Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Органы управления сферой здравоохранения 20-166
1 Создание центральных органов здравоохранения в первые годы советской власти 20-46
2. Реформирование центральных органов здравоохранения .46-65
3. Построение системы местных органов здравоохранения 66-82
4. Органы сан итариого надзора 82 -1 12
5. Специализированные учреждения и подразделений органов управления, ведавшие отдельными отраслями здравоохранения» а
также оказывавшие содействие органам здравоохранения 112-166
Глава 2. Правовое регулирование отдельных отраслей здравоохранения ... 167-294
І. Медицинская помощь и рамках системы социального страхования 168-186
2. Правовая регламентация мероприятий по охране здоровья рабочих и служащих 186
3. Правовые основы сельской медицины 203-2 12
4, Правовое регулирование мероприятий по борьбе с эпидемическими заболеваниями .
5. Правовое регулирование мероприятий по борьбе с социальными, болезнями.
б. Охрана материнства и младенчества и охрана здоровья детей
и подростков. 242-258
І 7. Правовые основы обеспечения больных психиатрической помощью 258-264
8. Правовое регулирование производства и торговли медикаментами 264-27 К
9, Правовые основы организации и функционирования медицинских учреждений 279-294
Глав» 3. Правовой статус медицинского персонала ,205-339
1. Правовые основы государственного принуждения и учета медицинского персонала 297-ЗО1
2. Общая характеристика Декрета ВЦИК u СИК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников» от 1 декабря 1924 е. ЗОЯ-3 12
3. Юридическая ответственность медицинского персонала.. 3 12-320
4. Гарантии как элемент правового статуса медиков .,320-339
Глава 4. Правовые основы подготовки медицинского персонала 340-391
I. Общая характеристика мероприятий по построению системы медицинского образования 340-349
2. Правовое регулирование высшего медицинского образования, повышения квалификации врачей и подготовки научных кадров 349-368
3. Подготовка стоматологов и зубных техников 368-373
4, Подготовка аптекарских работников и фармацевтов 373-377
5. Подготовка среднего и младшего медицинского персонала 378"391
Заключение 392-403
Библиография 404-414
Приложения 415-428
- Создание центральных органов здравоохранения в первые годы советской власти
- Медицинская помощь и рамках системы социального страхования
- Правовые основы государственного принуждения и учета медицинского персонала
- Общая характеристика мероприятий по построению системы медицинского образования
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является одним из ключевых социально-экономических прав, которое де-юре предоставляется лицам, проживающим на территории страны. Однако действительная возможность осуществления этого права напрямую зависит от наличия материальных гарантий и целей, которые ставит перед собой государство. Оно должно быть заинтересованно в развитии общедоступной медицинской помощи, в повышении уровня жизни населения, поддержании благоприятной санитарно-эпидемиологической обстановки и пр. В этой связи опыт организации и правового оформления уникальной, не имевшей аналогов в мире системы здравоохранения в Советской России, проводившей социально ориентированную политику, на мой взгляд, является важным и требующим изучения и осмысления.
Примечательно, что в современной российской науке отсутствует даже однозначное толкование самого термина «здравоохранение»1. Полагаю, что оно представляет собой комплексную систему медико-санитарных и других мероприятий по охране здоровья населения страны, проведение которых осуществляется медиками под управлением и контролем компетентных государственных органов с привлечением иных общественных организаций.
Изучение правового регулирования советского здравоохранения как особой сферы общественной жизни актуально и в практическом, и в теоретическом плане. Как это ни парадоксально, но сейчас Российская Федерация снова столкнулась с теми же проблемами, которые стояли перед молодой советской республикой: со всплеском опасных социальных болезней (туберкулез, сифилис), возрастающей детской смертностью, резким сокращением продолжительности жизни, уменьшением доступности для населения квалифицированной медицинской помощи, высокими показателями эпидемических заболеваний. В
1 См., например: Малая медицинская энциклопедия. Электронный ресурс; Энциклопедический словарь медицинских терминов. Электронный ресурс. М. Новый диск., 2003. 2 электрон, опт. диска (CD-ROM). Лисицын Ю. П. Здравоохранение и страхование здоровья в XX веке / под ред. А. М. Таранова М., 2001. С. 14.
детальном нормативном регулировании нуждается в настоящее время производство медикаментов и лекарственный рынок России, заполненный контрафактной и некачественной продукцией. Важной и актуальной является сейчас проблема правовой регламентации, реальной выполнимости и оценки эффективности общесанитарных и специализированных противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение распространения новых видов смертоносных заболеваний и оздоровление условий труда и быта российских граждан. Вновь обострилась проблема оказания медицинской помощи сельскому населению в условиях нехватки бюджетных средств, сопровождающейся сокращением штатных должностей медиков и коечной сети.
Рассмотрение юридических проблем построения и развития системы советского здравоохранения важно для избежания серьезных ошибок в условиях претворения в жизнь приоритетного национального проекта «Здоровье» и принятия значительного количества нормативных правовых актов, регламентирующих соответствующие преобразования.
С теоретической стороны данная тема актуальна потому, что в последние годы идет активная разработка концепции медицинского права как самостоятельной отрасли. В стране функционирует Национальная ассоциация медицинского права, а на международном уровне с 1967 г. действует Всемирная ассоциация медицинского права, проводящая конгрессы по данной проблематике. Ряд ученых и практиков в области юриспруденции и медицины выступают за институализацию медицинского права и нормативное оформление специальности «медицинское право»1. Не только во многих ведущих вузах США и Великобритании студентам-юристам преподается учебная дисциплина «медицинское право», но уже и в России в программы вузов, готовящих медиков и юри-стов, вводятся курсы по медицинскому праву . Не вдаваясь в своей работе в
1 Подробнее см.: Сергеев Ю. Д. Био-медицинское право России // Медицинское право. IV квартал 2006. N 4.
