Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 19
1.1. Некоторые аспекты морфологии дистального отдела конечностей у собак 19
1.1.1. Рентгеноанатомия дистального отдела конечности собаки 19
1.1.2. Венозная система кисти (стопы) собаки. Морфологические предпосылки проведенич внутривенной ретроградной инфузии (ВРИ) 24
1.1.3. Микроциркуляторное русло. Морфологическое обоснование возможности введения лекарств методом внутривенний ретроградной инфузии (ВРИ) 36
1.1.4. Палец, пальцевый мякиш, коготь 42
1.2. Пододерматиты собак .46
1.2.1. Распространенность пододерматитов собак .47
1.2.2. Классификации и разновидности пододерматитов собак .48
1.2.3. Диагностика пододерматитов собак .63
1.2.4. Лечение пододерматитов у собак 70
1.2.5. Причины неудач при лечении воспалительных заболеваний дистальных отделов конечностей у собак 72
1.3. Пододерматиты других видов животных .73
2. Собственные исследования 75
2.1. Материалы и методы исследования .75
2.2. Результаты собственных исследований .79
2.2.1. Обсервационные (ретроспективные) исследования заболеваний дистальных отделов конечностей у собак 79
2.2.2. Экспериментальные (перспективные) исследования заболеваний дистальных отделов конечностей у собак 84
2.2.2.1. Популяционные исследования 84
2.2.2.2. Макродиагностика 90
2.2.2.3. Рентгенодиагностика 114
2.2.2.3.1. Стандартная рентгенодиагностика пораженной конечности 114
2.2.2.3.2. Внутривенная ретроградная рентгеноконтрастная ангиография дистальных отделов конечностей собак 122
2.2.2.3.2.1. Ангиография дистального отдела здоровых конечностей 122
2.2.2.3.2.2. Ангиография дистальных отделов конечностей имеющих признаки патологии 135
2.2.2.3.2.3. Артефакты ангиографии дистальных отделов конечностей собак 146
2.2.2.4. Изучение фармакокинетики и фармакодинамики в дистальных отделах конечностей собак при введении лекарств методом внутривенной ретроградной инфузии 148
2.2.2.4.1. Фармакокинетика рентгеноконтрастного препарата в сосудах дистального отдела конечности в зависимости от объемной дозы 148
2.2.2.4.2. Фармакокинетика рентгеноконтрастного препарата после 10 минутной экспозиции в изолированных сосудах дистального отдела конечности и после восстановления кровотока 153
2.2.2.4.3. Фармакокинетика и фармакодинамика неметаболизируемых и метаболизируемых красителей при введении в сосуды дистального отдела ко нечности методом внутривенной ретроградной инфузии 163
2.2.2.5. Цитологическая диагностика пододерматитов 166
2.2.2.6. Гистологическая диагностика пододерматитов 172
2.2.2.7. Оценка лабораторных показателей собак больных пододерматитом 182
2.2.2.7.1. Показатели клинического анализа крови 182
2.2.2.7.2 Показатели биохимического анализа крови 184
2.2.2.7.3. Показатели напряженности иммунитета, неспецифической резистентности и сенсибилизации к антигенам 189
2.2.2.8. Микробиологические исследования 195
2.2.3. Клинический эксперимент по лечению пододерматитов у собак методом внутривенной ретроградной химиотерапии (ВРХ) .196
2.2.3.1. Лечение подострых и хронических пододерматитов без признаков фиброза 196
2.2.3.2. Лечение хронических пододерматитов с признаками Фиброза 203
3. Обсуждение результатов исследования 206
4. Выводы 341
5. Практические предложения 344
6. Перечень технических решений 345
7. Список литературы
- Микроциркуляторное русло. Морфологическое обоснование возможности введения лекарств методом внутривенний ретроградной инфузии (ВРИ)
- Причины неудач при лечении воспалительных заболеваний дистальных отделов конечностей у собак
- Внутривенная ретроградная рентгеноконтрастная ангиография дистальных отделов конечностей собак
- Показатели биохимического анализа крови
Микроциркуляторное русло. Морфологическое обоснование возможности введения лекарств методом внутривенний ретроградной инфузии (ВРИ)
Все костные структуры, в том же виде и в том же взаиморасположении что и на рисованных картинках, визуализируются и на рентгеновских снимках. Дисциплина описывающая строение организма животных на основании рентгенографических изображений называется рентгеноанатомией.
