Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, фармакотерапия и обзор зарубежных фармакоэкономических исследований биполярного аффективного расстройства 17
1.1. Эпидемиологические аспекты биполярного аффективного расстройства .17
1.2. Анализ современных методов фармакотерапии биполярного аффективного расстройства 20
1.3. Обзор фармакоэкономических исследований биполярного аффективного расстройства в различных странах 25
Глава 2. Методические основы проведения фармакоэкономического исследования терапии и маршрутизации пациентов с биполярным аффективным расстройством .34
2.1. Методические подходы к исследованию системы лекарственного обеспечения больных биполярным аффективным расстройством 34
2.2. Методические подходы к выбору критериев эффективности при терапии биполярного аффективного расстройства 39
2.3. Методические подходы к анализу затрат на терапию биполярного аффективного расстройства .45
2.4. Методические подходы к фармакоэкономическому анализу при терапии биполярного аффективного расстройства 51
2.5. Методические подходы к формированию модели маршрутизации пациентов с биполярным аффективным расстройством и ее оценки 57
2.6. Разработка комплексной программы исследования 60
Глава 3. Исследование системы лекарственного обеспечения больных биполярным аффективным расстройством 65
3.1. Анализ ассортимента лекарственных средств, используемых в терапии биполярного аффективного расстройства 65
3.2. Изучение объемов потребления лекарственных средств, используемых в терапии биполярного аффективного расстройства 69
3.3. Анализ объемов потребления атипичных антипсихотических лекарственных средств с использованием оценки среднесуточной поддерживающей дозы 82
Глава 4. Анализ критериев эффективности применения атипичных антипсихотических лекарственных средств в терапии биполярного аффективного расстройства 86
4.1. Выбор критериев эффективности лечения биполярного аффективного расстройства атипичными антипсихотическими лекарственными средствами 90
4.2. Выбор критериев полезности лечения биполярного аффективного расстройства атипичными антипсихотическими лекарственными средствами 97
Глава 5. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с биполярным аффективным расстройством 101
5.1. Анализ прямых медицинских затрат на лечение больных биполярным аффективным расстройством атипичными антипсихотическими лекарственными средствами 101
5.2. Анализы «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и «влияния на бюджет» при терапии больных биполярным аффективным расстройством атипичными антипсихотическими лекарственными средствами .114
Глава 6. Разработка комплексной модели оптимизации лекарственной помощи пациентам с биполярным аффективным расстройством на основе анализа маршрутизации и фармакоэкономического анализа 128
6.1. Модель маршрутизации пациентов с биполярным аффективным расстройством и ее оценка .128
6.2. Аналитическая модель принятия решений для оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с биполярным аффективным расстройством .134
Выводы .147
Список сокращений .150
Список литературы .152
- Обзор фармакоэкономических исследований биполярного аффективного расстройства в различных странах
- Методические подходы к выбору критериев эффективности при терапии биполярного аффективного расстройства
- Изучение объемов потребления лекарственных средств, используемых в терапии биполярного аффективного расстройства
- Выбор критериев полезности лечения биполярного аффективного расстройства атипичными антипсихотическими лекарственными средствами
Обзор фармакоэкономических исследований биполярного аффективного расстройства в различных странах
С целью изучения основных подходов к фармакотерапии БАР в рамках настоящего исследования нами были проанализированы федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БАР 2013г. [184], справочники ЛС [182,188], отечественные и зарубежные клинические исследования и мета-анализы, посвященные фармакотерапии БАР. Схемы лечения, рассматриваемые отечественными и зарубежными исследователями, далее были изучены более подробно с помощью Государственного реестра ЛС на предмет наличия показаний к применению в анализируемых состояниях в структуре БАР: умеренных и тяжелых маниакальных эпизодах, тяжелых эпизодах депрессии и состоянии ремиссии [186].
Кроме того, нами были учтены действующие стандарты медицинской помощи больным БАР: приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1661н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях» и приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1226н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при депрессиях (ремиссии) в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)» [180].
На основании проведенного анализа было выявлено, что в терапии БАР применяются четыре основных класса психотропных ЛС, а также электроконвульсивная терапия:
Фармакотерапия БАР назначается исходя из характера, полярности и степени выраженности аффективных нарушений и напрямую зависит от фазы или стадии заболевания (ремиссия или аффективная фаза). Тяжелая депрессия с отказом от еды и суицидальными тенденциями, волнообразное течение заболевания, толерантность и резистентность к фармакотерапии служат показанием для применения электроконвульсивной терапии [49].