Смагин С. Грядет эра медицинского права; Седова Н. Н., Сергеева Н. В. Институализация медицинского права
как научной специальности // Медицинское право. III квартал 2007. N 3. Электронный ресурс. Доступ из справ.-
правовой системы «Гарант».
2 Кушербаев С. К. О преподавании медицинского права в юридическом вузе // Медицинское право. II квартал
2007. N 2. Электронный ресурс. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
спор ученых о потенциальной возможности выделения медицинского права в самостоятельную отрасль (равно как права информационного, военного, транспортного и пр.), отмечу лишь то, что ее окончательное оформление без прочной историко-правовой базы в любом случае невозможно. Никем не отрицается факт, что исследование любых современных правовых институтов в отрыве от исторических основ, без учета динамики их развития, в принципе недопустимо. Вместе с тем материал, собранный, обобщенный и проанализированный специалистами в области истории отечественного государства и права, включая диссертанта, может использоваться для углубленной теоретико-практической разработки и детализации концепции медицинского права.
Территориальные рамки диссертационного исследования охватывают границы РСФСР. Этим и обуславливается вынесение в название диссертации определения «отечественное», т.е. приближенное к современной России. Здравоохранение вплоть до 1936 г. (т.е. до образования Народного комиссариата здравоохранения СССР) находилось в исключительном ведении каждой из союзных республик, поэтому и большинство нормативных правовых актов по исследуемой проблематике принималось на республиканском уровне. Но даже после учреждения союзно-республиканского Наркомздрава СССР, российский наркомат продолжил играть важную роль в развитии медицинского дела РСФСР. В силу большого объема материала, касающегося правового регулирования здравоохранения, диссертант не ставил перед собой задачу рассмотрения правовых основ медицинского дела в союзных республиках. Законодательство СССР анализируется и приводится в работе тогда, когда его действие распространяется на весь Советский Союз или РСФСР.
Хронологические рамки исследования. Выбранный период исследования правового регулирования отечественного здравоохранения - 1917 - 1941 гг. - позволяет рассмотреть развитие медицинского дела в РСФСР и его правовую регламентацию от истоков и до переломного для истории рубежа - начала Великой Отечественной войны, когда система здравоохранения подверглась ко-
ренному преобразованию, чтобы отвечать требованиям, предъявлявшимся к ней в новых условиях военного времени.
Степень научной разработанности темы диссертации. Исследуемая в диссертации проблематика не нашла должного отражения ни в советской, ни в современной правовой науке. Комплексного анализа правового регулирования здравоохранения в 1917-1941 гг. не производилось. Из советских работ можно отметить объемную и достаточно полную подборку законодательства о здравоохранении 1917-1921 гг. с комментариями к нему, осуществленную А.С. Масальской, А.И. Нестеренко, Е.К. Черненко1. Анализ правовой регламентации некоторых отраслей здравоохранения содержится в трудах B.C. Михайлова и И.Ф. Огаркова2.
Говоря об исследованиях современных авторов, стоит упомянуть работы О.Г. Печниковой, В.П. Сальникова, С.Г. Стеценко, Т.В. Самариной, А.Н. Пи-щиты и Н.Г. Гончарова, Л.Е. Лаптевой, В.М. Курицына, А.В. Борисова, А.Н. Дугина, А.Я. Малыгина , рассматривающих лишь отдельные правовые аспекты дореволюционной и советской систем здравоохранения, а также проблемы построения и функционирования государственного механизма, в том числе, в сфере здравоохранения.
Помимо специальных юридических исследований ряд законодательных актов и правоприменительная практика анализируются в трудах по общей ис-
1 Масальская А. С, Нестеренко А. И., Черненко Е. К. Ленинские декреты по здравоохранению / под ред. Ахап-
кинаЮ. А. М, 1980.
2 Михайлов В. С. История международного здравоохранительного права. Владивосток, 1984. Огарков И. Ф.
Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Ленинград, 1966.
3 Печникова О. Г. Становление советской системы здравоохранения // История государства и права. 2009. № 16.
Её же. Организационно-правовые основы деятельности государственных лечебно-профилактических учрежде
ний в России (историко-правовое исследование). Дисс. ... канд. юрид. наук. М., 2007. Её же. Становление госу
дарственных лечебно-профилактических учреждений в России и проблемы правового регулирования их дея
тельности (историко-правовой аспект). М., 2008. Сальников В. П., Стеценко С. Г. Нормативно-правовое обес
печение здравоохранения в советский период // Журнал российского права. 2002. № 1. Самарина Т. В. История
и правовое регулирование отечественного курортного дела (первая половина XVIII - начало XXI вв.). М., 2009.
Пищита А. Н., Гончаров Н. Г. Эволюция правового регулирования здравоохранения в России. - Историко-
правовые аспекты. - «ЦКБ РАН». 2007. Электронный ресурс. Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
Лаптева Л. Е. Земские учреждения в России. М., 1993. Курицын В. М. Концепция истории государства и права:
научн. издание. М., 2008. Борисов А. В., Дугин А. Н., Малыгин А. Я. и др. Полиция и милиция России: страни
цы истории. М., 1995.
тории медицины российских и советских ученых1. Если в работах последних, как правило, акцент делался исключительно на успехах советского здравоохранения, то современные исследователи обращают больше внимания на недостатки, в ряде случаев отзываясь о советской медицине весьма критично. Некоторые аспекты организации здравоохранения РСФСР и его правого регулирования нашли отражение в монографиях зарубежных ученых и их статьях в иностранных медицинских журналах2.
Однако в большинстве работ, посвященных истории медицины, советское здравоохранение как целостная система не рассматривается; тем более не дается характиристика ее правового регулирования, поэтому комплексный объективный юридический анализ нормативной регламентации данной сферы общественных отношений является важным и необходимым.
