Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы и перспективы фармацевтической профилатики в организации фармацевтической деятельности. обзор литературы 14
1.1. Фармацевтическая профилактика в исторической ретроспективе 14
1.2. Современное состояние фармацевтической профилактики 19
1.3. Оценка здоровья населения в общественном здравоохранении 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
ГЛАВА 3. Оценка здоровья населения, как основа определения приоритетных направлений фармацевтической профилактики 58
3.1 Дискретно-логическая корреляционная модель эпидемического процесса 58
3.2. Оценка здоровья населения Пермского края 73
ГЛАВА 4. Методологические основы фармацевтической профилактики 78
4.1. Концепция фармацевтической профилактики 78
4.2. Классификация фармакопрофилактических средств 85
ГЛАВА 5. Аптека в системе фармацевтической профилактики 134
ГЛАВА 6. Профилактические программы как способ фармацевтической помощи 139
6.1. Фармакопрофилактические программы. Общие представления 139
6.2. Программа формирования энтерального нормобиоценоза 145
6.3. Вакцинопротекция 154
6.4. Программа фармакопрофилактики гриппа и ОРВИ 176
Заключение 234
Выводы 236
Использованная литература 239
- Современное состояние фармацевтической профилактики
- Дискретно-логическая корреляционная модель эпидемического процесса
- Классификация фармакопрофилактических средств
- Программа формирования энтерального нормобиоценоза
Введение к работе
Актуальность исследования
За последние 40 лет организация фармацевтической деятельности претерпела существенные изменения, обогатившись концепцией фармацевтической помощи, которая предусматривает модификацию роли фармации и фармацевта в системе «врач — фармацевт — пациент — лекарство». Под фармацевтической помощью понимают «ответственное предоставление фармакотерапии с целью достижения определенных результатов, улучшающих качество жизни пациента» [520]. Разработанные под эгидой международной фармацевтической федерации (FIP) правила надлежащей фармацевтической практики (GPP) представляют собой способ реализации концепции фармацевтической помощи и классифицированы на четыре раздела: а) обеспечение результатов фармакотерапии; б) распределение лекарств и изделий медицинского назначения; в) содействие укреплению здоровья и предотвращению болезней; г) участие в управлении здравоохранением. Современная стратегия ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке» и соответствующие рекомендации ВОЗ [543] «Развитие фармацевтической практики: фокус на пациента» уделяют значительное внимание сохранению качества жизни, укреплению здоровья, профилактике болезней, предлагая фармацевтам «выйти из-за прилавков и стать менеджерами по использованию лекарств». Целью применения знаний, навыков и ресурсов фармацевтической науки считается сейчас предупреждение болезней, увеличение продолжительности жизни, укрепление и сохранение здоровья всех через организованные усилия общества [538].
Однако, реальная организация фармацевтической деятельности в последнее время, сосредоточена преимущественно на оптимизации фармацевтического обеспечения терапевтических потребностей [104]. В мире используется более 350 тыс. лекарственных препаратов, а темпы ежегодного прироста оцениваются экспертами в 10-20% [128,209]. Систематизируются лекарства для решения терапевтических задач на основе рекомендованной ВОЗ анатомо-терапевтическо-химической классификации (Anatomical Therapeutic Chemical classification) [85, 197, 541]. Задачи оптимизации фармацевтического обеспечения населения реализуются на основе актуальных концепций доказательной медицины (evidence based medicine) [124], и рационального использования лекарств (rational prescribing) [140].
Доказательная медицина и фармация базируются на результатах фармакоэпидемиологических исследований [72]. Международное сотрудничество в изучении использования лекарств (drug utilization study) позволяет экспертам (например, Cochrane collaboration) подготавливать систематические обзоры использования лекарственных средств и вырабатывать клинические рекомендации (стандарты лечения), основанные на убедительных доказательствах [539].
Рациональное использование лекарств подразумевает проведение фармакотерапии адекватной клиническому состоянию пациента по самой низкой стоимости [539, 540]. Концепция рационального использования лекарств развивается по инициативе ВОЗ с 1985 года и призвана обеспечить экономическую оправданность использования имеющихся финансовых/лекарственных ресурсов. Оптимизация лекарственного обеспечения населения достигается с помощью фармакоэкономического анализа лекарственных средств, схем и режимов фармакотерапии [374, 486].