Скелет дистального отдела передней конечности собаки (Материал изложен по книге «Анатомия собаки. Соматические системы» под редакцией Слесаренко Н.А. СПб., издательство «Лань»., 2003 год). Запястье (carpus) образовано двумя рядами коротких ассимитричных костей, формирующих межзапястный (плоский), запястно-пястный и лучезапястный суставы (Рис.1). В проксимальном (верхнем) ряду находятся 3 кости: промежуточно-лучевая или ладьеполулунная кость запястья (os carpi intermedoradiale, s. scapholunatum), локтевая кость запястья (os carpi ulnare, s. triquetrum) и добавочная кость запястья или гороховидная (os carpi accessorium, s. pisiforme). А в дистальном ряду – 4 кости: 1-кость запястья или кость трапеция (os car-pale-1, s. trapezium), 2-кость запястья или трапециевидная (os carpale-2, s. tra-pezoideum), 3-кость запястья или головчатая (os carpale-3, s. capitatum) и сросшиеся 4-5 кости запястья или крючковидная (os carpale-4, s. hamatum). Запястный сустав сложный, имеет капсулу (capsula articularis), а так же связки: дорсальные и пальмарные лучезапястные, пальмарную локтезапястную, радиальную связку запястья, патеральную и медиальную коллатеральные связки, дорсальные и пальмарные межзапястные связки, а так же 4четыре связки добавочной кости. Кости запястья соединяются с пястными костями (ossa metacarpalia 1-4) посредству запястно-пястных суставов и дорсальных и пальмарных запястно-пястных связок (ligg. Carpometacarpea dorsalia et palma-ria
В дистальном направлении кости пясти, по средству пястно-фаланговых суставов (art. metacarpophalangeae) и связок: коллатеральных (ligg. collateralia) и глубоких поперечных пястных (ligg. Metacarpeum transver-sum profundum) соединяются с пальцами. Пальцы в количестве пяти штук состоят из фаланг. Первый палец имеет две фаланги, а остальные пальцы имеют по три фаланги которые соединяются между собой посредству фаланго-вых суставов (art. interphalangeae). Первая фаланга (phalangx proximalis) со-еденена с костью пясти. Далее следует вторая фаланга (phalangx media). И заканчивается палец в дистальном направлении третьей фалангой (phalangx disalis). Данная фаланга называется когтевой или когтевой костью (os unquicu-lare). На ней различают когтевой гребень (crista unguicularis), когтевой желоб (sulcus unguicularis) и сгибательный бугорок (tuberculum flexorium) предназначенный для крепления пальцевого сгибателя.
