволяет снизить риск нарушений в системе гемостаза, и риск развития брадиаритмии после реперфузии трансплантата.
Реализация и внедрение результатов работы
Оптимизированный протокол обходного вено-венозного шунтирования используется в практике Московского Городского Центра трансплантации печени НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы были доложены и обсуждены на IV съезде Российского Общества Экстракорпоральных Технологий, 01-02 октября 2004 г., в г. Дмитрове. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках Проблемно-плановой комиссии № 9 «Клеточные технологии в неотложной медицине и трансплантологии», 05 июня 2007 г., в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Основной материал диссертации опубликован в 7 научных работах, из которых 2 статьи в журналах, и 5 тезисов сообщений на различных научных конференциях.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения^ выводов, практических рекомендаций' и приложений. Список литературы включает 173 источника, из которых 16 отечественных, 157 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами^ 36 рисунками.
Автор считает своим долгом выразить глубокую признательность руководству НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за возможность выполнения данной работы в стенах этого научного заведения; а также руководству Российского университета дружбы народов за предоставленную возможность защиты диссертационной работы. Сердечную благодарность и искреннюю признательность автор выражает своему научному руководителю профессору АЛЕКСЕЮ ВЛАДИМИРОВИЧУ ЧЖАО, являющемуся вдохновителем и генератором идей в хирургии и трансплантации печени.
Характеристика клинического материала
В Городском Центре трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (руководитель - проф. А.В. Чжао) с сентября 2000 г. по март 2007 г. было выполнено 36 ОТП с использованием обходного ВВШ, 35-и взрослым реципиентам. Среди пациентов 14 мужчин (40%), и 21 женщина (60%). Средний возраст больных составил 42,4±12,8 лет (от 20 до 63 лет).
В 34 наблюдениях пересаживали печень, изъятую у донора-трупа после констатации смерти мозга. В 2 наблюдениях — печень, от донора-трупа после констатации биологической смерти. В 35 наблюдениях выполняли трансплантацию органа от донора-трупа с идентичной группой крови. В 1 наблюдении (при ФПН) - трансплантацию от донора-трупа с совместимой по системе АВО группой крови (донор с 0(1) группой крови, реципиент с А(П) группой крови). Донорский орган консервировали при температуре +04 - +06С в растворе CUSTODIOL (DR. F. KOHLER CHEMIE, Германия).
Во всех наблюдениях ГЭ у донора осуществлялась с удалением ретропеченочного отдела НПВ. Окончательную подготовку донорского органа для трансплантации («backable») выполняли в операционной Центра трансплантации печени параллельно с этапом ГЭ у реципиента.
Предоперационная подготовка включала: очистительную клизму; деконтаминацию кишечника по схеме, - гентамицин 5 мг/кг per os, флюконазол 150 мг, per os однократно, за 2 ч до начала анестезии; бритьё операционного поля (область живота, паховые области, подмышечные области). Устанавливали внутривенный катетер в локтевую вену, начинали инфузию одним из солевых растворов (трисоль, мафусол, дисоль). Премедикацик выполняли препаратом Реланиум в дозе 10 мг внутривенно, после чего пациента подавали в операционную.
После стандартной индукции в анестезию выполняли интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме нормовентиляции. Для анестезиологического пособия использовали наркозный аппарат ADS-II (Datex Engstrom, Финляндия). Интраоперационный мониторинг осуществляли аппаратом AS/3 (Datex Engstrom, Финляндия). Для поддержания анестезии использовали ингаляционный анестетик изофлюран при низких потоках свежего газа 1-1,3 л/мин; а также фентанил и мидазолам путём дробных введений внутривенно.
Катетеризировали правую подключичную вену по Сельдингеру, использовали катетер для инфузионной терапии. Катетеризировали правую яремную вену и устанавливали катетер Свана-Ганса. СВ определяли методом термодилюции. Свободный порт катетера использовали для инфузионной терапии. Показатели центральной гемодинамики мониторировали во всех наблюдениях. Катетеризировали лучевую артерию для прямого мониторинга артериального давления.
Периоперационную иммуносупрессию выполняли следующим образом: за два часа до трансплантации per os назначали жидкий Сандиммун-Неорал (NOVARTIS PHARMA S.A., Франция) в дозе 3-5 мг/кг per os однократно, - в 26 наблюдениях; в 4 наблюдениях назначали Програф (FUJISAWA DEUTSCHLAND GMBH, Германия) от 1 до 3,5 мг per os. В 6 наблюдениях до операции назначали Зенапакс (F. HOFFMANN, LA ROCHE, Германия) в дозе мг/кг внутривенно; в 13 наблюдениях - Симулект (NOVARTIS, Швейцария) 20 мг внутривенно. В процессе операции однократно, перед реперфузией, вводили Солу-Медрол (PHARMACIA, Бельгия) 1000 мг внутривенно.