Концепции рационального использования лекарств и доказательной медицины внедряются в клиническую практику с помощью методологии формулярной системы, которая, регламентируя отбор наиболее эффективных, безопасных и наименее затратных лекарственных средств, действительно является важнейшим инструментом рационального фармацевтического менеджмента [540]. Результатом стандартизированного отбора всегда является формулярный список (формуляр) лекарств, который носит ограничительный характер. Таким образом, разрабатываются национальные и локальные формуляры, обеспечивающие сосредоточение ресурсов здравоохранения на жизненно-важных (vital) и необходимых (essential) лекарствах [416, 521].
В целом, реализуемые сейчас концепции доказательной медицины и рационального использования лекарств направлены на решение терапевтических задач. Той части населения, которая не обладает установленными клиническими диагнозами, рациональный фармацевтический менеджмент может предложить фактически только самомедикацию - ответственное самолечение, основанное на стремлении управлять своим здоровьем, сохранять высокую работоспособность и качество жизни [543]. При этом население в неструктурированном фармацевтическом рынке безрецептурных препаратов (ОТС — over the counter) может ориентироваться, опираясь на свой уровень образования и культуры, а также прибегая к экспертной помощи фармацевта.
Профилактическое направление всегда считалось приоритетным в здравоохранении. В последнее время в Российской Федерации, как и во всем мире, получила развитие концепция «человеческого капитала», в которой ведущая роль отводится здоровью населения [536]. В рамках этой концепции реализуется Российский национальный проект «Здоровье», призванный обеспечить сосредоточение ресурсов на наиболее социально значимых проблемах. При этом нельзя не заметить, что профилактические мероприятия зачастую разрабатываются и реализуются без учета возможностей современной фармации [122]. Общее стремление к рационализации и доказательности не позволяет порой обсуждать эффективность и безопасность фармакопрофилактических вмешательств из-за отсутствия единой концепции, методологии и обоснованных технологий фармацевтической профилактики. Таким образом, огромный профилактический потенциал лекарственных средств остается не задействованным в общественном здравоохранении, лишая общество этого важного ресурса. Фармация, являясь социально ответственной деятельностью, должна располагать убедительной методологической базой для решения не только терапевтических, но и профилактических задач. Разработка методологии реализации профилактической концепции в организации фармацевтической деятельности представляется сейчас особенно актуальной.
Цель и задачи исследования
Разработка методологии реализации профилактической концепции в организации фармацевтической деятельности.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: изучить современное состояние фармацевтической профилактики в РФ и за рубежом; оценить динамику здоровья населения Пермского края; разработать концепцию фармацевтической профилактики; разработать принципы фармацевтической профилактики; построить эпидемиологическую модель для определения приоритетных направлений фармацевтической профилактики; сформулировать требования к фармакопрофилактическим средствам; разработать принципы систематизации фармакопрофилактических средств; разработать методологию создания фармакопрофилактических программ; разработать организационную модель фармакопрофилактической помощи населению.
Методологическая основа, объекты и методы исследования
Методологической основой исследования служили принципы системного анализа, методы эпидемиологического анализа, методы донозологической оценки здоровья населения, математическое моделирование, методы оценки эффективности и безопасности применения лекарств.
Объектами исследования явились здоровье населения Пермского края и фармацевтические средства, разрешенные к применению в Российской Федерации.
Научная новизна исследования
Построена дискретно-логическая модель эпидемического процесса, характеризующая здоровье населения как результат взаимодействия множества факторов, как динамическую систему, состояние которой можно прогнозировать, контролировать и корректировать с помощью фармакопрофилактических вмешательств.
На основе системного подхода и оценки структуры здоровья населения сформулирована концепция фармацевтической профилактики. Показана значимость медицинской помощи в зависимости от тенденций в состоянии здоровья.
Сформулированы принципы фармацевтической профилактики. Выделен потенциал фармакопрофилактических вмешательств. Предложена концептуальная модель фармацевтической профилактики.
Сформулировано определение фармацевтической профилактики как медицинской технологии, показаны критерии обеспечения качества фармацевтической профилактики как компонента фармацевтической помощи, сформулированы требования к фармакопрофилактическим средствам.
Разработана систематизация лекарственных средств с учетом их профилактических возможностей. Предложенная систематизация интегрирована с общепринятыми классификациями лекарственных средств. Предложены принципы систематизации отдельных фармакологических групп, а также терминология для профилактического использования лекарственных средств.
Разработана и апробирована методология создания программ фармацевтической профилактики, предусматривающая привлечение методологической базы эпидемиологии и клинической фармакологии для оптимизации фармацевтической деятельности по сохранению и укреплению здоровья населения.