Скелет дистального отдела задней конечности собаки (Материал изложен по книге «Анатомия собаки. Соматические системы» под редакцией Слесаренко Н.А. СПб., издательство «Лань»., 2003 год). Заплюсна (tarsus) представлена тремя рядами коротких костей, формирующих межзаплюсне-вые плоские суставы, укрепленные боковыми, межкостными и межрядовыми связками (Рис.2). Проксимальный ряд заплюсны состоит из двух костей, таранной и пяточной. Средний – из одной центральной заплюсневой. Дисталь-ный – из четырех костей: 1ой, 2ой, 3ий и 4-5ой. Таранная кость (os talus) имеет блок (trochlea tali) и головку (caput tali) для соединения с центральной костью. Рис. 2. Обзорная рентгенограмма дистального отдела задней конечности собаки в норме (дорсоплантарная проекция). А – обзорная рентгенограмма. Б – расшифровка рентгенографического изображения. Фаланги пальцев не указаны так как сходны с передней конечностью. (Рисунок и подписи заимствованы из книги
Пяточная кость (os calcaneus) имеет бугор (tuber calcanei) c прокси мально направленным желобом (culcus calcanei), а так же расположенный медиально держатель таранной кости (sustentaculum tali). Центральная или ладьевидная кость заплюсны (os tarsi central, s.naviculare) имеет на дисталь ной поверхности три фасетки для 1ой медиальной клиновидной (os tarsale-1, s.os cuneiforme mediale) , 2ой промежуточной клиновидной (os tarsale-2, s. cuneiforme intermedium) и 3ей латеральной клиновидной (os tarsale-3, s. Cu neiforme laterale) костей заплюсны. Четвертая или кубовидная кость (os tar sale-4, s. Cuboideum) самая большая кость дистального ряда и имеет кубо видную форму. Заплюсневый сустав (art.tarsi) сложный и включает в себя голенотаранный сустав (art.tarsocruralis), четыре межзаплюсневых (atr.intertarseae): таранно-пяточно-центральный (art.tolocalcaneocentralis), таранно-пяточный (art.tolocalcanea), пяточно-кубовидный (art.calcaneocuboidea), клиноладьевидный (atr.caneonavicularis), а так же заплюснево-плюсневые суставы (art.tarsometatarseae). Cустав заключен в капсулу (capsula articularis) и имеет коллатеральные связки (ligg.collaterale laterale et mediale) длинные из которых идут через весь сустав, а короткие – между отдельными костями. Кости заплюсны, так же связаны между собой межкостными связками заплюсны (ligg.tarsi interossea), дорсальными связками заплюсны (ligg.tarsi dor-salia), и плантарными связками заплюсны (ligg.tarsi plantaria). Плюсневые кости (ossa metatarsalia) представлены пятью моноэпифизарными костями (с дистальным эпифизом). С проксимальной стороны плюсневые кости формируют заплюсно-плюсневые суставы, а с дорсальной стороны плюсне-фаланговые суставы. Кости плюсны сходны по строению с костями пясти. Кости пальцев стопы (ossa digitorum pedis) состоят из трех фаланг сходных по строению с фалангами пальцев передней конечности. Обычно формируется четыре пальца 2ой, 3ий, 4ый и 5ый. Но в некоторых случаях имеет место и 1ый палец (прибылой).
Причины неудач при лечении воспалительных заболеваний дистальных отделов конечностей у собак
Между осевой и неосевой дорсальными венами третьего и четвертого пальцев имеются соединительные ветви в области проксимальной фаланги. Вены дорсальной и пальмарной поверхностей пальцев соединены между собой при помощи межпальцевых вен. Межпальцевые вены (vv. Interdigitales) идут по осевым и неосевым поверхностям верхней трети проксимальных фаланг третьего и четвертого пальцев. Венозное русло в области пясти также как и на всей конечности представлено поверхностными и глубокими венами. Такое расположение вен характерно как для дорсальной так и для пальмарной поверхностей кисти.