Для интраоперационной профилактики бактериальной инфекции использовали цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефепим), вводили внутривенно за 30 мин до лапаротомии, перед ГЭ, затем через 6 часов. Так же использовали метронидазол в дозе 500 мг внутривенно перед лапаротомией.
Пациент на операционном столе располагался в положении лёжа на спине, руки в стороны. Учитывая длительность вынужденного положения, под пятки, крестец и затылок пациента подкладывали поролоновые подушки. С целью предотвращения переохлаждения пациента во время операции использовали 2 системы внешнего обогрева. Систему Tropi-Cool (Zimmer, США), состоящую из 2-х матрасов, в которых циркулировала вода, нагретая в блоке системы до заданной температуры. Матрасы укладывали на операционный стол. На матрасы укладывали пациента. Воду в системе нагревали до 37С, не выше данного значения для снижения риска ожога кожи пациента. 2-я система — WarmTouch (Mallinckrodt Medical, Ирландия), состояла из полого одеяла специальной формы, которое нагревалось подаваемой из блока системы воздушной струёй. Одеяло укладывали на грудную клетку пациента и верхние конечности. Воздух в системе нагревали до 38-42С. Блоки обеих систем внешнего обогрева располагали справа от операционного стола. Температура в операционной поддерживалась на значении 25 С.
Во всех наблюдениях при первичной ОТП выполняли три операционных доступа: лапаротомию, и доступы к сосудам для ВВШ, — разрез в левой подмышечной области, и разрез в левой паховой области. В случае ретрансплантации доступы к сосудам для ВВШ выполняли справа.
Лапаротомию выполняли в варианте верхнего срединного разреза с поперечным расширением направо к XII ребру (J-образный разрез по Черни) в 32 наблюдениях, и с добавлением поперечного расширения налево в 4 наблюдениях. При наличии выраженных околопупочных ПК коллатералей их раздельно лигировали. С момента начала операции использовали аппарат для реинфузии аутоэритроцитов (Cell-Saver) C.A.T.S. (Fresenius, Германия). После лапаротомии устанавливали рамные рёберные ретракторы.
Сосуды для обходного ВВШ на бедре и в подмышечной области во всех наблюдениях выделяли операционным доступом.
Доступы к сосудам выполняли параллельно с лапаротомией. Для возврата крови из системы ВВШ в ВПВ использовали левую подмышечную вену. В левой подмышечной области выполняли поперечный разрез, при этом рассекали кожу с подкожной клетчаткой на протяжении 2-3 см, затем поверхностную и собственную фасции, влагалище сосудисто-нервного пучка. Оценивали диаметр венозных стволов, если их было несколько — выбирали вену наибольшего диаметра. При этом стремились выделить сосуд центральнее, с целью канюляции трубкой максимально возможного диаметра. Выделяли достаточный по диаметру ствол плечевой вены или левой подмышечной вены на протяжении 2 см. Под сосуд проводили тесемки.
Для забора крови из системы НПВ использовали левую большую подкожную вену бедра. Разрез в левой паховой области выполняли по биссектрисе угла, образованного паховой складкой и проекцией бедренной вены, отступая на 1-2 см от паховой складки, при этом мы ориентировались на пульсацию бедренной артерии. Рассекали кожу и подкожную клетчатку на протяжении 5-7 см, затем поверхностную пластинку широкой фасции бедра. Устанавливали ранорасширитель Адсона. Выделяли большую подкожную вену бедра на протяжении 2 см у её устья. Выделяли, лигировали и пересекали её притоки. Контролировали гемостаз. Под сосуд проводили тесемки, ранорасширитель снимали, рану укрывали влажной салфеткой.
ГЭ во всех наблюдениях первичной ОТП выполнялась с удалением ретропеченочного отдела НПВ. Общий печеночный проток лигировали и пересекали выше места впадения пузырного протока. В воротах печени после прецизионной диссекции раздельно лигировали и пересекали долевые ветви печеночной артерии. Долевые ветви ВВ выделяли и проводили под них нити-держалки. Перевязывали и коагулировали развитые лимфатические коллатерали. До треугольного расширения рассекалась серповидная связка. Мобилизовали левую долю печени, при этом рассекали малый сальник ближе к венозной связке, рассекали левую треугольную связку. Мобилизовали правую \ долю печени: рассекали печеночно-почечную связку, правую треугольную связку. Отделяли правую долю печени от забрюшинного пространства. Правую надпочечниковую вену лигировали и пересекали.