Предложены и апробированы организационные и маркетинговые технологии фармакопрофилактической помощи населению, включающие модернизацию аптечного ассортимента, структурно-функциональной организации аптеки и информационно-консультационной деятельности учреждений здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту: здоровье населения является результатом взаимодействия множества факторов и характеризуется свойствами динамической системы, трансформацию которой можно исследовать с помощью эпидемиологической методологии, а воздействовать с помощью методологии фармацевтической профилактики; профилактический потенциал фармацевтической деятельности может быть оптимизирован на основе системно-целевого подхода, когда системообразующим фактором и целью фармацевтической помощи является здоровье населения, индивидуума; фармацевтическая профилактика представляет собой самостоятельную медицинскую технологию по управлению здоровьем населения, индивидуума; систематизация фармацевтических средств на основе представлений о здоровье населения как о структурированной динамической системе создает новые возможности для фармацевтической помощи; разработка фармакопрофилактических программ по методике, включающей эпидемиологическое обоснование целей фармацевтического вмешательства, выбор по критериям фармацевтических воздействий, обеспечение информацинно-консультационного сопровождения, оценку использования лекарственных средств, обеспечивает эффективность и качество этой медицинской технологии.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Практическая значимость исследования заключается в разработке методологической основы и технологий реализации фармацевтической профилактики в организации фармацевтической деятельности для решения проблемы сохранения здоровья населения и профилактики заболеваний.
По результатам исследования разработаны и используются в медицинской и фармацевтической практике:
Ассортиментный перечень (классификатор) фармакопрофилактических средств, утвержден ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава» (акт внедрения ГОУ ВПО ПГФА от 01.11.2000.).
Положение о валеологической аптеке ПГФА «Доктор Айболит», утверждено ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава» (акт внедрения ГОУ ВПО ПГФА от 01.11.2000.).
Информационное письмо для организаторов здравоохранения, врачей лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений, врачей-эпидемиологов «Валеофармакологическая профилактика острых кишечных инфекций», утверждено управлением здравоохранения администрации Пермской области и ЦГСЭН в Пермской области (и/п ЦГСЭН в Пермской области 10-1-3-/1024 от 02.06.2000.).
Методические рекомендации для работников здравоохранения «Вакцинопротекция», утвержденные управлением здравоохранения администрации Пермской области и управлением здравоохранения г. Перми (Приказ управления здравоохранения г. Перми № 391/33 от 30.09.1999., акты внедрения: ГОУ ВПО ПГФА от 15.12.1999., ДГИБ № 10 от 05.03.2001.). «Фармацевтическая профилактика в охране здоровья населения Прикамья» (раздел областной целевой программы «ВУЗы и регион (2003-2005 годы)», утвержденной законодательным собранием Пермской области (закон Пермской области № 923-179 от 18.08.2003.)).
Концепция фармацевтической профилактики (акт внедрения ГОУ ВПО ПГФА от 18.01.2010.).
Методические рекомендации для работников здравоохранения «Фармацевтическая профилактика гриппа и ОРВИ «Антигрипп», утверждены ученым советом ГОУ ВПО ПГФА и управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акты внедрения: управления Роспотребнадзора по Пермскому краю от 10.02.2008., ГОУ ДПО ІЖЦПК РЗ от 03.11.2009., управления здравоохранения администрации г. Перми от 01.12.2010.).
Информационное пособие для провизоров «Систематизация и критерии выбора поливитаминных препаратов», используется аптечными сетями г. Перми (акты внедрения: аптечная сеть ГОУ ВПО ПГФА 2010 г., ООО «Адалет» 2010 г., ООО «Рута» 2010 г.).
Информационное пособие для провизоров «Фармацевтическое консультирование при отпуске оральных контрацептивов», используется аптечными сетями г. Перми (акты внедрения: аптечная сеть ГОУ ВПО ПГФА 2010 г., ООО «Адалет» 2010 г., ООО «Рута» 2010 г.).
Информационные таблицы по фармацевтическому консультированию при отпуске иммунокорректоров, используются аптечными сетями г. Перми (акты внедрения: аптечная сеть ГОУ ВПО ПГФА 2010 г., ООО «Адалет» 2010 г., ООО «Рута» 2010 г.).
Перечень лекарственных средств для предупреждения и коррекции алкогольной зависимости, используется провизорами аптечных сетей г. Перми (акты внедрения: аптечная сеть ГОУ ВПО ПГФА 2010г., ООО «Адалет» 2010 г., ООО «Рута» 2010 г.).
Цикл лекций по фармацевтической профилактике (акты внедрения: ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия Росздрава» от 17.03.2009., ГОУ ДПО ПКЦПК РЗ от 10.02.2011.).
