Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и факторы, оказывающие на нее влияние: современное состояние проблемы
1.1. Эпидемиология туберкулеза 12
1.1.1. Заболеваемость туберкулезом 13
1.1.2. Смертность от туберкулеза 19
1. 2. Организационные формы выявления заболевания 23
1.3. Основные направления мониторинга туберкулеза 29
1.4. Методы статистического анализа показателей для определения тенденций дальнейшего развития эпидемиологической ситуации 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Термины и определения, использованные в работе 36
2.2. Административная структура Воронежской области 37
2.3. Статистические показатели, характеризующие эпидемическую ситуацию и уровень оказания противотуберкулезной помощи 39
2.4. Анализ заболеваемости туберкулезом городского и сельского населения и смертности от него 45
2.4.1. Изучение заболеваемости населения туберкулезом 47
2.4.2. Изучение смертности населения от туберкулеза 49
2.5. Исследование различных организационных форм выявления заболевания 51
2.6. Статистическая обработка материала 54
Глава 3. Мониторинг туберкулеза в муниципальных образованиях с различной численностью населения 55
3.1. Эпидемиологический мониторинг туберкулеза 55
3.1.1 Динамика показателя смертности от туберкулеза 55
3.1.2. Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом 64
3.2. Проведение мероприятий по выявлению туберкулеза среди населения сельских и городских муниципальных образований 73
3.2.1. Метод активного выявления с использованием флюорографических осмотров населения 73
3.2.2. Выявление при обращении за медицинской помощью 76
Глава 4. Применение методов статистического анализа для определение факторов, оказывающих влияние на эпидемиологическую обстановку с туберкулезом 81
4.1. Метод корреляционного анализа 81
4.2. Прогнозирование эпидемической ситуации на основаниипо строения регрессионных моделей 88
4.2.1 Регрессионные модели заболеваемости туберкулезом 88
4.2.1.1. Построение регрессионных моделей заболеваемости туберкулезом сельского населения 88
4.2.1.2. Построение регрессионных моделей заболеваемости туберкулезом городского населения 89
4.2.2. Регрессионные модели смертности от туберкулеза
4.2.2.1. Построение регрессионных моделей смертности от туберкулеза сельского населения 91
4.2.2.2. Построение регрессионных моделей смертности от туберкулезатородского населения
4.3. Исследование эпидемической ситуации с применением метода отношения шансов 94
Глава 5. Организационные мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в сельской местности 103
5.1. Нормативно-правовые акты регионального уровня по улучшению эпидемической ситуации 103
5.2. Оптимизация системы выявления туберкулеза на региональном уровне 106
5.3. Оптимизация системы выявления туберкулеза в отдельном районном муниципальном образовании 109
Заключение 116
Список литературы 118
Приложение 143
- Организационные формы выявления заболевания
- Статистические показатели, характеризующие эпидемическую ситуацию и уровень оказания противотуберкулезной помощи
- Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом
- Построение регрессионных моделей смертности от туберкулеза сельского населения
Введение к работе
Туберкулез отнесен к числу социально-значимых заболеваний и является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом (Каминская Э.В., 1998, Стародубов В.И. и др., 2004, Tamm I., 1990, Aoki М., 1999). Это связано с тем, что основная причина ухудшения эпидемической ситуации - неблагоприятные социально-экономические условия, в первую очередь снижение жизненного уровня населения (Пунга В.В. и др., 1997, Хоменко А.Г., 1998, Васильев А.В., 1999, Шевченко Ю.Л., 2000, Киселев А.С., 2004).
В России ухудшение эпидемиологической обстановки зарегистрировано с середины 80-х годов, а рост уровня смертности и заболеваемости отмечен с 1992-1993гг. (Шилова М.В., 1998, 2001). Следует отметить, что в этот период наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Снизилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. Процент больных, выявленных активно, в среднем по России за 2004-2006гг. был равен 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006).
По данным отечественных специалистов в настоящее время жители сельской местности болеют туберкулезом в 1,5-1,8 раза чаще, чем жители городов (Ворохобкин Ю.С., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Стукалов А.Ф. и др., 2007, Тимошенко Н.В. и др., 2007). Такое соотношение показателей Нечаева О.Б. и др. (2005) связывают с наличием в крупных городах с населением более 100 тыс. человек хорошо развитого здравоохранения, в том числе противотуберкулезных учреждений с межрайонными стационарами и бактериологическими лабораториями.