К группе нормотимиков (тимоизолептиков) относятся такие ЛС, которые способны сглаживать расстройства аффективной сферы циркулярного характера (колебания настроения), а при применении в целях профилактики -предотвращать развитие симптоматики маниакального и депрессивного характера в рамках биполярного расстройства, рекуррентного депрессивного расстройства, шизоаффективного расстройства и хронических нарушений настроения. Все нормотимические ЛС обладают при этом выраженным антиманиакальным эффектом и используются при маниакальных состояниях. К ЛС нормотимического характера относятся такие схемы терапии, как «малые» антиконвульсанты (производные вальпроевой кислоты и карбамазепина), соли лития. Показание к применению нормотимиков - это профилактика рецидивов при депрессивном аффективном и биполярном расстройствах, шизоаффективном психозе, циклотимии. Терапия с использованием нормотимиков применима, если за последние два года у пациента отмечалось не менее двух четких приступов аффективного характера. В случае если эффективность профилактической монотерапии недостаточна, используется сочетание антиконвульсантов с солями лития [182].
Другая группа ЛС, применяющихся в лечении БАР,- антидепрессанты характеризуется тимолептическим действием или положительным влиянием на аффективную область больного, что сопровождается повышением общего психического состояния и настроения. Тем не менее, антидепрессанты различаются по сумме фармакологических свойств: у имипрамина и других ЛС тимолептический эффект сочетается со стимулирующим, в то время как у пипофезина, амитриптилина, кломипрамина, флуацизина, доксепина, тримипрамина более характерен седативный эффект. Терапевтический эффект антидепрессантов развивается постепенно и проявляется обычно через 3–10 и более дней с момента начала лечения, как при парентеральном, так и при пероральном применении. Данный факт объясняется развитием антидепрессивного эффекта, который связан и с постепенно появляющимися адаптационными изменениями в кругообороте нейромедиаторов, и с накоплением нейромедиаторов в области нервных окончаний и в чувствительности к ним рецепторов мозга [188].
К еще одной группе ЛС, использующихся для фармакотерапии БАР, -нейролептикам - относятся бутирофеноны (галоперидол, дроперидол и др.), производные дифенилбутилпиперидина (флуспирилен и др.), производные фенотиазина (хлорпромазин и др.) и пр. Нейролептические ЛС оказывают разнообразное влияние на организм. Основные фармакологические свойства данных ЛС: ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослабление агрессивности, подавление чувства страха. Нейролептические ЛС могут подавлять галлюцинации, бред, автоматизм и прочие психопатологические синдромы, а также проявлять свое действие у пациентов с шизофренией и другими психическими заболеваниями. У некоторых нейролептических ЛС антипсихотическое действие проявляется вместе с седативным (алифатические производные фенотиазина: промазин, хлорпромазин, левомепромазин и пр.), а у некоторых (некоторые бутирофеноны; пиперазиновые производные фенотиазина: трифлуоперазин, прохлорперазин и др.) — активирующим [49].
Тем не менее, использование представленных ЛС для фармакотерапии БАР далеко не всегда способствует оптимальному контролю над заболеванием. Применение нормотимиков, антидепрессантов и типичных нейролептиков в случае неэффективности лечения приводит к развитию рецидивов заболевания вместо достижения состояния ремиссии. В связи с этим были внедрены в реальную практику более эффективные схемы лечения: одно из самых значимых достижений в фармакотерапии психических заболеваний данного вида связано с включением в схемы лечения атипичных антипсихотических (АА) ЛС.
Методические подходы к выбору критериев эффективности при терапии биполярного аффективного расстройства
Итоговый результат анализа «влияния на бюджет» представляли в виде денежной суммы, которую можно или сэкономить, или дополнительно израсходовать на использование оцениваемой схемы лечения БАР. При этом, если стоимости применения сравниваемых схем равны и результат анализа «влияния на бюджет» равен нулю, то использование нового метода лечения БАР представляли как не приводящее к увеличению бюджета в сравнении с использованием уже имеющегося метода лечения БАР.