Представление о периодизации эпидемического процесса и роль фармацевтической профилактики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения, используется в учебно-методической деятельности кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (акт внедрения от 16.05.2011.).
Методика разработки фармакопрофилактической программы как самостоятельной медицинской технологии, используется в учебно-методической деятельности кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (акт внедрения от 16.05.2011.).
Апробация работы
Основные Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 1997-2005 гг.), на конференциях в рамках международных выставок «Медицина и здоровье» (г. Пермь, 1997-2008 гг.), на VI международном конгрессе «Экология и здоровье человека» (г. Самара, 1999 г.), на международных научно-образовательных конференциях «Здоровье семьи - 2000» (Пермь-Халкидики, 1998 г. и Пермь-Сусс, 2000 г.), на международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно- эпидемиологической службы» (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), на международной научной конференции «Фармация в XXI веке: инновации и традиции» (г. Санкт-Петербург, 1999 г.), на II российско-китайской научной конференции по фармакологии «Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice» (г. Пермь, 2006 г.), на международной конференции «Педагогические и медицинские проблемы валеологии» (г. Новосибирск, 1999 г.), на II международной конференции «Современная вакцинология» (г. Пермь, 1998 г.), на I Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (г. Н.Новгород, 2003 г.), на научно-практической конференции Западно-Уральского региона «Вакцинопрофилактика в XXI веке» (г. Пермь, 2000), на IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (г. Москва, 2002 г.), на Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (г.Пермь, 2000 г.), на межвузовской конференции ПГФА «Актуальные проблемы фармацевтической науки и образования: итоги и перспективы» (г. Пермь, 2000 г.), на VII съезде неврологов Пермской области «Неврология Прикамья на рубеже тысячелетий» (г. Пермь, 2000 г.), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП, на научно-практической конференции ГОП «Пермфармация» (г. Пермь, 2005 г.), на краевой конференции врачей-эпидемиологов «Особенности эпидпроцесса, профилактики и лечения гриппа H1N1» (г. Пермь, 2009 г.), на краевой конференции врачей-инфекционистов «Актуальные проблемы эпидемиологического надзора и контроля за острыми кишечными инфекциями» (г. Пермь, 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также 1 монография.
Современное состояние фармацевтической профилактики
В целом, есть основания разделить применяемые в настоящее время средства и методы первичной профилактики с использованием лекарственных средств на три большие группы, в зависимости от их «доказанной» эффективности. Первая группа профилактических вмешательств является общепризнанной, регламентируется системами здравоохранения большинства стран и служит основой для глобальных решений. Это вакцинопрофилактика. Вторая группа мероприятий и средств получила распространение и, что важно, методологию использования в ряде стран и регионов мира. Такие профилактические вмешательства могут быть импортированы и адаптированы к региональным особенностям других государств. Однако, доказывать их эффективность необходимо, по-видимому, в конкретных локальных условиях (социальных, экономических и пр.). Это профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. РФ в настоящее время лидирует в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и нуждается в эффективной профилактике гипер - и дислипидемий. Третья группа методов и средств применяется для отдельных категорий населения, а эффективность таких вмешательств, как правило, не доказана. Кроме того, из-за специфики целевых групп экстраполировать результаты профилактического применения лекарственных средств этими людьми на более широкие слои населения не представляется возможным. Это профилактическая фармация в спортивной, космической, военной медицине.
Вакцинация является сейчас самой массовой формой медицинского вмешательства [267]. Специфическая иммунопрофилактика более чем за двухвековую историю показала себя эффективным методом снижения заболеваемости. ВОЗ определяет цели расширенной программы иммунизации (РПИ) таким образом: снижение заболеваемости и детской смертности, увеличение ожидаемой продолжительности жизни, обеспечение активного долголетия и глобальная ликвидация некоторых антропонозов [311]. Считается что, вакцины спасают ежегодно жизни 3 млн. детей [267]. У мирового сообщества нет сомнений, что вакцинопрофилактика сохранит свою актуальность, по крайней мере, первую половину XXI века [270]. Более того, наблюдается тенденция к расширению количества инфекций, контролируемых с помощью специфической иммунизации населения [347]. Активно ведутся разработки новых вакцинных препаратов.