Поверхностное венозной русло пальмарной стороны пясти представлено первой - четвертой общими пальмарными пальцевыми венами, поверхностной пальмарной дугой и латеральной и медиальной поверхностными паль-марными пястными венами. Первая, вторая, третья, четвертая общие паль-марные пальцевые вены (vv. digitales palmares communes I, II, III et IV) являются продолжением собственных пальмарных пальцевых вен на ветви сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Первая общая пальмарная пальцевая вена отводит кровь в поверхностную медиальную пястную вену. Вторая - четвертая общие пальмарные пальцевые вены проходят под пястным мякишем и впадают в поверхностную пальмарную дугу. Поверхностная паль-марная венозная дуга (arcus venosus palmaris superficialis) лежит на сухожилии поверхностного сгибателя пальцев выше пястного мякиша на уровне дистальных частей третьей и четвертой пястных костей. Данная дуга также принимает ветви, дренирующие пястный мякиш. Кровь из дуги отводится по латеральной и медиальной поверхностным пальмарным пястным венам. Медиальная поверхностная пальмарная пястная вена (v. metacarpea palmaris su-perficialis medialis) идет проксимально вдоль медио-пальмарной поверхности пясти подкожно по сухожилию поверхностного сгибателя пальцев. В проксимальной трети пясти данная вена переходит в пространство между первой и второй пястными костями. На своем протяжении данная вена, как указывалось выше, в дистальной части принимает вторую неосевую пальмарную пальцевую вену, а на уровне проксимальной трети пясти первую паль-марную общую пальцевую вену. Латеральная поверхностная пальмарная пястная вена (v. metacarpea palmaris superficialis lateralis) следует от дуги в проксимальном направлении подкожно по латеро-пальмарной поверхности на уровне пространства между четвертой и пятой пястными костями. В области дистальной трети пясти вена проходит под сухожилие поверхностного сгибателя пальцев. Данная вена слабо развита. Основная масса крови из поверхностной пальмарной венозной дуги поступает в медиальную поверхностную пальмарную пястную вену. Медиальная и латеральная поверхностные пальмарные пястные вены принимают притоки от запястного мякиша.
В проксимальной части пясти под сухожилиями сгибателей пальцев находится глубокая пальмарная венозная дуга (arcus venosus palmaris profundus). Эта дуга образована соединительной ветвью между латеральной и медиальной поверхностными пальмарными пястными венами. От глубокой пальмарной дуги отходят пальмарные пястные вены (vv. metacarpeae pal-mares), дренирующие короткие мышцы кисти и сухожилия. Поверхностная дорсальная венозная магистраль представлена общими дорсальными пальцевыми венами. Общие дорсальные пальцевые вены расположены подкожно, прикрыты фасцией и лежат на ветвях сухожилия общего разгибателя пальцев. Вторая общая дорсальная пальцевая вена (v. digitalis dorsalis communis II) образована второй осевой дорсальной пальцевой и третьей неосевой дорсальной пальцевой венами. Венозный сосуд поднимается проксимально от пястно-фалангового сустава в латеральном направлении по третьей пястной кости. Третью общую дорсальную пальцевую вену (v. digitalis dorsalis com-munis III) образуют третья и четвертая осевые дорсальные пальцевые вены. Описываемая вена располагается на уровне пространства между третьей и четвертой пястными костями. Четвертая общая дорсальная пальцевая вена (v. digitalis dorsalis communis IV) образована от слияния четвертой неосевой и пятой осевой пальцевых вен. Данная вена следует проксимально в медиальном направлении, пересекая четвертую пястную кость. На середине пясти третья и четвертая общие дорсальные пальцевые вены сливаются. Сформированный ствол идет проксимально и на границе с верхней третьей пясти объединяется со второй общей дорсальной пальцевой веной. В результате образуется дорсальная вена кисти (v. dorsalis manus). Этот сосуд следует вверх в медиальном направлении. В области дистальной трети пясти от второй, третьей, четвертой общих дорсальных пальцевых вен отходят вторая, третья, четвертая дорсальные пястные вены (vv. metacarpeae dorsales II, III et IV), представляющие глубокий слой венозной магистрали в области пясти. Вены лежат под сухожилиями разгибателей пальцев в дорсальных желобах смежных пястных костей. Дорсальные пястные вены поднимаются проксимально и вливаются в подкожную вену предплечья. От первого пальца венозная кровь по первой общей дорсальной пальцевой вене отходит в подкожную добавочную вену предплечья (v. cephalica асcesoia). Дорсальная вена кисти отводит кровь в подкожную добавочную вену предплечья (v. cephalica accesoria). Медиальная поверхностная вена пересекает запястье с медиальной стороны и впадает в - подкожную вену предплечья (v. cephalica antebrachii). Латеральная поверхностная пальмарная вена направляется в проксимальном направлении, пересекает запястье с медиальной стороны добавочной кости в фасциальном футляре вместе с каудальной межкостной артерией и отводит кровь в каудальную межкостную вену (v. intercostalis caudalis).