Объектом диссертационного исследования является правовое регулирование отечественного здравоохранения в 1917-1941 гг.
Предметом диссертационного исследования является правовая основа общегражданской медицины в системе отечественного здравоохранения в 1917-1941 гг. и правоприменительная практика, складывавшаяся в указанный период времени. Законодательная регламентация военной медицины, медицины в местах лишения свободы, а также специализированной узковедомственной медицины (например, судебно-экспертная деятельность при расследовании преступ-
1 Мирский М. Б. Медицина России Х-ХХ веков: Очерки истории. М, 2005. Министры здравоохранения. Очерки
истории здравоохранения в России в XX веке. М. 1999. Здравоохранение России. XX век / под ред. Шевченко
Ю. Л., Покровского В. И., Щепина О. П. М., 2001. Сакович H. В. Деятельность органов власти по развитию сис
темы здравоохранения Горьковской области накануне и в годы Великой Отечественной войны. Дисс. ... канд.
ист. наук. Нижний Новгород, 2006. Сиротина С. Г. Государственная политика развития советского здравоохра
нения в 1920-е-1930-е годы (На материалах Нижнего Поволжья). Дисс. ... канд. ист. наук. Саратов, 2006. Пили-
пенко В. А. Становление и развитие здравоохранения в Коми АССР в 1920-1930-х годах. Дисс. ... канд. ист.
наук. Сыктывкар, 2006. Матвеева H. М. История становления и развития системы здравоохранения и формиро
вания медицинской интеллигенции в Бурятии (1923-1991 гг.). Дисс. ... канд. ист. наук. Улан-Удэ, 2004. Журав
лев Д. А. Роль здравоохранения в подготовке Ленинграда к войне 1938-1940 гг. Дисс. ... канд. ист. наук. СПб.,
2004. Александров H. А., Мочалов С. Г. Развитие здравоохранения в Марийской АССР. Йошкар-Ола, 1980. 70
лет советского здравоохранения. М., 1987. Чикин С. Я., Исаков Ю. Ф., Чекнев Б. М. Здравоохранение и подго
товка врачебных кадров в СССР. М., 1980. Очерки истории здравоохранения СССР (1917-1956 гг.) / под ред. М.
И. Барсукова. М., 1957 и др.
2 К. David Patterson. Typhus and its control in Russia, 1870-1940II Medical History, 1993, 37. William A. Knaus, MD
with research assistance by Nicolas Petroff. Inside Russian Medicine. An American Doctor's First-Hand Report. New
York. 1981. Amnon Sella. The value of human life in Soviet Warfare. London, 1992. MarkG. Field, Ph.D. Health per
sonnel in the Soviet Union: achievements and problems II The American Journal of Public Health. 1966. Vol. 56, N.
11. Comparative Health systems. Descriptive Analyses of Fourteen National Health Systems II Norma K. Raffel. Health
Service in the Union of Soviet Socialist Republics. 1985 etc.
лений и т.д.), медицинской помощи руководителям страны и партийным функционерам в диссертации не рассматривается.
Цель диссертационного исследования состоит в историко-правовом анализе основных закономерностей и специфики правового регулирования отечественного здравоохранения в 1917-1941 гг., обусловленных построением системы медицинской помощи населению страны в уникальной для мирового опыта обстановке, а также выяснение эффективности указанного регулирования на основе изучения правоприменительной практики.
Для достижения поставленной цели диссертантом решались следующие задачи:
обнаружение законов и ключевых подзаконных актов по вопросам медицинского дела в официальных источниках и архивных фондах;
логическое упорядочение комплекса нормативных правовых актов в зависимости от того, какую группу отношений они регулировали;
выявление основных особенностей правового регулирования различных отраслей здравоохранения РСФСР;
анализ управленческих моделей в сфере здравоохранения, закреплявшихся в праве;
анализ правового и фактического статуса медико-санитарного персонала и законодательных актов, регламентировавших его обучение;
обобщение сведений о правоприменительной практике, содержащихся в различных источниках;
- оценка показателей работы органов государственной власти и медико-
санитарных учреждений, качества выполнения ими задач, ставившихся в зако
нодательных актах, а также результатов, которых добилось советское прави
тельство в сфере здравоохранения в целом.
Методы диссертационного исследования. При написании работы использовался ряд методов и принципов исследования. Среди них общенаучные методы (анализ и синтез, индукция, дедукция, аналогия, абстрагирование, сравнение и т.д.), принципы объективности, системности, историзма; специальные
методы общественных наук (описательный, конкретно-социологический, статистический); частные методы (формально-юридический, сравнительно-правовой, методы толкования норм права и др.).
Теоретическую базу диссертационного исследования составляют разработки советских, современных российских и иностранных ученых, материалы отечественной и зарубежной периодической печати, посвященные истории здравоохранения и его правовому регулированию в РСФСР в 1917-1941 гг. Кроме того, при написании диссертации использовались труды по теории государства и права, прежде всего, М.Н. Марченко1.
В состав эмпирической базы диссертационного исследования входят нормативные правовые акты союзных, республиканских и местных органов управления общей и отраслевой компетенции (декреты, постановления, циркуляры, инструкции, приказы и др. как опубликованные в официальных советских изданиях, так и хранящиеся в архивах), прочие архивные документы фондов Государственного архива Российской Федерации, директивные материалы ВКП (б), акты территориальных партийных органов, статистические сборники, воспоминания руководителей советского здравоохранения, их выступления, публикации в прессе и т.д.
Научная новизна диссертации заключается в том, что в работе осуществлен комплексный анализ правового регулирования здравоохранения в 1917-1941 гг., впервые была поставлена проблема всестороннего исследования правовой оболочки, в рамках которой развивалось медицинское дело страны, выявлены и рассмотрены основополагающие закономерности правового регулирования.