Формулируемые эпидемиологической наукой цели — снижение заболеваемости, становятся задачами для фармацевтической деятельности. Вакцинация, являясь методом профилактики полезным в большей степени для общества, чем для индивида, поддерживается унитарной (unity - единство) идеологией здравоохранения. Согласно этой доктрине вклад гражданина в общественное благосостояние не должен определять его доступ к здравоохранению, также как и к образованию, питанию, минимальному жилью и пр. [219]. Юлий Цезарь утверждал: здоровье граждан - высшая забота государства. Первая в мире система здравоохранения, созданная О. Бисмарком, представляла собой программу социального страхования рабочих (потенциальных военнослужащих) и послужила моделью для медицинского страхования во всем мире. Популяционный характер применения средств специфической иммунопрофилактики является непременным условием их эффективности [531], а организация этого мероприятия осуществляется в РФ под эгидой Роспортребнадзора.
Наряду с бесспорными успехами вакцинопрофилактики, в литературе последних лет обсуждаются и проблемы, требующие новых подходов для достижения целей общественного здравоохранения [207, 346]. Так, вакцинозависимость общества, диктует необходимость постоянного наращивания ресурсов, вплоть до их нерационального использования для сохранения эпидемиологического благополучия населения [308, 396]. Высокий охват прививками не всегда обеспечивает необходимый для контроля инфекции уровень популяционного иммунитета [249, 452]. Более того, есть основания считать, что для некоторых видов вакцинации характерно снижение профилактической эффективности. Сложным вопросом остается иммунизация иммунокомпроментированных лиц [205, 206, 528].
Эпохальным достижением медицины XX века считают доказанную возможность первичной профилактики атеросклероза и болезней с ним связанных [529]. Многочисленные крупные исследования, проведенные в ряде стран, показали, что наиболее эффективно для профилактики сочетание стратегии высокого риска (Framingham Heart Study) и популяционной (Healthy People 2000). Принципиально важным во всех многотысячных клинических исследованиях гиполипидемических средств является выбор критериев эффективности («конечных точек»). Это всегда не столько клинические проявления, сколько целевой уровень липидов плазмы крови. Такой подход позволяет сейчас обсуждать возможность primordial preventention (преморбидной профилактики) буквально от рождения [529]. Популяционный характер медикаментозного вмешательства в развитие гиперлипидемии позволил получить четкую корреляцию: снижение среднего уровня холестерина крови у жителя США на 1% приводит к сокращению смертности населения США от кардиальных причин на 3% [529] Таким образом, организаторы общественного здравоохранения получили возможность не только прогнозировать смертность населения, но и программировать ее уровень, рассчитывать какая доля населения нуждается в гиполипидемических средствах и сколько это будет стоить.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в США составляет 355 на 100 тыс. населения [154]. В западных странах регулярно принимают статины от 30 до 95% людей с риском коронарной болезни сердца (КБС). В РФ принимают статины от 1 до 15% лиц, отнесенных к категории риска по КБС, но целевые показатели липидных параметров достигаются лишь у 1 из 5 [154]. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет сейчас 784 на 100 тыс. населения. На основании этих данных и известных клинических рекомендаций (стандартов лечения) [512, 519] нами был рассчитан такой абстрактный показатель как «стоимость одной спасенной жизни» для РФ и США (табл. 1.2.2). Из приведенных расчетов следует, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний обойдется российскому здравоохранению сейчас дешевле, чем американскому, однако организация масштабного вмешательства может потребовать значительную долю бюджета здравоохранения.
Дискретно-логическая корреляционная модель эпидемического процесса
Поскольку генеральной целью фармацевтической профилактики является сохранение здоровья населения, именно здоровье и рассматривалось нами в качестве системообразующего фактора. Здоровьецентристский подход принципиально отличает методологию работы от других исследований, где в качестве системообразующих факторов выбирались паразитизм, заболеваемость, смертность и прочие явления не способные стать целью. Методической проблемой был анализ здоровья населения как сложной динамической системы, с соответствующими качественными и количественными характеристиками.