Внутривенная ретроградная рентгеноконтрастная ангиография дистальных отделов конечностей собак
Исследования проводились на собаках, у которых на основании визуального осмотра, а так же рентгенологического и цитологического исследования поставлен диагноз пододерматит.
Параллельно, аналогичные исследования, для сравнения, проведены на здоровых животных и животных у которых визуализируется заболевание дерматитом без признаков поражения дистальных отделов конечностей. Представлены рандомизированные результаты исследования (Таблица №16).
Исследования показали, что по основным биохимическим показателям крови группа животных больных пододерматитом статистически не отличается от животных больных дерматитом и от здоровых животных.
Вычисления с использованием однофакторного дисперсионного анализа показали, что: по гемоглобину F = 0.58 при P = 0.56; по общему белку F = 0.17 при P = 0.84; по альбумину F = 0.40 при P = 0.67; по общему билирубину F = 0.14при P = 0.87; по креатинину F = 0.07 при P = 0.94; по мочевине F = 0.09 при P = 0.91; по сиаловым кислотам F = 3.72 при P = 0.03 ( критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони - при P 0.05 t= 2.17); по глюкозе F = 1.695 при P = 0.19; по АлАТ F = 0.45 при P = 0.64; по АсАТ F = 0.18 при P = 0.83; по ДЛГ F = 0.17 при P = 0.84; по КФК F = 0.33 при P = 0.72; по ОПА крови F = 4.09 при P = 0.02; по общей активности ЩФ сыворотки крови F = 2.18 при P = 0.12. По такому показателю как активность термоустойчивой фракции ЩФ сыворотки крови различия близки к достоверным между выборкой здоровых животных и выборкой животных с пододерматитом.
Ддисперсионный анализ F = 4.03 при P = 0.02, а критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони при P 0.05 t=2.32. Различия по такому показате лю, как активность термоустойчивой фракции ЩФ сыворотки крови между выборками животных с дерматитом и пододерматитом, хоть и проявляются на уровне средних величин, М=21,20 и М=24,82 соответственно, но они статистически недостоверны.
Различия по такому показателю, как активность левамизол устойчивой фракции ЩФ сыворотки крови между выборками животных с дерматитом и пододерматитом, хоть, тоже, проявляются на уровне средних величин, М=19,10 и М=23,04 соответственно, но они статистически недостоверны. Критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между этими двумя группами при P 0.05 равняется 2,26 (t =2.26).
Дополнительно к исследованию концентрации метаболитов и активности ферментов в собачей крови взятой из системного кровотока, проводили сравнительный анализ активности ОПА крови оттекающей от здоровой конечности и конечности пораженной пододерматитом (Таблица №17). Исследования показали, что у больных собак ОПА крови оттекающей от дистального отдела конечности пораженной пододерматитом равняется 2.71±0.52. тогда как у здоровых животных ОПА крови оттекающей от конечности равняется только 2.04±0.23. Достоверность различия (по критерию Стьюдента) между ОПА оттекающей крови от дистального отдела конечности здоровых животных и животных больных пододерматитом - t = 3.287 при P = 0.003. Т.е., различия достоверны.
У исследуемых животных брали кровь оттекающую от дистального отдела конечности до наложения гемостатического турникета и через 30 минут после наложения гемостатического турникета. В исследуемых образцах крови определяли гематокрит (ГК).
Исследования показали, что ГК крови оттекающей от дистального отдела конечности здоровых животных и животных больных пододерматитом (до наложения турникета) отличаются незначительно. И эти отличия статистически недостоверны. Достоверность различия по критерию Стьюдента t = 0.146 при P = 0.885.