В диссертации дана объективная оценка процессов, происходивших в отечественном здравоохранении и находивших отражение в законодательстве. Автор не только критически рассмотрел сквозь призму права развитие медицинского дела в РСФСР, раскрыл догматические положения отдельных норма-
1 Марченко М. Н. Проблемы общей теории государства и права. Т. 1. М, 2008. Общая теория государства и права. Академический курс в 3-х т. / Отв. ред. М. Н. Марченко. М., 2001.
тивных правовых актов, но и показал реальную практику их применения, а также предложил собственное объяснение причин, обуславливавших те или иные преобразования в сфере здравоохранения. В работе выделены позитивные и негативные стороны советского здравоохранения со ссылками на правовые акты, примеры «из жизни», свидетельства очевидцев, статистические данные и т.д.
В научный оборот введены архивные источники Государственного архива Российской Федерации, ранее не публиковавшиеся в научных изданиях.
На защиту выносятся следующие основные научные положения:
1. Большевики, пришедшие к власти в 1917 г. и не связанные условностями и традициями дореволюционной системы государственного управления, смогли в весьма короткий срок создать не имевший аналогов в мировой практике специализированный орган отраслевой компетенции - Народный комиссариат здравоохранения. С одной стороны, образование Наркомздрава обусловлено тем, что РСДРП(б) опиралась на идею примата государственной системы здравоохранения, которая при господстве плановой экономики позволяла реализо-вывать социальную программу большевиков. Для руководства этой системой и её правовой регламентации (в т.ч. путем издания подзаконных актов) нужен был самостоятельный, независящий от других ведомств наркомат, обеспечивавший централизованное распределение материально-технических и финансовых ресурсов и отвечавший за проведение единообразной политики в области медицинского дела. С другой стороны, имелся целый ряд внешних обстоятельств и факторов, подтолкнувших большевиков к учреждению Наркомздрава: рост эпидемических заболеваний и смертности, резкое падение уровня жизни граждан, ухудшение санитарно-эпидемиологической обстановки в результате империалистической войны, революции и разворачивавшейся гражданской войны. Разрозненные медицинские подразделения (части) отдельных наркоматов и общественные организации устранить подобные негативные явления общественной жизни не могли.
Отличительной чертой советского здравоохранения, проявлявшейся на протяжении всего исследуемого периода и находившей отражение в законодательстве, является его социально-классовая направленность. Вполне понятно повышенное внимание большевиков к охране здоровья рабочих крупных промышленных предприятий, особенно в годы индустриализации и первых пятилеток (несмотря на декларировавшееся в конституционном законодательстве равенство прав всех граждан). Однако подобная практика установления различных стандартов и правил оказания медицинской помощи в зависимости от социального положения больного (в частности, введение в отдельные периоды платного лечения для представителей бывших эксплуататорских классов, приоритетное положение рабочих по сравнению с крестьянством) противоречит идеям гуманизма и основным постулатам медицины.
Практическая реализация ставившихся правительством задач по обеспечению населения бесплатной и общедоступной медицинской помощью привела к увеличению количества медицинских учреждений и спектра медицинских услуг, оказываемых пациентам, и, как следствие, к резкому возрастанию потребности в медицинском персонале. Проблема кадрового голода решалась за счет ущемления прав медицинских работников, нечеткого определения их правового статуса, снижения стандартов подготовки студентов в медицинских учебных заведениях. Правительство на законодательном уровне целенаправленно устанавливало для медиков пониженные по сравнению с прочими отраслями народного хозяйства ставки заработной платы, подталкивая их к совместительству, сверхурочным работам и т.п. Кроме того, власти стремились наладить систему массового обучения врачей и максимально ускорить выпуск специалистов с медицинским образованием за счет сокращения сроков освоения образовательных программ и прохождения ими производственной практики. Это привело к тому, что число медиков по сравнению с дореволюционной Россией значительно возросло, но большинство из них не были готовы к самостоятельной работе, т.к. не имели достаточных знаний и навыков для оказания населению квалифицированной медицинской помощи.
Учреждение Народного комиссариата здравоохранения в 1918 г., закрепленное V Всероссийским съездом советов рабочих, крестьянских, красноармейских и казачьих депутатов в принятой им Конституции РСФСР и оформленное декретом СНК от 18 июля 1918 г., не означало механического включения в Нар-комздрав медицинских частей (подразделений) других наркоматов, ведавших отдельными областями здравоохранения. В каждом случае статус отдела Нар-комздрава определялся положением об этом отделе, содержавшим правила взаимодействия НКЗ с соответствующим наркоматом, ранее осуществлявшим предоставленные отделу полномочия. Следовательно, объединение происходило на основе соглашений, достигаемых Наркомздравом с заинтересованными наркоматами.
Реформирование Наркомздрава в рассматриваемый период (изменение его функций и компетенции, перестройка структурных подразделений) связано как с развитием медицинского дела в стране, увеличением количества видов специализированной медицинской помощи, так и с оптимизацией управленческого механизма и борьбой с недостатками в сфере государственного управления, характерными не только для НКЗ, но и для других наркоматов. Особенностью этого процесса стало то, что вопросы, связанные со структурой и статусом Наркомздрава, в первое десятилетие его существования обсуждались как с медицинской общественностью, так и в ходе личных встреч наркома Н.А. Семашко с лидерами большевиков.