Оценка динамики здоровья населения проводилась нами с использованием классических методов: анализа смертности и заболеваемости. Эти показатели по данным государственной статистической отчетности управления статистики ФГУЗ ЦГиЭ и анализировались за 53-летний период по 39 нозологическим формам. Особенностью ретроспективного эпидемиологического анализа явилось математическое моделирование эпидемического процесса, как процесса распространения инфекционных и неинфекционных заболеваний в обществе. Смертность населения рассматривалась при этом не только как демографический показатель, но и как интегральный результат влияния на население множества различных факторов. При анализе смертности использовали метод наименьших квадратов (least squares method), а динамический ряд выравнивали по функции параболы 2-го порядка. Динамику корреляционных связей инфекционной и неинфекционной заболеваемости со смертностью населения рассчитывали с помощью программного обеспечения Quattro Pro. Дополнительно был оценен иммунный статус населения Прикамья по данным вирусологической лаборатории г. Перми. В разработку методом случайной выборки были включены 1000 иммунограмм жителей г. Перми в возрасте от 0 до 75 лет. Иммунограммы были стандартизированы по показателям клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической резистентности и проанализированы в соответствии с региональными возрастными нормами по методике иммуноэкологического мониторинга Хаитова [476]. Кроме того, был проведен анализ здоровья 1000 человек в возрасте от 17 до 65 лет по авторской программе, включавшей элементы методик P.M. Баевского [17] и Г.Г. Зайцева [156]. Рандомизация осуществлялась методом случайной выборки. Дизайн оригинального исследования включал три модуля: 1. оценка врачебных клинических диагнозов; 2. оценка субъективного самочувствия на основании жалоб респондента; 3. оценка функционального состояния по результатам пробы Штанге и частоте сердечных сокращений в покое. При анализе сформулированных клинических диагнозов учитывалась стадия (функциональный класс) заболевания, прогрессирование или ремиссия. Определяющим критерием являлась прогредиентность хронической патологии. Субъективные жалобы на самочувствие анализировались не только на момент исследования, но и в динамике за последний год. Учитывались такие показатели как частота «недомоганий» в течение последнего года, частота обращений за медицинской помощью, личная оценка работоспособности, применяемые способы улучшения самочувствия. Проба Штанге — известный экспресс-метод оценки устойчивости к гипоксии. Проба проводится следующим образом: после глубокого вдоха испытуемому предлагается задержать дыхание на максимально возможное время. Оценка результатов: менее 30 секунд - низкая толерантность к гипоксии; от 30 до 60 секунд — умеренно сниженная толерантность к гипоксии; от 60 до 90 секунд — нормальная устойчивость; более 90 секунд - высокая толерантность к гипоксии. Измерение пульса проводилось в течение 1 минуты после спокойной деятельности не менее 15 минут. Результаты оценивались следующим образом: пульс менее 60 ударов в минуту — брадикардия (в том числе как вариант нормы); 60-70 ударов в минуту - нормальная частота в состоянии покоя; более 70 ударов в минуту - тахикардия (в том числе как индивидуальная норма). Полученные результаты анализировались комплексно, что позволяло отнести респондента к одной из четырех групп: 1 - лица здоровые, обладающие достаточными адаптационными резервами; 2 - лица, находящиеся в донозологических состояниях с напряжением резервов адаптации; 3 - лица, пребывающие в преморбидных состояниях, характеризующихся снижением адаптационных резервов; 4 — лица со срывом адаптации, больные. Использованный метод удобен для донозологической оценки здоровья, как индивидуума, так и группы испытуемых, позволяет получить результат, основанный не только на субъективных ощущениях, но и на объективных данных. Всем испытуемым было предложено отнести себя к одной из групп (I-IV). Этот тест показал характерную переоценку собственных возможностей. Практически все оценивали свое состояние на одну ступень лучше, чем это показывали объективные данные. В отличие от применявшихся методик количественной оценки здоровья, предложенный метод, используя врачебные диагнозы и функциональные пробы, включает верификацию субъективной оценки, что позволяет обеспечивать приемлемое качество исследования. На первом этапе проводился анализ смертности и заболеваемости населения Пермского края по данным статистической отчетности ФГУЗ ЦГиЭ за весь период наблюдения (с 1955 года). Систематизировались по возрасту, полу и нозологиям показатели иммунного статуса жителей г. Перми, обратившихся в ЛПУ города за медицинской помощью. Оценивалось здоровье добровольцев г. Перми и районов Пермского края. На втором этапе осуществлялась систематизация лекарственных средств и биологически активных добавок в соответствии со структурой здоровья населения.
Классификация фармакопрофилактических средств
Противоэпидемические мероприятия до сих пор в большей степени сводятся к "раскачиванию инфекционных качелей", что "на каждом новом витке цивилизации порождает новые болезни". Таким образом, профилактические мероприятия, в том числе с использованием лекарственных средств, должны учитывать взаимосвязь и взаимозависимость инфекционной патологии.
Статистический материал позволил нам осуществить математическое моделирование эпидемического процесса. Методологической особенностью исследования явился системный (соцэкосистемный по Б.Л. Черкасскому) подход к инфекционной патологии, основанный на том, что ни один эпидемический процесс не развивается изолировано и может реализоваться на уровне восприимчивой популяции только вместе с другими компонентами эпидемиологической ситуации [465, 468].
