Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние организации лекарственной помощи населению в условиях ОМС 11
1.1. Характеристика современного состояния организации и финансирования лекарственной помощи 11
1.2. Обзор зарубежных и отечественных систем адресной лекарственной помощи пациентам стационаров 24
ГЛАВА 2. Изучение существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС 42
2.1. Оказание бесплатной лекарственной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий 42
2.2. Ситуационный анализ реализации Территориальной программы государственных гарантий в части лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи 52
2.3. Анализ финансового обеспечения территориальных гарантий лекарственной помощи населению, получающему лечение в условиях стационара 62
ГЛАВА 3. Организационно-методические подходы к повышению эффективности управления лекарственным обеспечением стационаров в системе ОМС 74
3.1. Программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС 74
3.2. Фармакоэпидемиологическая модель лекарственной помощи 98
3.3. Реализация программно-целевого подхода к управлению лекарственным обеспечением в лечебно-профилактических учреждениях 107
3.4. Задачи, функции, структура фармацевтического центра ТФОМС 129
3.5. Некоторые результаты реализации программно-целевого подхода . 134
ВЫВОДЫ 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140
ПРИЛОЖЕНИЕ 148
- Характеристика современного состояния организации и финансирования лекарственной помощи
- Оказание бесплатной лекарственной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий
- Программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы реформирование системы здравоохранения в России происходит в условиях развития новых экономических отношений, не в последнюю очередь связанных с введением системы обязательного медицинского страхования. Это требует переориентации организационной и финансовой составляющих системы оказания медицинской и лекарственной помощи на работу с пациентом, обеспечением его прав и гарантий на получение доступной и качественной медицинской и лекарственной помощи.
В субъектах РФ накоплен значительный положительный опыт совершенствования системы лекарственного обеспечения декретированных групп населения, лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в том числе в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС), что нашло отражение в исследованиях, проведенных СВ. Кононовой, Н.Н. Каревой, С.Л. Леонтьевым, А.Л. Лошаковым, Т.К. Луговкиной, Л.В. Мошковой, Г.А. Олейник, М.М. Саповским, Р.С. Сафиуллиным, А.В. Солонининой и др.
Между тем, с самого начала функционирования системы обязательного медицинского страхования в 1993 году в стране отмечалось отсутствие соответствующего экономического обоснования территориальных программ ОМС. Финансирование медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую и лекарственную помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС. Поскольку на размер тарифов определяющее влияние оказывает объем имеющихся в фондах средств, то по существу это очень напоминает старую распределительную систему, основанную на «остаточном» принципе. В этой ситуации актуальным представляется переход от механизма перераспределения имеющихся средств к определению необходимого их объема, основанного на анализе состояния здоровья населения, его потребности
в медицинской и лекарственной помощи, разработке соответствующих стандартов их объема и использовании имеющихся методик ценообразования.
Это предопределило выбор темы, цель и задачи исследования, а также структуру и логическое построение диссертационной работы.
Цель и задачи исследования. Цель работы - разработка организационно-экономических подходов к совершенствованию оказания и экспертизы лекарственной помощи в системе ОМС с использованием информационных технологий.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
изучить и проанализировать литературные и официальные источники, характеризующие состояние и основные тенденции в развитии системы лекарственного обеспечения населения России и ряда зарубежных стран;
провести ситуационный анализ существующего состояния организации и финансирования лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи в системе ОМС;
разработать программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС;
разработать фармакоэпидемиологическую модель оказания лекарственной помощи в системе ОМС;
научно обосновать мероприятия по оптимизации финансового обеспечения лекарственной помощи;
определить критерии проведения интегрированной организационно-технологической экспертизы качества оказания лекарственной помощи;
разработать методику регистрации расхода лекарственных средств (ЛС) на пациентов при оказании им стационарной помощи;
разработать гибкую технологию закупа ЛС медицинскими учреждениями на конкурсной основе;
сформулировать требования, задачи, структуру подразделения фонда ОМС
для реализации программно-целевых подходов в управлении лекарственным обеспечением.
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическая основа исследования базируется на концепции лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения, теории систем управления, научных работах в области управления и организации фармацевтической деятельности и лекарственного обеспечения, нормативно-правовых актах, регламентирующих деятельность в сфере обращения ЛС и реализации закона РФ «О медицинском страховании».