Различия между ГК крови оттекающей от дистального отдела конечности здоровых животных и ГК крови оттекающей от дистального отдела конечности животных больных пододерматитом (после 30 минутной экспозиции с наложенным турникетом) более выражены. Но так же недостаточно, что бы быть статистически достоверными. Достоверность различия по критерию Стьюдента t = 1.965 при P = 0.062.
Различия между ГК крови оттекающей от дистального отдела конечности животных больных пододерматитом до, и после 30 минутной экспозиции с наложенным турникетом) выражены значительно. И эти различия высоко достоверны. Достоверность различия по парному критерию Стьюдента t = 5,57 при P = 0.00.
Различие между гематокритами, до и после гемостаза, крови оттекающей от здоровой конечности, практически отсутствует. Достоверность различия по парному критерию Стьюдента t = 1,74 при P = 0.13.
Показатели напряженности иммунитета, неспецифической резистентности и сенсибилизации к аллергенам
Исследования проводились на собаках, у которых на основании визуального осмотра, а так же рентгенологического и цитологического исследования поставлен диагноз пододерматит. Параллельно, аналогичные исследования, для сравнения, проведены на здоровых животных и животных у которых визуализируется заболевание дерматитом без признаков поражения дис-тальных отделов конечностей. Представлены рандомизированные результаты исследования (Таблица №18). Из материалов исследования, представленных в виде средних величин «М» и средне статистического отклонения «± s» видно, что все группы отличаются друг от друга как по показателям неспецифической резистентности, так и по показателям напряженности иммунитета. Но статистический анализ различия между исследуемыми группами животных по данным лабораторным показателям выявил, что:
1 – различие в концентрации ЦИК достоверны между всеми группами (однофакторный дисперсионный анализ - F = 19.72; P = 0.000. Критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони - сравнение животных с пододермати-том и здоровых животных: t=6.14 при P 0.05; сравнение животных с подо-дерматитом и животных с дерматитом: t=3.03 при P 0.05; сравнение животных с дерматитом и здоровых животных: t=2.6 при P 0.05),
Показатели биохимического анализа крови
Заключительные этапы проведения внутривенной ретроградной инфузии дистального отдела задней конечности собаки. А -изъятие катетера из вены и наложение давящей повязки для профилактики подкожного подтекания введенного лекарственного средства из прокола в стенке сосуда. Б – рентгенограмма дистального отдела задней конечности сделанная после введения рентгеноконтрастного препарата и наложения давящей повязки. (Цифровые обозначения на представленном рисунке, для удобства, соответствуют цифровым обозначениям на рисунках № 1, 2, 3, 4, 5 ). 1- гемостатический турникет выполненный из эластичного силиконового катетера «Фолея»; 5 – дополнительная давящая повязка на область введения иглы в вену; 6 – визуализация рентгеноконтрастного препарата в сосудах плюсны и пальцев; 7 – отсутствие визуализации рентгеноконтрастного препарата в сосудах голени. (Пояснения в тексте).
По окончании рентгеновской съемки или процедуры ВРХ, турникет и давящую повязку снимают в последовательности их наложения. Т.е. первым снимают гемостатический турникет, а вторым снимают давящую повязку с места пункции вены на плюсне. Области наложения турникета и давящей повязки, слегка массируют. На место введения иглы в вену, не туго, накладывают стерильную бинтовую повязку.