При динамическом анализе корреляционных связей бактериальных и вирусных инфекций со смертностью населения, выяснилось, что вирусные заболевания до 1969 г. находились в положительной корреляции средней степени со смертностью. С 1970 г. эта связь сменилась на отрицательную и постепенно к 1986 г. достигла сильной степени. Бактериальные же инфекции вели себя совершенно противоположно, их отрицательная корреляция со смертностью постепенно уменьшалась и к 1986 г. сменилась на положительную. В настоящее время сумма заболеваний бактериального происхождения находится в сильной положительной корреляции со смертностью населения.
Таким образом, современная эпидемиологическая ситуация в Пермском крае характеризуется радикальной трансформацией значимости бактериальных и вирусных инфекций. Многочисленные литературные сведения позволяют полагать, что подобный «эпидемиологический патоморфоз» произошел также в других регионах и странах [303, 304, 307, 514, 516, 525]. По-видимому, обнаруженные изменения носят эволюционный характер, поскольку представляют собой масштабную смену популяционных свойств микро - и макроорганизмов. Эволюционно сформировавшийся биоценоз «человек-бактерии» просуществовал до 1969 г. и в 1986 г. полностью сменился на качественно новый — "человек-вирусы". Такое представление согласуется со сведениями о распространенности вирусоносительства, «медленных вирусных инфекций» и пр. [517, 534]. Кроме того, это объясняет чрезвычайную агрессивность современных (с 1986 г.) бактериальных инфекций, в том числе вызванных «бывшей» условно-патогенной флорой [463].
Однако анализ корреляционных связей смертности населения с отдельными нозологическими формами показал, что оба биоценоза (и традиционный и новый) сложнее, чем просто бактериальный и вирусный.
Во-первых, оказалось, что смена биоценозов произошла в два этапа — с 1960 г. по 1969 г. и с 1986 г. по 1994 г. Интервал между этими этапами составляет 25 лет — период смены репродуктивных поколений []. Двухэтапная смена биоценозов позволила объединить все изученные инфекции в две группы - изменившие свое влияние на смертность в первый или во второй этап. В эти группы не вошли такие инфекции как полиомиелит, эпидемический паротит и столбняк, так как их корреляция со смертностью практически не изменилась и продолжает оставаться отрицательной. Во-вторых, анализ корреляций смертности и заболеваемости показал, что оба биоценоза включают в себя бактерии и вирусы, отличаясь количественным и качественным их соотношением. Группировка инфекций по бактериальной или вирусной этиологии и по влиянию их на смертность населения позволила выделить уже восемь относительно стабильных групп (систем) заболеваний: 1. дифтерия, коклюш, сифилис, туберкулез; 2. клещевой энцефалит; 3. брюшной тиф, паратифы, шигеллезы, скарлатина; 4. ветряная оспа, корь, краснуха, ВГА, ВГБ; 5. менингококковая инфекция; 6. острые респираторные заболевания в т.ч. грипп; 7. сальмонеллез; 8. геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Группы 5, 6, 7, 8 являются с 1994 г. для населения Пермского края «своими», входящими в биоценоз, в то время, как группы 1,2,3,4 — «чужими», агрессивными, вытесненными из биоценоза. До 1969 г. было наоборот. За период наблюдения эти группы, переходя из биоценоза в биоценоз, проявили себя как относительно стабильные системы и, по-видимому, обладают какой-то общностью механизмов влияния на здоровье населения, основанной на принципе экологической комплементарности.
Математическое прогнозирование позволяет полагать, что следующую смену значимости инфекционных заболеваний для смертности населения следует ожидать в 2011 г. В этот период начнется смена биоценоза как в 1960 г.
Зафиксированные нами циклические изменения в поведении подсистем эпидемического процесса согласно теореме Шеннона и концепции потока Форестера [198] были экстраполированы за пределы периода наблюдения. Это позволило обнаружить 4 качественно различных варианта взаимодействия подсистем 1-го порядка и периоды их трансформации на протяжении любого столетия (рис. 3.1.7.).
Типы интеграции подсистем 1-го порядка, условно обозначенные нами как биоценозы (эволюционно сложившиеся варианты взаимодействия живых систем) существуют по 15 —16 лет и совпадают с положительными фазами в циклическом изменении смертности населения. Смена биоценозов происходит в течение 8-9 лет и сопровождается отрицательными фазами в цикличности смертности. От образования одного биоценоза до формирования другого проходит в среднем 25 лет, что соответствует периоду смены репродуктивных поколений.