Исследование проведено в Свердловской области, являющейся важнейшим промышленным регионом страны, с численностью населения -4662,9 тысяч человек. Стационарную медицинскую и лекарственную помощь населению области оказывают 257 больничных учреждений на 57 тыс. лечебных коек, лекарственное обеспечение населения и профилактических учреждений области осуществляют 176 оптовых фирм и 472 аптеки. В соответствии с целью исследования и поставленными задачами объектами исследования явились: организация лекарственной помощи населению, сеть лечебно-профилактических учреждений, организационная структура системы ОМС, технологии финансирования здравоохранения области, система лекарственного обеспечения больных в стационарных условиях, система медико-страховой и фармацевтической экспертизы, реестры законченных случаев лечения ТФОМС, органы управления в сфере лекарственного обеспечения субъекта федерации; субъекты фармацевтического рынка: аптечные и дистрибьюторские организации; действующие нормативно-правовые акты в области организации лекарственного обеспечения и обращения ЛС.
В процессе исследования использовались методы: системный подход, сравнительный, ретроспективный, экспертный, структурно-логический анализ, моделирование, нормативный, непосредственное и выборочное наблюдение, аналитическая группировка данных, корреляционно-регрессионный анализ,
6 математико-статистические и др. методы. Обработка данных производилась с помощью современных математических методов и компьютерных технологий.
Научная новизна исследования. На основе анализа лекарственного обеспечения стационаров с позиций пациентов, интересы и права которых защищает и обеспечивает фонд ОМС, исследованы происходящие в здравоохранении изменения с позиций возможностей воздействия на систему лекарственной помощи как объекта управления, эффективности использования ресурсов, определения объективных критериев потребности общества в лекарственном обеспечении и его стоимости.
Проанализировано влияние изменений технологии финансирования и системы оплаты на происходящие процессы в популяции больных на уровне субъекта федерации. Разработана фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи, которая оценивает затраты на нее с позиций получения социально-значимых для общества результатов, выражающихся в сокращении длительности, тяжести, экстренности госпитализаций. Предложен способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий, основанный на точном учете расхода ЛС и всесторонней оценки полученных данных с позиций фармакоэкономики, доказательной медицины, тщательном изучении возможностей фармацевтического рынка.
Разработаны концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи на основе сопоставления фактических данных с нормативами. Особенность разработанной модели экспертизы заключается в ее глубокой формализации, что дает возможность проводить ее автоматизированным способом с использованием методов и средств информационных технологий.
Предложен новый методический подход к регулированию цен на ЛС, используемые в системе ОМС, заключающийся в установлении базовых цен на ЛС путем тарифного соглашения, определяемых как среднерыночные цены всех торговых марок, международные непатентованные наименования которых
содержатся в формуляре ЛС. Метод позволяет осуществлять контроль за ценами на ЛС путем сопоставления фактической стоимости ЛС со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения.
Разработаны методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии - формализованных правил назначений ЛС для лечения популяции больных определенной патологией или синдромом с указанием количественных норм потребления. Вероятностный характер процесса назначения ЛС описывается особым параметром стандарта.
Разработана интегрированная информационная технология по учету расхода ЛС на пациентов стационаров, включающая автоматизацию процессов назначения, регистрации персонального расхода медикаментов, учета их движения по отделениям стационара, отличающаяся от существующих аналогов простотой, экономичностью, что позволяет ее рекомендовать для широкого применения в практике регионального здравоохранения. Кроме того, обеспечен ее гибкий интерфейс с финансовой системой ОМС.
Предложена методология выбора поставщиков ЛС в медицинские
учреждения на конкурсной основе путем проведения электронных котировок,
отличающаяся от классических схем оперативностью, прозрачностью,
открытостью, анонимностью, низкими трудозатратами, возможностями по
минимизации проблем, связанных с несовершенством процесса планирования
процесса снабжения в медицинских учреждениях, при сохранении высокой
эффективности процедуры снижения цен за счет формирования
инфраструктуры виртуального рынка с высокой степенью интерактивности по типу аукциона.
Сформулированы и заданы требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС - фармацевтического центра (ФЦ) для разработки и эксплуатации программ лекарственного обеспечения для нужд ОМС, определены его основные задачи и функции.