Выделяли надпеченочный сегмент НПВ. При необходимости лигировали и пересекали диафрагмальные вены. Отделяли ретропеченочный отдел НПВ от забрюшинного пространства. Подпеченочный сегмент НПВ выделяли до устий почечных вен. Далее начинали обходное ВВШ. Для профилактики большой кровопотери в ряде наблюдений ВВШ начинали несколько ранее, с целью снижения кровенаполнения ПК коллатералей у больных с выраженной портальной гипертензией.
Мониторинг во время проведениявено-венозного шунтирования
Ретроспективно 36 ОТП были разделены на Т группы. Группа 1 — пациенты, у которых система для ВВШ включала теплообменник. Группа 2 -пациенты, у которых теплообменник отсутствовал. В группу 1 вошло 28 больных (78%). В Группу 2 вошло 8 больных (22%). Использовали следующее техническое оборудование. Показатели потока крови по системе ВВШ и давления, в системе регистрировали на аппарате BIO-CONSOLE (Medtronic Bio Medicus, США). Для определения температуры крови использовали катетер Свана-Ганса. Данные гемодинамики: ЧСС, АД сист., АД сред., АД диаст.,,ДЛА сист., ДЛА сред., ДЛА диаст., ЦВД, ДЗЛК, СВ, СИ, ОПСС, ЛСС, УО; а также температуру крови пациента регистрировали на мониторе AS/3 (Datex Engstrom, Финляндия). Значения Hb, Ht, рН, рС02, р02, BE, ST бик., К+, Na+, Са ++ регистрировали на анализаторе газов крови Chiron Diagnostics (Великобритания). Результаты АВСК (с) регистрировали на автоматическом коагуляционном таймере АСТ-П (Medtronic, США). Использовали тест-системы High Range (HR-ACT; Medtronic, США). Коагулограмма: при помощи ручных методик исследовали показатели AT (агрегационная способность тромбоцитов, %), ФА (фибринолитическая активность, мин), РКМФ (растворимые комплексы мономера фибрина, мкг/мл). На полуавтоматическом анализаторе Start-4 (Stago, Франция) исследовали: ПТИ (протромбиновый индекс - по Квику (%), и MHO), АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время, с), ТВ (тромбиновое время, с), протеин С (%), АIII (антитромбин III, %), ФП (фибриноген плазмы, г/л).
Полученные экспериментальные и клинические данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ приложения Windows ХР. Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения SD (Standard Deviation). Парный t-критерий Стьюдента использовали при сравнении групповых средних в связанных выборках. Исследуемые признаки имели нормальное распределение.
В эксперименте было выполнено 32 ОТП. Все животные перенесли операцию. Мы не только отработали технику операции, но и оценили различные варианты ВВШ, изменения в центральной гемодинамике на разных этапах операции. Максимальный срок жизни после трансплантации без иммуносупрессии составил 5 суток.
Из приведенной выше таблицы №3 видно, что при сравнении показателей гемодинамики, перед началом обходного шунтирования и при подключении вспомогательного кровообращения АД сред., ЧСС, СВ достоверно не менялись. Этот факт указывает на то, что вспомогательное кровообращение не вызывало клинически значимых сдвигов в гемодинамике в БП. Стабильность этих показателей сохранялась до окончания БП. Вместе с тем, ДЛА сред. увеличивалось с 9,0±2,0 до 16,0+2,0 мм рт. ст.; ДЗЛК увеличивалось с 6,0±1,6 до 11,0±2,5 мм рт. ст. Было отмечено достоверное увеличение ОПСС с 1783+117 до 2658±202 дин х с/см5 х м2, а также ЛСС с 206±46 до 280±33 дин х с/см х м". На наш взгляд, подобные изменения были вызваны увеличением преднагрузки на сердце, в результате чего, поток из портальной системы и задней полой вены направлялся в переднюю полую вену. К моменту окончания БП регистрировали только достоверное снижение ДЗЛК с 11,0+2,5 до 7,0±1,5 мм рт. ст. Снижение этого показателя можно связать с уменьшением темпа инфузии растворов во время проведения обходного шунтирования с 8-10 мл/кг/ч до 3-4 мл/кг/ч.