Программа формирования энтерального нормобиоценоза
Предполагается, что в настоящее время минимальным набором тестов для оценки иммунной системы человека, помимо общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, должно являться определение поглотительной и бактерицидной активности лейкоцитов и их способности образовывать активные формы кислорода; IgG, IgA, IgM и IgE; гемолитической активности комплемента; субпопуляций лимфоцитов СОЗ, С04, СВ8, СО 19/20. Этот комплекс, который условно можно обозначить как комплекс тестов первого уровня, нацелен на иммунодиагностику первичных иммунодефицитов, включая хроническую гранулематозную болезнь — основной генетический дефект фагоцитарных клеток, а также ВИЧ-инфекцию. Для диагностики последней количественное определение CD4+ Т-лимфоцитов имеет существенное значение.
Возникает вопрос, какова роль иммунодиагностики при вторичных иммунодефицитах? Их основным проявлением служит наличие у взрослого человека хронического, вялотекущего, рецидивирующего, трудно поддающегося адекватному этиотропному лечению инфекционно-воспалительного процесса любой локализации. Установление причины неспособности иммунной системы справиться с этим процессом является важной задачей клинической иммунологии. К сожалению, приходится констатировать, что приведенный набор тестов первого уровня, как правило, малоэффективен для иммунодиагностики вторичных иммунодефицитов.
В клинической иммунологии для оценки иммунного статуса пациентов применяется следующий комплекс тестов: I. Фагоцитоз: фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов; опсонический индекс; бактерицидность и фунгицидность лейкоцитов; образование активных форм кислорода и азота; хемотаксис; экспрессия молекул адгезии на лейкоцитах.
Гуморальный иммунитет: основные классы и подклассы IgG, IgA, IgM, IgE, IgD (в секретах слизистой), IgGl, IgG2, IgG3, IgG4; титры антител к некоторым оппортунистическим микроорганизмам; аффинность антител и уровень гликозилирования иммуноглобулинов; циркулирующие иммунные комплексы. III. Система комплемента: гемолитическая активность комплемента; компоненты комплемента СЗ, С4, С5, С1-ингибиторы и др. IV. Иммунофенотипирование лимфоцитов: V. Функциональная активность лимфоцитов: цитотоксическая активность NK-клеток;1 пролиферативный ответ на Т- и В-митогены; ТЫ- и ТЬ2-клетки; спонтанный и индуцированный синтез цитокинов мононуклеарами периферической крови; апоптоз лимфоцитов при специфической и неспецифической активации и апоптоз нейтрофилов в процессе фагоцитоза. VI. Интерфероновый статус: уровни а-ИФН и у-ИФН в сыворотке крови и в супернатантах активированных лейкоцитов, определяемые с помощью биологического теста и с помощью ИФА или проточной лазерной цитометрии (ПЛЦ). С помощью данного комплекса тестов при вторичных ИД определяется ряд типовых изменений в иммунной системе: усиление функциональной активности фагоцитарных клеток, проявляющееся повышенным образованием активных форм кислорода; повышение уровней IgM при острых воспалительных процессах, IgA при острых и хронических воспалительных процессах слизистых оболочек; повышение уровней активированных лимфоцитов CD3" HLA-OR+, CD3+HLA-OR+; повышение при острых и хронических вирусных инфекциях уровней киллерных клеток CD3+CD8+ и CD3-CD16/56+; иногда понижение пролиферативной активности Т-клеток. Как правило, указанные изменения являются следствием наличия в организме инфекционно-воспалительного процесса и практически к причинам развития заболевания не имеют отношения. Однако анализ следственных изменений также представляет определенный интерес для клинической иммунологии, так как с его помощью можно оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания. Ограниченность возможностей иммунодиагностики при вторичных иммунодефицитах связана с выраженной многокомпонентностью иммунной системы, что затрудняет точную идентификацию пораженного звена иммунитета; с отсутствием полного знания обо всех составляющих компонентах иммунной системы и особенностей их функционирования; с отсутствием в ряде случаев соответствующих методических подходов к оценке иммунной системы человека. Разнообразие и обилие ЛС, претендующих на иммуномодуляцию потребовало использования различных методов их изучения. Рынок иммунокорректоров характеризуется устойчивой тенденцией роста (табл. 4.2.27.)
![Разработка методических подходов к применению современных информационных технологий для оптимизации снабженческо-сбытовой деятельности фармацевтических организаций субъекта РФ [Электронный ресурс]](/i/i/4502/187023.png "Разработка методических подходов к применению современных информационных технологий для оптимизации снабженческо-сбытовой деятельности фармацевтических организаций субъекта РФ [Электронный ресурс] Хусаинова Галина Ильдусовна")