На основе комплексного использования методов исследования формы организации лекарственной помощи, системы ее финансирования, экспертизы
сформулирована методология построения и теоретически обоснованы принципы формирования наиболее значимых фрагментов системы лекарственного обеспечения для нужд ОМС. Предложенные методы организации, финансирования, экспертизы и контроля имеют теоретическое значение для развития научных подходов к управлению лекарственной помощью.
Практическая значимость. На основании проведенного исследования предложена методология развития и совершенствования системы оказания лекарственной помощи для нужд системы ОМС на уровне субъекта федерации, показаны основные социально-экономические и организационные проблемы и возможности их решения.
Внедрена новая информационно-финансовая модель оказания лекарственной помощи системы обязательного медицинского страхования и разработаны практические рекомендации ее построения на уровне субъекта федерации с возможностью тиражирования.
Разработан и внедрен в практику программно-целевой подход к решению проблемы лекарственного обеспечения в системе ОМС.
Создана новая структура в рамках территориального фонда ОМС -фармацевтический центр - для решения задачи оказания лекарственной помощи застрахованному населению по обязательному медицинскому страхованию, использующая в практике работы предложенные методы, нормативы, технологии.
Разработана модель и предложена технология реализации программы государственных гарантий оказания населению лекарственной помощи на уровне субъекта федерации, позволяющая осуществить расчет стоимости программы, сформировать территориальный заказ и определить приоритеты финансирования и ресурсного обеспечения.
Программа, методы, технологии, подготовленные в ходе настоящего исследования, внедрены на федеральном уровне в виде программы проверки лекарственного обеспечения в системе ОМС на территории субъекта
Российской Федерации; на региональном уровне в Свердловской области и за ее пределами в виде организационных технологий, приказов и распоряжений органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в том числе:
закон Свердловской области от 21.04.1997 №24-03 «О лекарственном обеспечении граждан на территории Свердловской области» (принят Свердловской областной думой 08.04.97) (ред.01.08.2000);
постановление Свердловской областной Думы от 18.12.2002 №627-ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2003 год»;
постановление Свердловской областной Думы от 28.10.2003 №970 -ПОД «О территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2004 год»;
постановление Правительства Свердловской области от 18.04.2003 №222-пп «Об организации обеспечения населения Свердловской области лекарственными средствами, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно и на льготных условиях, в 2003 году»;
приказ ФФОМС от 17.12.98 №100 «Об утверждении и введении инструкции «О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС».
Апробация работы. Основные положения исследований доложены и обсуждены на I и II Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 1999, 2000), Российской научно-практической конференции «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2000, 2004), Заседании ассоциации «Здравоохранение Урала» (Челябинск, 2002), Научно-практической конференции Федерального фонда ОМС (Чебоксары, 1999),
Заседании Правления Территориального фонда ОМС Свердловской области (Екатеринбург, 2001).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Работа выполнена в соответствии с тематикой Проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН Минздрава России и основными направлениями исследований Пермской государственной фармацевтической академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе монографии и авторские свидетельства.
Положения, выдвигаемые на защиту:
фармакоэпидемиологическая модель оказания лекарственной помощи;
способ экономического обоснования стоимости лекарственного обеспечения территориальной программы государственных гарантий;
требования и основные параметры состава и структуры подразделения территориального фонда ОМС для разработки и эксплуатации программ лекарственного обеспечения для нужд ОМС;
концептуальные и методологические подходы к проведению экспертизы качества оказания лекарственной помощи;
метод контроля за ценами на ЛС путем сопоставления фактической стоимости медикаментов со стоимостью, обсчитанной в базовых ценах тарифного соглашения;
методология и структура формирования стандартов лекарственной терапии;
метод выбора поставщиков ЛС в медицинские учреждения на конкурсной основе - электронные котировки.
Характеристика современного состояния организации и финансирования лекарственной помощи
В настоящее время, когда страна отказалась от услуг плановой экономики и ищет пути продвижения к смешанной рыночной экономике, приходится пересматривать роль государства, причины, формы и методы его участия в социально-экономической сфере [39]. Действительно, прежняя доктрина, которая старательно подавляла естественное желание купить или продать, а государство рассматривала как некую надэкономическую структуру, в условиях доминирования рыночных отношений не может предложить никакой конструктивной программы действий практическим работникам социального менеджмента. В странах с развитой рыночной экономикой эти вопросы решаются в рамках концепции экономики общественного сектора, которая рассматривает участие государства в экономической жизни сквозь призму рынка.