Одной из основных технических проблем при проведении вспомогательного кровообращения явилось присасывание канюль к стенкам вены, что приводило к снижению кровотока по шунтирующей системе. При использовании роликовых насосов мы сталкивались с этой проблемой в 9 наблюдениях (38 %), при использовании центрифужного насоса - в одном наблюдении (13 %). Основной причиной был малый диаметр канюлированных вен. Проблема разрешалась путём легкой тракции канюли с одновременным снижением скорости вращения насоса вплоть до полной остановки кровотока, по системе на несколько секунд. Как показал наш опыт, залипання канюль можно избежать путем правильного выбора места их установки: портальную канюлю следует устанавливать на 0,5-0,7 см выше уровня впадения левой желудочной вены, кавальную канюлю на 0,5-0,7 см выше уровня трифуркации задней полой вены. Из технических осложнений также следует отметить разъединение нагнетательной магистрали с канюлей яремной вены в одном наблюдении, при использовании центрифужного насоса, при этом кровопотеря составила 100 мл. На малой скорости потока удалось вытеснить воздух, попавший в выходную магистраль, и восстановить кровоток по шунту. Кроме того, в 2 наблюдениях, при использовании роликового насоса, произошла остановка циркуляции в системе на 60 и 70 секунд, несмотря на это, тромбоза системы отмечено не было. При промывке системы циркуляции после окончания эксперимента, во всех 32 наблюдениях было отмечено формирование небольших фибринозных наложений на стенках системы, преимущественно в местах соединений. Ни в одном наблюдении тромбоэмболических осложнений не было.
Скоростные и объёмные показатели потока крови в контуре шунта
Средняя скорость потока пофеморо-аксиллярному шунту послереперфузии трансплантата 1346 563 270 2600 1392 474 1110 942 0,273234 Средняя скорость потока по феморо-аксиллярному шунту в начале ВВШ составляла 1235±406 мл/мин, что составляло 44,3% от полного ВВШ (феморо-порто-аксиллярного шунта после ГЭ). После ГЭ (при пережатии НПВ) поток по системе ВВШ увеличивался с 2441 ±851 мл/мин до 2785±780 мл/мин (на 14,1%), что было проявлением полной венозной окклюзии и следствием повышения давления в подпеченочном отделе системы НПВ. При прекращении порто-аксиллярного шунтирования средняя скорость потока по феморо-аксиллярному шунту составляла 1716±619 мл/мин, что составляло 61,6% от полного ВВШ (феморо-порто-аксиллярного шунта после ГЭ). Это значение отличалось от средней скорости потока по феморо-аксиллярному шунту в начале ВВШ (р 0,001), так как было получено при продолжающейся полной окклюзии НПВ. Средняя скорость потока по феморо-аксиллярному шунту после прекращения окклюзии (при реперфузии трансплантата) составляла 1346±563 мл/мин, что составляло 48,3%) от полного ВВШ (феморо-порто-аксиллярного шунта после ГЭ). Данное значение не имело достоверного отличия от значения средней скорости потока по феморо-аксиллярному шунту в начале ВВШ.
Представлен среднестатистический клинический пример. При использовании канюль достаточного диаметра обеспечивается адекватный поток крови по шунту. При контроле давлении на входе в центрифужный насос, при поддержании физиологических значений температуры крови больного, беспеченочный период с поддержкой ВВШ протекает гладко.
После возврата крови из системы ВВШ по окончании процедуры, в 7 наблюдениях определяли небольшое количество фибринозных наложений на стенках системы в местах соединений.
В одном наблюдении (3%) был фиксирован тромбоз системы шунта с полным прекращением потока крови на 86 минуте ВВШ (пациентка из 2 группы). Процедура шунтирования была тотчас прекращена. Через 9 мин была выполнена реперфузия трансплантата. На состоянии пациента данное осложнение не отразилось. Считаем, что тромбоз был связан с небольшим просветом канюли для возврата крови. Диаметр её составлял 12 F (4 мм), что оказалось недостаточным для адекватного возврата крови в систему верхней полой вены. В данном наблюдении максимальный поток по системе составил 250 мл/мин, а средний поток после ГЭ составил 130 мл/мин, что даже при гепаринизированной системе ВВШ оказалось ниже критического уровня, когда создаются условия для тромбирования системы.