Практическая применимость диссертации. Результаты диссертационного исследования являются основой для дальнейшего, более углубленного изучения отдельных аспектов правового регулирования здравоохранения и смежной проблематики. Материалы диссертации могут использоваться при разработке действующего законодательства в области медицинского дела, при создании лекционных курсов по истории медицины и ее правового регулирования. В диссертации доказывается, что многие из тех механизмов, которые были
созданы советским правительством, следует взять на вооружение и сейчас. Не-
обходимо расширить сеть диспансеров, обеспечить возможность для большего круга граждан пользоваться санаторно-курортным лечением. Стоит ужесточить санкции, налагающиеся на руководителей предприятий за нарушение санитарного законодательства и непроведение мер по профилактике профессиональных болезней. Не меньшую практическую значимость сейчас имеет задача нахождения баланса интересов врача, пациента и государства, а также проблема ответственности медиков за ненадлежащее выполнение ими своих профессиональных обязанностей. Существует потребность в построении эффективной модели управления, позволяющей контролировать работу лечебно-санитарных учреждений и медицинского персонала, не вмешиваясь при этом в их самостоятельность. Огромным подспорьем в указанных направлениях деятельности является правовой и фактический опыт, накопленный советским правительством и анализируемый диссертантом.
Апробация результатов диссертационного исследования. Диссертация подготовлена, обсуждена и одобрена на кафедре истории государства и права юридического факультета Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова. Положения и выводы, сформулированные в диссертации, изложены в научных публикациях диссертанта. Материалы диссертации использовались автором при проведении семинарских занятий со студентами.
Структура диссертационного исследования. Работа состоит из введения, четырех глав, разделенных на 23 параграфа, заключения, библиографии и приложений.
Создание центральных органов здравоохранения в первые годы советской власти
До революции управлением медицинским делом занималось около десятка различных ведомств. Примечательно, что еще в 1910 г. известный врач, председатель Медицинского совета МВД, Г.Е. Рейн в личной беседе с Николаем ІІ говорил о необходимости образования министерства здравоохранения, и император его идею одобрил. В 1912 г. Г.Е. Рейн возглавил Высочайше утвержденную Межведомственную комиссию по пересмотру врачебно-санитарного законодательства, которая «разработала нормы обеспечения населения медицинской помощью, размеры финансирования и число врачей, подготовила законопроекты по введению общедоступной медицинской помощи, организации работы лечебно-профилактических учреждений, по санитарной службе и борьбе с эпидемиями, медицинскому образованию, медицинскому праву. Документы, составленные комиссией, были сведены в сборник «Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным законодательством» .
Однако министерств здравоохранения так и не появилось. Сказались и внутриведомственные противоречия, и сильная оппозиция со стороны вольно-практиковавших к земских врачей, высказывавших предположения о негативном влиянии нового бюрократического учреждения на развитие медицинского дела, а также опасавшихся вмешательства власти в свою деятельность. В итоге, но состоянию на октябрь 1917 г, во главе гражданской медицинской части стояло Управление главного врачебного инспектора, военной медициной заведовало Главное военно-санитарное управление. Управление верховного начальника санитарной и эвакуационной части, Главный врачебно-санитарный совет фронтов и др, По-своему система оказания медицинской помощи была организована в министерствах Государственного призрения, Путей сообщения и т.д. Активно содействовали лечению раненых Красный Крест, Всероссийский земский союз и Всероссийский союз городов. Для координации работы различных органов государственного управления и общественных организаций 16 июня 1917 г, постановлением Временного правительства был учрежден Центральный врачебно-санитарный совет", но реализовать поставленную перед ним задачу он ire успел.
Придя к власти, большевики были вынуждены приступить к построению на базе имевшихся уже властных структур собственного государственного аппарата управления медицинским делом. Так как до революции отсутствовало министерство здравоохранения, В.И. Ленин и его ближайшие соратники не пошли сразу на создание одноименного наркомата. Но уже 26 октября 1917 г. Военно-революционный комитет Петроградского совета депутатов сформировал медико-санитарный отдел и предоставил его рукоэодителю МИ. Барсукову право немедленно реорганизовать санитарное дело в республике1. М.И, Барсуков вновь вернулся к идее учреждения единого органа управлеЕшя сферой здравоохранения; медико-санитарный отдел Пеіро градского военно-революционного комитета подготовил и представил в СНК проекты положения о Комитете народного здравия и постановления о составе данного комитета", Однако правительство отнеслось к этой инициативе настороженно, отказавшись самостоятельно вершить судьбу здравоохранения без учета мнения практикующих врачей, Поэтому СНК IS ноября (1 декабря) J9J7 г. предложил созвать для обсуждения проекта положения врачей-большевиков и левых эсеров Москвы и Петрограда, а по возможности, и других городов. 20 ноября (2 декабря) 1917г. после вторичного рассмотрения вопроса о Комитете народного здравия СНК решил, что в случае невозможности созвать съезд врачей, данный комитет создать также не представляется возможным.
Вместе с тем, параллельно шел процесс реформирования медицинских частей различных наркоматов. Так, приказом по Народному комиссариату внутренних дел (далее — НКВД), опубликованным 8 декабря 1917 ґ« в газете Временного Рабочего и Крестьянского правительства, Управление главною врачебного инспектора Комиссариата внутренних дел, должности главного врачебного инспектора ц двух его помощников упразднялись, а вместо них учреждалось Управление медицинской частью НКВД% заведовал которым на правах товарища народною комиссара комитет в составе трех членов-врачей (И.С. Вегер, А.Н. Винокуров, С.И. Мицкевич)4. В Наркомюст {далее — НКЮ) был направлен комиссар врачебной части1, а постановлением наркома юстиции ИЗ. Штейнберга, опубликованным 12 января 1918 г., при данном Наркомате была учреждена медицинская коллегия под руководством врачей Чехова, Студенцо-ва, Головчинского и Вечеслова2.
Что же касается транспортной медицины, то при Наркомате путей сообщения (далее - НКЛС) образовывался Центральный медико-санитарный совет, заведовали которым врачи Голонинский, Вечеслов и Барсуков3, А в соответствии с декабрьским приказом 1917 г., адресованном правлениям казенных и частных железных дорог и управлениям постройки этих дорог, для организации медицинской части при них создавались врачебно-санитарные советы в составе участкового врача и фельдшеров участка".