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования анализ «влияния на бюджет» выполняли исходя из следующих допущений: для каждой сравниваемой схемы лечения на протяжении одного года были рассмотрены все три изучаемых состояния при БАР (умеренные и тяжелые маниакальные эпизоды, тяжелые эпизоды депрессии и профилактика рецидивов); при этом анализ проводили из расчета на одного пациента в каждом состоянии для каждой применяемой схемы. С целью более наглядного представления результатов анализа «влияния на бюджет» нами были рассчитаны показатели «упущенных возможностей» при лечении БАР менее затратным ЛС (Q) по формуле (16):
C lowБАР – затраты на лечение БАР менее затратным ЛС (руб.). Результат полученных показателей при расчете «упущенных возможностей» выражали в виде количества пациентов с БАР, которых можно дополнительно пролечить в рамках фиксированного бюджета при переходе в лечении пациентов с более затратной схемы лечения на менее затратную [130].
При проведении ФЭКИ лечения БАР использовали один из видов ФЭК моделирования – «древо решений» – с целью анализа применения сравниваемых схем лечения БАР на долгосрочном временном горизонте. Диаграмма «древа решений» представляется в виде разветвленной структуры. Ветви «древа решений», применительно к настоящему исследованию обозначали выбор конкретной схемы лечения БАР. Каждая ветвь «древа решений» заканчивалась определенным результатом лечения БАР – госпитализацией (стационарным этапом) или ремиссией (амбулаторно-поликлиническим этапом). Вероятности данных исходов были определены на основании результатов РКИ и исчислялись в виде десятичной дроби (от 0 до 1), в результате чего сумма вероятностей ветвей каждого порядка составляла единицу.
Для оценки влияния неопределенных переменных на надежность полученных результатов выполняли анализ чувствительности, который являлся обязательным элементом ФЭК исследования лечения БАР и решал задачу валидации и проверки стабильности полученных данных. Анализ чувствительности применительно к БАР провели путем наблюдения за параметрами, которые оказывали наибольшее влияние на результаты ФЭК анализа лечения БАР, и их изменения в указанном диапазоне [66]. Количество факторов анализа чувствительности определяли логикой и особенностями предмета и структуры ФЭК исследования применительно к БАР, отражая количество выделенных параметров, изменение которых оказывало воздействие на результаты ФЭК исследования лечения БАР. С учетом особенностей ФЭК анализа лечения БАР, факторы анализа чувствительности выбирали из стоимостных характеристик проводимого исследования [88]. В соответствии с целью и задачами настоящего исследования для оценки изменений результатов исследования о применении ЛС в терапии БАР при другом профиле затрат проводили однофакторный анализ чувствительности, который предполагал колебания цен на ЛС основной фармакотерапии для лечения БАР, когда другие параметры оставались постоянными. В ходе анализа чувствительности не учитывалось влияние колебаний стоимости стандартов оказания медицинской помощи, больным БАР, в т.ч. сопутствующей фармакотерапии, т.к. изменение стоимости этих параметров в широком диапазоне не влияло на результаты исследования.
В ходе анализа чувствительности определяли, как повлияет изменение стоимости изучаемых ЛС на значения коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» с использованием в качестве критериев эффективности вероятностей достижения ремиссии, предотвращения рецидива и значений QALY соответственно. Далее в ходе анализа чувствительности также определили, как повлияет изменение стоимости изучаемых ЛС основной фармакотерапии на результаты исследования, полученные на основании анализа «влияния на бюджет». Таким образом, анализ чувствительности позволил оценить степень достоверности полученных результатов.
Для решения задачи учета будущих рисков получаемых в результате ФЭКИ прогнозов при долгосрочном моделировании вводится параметр дисконтирования, который учитывается соответствующим коэффициентом. Данный коэффициент дисконтирования приводит рассчитанные в ходе ФЭКИ результаты для определенного момента времени в будущем к его ценности в настоящее время.
Изучение объемов потребления лекарственных средств, используемых в терапии биполярного аффективного расстройства
Затраты на оказание медицинской помощи на стационарном этапе в группе кветиапина оказались меньше по сравнению с аналогичными затратами в группе рисперидона. Это объясняется тем, что использование кветиапина позволяло достичь большей эффективности, выраженной таким показателем, как предотвращение госпитализаций, по сравнению с использованием рисперидона, что привело к меньшим затратам на этапе пребывания пациента в стационаре. При этом аналогично другим рассмотренным выше состояниям, наибольшие затраты отмечены при применении арипипразола, что объясняется прежде всего самой высокой стоимостью основной фармакотерапии, а также максимально высокими затратами на амбулаторно-поликлиническом этапе среди всех сравниваемых схем лечения БАР.