Среди остальных наблюдений самый низкий поток крови по системе составил: в начале ВВШ - 216 мл/мин, после реперфузии - 270 мл/мин. Следует отметить, что по данным литературы общепринятым значением потока крови по системе, при котором риск тромбоза шунта минимален, считается поток не ниже 1000 мл/мин. В нашей практике, как минимум на одном из этапов ВВШ, у 15 пациентов (42%) средний поток был менее 1000 мл/мин. Тромбоз системы произошел только в одном наблюдении, указанном выше. Таким образом, использование для ВВШ системы с импрегнированным антикоагулянтным покрытием, при отсутствии общей гепаринизации пациента, и при достаточном потоке крови по шунту, надёжно предотвращает тромбоэмболические осложнения, связанные с венозным обходом.
Учитывая данные литературы о риске формирования газовых пузырьков в центрифужной головке насоса и наши экспериментальные данные (при отсутствии- возможности контроля- давления в системе - кавитация в, 38% наблюдений), при проведении шунтирования мы стремились поддерживать максимальный поток крови по шунту, при возможно меньшей скорости вращения головки насоса, ориентируясь на показатели давления в системе. При этом стремились поддерживать стабильное давление в пределах от -40 до -60 мм рт. ст. Среднее давление в системе за время процедуры ВВШ составляло -56±14 мм рт. ст. При ВВШ отмечались эпизоды снижения потока крови, сопровождавшиеся повышением абсолютного значения давления в системе (в среднем до -86±51 мм рт. ст.). Данные эпизоды были связаны с частичным залипанием канюль забора крови к стенке вены. Чтобы устранить, возникшие затруднения мы уменьшали скорость вращения головки насоса, снижая абсолютное значение давления до -80 мм рт. ст. Кроме того, поправляли канюли и после устранения проблемы, увеличивали скорость вращения головки насоса, достигая предшествующих значений потока крови и давления- в системе.
Формирование воздушных микроэмболов в системе шунта было отмечено у 2-х (6%) пациенток 1 группы. В одном наблюдении отмечались частые и значимые скачки показателей давления в системе: до -300 мм рт. ст. В другом наблюдении канюля для возврата крови имела недостаточный диаметр (12 F) и давление в системе ВВШ стремилось к нулю. Формирование микроэмболов фиксировали визуально. В обоих наблюдениях это происходило ближе к окончанию ВВШ. В одном наблюдении - после отключения ВВШ по ВВ", в другом - после реперфузии. В первом наблюдении процедуру закончили через 24 мин, во втором — через 6 мин. Микроэмболы фиксировались в трубке, отходящей непосредственно от центрифужной головки насоса, к теплообменнику, в виде «дорожки». Оставшиеся в головке насоса воздушные микроэмболы выявлялись после остановки насоса в виде «пены». В одном наблюдении объём микроэмболов в трубке и головке насоса составил 10 см , в другом - 2 см3. Осложнений, связанных с формированием воздушных пузырьков, у пациентов выявлено не было.
Объём кровопотери при трансплантации печени
Из анализа были исключены 3 пациента с кровопотерей, обусловленной интраоперационными трудностями и интенсивным кровотечением из поврежденных венозных стволов (ВВ и НІШ). В этих наблюдениях кровопотеря составила 8,5 л, 7 л, и 13 л. При сравнении двух групп, ВВШ с теплообменником, и ВВШ без теплообменника, с помощью Т-теста, ни в одном из показателей, указанных в таблице № 11, не было выявлено достоверных различий. Однако следует подчеркнуть, что кровопотеря с величиной 4 литра и более, у больных в фуппе без теплообменника была фиксирована в 38%; а в фуппе с теплообменником - всего в 8%.
Таким образом, при ВВШ с использованием теплообменника, снижается риск массивной (более 4 л) интраоперационной кровопотери. Анализировали следующие показатели диуреза: 1) Среднее значение почасового диуреза до ГЭ; 2) Диурез в последний час перед ГЭ; 3) Среднее значение почасового диуреза во время БП; 4) Среднее значение почасового диуреза после реперфузии. Общее среднее значение диуреза за время ОТП составляло 1656±985 мл. При этом, между группами ВВШ с теплообменником, и ВВШ без теплообменника, достоверной разницы выявлено не было. В 1 группе диурез составил 1659±925 мл; во 2 группе- 1647±1234 мл.