В медицинских учреждениях сельской местности уровень оказания медицинской помощи значительно ниже за счет меньшей оснащенности лечеб-
6 ным и диагностическим оборудованием. Отстает от городского уровня и обеспеченность сельского здравоохранения врачами (Брюзгина О.А. и др., 2003, Михайлова Ю.В. и др., 2003). Кроме того, за последние полтора десятилетия серьезно изменился аграрно-промышленный сектор народного хозяйства, определяющий социальную сферу обслуживания сельских жителей, в том числе и сельское здравоохранение,. Новые формы собственности трансформировали устоявшиеся производственные и социальные отношения. Упадок и дробление крупных сельскохозяйственных предприятий сокращает бюджетные поступления, лишая социальную сферу материальной поддержки (Михайлова Ю.В. и др., 2003).
Следует отметить, что в настоящее время мнения специалистов об уровне распространенности туберкулеза среди сельского и городского населения в современных условиях противоречивы. По данным Нечаевой О.Б. и др.(2005) величина показателя смертности от туберкулеза в небольших городах и сельских районах в 1998-2003г. выросла больше (в 1,7 раза), чем в крупных городах с населением более 100 тыс.чел. (в 1,6 раза). Азаматова М.М. и др. (2007) наблюдали противоположную тенденцию - рост уровня смертности городских жителей (с 12,9 до 14,2 на 100 тыс.), в то время как значения показателя по сельской местности по-прежнему оставалось на более низком уровне (8,4).
Не решен вопрос о возрастно-половых группах сельского населения с повышенным риском возникновения туберкулеза. Ворохобкин Ю.С. (2005) указывает на более высокий уровень заболеваемости туберкулезом женщин в сельской местности (33,8 на 100 тыс.) по сравнению с городской (24,5). В тоже время, специально проведенное популяционно-эпидемиологическое исследование (Гергерт В.Я. и др., 2007) показало, что в различных территориях имеются существенные различия популяционного риска возникновения туберкулеза у мужчин (Q=9,28% и =15,96%), а среди женского населения попу-ляционный риск был примерно одинаков (соответственно Q=4,59% и Q=4,69%).
Таким образом, необходимо проведение комплексного сравнительного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности и определение наиболее важных направлений оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению для обеспечения снижения уровня распространенности заболевания среди жителей населенных пунктов с малой численностью населения.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий в сельской местности на* основе оптимизации методов и процедур управления лечебно-профилактической деятельностью учреждений здравоохранения с использованием системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, прогнозирования ее динамики, выявления и учета индивидуальных факторов риска заболеваемости туберкулезом сельского населения в современных социально-экономических условиях. Задачи:
Провести мониторинг эпидемиологической обстановки по туберкулезу в сельских районах Воронежской области и разработать прогностическую модель ее развития.
Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в муниципальных образованиях с различной численностью населения и определить группы повышенного риска возникновения заболевания .и наступления летальных исходов от него.
На основе системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, социально-экономических факторов и показателей здоровья сельского населения разработать рациональные алгоритмы профилактических, и лечебных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности ,
Оценить эффективность разработанных оптимизационных моделей и предложенных организационных противотуберкулезных мероприятий в условиях сельских муниципальных образований Воронежской области.
8 Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, прогнозирования.
Научная новизна
Разработаны принципы мониторинга выявления и лечения больных туберкулезом, позволяющие оценить эпидемиологическую ситуацию в муниципальных образованиях с различной численностью населения и оптимизировать принятие управленческих решений по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.
Определены возрастно-половые группы населения сельских муниципальных образований, имеющие повышенный риск возникновения туберкулеза и наступления его неблагоприятных исходов.
Проведен сплошной мониторинг обстоятельств диагностики туберкулеза у впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, показаны клинические особенности течения начального периода заболевания у жителей районных муниципальных образований, свидетельствующие о необходимости введения ежегодных флюорографических обследований всего населения.
На основе комплексного моделирования разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать оказание противотуберкулезной помощи населению в сельской местности
Практическая значимость
Доказано, что основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические обследования и обоснована целесообразность их ежегодного проведения.