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования после проведения анализа эффективности и анализа затрат выполнили ФЭК оценку сравниваемых альтернатив при лечении БАР.
Анализы «затраты-эффективность», «затраты-полезность» и «влияния на бюджет» при терапии больных биполярным аффективным расстройством атипичными антипсихотическими лекарственными средствами Как было отмечено выше, основой ФЭК анализа настоящей работы явилось проведение моделирования с использованием метода «древо решений». В рамках настоящей работы были построены три «древа решений» - в соответствии с каждым рассматриваемым состоянием в структуре БАР: умеренные и тяжелые маниакальные эпизоды, тяжелые эпизоды депрессии и состояние ремиссии (рисунок 19).
Расчет проводился отдельно для каждой технологии здравоохранения с учетом выбранных критериев эффективности: вероятности достижения ремиссии при умеренных и тяжелых маниакальных состояниях в структуре БАР, а также вероятности предотвращения рецидива при тяжелых состояниях депрессии при БАР. При этом для каждого из указанных состояний при БАР характерна собственная структура затрат. Как следствие, при расчетах учитывали как критерии эффективности, так и затраты применительно к каждому из рассматриваемых состояний.
Значения коэффициентов «затраты-эффективность» с использованием в качестве критерия эффективности вероятности достижения ремиссии при использовании ЛС кветиапин, арипипразол, оланзапин, рисперидон и зипрасидон в лечении пациентов, страдающих умеренными и тяжелыми маниакальными эпизодами в структуре БАР, были получены на основании следующих расчетов в соответствии с адаптированной формулой (11): арипипразю
Из представленного рисунка видно, что применение рисперидона при лечении умеренных и тяжелых маниакальных состояний в структуре БАР характеризовалось наименьшими затратами за единицу эффективности (достижение ремиссии для одного пациента) на протяжении одного года по сравнению с использованием других технологий здравоохранения. Напротив, наибольшие затраты за достижение ремиссии были характерны при использовании зипрасидона в лечении умеренных и тяжелых маниакальных состояний в структуре БАР.
Аналогичным образом были рассчитаны значения коэффициентов «затраты-эффективность» с учетом вероятности предотвращения рецидива с помощью адаптированной формулы (12) при использовании ЛС кветиапин, арипипразол и оланзапин в лечении пациентов, страдающих тяжелыми эпизодами депрессии в структуре БАР:
Сравнительный анализ значений коэффициентов «затраты-эффективность» для изучаемых АА ЛС при лечении одного пациента, страдающего тяжелыми эпизодами депрессии в структуре БАР, на протяжении одного года (критерий эффективности – вероятность предотвращения рецидива)
На основании полученных результатов установили, что при использовании кветиапина на протяжении одного года в лечении тяжелых эпизодов депрессии в структуре БАР требовались меньшие затраты за вероятность предотвращения рецидива в сравнении с использованием арипипразола или оланзапина.
Таким образом, учитывая фармакоэкономическое преимущество ЛС кветиапин в достижении минимальных затрат за предотвращение рецидива при тяжелых эпизодах депрессии в структуре БАР, данный метод лечения является доминантным, т.к. позволяет достигнуть большей эффективности при лечении БАР при меньших затратах.
В ходе сравнения полученных значений с результатами анализа «затраты-эффективность» при лечении умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов в структуре БАР было выявлено, что с точки зрения ФЭК анализа кветиапин в обоих случаях более предпочтителен, чем арипипразол, но при этом не является доминантным в сравнении с оланзапином при лечении маниакальных эпизодов, как было показано выше.
Результаты анализа «затраты-полезность» На следующем этапе проводили анализ «затраты-полезность» отдельно для каждой рассматриваемой технологии здравоохранения с учетом показателя QALY в качестве критерия полезности. Значения коэффициентов «затраты-полезность» при использовании ЛС кветиапин, арипипразол и оланзапин в лечении пациентов, страдающих тяжелыми эпизодами депрессии в структуре БАР, были рассчитаны на основании адаптированной формулы (13):
Выбор критериев полезности лечения биполярного аффективного расстройства атипичными антипсихотическими лекарственными средствами
В случае, если значения соответствующих коэффициентов «затраты-эффективность» и «затраты-полезность» для новой вводимой схемы лечения превысят уже имеющиеся результаты, то предполагается, что новая технология может быть нецелесообразной для использования в связи с большим увеличением затрат за единицу эффективности или полезности.