3 декабря 1917 г. приказом по Министерству государственного призрения (так в СУ РСФСР. - Г, А.) упразднялась должность инспектора по медицинской части, а его полномочия возлагались на коллегию врачей (Артеменко, Барсуков, Королев}5, состоявших при Наркомате государственного призрения, образованном в ноябре 1917 г. Вообще данный Наркомат аккумулировал в себе функции различных государственных органов, главным образом, ведомства учреждений императрицы Марии Федоровны и ряда общественных организаций, занимавшихся до революции поддержкой социально незащищенных слоев населения, включая инвалидов неизлечимо больных, детей, оставшихся без попечения родителей. !2 декабря 1917 г. прекращали работу совет детских приютов ведомства учреждений императрицы Марии, его постоянная комиссия, хозяйствен ный комитет, комитет для сбора пожертвований и комитет для изыскания средств на устройство слабых здоровьем детей в летние санатории 1.
Медицинская помощь и рамках системы социального страхования
Проблема организации системы социального страхования сложна и многогранна. Поэтому, рассматривая данный вопрос, я освещу только один аспект - предоставление медицинской помощи застрахованным — и не стану затрагивать ни механизм формирования фондов социального страхования, ни деятельность соответствующих органов власти в данном направлении.
Еще до революции на основании пакета законов, принятых в 1912 г., было введено социальное страхование рабочих, в том числе, на случай болезни. Консервативное царское правительство всячески ограничивало самостоятельность страхователей и страховщиков, поставив их под жесткий государственный надзор; социальным страхованием были охвачеиы лишь рабочие крупных промышленных предприятий. После прихода к власти большевиков система социального страхования подверглась коренным преобразованиям. Уже ] ноября 1917 г. Наркомат труда в своем постановлении оповестил рабочий класс, городскую и сельскую бедноту о начале разработки декретов о полном социальном страховании1. Не имея свободных бюджетных средств, власти сразу выбрали наиболее оптимальную в условиях диктатуры пролетариата модель фи нансирования медицины - за счет взносов работодателей. Декретом СНК РСФСР от 8 ноября 1917 г. «Об увеличении пенсий» законодательство от 23 июня 1912 г. в области страхования трудящихся от несчастных случаев было распространено на всех рабочих, а дело экспертизы увечных передавалось д руки врачей, выбиравшихся рабочими организациями1. Вслед за этим 16 ноября 1917 г. СНК РСФСР опубликовал декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений и предприятий или, в случае неимения таковых, о выдаче денежных сумм на оборудование их». В декрете подчеркивалось, что лечебные заведения, находившиеся на момент принятия их больничными кассами в неудовлетворительном состоянии, должны были приводиться в надлежащий вид за счет предпринимателей. Закреплялись нормы, и соответствии с которыми I больничная койка открывалась на 100 рабочих и 1 родильная койка на 200 работниц. Собственникам предприятий категорически запрещалось закрывать, передавать или сокращать имевшиеся у них медицинские учреждения . Таким образом, лечебные заведения, действовавшие при предприятиях, полностью перешли в ведение больничных касс} преимущественное положение в которых занимали теперь рабочие, поэтому собственники предприятий уже не могли больше влиять на. построение фабричной медицины.
Существенные изменения произошли и в системе органов социального страхования. На основании постановления наркома труда А. Шляпникова от 29 ноября 1917 г. был реформирован страховой совет, состоявши й теперь при указанном наркомате. Примечательно, что член совета от врачей избирался правлением Пироговского общества, основная масса членов которого были настроены против большевиков. В области страхонання рабочих на случай болезни страховой совет наделялся следующими полномочиями: утверждение форм и порядка предоставления отчетности работодателями, медицинскими учреждениями, лечившим застрахованных, укачание сроков для учреждения больничных касс, издание правил относительно устройства и содержания лечебных заведений для участников больничных касс, а также относительно норм подачи врачебной помощи в разных видах, установление порядка и общих начал перехода врачебной помощи участникам больничных касс, утверждение форм годового отчета о деятельности больничных касс. Для рассмотрения вопросов страхования от болезни совет учреждал отдельную секцию. Примечательно, что постановления совета являлись окончательным, правда, НКТ мог наложить на них вето. Власти выступили за открытость в сфере социального страхования и предусмотрели ежегодный созыв всероссийского и областных съездов для обсуждения главнейших мероприятий, относившихся к делу страхования рабочих1. В декабре 1917 г. реорганизации подверглись страховые присутствия5. Наряду с начавшейся национализацией промышленности шло огосударствление частных страховых организаций. Например, в соответствии с декретом СНК РСФСР, опубликованным 23 января 1918 г., имущество и капиталы Петроградского страхового товарищества объявлялись собственностью государства, а его делами, включая экспертизу увечных, стала заведовать петроградская общегородская больничная касса3.
31 декабря 1917 г. появился комплексный декрет «О страховании на случай болезни»4, распространявшийся на всех трудящихся, работавших «по найму». Однако лица, занимавшие высшие должности, включая юриста, если их регулярный заработок превышал трехкратный средний заработок рабочих той или иной местности, под действие декрета не подпадали5. В декрете подробно регламентировалось устройство больничных касс, порядок формирования их средств, управления делами, предметы страхования и т.д. Больничная помощь участникам касс и членам их семей предоставлялась в виде первоначальной помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторного» больничного (коечного), санитарного (так а тексте декрета — А.Г.) и курортного лечения, лечения на дому, родовспоможения, Оказание врачебной помощи сопровождалось бесплатной выдачей лекарств, перевязочных средств, улучшением питания и т.д. Больничные кассы имели право содержать собственные медицинские учреждения или заключать договоры с врачами, городскими, земскими и другими властными структурами, а также с частными лечебными заведениями. Развитием страховой медицины стали заниматься в центре одноименный отдел НКЗ, а на местах - подотделы страховой медицины медико-санитарных отделов совдепов. ІЗ авгура 1918 г, принимается Положение об отделе страховой медицины при НКЗ и медико-санитарных отделах совдепов. Основной задачей указанного отдела была координация работы органов здравоохранения, страховых касс и органов НКТ, контроль за работой страховых касс и медицинскими учреждениями, перешедшими ТІ ик видение, и т.д. В этот же день НКЗ разослал страховым кассам и медико-санитарным отделам циркуляр, в котором подчеркивалась необходимость плодотворной совместной деятельности перечисленных выше органов и организаций .