В соответствии с этой теорией государство является экономическим субъектом, который призван удовлетворять потребности его населения в общественных благах. Альтернативой общественных благ являются товары и услуги, приобретаемые потребителями на свободном рынке за личные средства. По сути, предполагается, что государство, подобно другим производителям товаров и услуг, получает ресурсы лишь постольку, поскольку ему удается продемонстрировать потребителям (налогоплательщикам) свою способность удовлетворять их запросы лучше потенциальных конкурентов из числа частных фирм [54].
Здравоохранение и входящую в него систему оказания лекарственной помощи относят к категории общественных благ по нескольким причинам: высокая себестоимость оказания медицинских услуг и лекарственной помощи практически лишает возможности подавляющую массу населения самостоятельно оплачивать их, делая необходимыми распределительные компенсационные программы, в которых руководствуются представлениями о социальной справедливости, когда работающий платит за неработающего, богатый - за бедного и т.д. [53];
наличие значительного законодательного груза, гарантирующего бесплатность медицинской и большей части лекарственной помощи [38];
информационная асимметрия рынка оказания лекарственной помощи, когда пациент в большинстве случаев не может самостоятельно выбрать методы лечения, оценить, насколько рационально оно ведется, и вынужден полагаться на продавцов здоровья (врачей, провизоров), которые благодаря профессиональной подготовке, владеют необходимой информацией [54];
обилие противоречивой, искаженной, неполной, предвзятой информации о лекарственных средствах делает невозможным естественное формирование объективных фармацевтических потребностей населения естественным путем [1].
В свете этого становится понятным, что население самостоятельно не может выступать покупателями собственного здоровья у структур, оказывающих медицинскую и лекарственную помощь. Эту роль от их имени должна выполнять некая государственная структура, обеспечивающая, с одной стороны, аккумулирование финансовых ресурсов, достаточных для покрытия расходов медицинских и фармацевтических структур, которые возникают у них в связи с оказанием услуг, и, во-вторых, с высокой долей компетентности выявить объективные фармацевтические потребности региона, сформировать государственный заказ на оказание медицинской и лекарственной помощи и обеспечить контроль за его исполнением. Иные организации, возможно с государственной формой собственности, призваны принять этот заказ и обеспечить его выполнение. Необходимо разделение функций заказа, оплаты, контроля с одной стороны, и оказания помощи с другой стороны. Принципиально важно, чтобы заказчик и исполнитель услуг, даже будучи оба государственными, были разными физическими субъектами. Введение в РФ в 1993 г. системы обязательного медицинского страхования исправило ситуацию, когда заказчик и исполнитель пребывали в одном лице [36]. В настоящее время государственные фонды ОМС - покупатели здоровья своих граждан, а больницы, аптеки, дистрибьюторы, фирмы-производители и органы управления здравоохранения - продавцы здоровья. Там, где имеется совокупность существующих или потенциальных продавцов и покупателей продуктов или услуг, возникает серия обменов. Совершенно очевидно, что цель покупателей и продавцов состоит в повышении взаимовыгодности таких обменов, их деятельность должна быть экономически целесообразна и стремиться к извлечению "прибыли". "Прибыль" государства должна заключаться в том, что стоимость для населения эффекта от его деятельности должна превышать затраты на осуществление этой деятельности.
В настоящее время основным направлением реформирования здравоохранения является совершенствование финансово-экономических отношений в отрасли. Однако именно здесь реформа испытывает наибольшие трудности [49]. Финансовая система здравоохранения является неотъемлемой частью единой государственной финансовой системы страны и подчиняется законам ее развития [43]. Необходим единый порядок формирования бюджетов всех уровней и внебюджетных фондов, закрепленном соответствующими нормативными документами [34]. Одним из главных недостатков действующей финансовой системы здравоохранения является практически полная финансовая зависимость здравоохранения от внешних факторов: состояния экономики, финансов, общественно-политической ситуации. В этих условиях снижается заинтересованность органов управления и учреждений здравоохранения в структурной реорганизации.
Предпринимаемые попытки привязать размеры финансирования здравоохранения к социальным стандартам и нормативам с учетом местных особенностей пока не достигают цели из-за существенных территориальных различий. До сих пор не принят федеральный закон о социальных стандартах, и в качестве последних в отрасли в настоящее время выступает Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [44].