Показатели объёма почасового диуреза на исследуемых этапах представлены в Таблице № 12. Из таблицы № 12 видно, что во время БП было фиксировано резкое снижение уровня почасового диуреза. Средний почасовой диурез во время БП, при исследовании всех реципиентов, составлял 53,2±52,8 мл, что составило 41,8% от среднего почасового диуреза до ГЭ. Такое снижение почасового диуреза было обусловлено полной окклюзией НПВ и агепатическим периодом. После реперфузии почасовой диурез повышался и не имел достоверных отличий от уровня почасового диуреза до ГЭ. Таким образом, при проведении ВВШ диурез сохраняется даже в БП. При возобновлении кровотока по НИВ и включении донорской печени в кровоток уровень почасового диуреза возвращается к прежним значениям. При сравнении показателей диуреза у реципиентов с ВВШ с теплообменником и ВВШ без теплообменника ни в одном из показателей, указанных в таблице № 12, не было выявлено достоверных различий. Однако было отмечено, что у реципиентов 2 группы во время БП почасовой диурез составлял 32%, а у реципиентов 1 группы — 44% от соответствующих значений, фиксированных на этапе до ГЭ. Таким образом, температурный режим, поддерживаемый теплообменником при ВВШ, не оказывал достоверного влияния на почасовой диурез на разных этапах ОТП.
Наблюдение тромбоза системы ВВШ (3%) и 2 эпизода формирования воздушных микроэмболов (6%) в. го ловке центрифужного насоса были описаны выше.
При анализе нарушений ритма в первые минуты после реперфузии было выявлено, что у подавляющего большинства пациентов ЧСС снижалась. У ряда больных развивалась брадиаритмия, требовавшая медикаментозной коррекции. Наименьшая ЧСС в первые минуты после реперфузии в 1 гр. составляла 81,8±22,3 уд./мин; во 2 гр. 58,8±24,4 (р 0,05). При этом было выявлено, что у больных во 2 гр., где ВВШ проводилось без теплообменника, брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд./мин развивались у 38% больных. У пациентов 1 гр., с ВВШ с теплообменником, брадиаритмии со снижением ЧСС ниже 55 уд./мин развивались у 4% больных. Из этого следует, что при ВВШ с теплообменником риск развития брадиаритмии значительно ниже, чем при ВВШ без теплообменника.
У пациентов, перенесших ОТП с использованием ВВШ; активная перистальтика кишечника по данным аускультации и УЗИ отмечалась в среднем на 4 сутки, а первый самостоятельный стул отмечался в среднем на 6 сутки. Достоверной разницы в длительности послеоперационного пареза кишечника у пациентов 1 и 2 групп выявлено не было.
У 3(8%) пациентов были фиксированы умеренно выраженные нарушения чувствительности нижних конечностей. Данные явления были более выражены в левой нижней конечности, что не позволяет исключить влияние канюляции левой бедренной вены. Однако данная симптоматика могла быть обусловлена и длительным вынужденным положением на операционном столе. Через 3-4 недели данные симптомы также регрессировали.
Осложнения со стороны операционных доступов к сосудам для проведения ВВШ были фиксированы у 7 (19%) больных. У 1 пациентки была отмечена кратковременная лимфорея из ран в паховой и в подмышечной областях. У 1 пациентки - гематома раны в паховой области и серома раны в подмышечной области. У 4 пациентов - лимфорея только из раны подмышечной области. У одного пациента — лимфорея только из раны паховой области. Данные осложнения были у 5 пациентов из 1 группы (18%; n = 28); и у 2 пациентов из 2 группы (25%; n = 8). Следует отметить, что у 2 пациентов из 2 группы осложнения отмечены в обоих сосудистых доступах.
У одного больного (3%) из 1 гр. был отмечен отёк левой верхней конечности и неврологическая симптоматика в виде неврита лучевого нерва. Эти явления были обусловлены преходящими нарушениями венозного и лимфооттока, а также давлением на волокна плечевого сплетения армированной трубкой для ВВШ. На фоне комплексной консервативной терапии через 4 недели эти симптомы регрессировали.
Данные осложнения (тромбоз шунта, кавитация, осложнения со стороны сосудистых доступов, отёк левой верхней конечности) развились у 10 (28%) пациентов. Следует отметить, что ни у одного из них осложнения не имели тяжелых последствий, для здоровья. Примечательно также, что ввиду небольшого размера подмышечной вены, для её катетеризации в 3 (8%) наблюдениях пришлось использовать канюлю наименьшего диаметра, 12 F (4 мм). В 2 из них возникли осложнения, связанные с потоком крови и давлением в системе, в одном — тромбоз системы шунта, в другом — кавитация. При использовании канюль диметром 16 F (5,3 мм) и более подобных осложнений не возникло.