Раздел «Анализ влияния на бюджет» (рисунок 41) включает элемент управления, позволяющий выбирать соотношение изучаемых ЛС, демонстрируя изменение бюджета, необходимого для лечения пациентов при соответствующих долях потребления каждого из ЛС. Использование данного вида анализа позволяет предположить, каким образом внедрение новых технологий здравоохранения повлияет на имеющийся бюджет для лечения БАР.
При этом, в случае введения в оценку новой технологии лечения БАР имеется возможность не только оценить ее суммарный экономический эффект в сравнении с уже имеющимися схемами, но также и проанализировать различные варианты долевого соотношения представленных альтернатив.
Страница «Анализ чувствительности» (рисунок 42) отражает результаты анализа чувствительности, которые характеризуют устойчивость полученных результатов в зависимости от изменения исходных параметров (цены на ЛС кветиапин, арипипразол, оланзапин, рисперидон, зипрасидон и новой схемы лечения).
На странице «Выводы» (рисунок 43) содержатся источники информации, используемые при проведении ФЭК анализа применения сравниваемых ЛС в лечении БАР, результаты проведенного исследования, полученные в зависимости от представленных составляющих ФЭК исследования.
Разработанные аналитическая модель принятия решений и модель маршрутизации были объединены нами в комплексную компьютерную модель оптимизации лекарственной помощи пациентам с БАР.
Нами сформирована комплексная компьютерная модель оптимизации лекарственной помощи пациентам с БАР позволяет при использовании единой программы, представленной на базе программного обеспечения Windows 7, Microsoft Officе Excel 2010, провести как ФЭК анализ применения сравниваемых схем лечения БАР, так и анализ маршрутизации пациентов, страдающих данным заболеванием. Возможность для пользователя начать работу с одной из двух данных составляющих комплексной модели представлена на рисунке 44, отображащим ее титульный лист.
Страница «Титульный лист» Представленная модель позволяет провести комплексную оценку лекарственного обеспечения пациентов с БАР, анализируя одновременно несколько составляющих этого процесса: оценка лечения БАР ЛС с использованием нормативных документов, методических подходов к изучению затрат, эффективности и ФЭК результатов, а также оценка реальной клинической практики лечения больных БАР в разрезе временных и стоимостных параметров, рассматриваемых применительно к анализу лекарственного обеспечения (рисунок 45).
Разработанная комплексная модель оптимизации лекарственной помощи больным БАР позволяет изучить путь пациента с момента первого обращения к врачу до назначения лекарственной терапии. При этом имеется возможность выявить пути оптимизации затраченных на это стоимостных и временных ресурсов. В ходе применения модели рассчитываются средние стоимостные и временные значения, как для амбулаторно-поликлинического, так и стационарного этапов. Полученные результаты представляются также в графической интерпретации применительно к анализируемому этапу исследования и исходным данным. Оценка реальной клинической практики лечения больных БАР
Кроме того, использование данной модели позволяет оценить фармакотерапию БАР с помощью методов ФЭК анализа и выявить предпочтительные схемы лечения БАР с точки зрения необходимого бюджета системы здравоохранения (анализ «влияния на бюджет»), а также рационального расходования имеющихся в здравоохранении ресурсов (анализ «затраты-эффективность» и анализ «затраты-полезность»). Применение комплексной модели оптимизации лекарственной помощи больным БАР также позволяет определить количество пациентов, которых имеется возможность дополнительно пролечить за счет средств, сэкономленных в результате перехода с более затратной технологии здравоохранения на менее затратную. Стоит отметить, что полученные результаты охватывают все анализируемые состояния в структуре БАР: умеренные и тяжелые маниакальные эпизоды, тяжелые эпизоды депрессии и состояние ремиссии. Рассчитанные значения проходят оценку на предмет достоверности в рамках проведения анализа чувствительности.
Таким образом, разработанная модель позволит в дальнейшем реализовать мероприятия по повышению доступности и качества оказания лекарственной помощи пациентам с БАР (включение препаратов в региональные программы, стандарты терапии, перечни ЛС), а также создавать образовательные программы для последипломного обучения провизоров и специалистов здравоохранения.