Экономия бюджетных ресурсов за счет реструктуризации сети ЛПУ и внедрения ресурсосберегающих технологий не должна оказывать на величину бюджета здравоохранения в сторону его уменьшения [40]. В то же время, пока будет сохраняться возможность получения дополнительных финансовых средств на содержание излишних мощностей ЛПУ, местные власти не будут прилагать должных усилий для повышения эффективности использования финансовых и материальных ресурсов путем реструктуризации сети учреждений здравоохранения, внедрения стационарзамещающих технологий и пр. Поэтому для успешного реформирования здравоохранения необходимы жесткая бюджетная политика и финансовая дисциплина [37].
Стратегическим направлением реформирования финансовой системы здравоохранения является переход на принципы подушевого финансирования, ориентированные на конечные показатели здоровья населения и поиск эффективных вариантов использования ресурсов [40,41,43]. Органы здравоохранения должны получить возможность широкого маневрирования кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами, а также применения более рациональных форм организации медицинской и лекарственной помощи без риска уменьшения общей суммы финансирования.
Оказание бесплатной лекарственной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий
Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью является системой государственных и общественных мероприятий, обеспечивающих население области гарантированным объемом медицинской и лекарственной помощи.
Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью составляется на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 N 1096 с изменениями, внесенными Постановлениями Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194, от 29.11.2000 N 907, от 24.07.01 N 550.
Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью включает в себя:
территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Свердловской области;
программу медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств областного и местных бюджетов;
виды и объемы медицинской помощи, а также объемы финансирования Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Свердловской области предусматривает, что государственный внебюджетный Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области оплачивает медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Свердловской области. За счет средств государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области финансируются расходы медицинских организаций на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.
Виды и объемы медицинской помощи, а также объемы финансирования Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью на 2003 год представлены в таблицах 2-4:
Программно-целевые подходы к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС
В этом пункте мы наметим основные пути решения проблемы недостаточности финансирования лекарственной помощи, признаки и оценки которой приведены в предыдущей главе. Наша цель - предложить комплексную целевую программу для решения выявленных проблем путем реализации программно-целевого подхода к принятию ситуационных решений по стратегическому управлению лекарственным обеспечением в системе ОМС. Новая схема финансирования лекарственной помощи, должна сочетаться с существующей финансовой системой ОМС Свердловской области. Необходимые системообразующие элементы целевой программы критерий управления фармакотерапией, модель потребления лекарственных средств, схема финансирования лекарственного обеспечения, мониторинг и контроль достижения целей, механизм экономических санкций, автоматизация наиболее трудоемких процессов, исполнительный орган программы. В результате последовательного поиска решений реализации этих элементов разработана целевая программа «Страховая аптека». Данная программа предложена для организации, финансирования и контроля оказания лекарственной помощи для нужд системы ОМС. При ее функционировании предложено использовать фармакоэпидемиологическую модель оказания лекарственной помощи, формуляр лекарственных средств, тарифное соглашение, стандарты лекарственной помощи, персонифицированный учет расходования медикаментов, экспертизу оказания лекарственной помощи. При этом чрезвычайно широко должны использоваться информационные технологии. В качестве организационно-методического центра программы предложено сформировать
Принципы финансирования лекарственной помощи. Имеется достаточное число фактов, свидетельствующих о дефиците тарифов медико-экономических стандартов, по которым производится оплата медицинской помощи в области. Это требует принятия мер по его покрытию, поскольку приводит к нарушению гарантий застрахованного населения в части бесплатной и доступной лекарственной помощи при прохождении стационарного лечения. Должен появиться дополнительный источник и дополнительный финансовый поток, направленный на покрытие дефицита тарифов медико-экономических стандартов. Схематично измененная схема финансирования представлена на рисунке 5: надежного механизма контроля за равномерными расходами по всем статьям затрат медицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС, дополнительный финансовый поток должен носить целевой характер - «на приобретение медикаментов».
Дополнительное финансирование по статье «на приобретение медикаментов» необходимо направлять при условии, что медицинское учреждение обоснует размер дефицита тарифов медико-экономических стандартов в части лекарственного обеспечения. Обоснованием может считаться отчет о расходовании медикаментов на пациентов, полученный как результат функционирования достоверной технологии учета по регистрации расхода. Таким образом, дополнительный финансовый поток «на приобретение медикаментов» в медицинские учреждения должен быть ответом на документальный поток с отчетами о фактическом расходовании медикаментов - реестрами расхода лекарственных средств (РРЛС) (рис.6).