Правовые основы государственного принуждения и учета медицинского персонала
В условиях экономического и социальное кризиса, развала хозяйства большевики были вынуждены пойти на резкое ограничение прав граждан, в том числе медиков, а интересах благополучия общества и, главным образом, воинских частей, сражавшихся на фронтах первой мировой и іражданской войи путем введения трудовой повинности и принудительной, почти поголовной мобилизации в армиго.
Что касается мобилизации врачей, то она осуществлялась не только большевиками, но и царским, а также Временным правительствами. Например» на основании постановления Временного правительства от 27 апреля 1917 г. на действительную военную службу призывались все не призванные до выхода данного постановления врачи, не занимавшие должностей, не освобожденные по закону от призыва и не достигшие на 1 января 1917 года 50 лет3. А постановлением Временного правительства от 30 апреля того же года призыв коснулся женщин-врачей моложе 45 лет, за исключением беременных, имевших детей до 3-х лет, негодных по состоянию здоровья или преподававших на медицинских факультетах, медицинских курсах, в институтах, если это могло вызвать расстройство учебного процесса4. Причем призываемых врачей-новобранцев обоего пола сразу же отправляли на фронт, отменив для них на время войны четырехмесячное строевое обучение
После октябрьской революции призыв медицинского персонала приостановился. А в результате заключения перемирия с Германией и в связи с нехваткой финансовых и материальных ресурсов, многие медики даже были демобилизованы. Ввиду предстоявшего сокращения вооруженных сил, числа лечебных мест в госпиталях и расформирования санитарных учреждений на основании решения членов коллегии Наркомата по военным делам и Главного военно-санитарного управления, опубликованного 23 января 1918 г., прекращался до особого распоряжения призыв на военно-санитарную службу санитарного персонала, Этим же актом упразднялись звания зауряд-военных врачей и фармацевтов1 .
Однако уже летом ситуация кардинально изменилась: начались активные боевые столкновения, на страну обрушились .эпидемии тифа и холеры. На кону стояла судьба советской штасти сохранение которой напрямую зависело от степени боеспособности Красной армии. Врачи должны были не просто оказывать медицинскую помощь раненым, а проводить активные санитзрно-профилактические и противоэпидемические мероприятия, не допуская массового распространения инфекционных заболеваний. 29 июля 191S г. появился декрет СНК РСФСР «О призыве и приеме на военную службу бывших офицеров врачей, фельдшеров) лекарских помощников и военных чиновников»". . Указанные категории медиков, состоявшие на действительной военной службе или в запасу родившиеся в 1892-1897 гг. и постоянно прожинавшие и определенных в декрете регионах страны, подлежали призыву и приему на ноеннуЕо службу. Уклонисты предавались суду революционного трибунала.
НКЗ своим приказом от 17 октября 19І8 г. обязан домовые комитеты и медико-санитарные отделы советов проверять у лиц медицинского персонала документы и их отношение к «воинской повинности» и обо всех нарушениях
сообщать е ОВСУ (военные комиссариаты)1. Даже иностранцы, получившие медицинское образование в России и проживавшие на территории нашей страны, в случае, если их ровесники - русские граждане - признаны на военную службу, в принудительном порядке привлекались к исполнению медицинских и санитарных обязанностей, для чего должны были явиться в ОВСУ по месту жительства".
Согласно декрету СГЇЇС РСФСР от 18 ноября 1918 г.5 на действительную военную службу уже по всей стране призывались медицинские врачи 1873-1Й82 гг. рождения и лекарские помощники {фельдшеры) 1883-1887 гг. рождения. От явки в комиссариаты никто не освобождался, за исключением калек и одержимых тяжкими болезнями, лиц, имевших медицинские свидетельства, а также освобожденных навсегда от военной медицинской службы за ранами и увечьями. Вес призванные лицазачислялись в резерв ОВСУ и распределялись им по войсковым частям и военно-санитарным учреждениям. Медики должны были пробыть не меньше года на военной службе и не подлежали увольнению с нее до окончания боевых действий.
Но медиков на фронте все равно не хватало. Декретом СНК РСФСР от 28 декабря 1918 г. призыв распространялся на врачей 1892-1897 гг. рождения, фармацевтов - 1883-1887 гг., лекарских помощников (фельдшеров) 187K-IRS2 гг., зауряд-врачей Т и IJ разряда, состоявших в течение минувшей войны на военной службе, в учреждениях Красного Креста и других общественных организациях независимо оттого, получили они степень лекаря или нет4.
В соответствии с постановлением СРКО от 14 апреля 1919 г. под обязательный призыв попали женщины-врачи, не достигшие к 1 января этого года сорока лет. Все они должны были явиться на сборные пункты при уездных "ко миссариатах по военным делам для прохождения медицинского освидетельст вования1. Негодным по болезни выдавались соответствующие удостоверения, а беременным и имевший детей до одного года - отсрочки. ЖЕНЩИНЫ, ЧЬИ мужья оказались уже призванными или имевшие детей до четырнадцати лет получали льготу - для выполнения воинских обязанностей их назначали на службу но месту постоянного жительства".
Вслед за женщинами-врачами призыв был распространен на дантистов, несмотря на то, что их знания в условиях тогдашней подготовки вряд ли могли пригодиться в действующей армии На основании постановления СРКО от 28 августа 1919 г. призывались мужчины-зубные врачи 1886-І 890 гг. рождения3.