При проведении ВРРА или ВРХ следует помнить о некоторых методических нюансах. – наиболее целесообразно использовать один жгут накладываемый перекрестно в области локтевой ямки (передняя конечность) или с краниальной стороны скакательного сустава (задняя конечность). иглы катетер «бабочка», предназначенные для кратковременной пункции малых периферических вен, имеют маркировку: G18, G19, G20, G21, G22, G23, G25, G27. Все иглы одной длинны - 19 мм., но имеют разный наружный диаметр игл: от 0.4 мм. - G27, до 1,1мм. - G18. Кроме этого, все варианты игл - катетеров имеют разную цветовую маркировку. Наиболее подходящий вариант для проведения ВРИ и большим и малым собакам - 21G (0,8 х 19 мм. зеленый). в некоторых случаях катетер не извлекается из вены. Так, на пример, при некоторых видах рентгеновского исследования делаются последовательные снимки с дробным введением рентгеноконтрастного препарата. При проведении ВРХ, так же в некоторых случаях требуется последовательное введение разных лекарственных препаратов. Так, при проведении противоопухолевой химиотерапии, после введения небольшого объема цитостатика, рекомендуется вводить какой либо индифферентный раствор, что профилак-тирует развитие химиотерапевтических парафлебитов.
Возвращаясь к теме анализа выявляемых на рентгенограмме теней, появляющихся вследствие введения ретроградно в вену рентгеноконтрастного препарата, следует отметить, что, практически, любые физиологические или патологические изменения в организме отражаются на общей и (или) местной гемодинамике [2, 13, 56, 66, 84, 92, 97, 213, 216, 292, 295, 310]. Справедлив и обратный тезис - любые первичные изменения гемодинамики индуцируют изменение физиологии или переход к патологии в васкуляризиро-ванной ткани [25, 31, 45, 54, 61, 142, 146, 221, 237, 240, 277]. Отсюда априори ясно, что, практически, любые патологические процессы будут способствовать тому, что ангиограммы присущие здоровой конечности изменят свой вид так, что либо физиологические тени трансформируют свои признаки, либо появятся новые эктопические тени [51, 60, 73, 139, 250, 278, 283]. Таким образом, поскольку ВРРА является методом визуализации совокупных анатомо-гемодинамических свойств вен дистального отдела конечностей, можно объективно утверждать, что отклонение полученной флебограммы от устойчивого визуального образа нормы должно индуцировать врача к поиску е патологической причины.
Справедливости ради следует сказать, что в реальных клинических исследованиях, последовательность событий чаще идет в обратном направле 259 нии. Т.е., вначале клинически диагностируются совокупность симптомов указывающих на патологическое состояние пясти (плюсны) и пальцев и уже за тем выявляется абнормальная флебограмма при проведении ВРРА. В то же время эти два вида дифференциальной диагностики следующих один за другим позволяют относительно четко связать макроморфологические синдромы заболевания с синдромами рентгенографическими и установить между ними корреляцию (Таблица №24; Таблица №25).
Как было отмечено в разделе № 2.2.2.3.2.2., при локальных воспали тельных процессах в области дистальных отделов конечностей, ВРРА наря ду с крупными и средними венами свойственными для обычных флебограм (Рис.29), дополнительно визуализирует очаговое эктопическое скопление (в зоне воспаления) диагностического препарата, которое на рентгеновских снимках формирует участки повышенной рентгенографической плотности (Рис.33а, б, в). При поверхностных воспалительных процессах, макромор фологически диагностированных как синдром «плюсткани», такие участки, чаще визуализируются как абномальное, но рентгенографически четкое ско пление контрастированных сосудов (Рис.33а, в). В противоположность этому, при локализации патологического процесса в глубоких слоях мягких тканей, эктопическая рентгенографическая тень визуализируется не как скопление отдельных дискретных нитевидных структур, а как диффузное пятно повышенной оптической плотности (Рис.33б(длинная стрелка)). Сле дует предположить, что различие в графических характеристиках эктопиче ских теней локализованных на поверхности и внутри исследуемой части тела обусловлены не только качественными, но и количественными причинами. Начиная с количественных причин различия можно отметить, что синдром плюсткани локализованный на поверхности части тела, на рентгенограмме воспроизводится как самостоятельная структура не экранированная другими тканями и поэтому новообразованная или дилятированная сосудистая сеть этого синдрома хорошо дискредитируется.