Общая характеристика мероприятий по построению системы медицинского образования
Стоит отметить, что на протяжений исследуемого периода политика государства в сфере подготовки медицинских кадров постоянством не отличалась. С течением времени менялись не только образовательные программы, но и сам взгляд на задачи врача, фельдшера, санитарки, а как следствие, происходила коренная перестройка системы обучения специалистов, что находило отражение в законодательстве,
Сразу же после революции все университеты включая их медицинские факультеты, перешли в ведение Наркомпроса, что явилось продолжением дореволюционных традиций управления. Переход был оформлен постановлением народного комиссара по просвещению, опубликованным 23 (10) февраля 1918 г. Б 1919 году начала работу комиссия по организации Высшей медицинской школы, по инициативе которой были учреждены кафедры судебной медицины, заразных болезней, урологии и отдельные поликлиники по детским, женским, нервным болезням и кафедра истории медицины в Москве , Наркомздраву же были подчинены средние медицинские учебные заведения. Они и до !917 г. находились в ведении Медицинского департамента МВД (с 1904 года — Главного врачебного инспектора МВД). Стремясь сначала разобраться в ситуации, большевики не стали резко менять механизм управления сферой медицинскою образования. 22 июля 1919 г. коллегия НКЗ утвердила «Положение об отделе медицинских школ и персонала Народного комиссариата здравоохранения», состоявшего из подотдела медицинских школ и подотдела медицинского персонала . На подотдел медицинских школ были возложены следующие функции: разработка вопросов медицинского образования; составление и осуществление программы, плана, сети медицинских школ различных типов и их финансиро-ВЭЕШЁ; управление всеми средними и низшими медицинскими школами, содействие местным учреждениям в создании таких школ, забота о надлежащей постановке преподавания в них и установление контроля и надзора за их деятельностью, рассмотрение ходатайств об открытии новых школ. Подотдел медицинского персонала отвечал за разработку и проведение в жизнь законоположение постановлений и инструкций, касавшихся прав и обязанностей медицинских работников, их учета и распределения. Сотрудники подотдела также должны были участвовать в работе центральных советских, органов и профсоюзов по вопросам, затрагивающим правовое, профессиональное и служебное положение медицинского персонала, н том числе, по поводу его материального обеспечения и нормирования труда. Кроме того, отдел поддерживал контакты с ЦК ВсемедикосантруоД а по вопросу высшего медицинского образования - с Наркомпросовд. В августе 1921 г. Наркомздраву из Красного Креста были переданы дела подотдела учебного и школ сестер милосердия
В связи с переходом х НЭПу и резким сокращением государственного бюджета, в интересах экономии финансовых и управленческих ресурсов было принято решение консолидировать все дело подготовки медиков в Наркомпро-се, возложив на него обязанность построения стройной иерархической системы образовательных учреждений, дававшей возможность специалистам одного уровня перейти на более высокую ступень, окончив соотяетствующие курсы или пройдя обучение в вузе по сокращенной программе. С 1922 г. подготовкой среднего и высшего медицинского персонала стал заведовать Главпрофобр Наркомпроса..
Однако в первой половине 1930-х годов основной потребитель медицинских кадров — Наркомздрав - начал активно пропагандировать идею передачи медицинского образования в его ведение, что было вполне логично. Более чем за десятилетие, прошедшее после революции, служащие НКЗ приобрели достаточный управленческий опыт, и, кроме того, они знали реальные проблемы в здравоохранении, решить которые не представлялось возможным без реформирования системы образования. Для участия НКЗ, как впрочем, и других ведомств, в деле подготовки необходимых им специалистов на основании постановления СНК РСФСР от 17 октября 1930 г. при Наркомпросе была создана межведомственная комиссия, в состав которой вошли представители Наркомз-драва. Комиссия устанавливала предварительные коптингенты приема на факультеты и отделения университетов, условия и порядок комплектования факультетов, разрабатывала учебные планы, планы научно-исследовательской работы и практики, занималась финансированием, материальным и жилищным обеспечением учащихся и т.д.1 В этом же году задача по обучению среднего медицинского персонала была возложена на местные органы здравоохранения, с предоставлением им всех управленческих функций1, а с 1932 г. - на Наркомз-дравы союзных республик. 23 июля 1930 г. ЦИК и СНК СССР приняли постановление «О реорганизации высших учебных заведений, тсхЕшкумов и рабочих факультетов», узаконившее выделение факультетов университетов, включая медицинские, в самостоятельные институты с передачей последних, равно как и уже существовавших самостоятельных медицинских институтов, в ведение НКЗ союзных республик . Однако полностью высшее медицинское образование перешло под управление республиканских Наркомздравов лишь к середине 1930-х годов.
Несколько слов необходимо сказать и об изменении образовательных. программ медицинских учебных заведений. Первоначально руководители из большевиков, и главным образом Н.А. Семашко, активно выступали за переход к профилактической медицине, предлагая не лечить болезни, а предупреждать их посредством оздоровительных и санитарно-гигиенических мероприятий. Кроме того, озвучивалась идея подготовки медиков-универсалоэ, в особенности врачей. На основе итоговых документов, принятых на Всероссийском съезде по медицинскому образованию, проходившем с 20 по 25 августа 1920 г., Наркомпросоад в 1922 был утвержден новый учебный план медицинских факультетов: вводились курсы социальной гигиены, общей биологии, инфекционных болезней, отоларингологии, урологии, одонтологии, а также увеличилось число практических занятий. В 1924 г. план опять поменялся: учебный год удлинялся до 9 месяцев, возрастала средняя недельная наїрузка, практические курсы появились по подавляющему большинству предметов. Резкая критика обрушилась на врачей, которые пустили на самотек работу в амбулаториях и больницах, надеясь на то, что болезни вскоре «исчезнут» сами по себе.