Определены группы повышенного риска заболевания туберкулезом и наступления его летальных исходов, к которым относятся лица молодого трудоспособного возраста и население старших возрастных групп, что позволяет оптимизировать планирование профилактических и лечебных мероприятий и подчеркивает социальное значение проблемы.
Показано, что в населенных пунктах с малой численностью населения наибольшую социально-демографическую проблему представляют женщины фертильного возраста от 18 до 34 лет, уровень смертности от туберкулеза которых значительно превышает аналогичные показатели женского населения крупного промышленного центра
Установлено, что прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом при охвате проверочными обследованиями 100 % жителей районных муниципальных образований в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для реализации комплексных программ борьбы с туберкулезом необходимо обеспечение взаимодействия ветвей власти различных уровней (субъекта федерации, районного муниципального образования), а также всех ведомств и служб, принимающих участие в организации противотуберкулезной работы, для подготовки нормативных актов, регламентирующих мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической ситуации
Внедрение
Результаты исследования использованы при подготовке распоряжения администрации Воронежской области от'19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16
10 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 -IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», программ для ЭВМ «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, осуществляющих лучевую диагностику туберкулеза, в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Положения, выносимые на защиту:
В сельской местности наблюдается более неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу
Группой повышенного риска возникновения заболевания и наступления летального исхода от туберкулеза среди жителей районных муниципальных образований являются лица мужского и женского пола молодого трудоспособного возраста 18-34 лет, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.
Основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические осмотры
4. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий с обязательным ежегодным флюорографическим обследованием является основой повышения эффективности оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных диспансеров- (Москва, 2007, 2008), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2005-2008), 11-м международном конгрессе азиатского региона по оказанию медицинской помощи сельскому населению (2008).
Публикации
По > теме диссертации опубликовано 8 работ, в числе 3 в центральной печати, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 в зарубежных изданиях, получено 2 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы, включающего 247 источников (181 на русском языке и 66 на иностранном), приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.
.12: _. ' , ...'
;... fjiabai. '..-.
Обзорглитературьіі
1.1; Эпидемиология туберкулеза?
Туберкулез занимает одно из первых мест среди самыхраспространен-ных инфекционных заболеваний. По данным экспертов ВОЗ? (1996),,Mudiayi Т.К. et all..(1997) в настоящее-время*мир переживает эпидемию туберкулеза,' и в дальнейшем распространенность заболевания- ежегодно будет,увеличиваться. .
В^середине 80-х годов ухудшение эпидемической^ситуации было зарегистрировано не только в странах Африки и Юго-Восточной Азии, но и- в западноевропейских и других промышленно развитых государствах: GIIIAv Японии, Швейцарии, Германии, Австрии; Дании; Ирландии, Италии; Нидер^-ландах, Норвегии и др. (Хоменко A.F., 1997, Bernardo J,, 1991, Rbmulo Ш 1992,:уеепЛ, 1992, Bride D/, 1994, ReichmannL.B;, 1996, WadaM;, 1997, Aoki Mi, 1999^.WadaM(et al., 1999):
Туберкулез отнесен к числу социально-значимых заболеваний и является важной медико-социальной проблемой, решение которой, остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом (Каминская З.Ві, 1998^ Стародубов В;И. и др., 2004, TammL, 1990; Aoki MI, 1999): Это связано с тем, что основная причина ухудшения эпидемической ситуации - неблагоприятные социально-экономические условия, в первую очередь .снижение жизненного уровня населения (Пунга ВЛЗ. и др., 1997, Хоменко> A.F., 1998, Васильев А.В., 1999; Шевченко Ю.Л., 2000; Киселев A.G., 2004). Социально-экономические факторы оказывают решающее влияние как в развивающихт ся; так твшндустриальных странах (Bernardo Л, 1991, Bbr/DIN efealK, 1991, FriedmamE.N. et all., 1996; Brekke ML etalli, 1997,: CoetzeeN;, 1988; Malhotra Pf
егаШ,1996).
Для оценки эпидемической ситуации и качества противотуберкулезных
мероприятий общепринято использовать несколько статистических величин,
13 в первую очередь - показатели заболеваемости населения туберкулезом и смертности от него.
1.1.1. Заболеваемость туберкулезом
Значимость и информативность показателей распространенности туберкулеза определяется прежде всего уровнем их достоверности и возможностью совершения различных ошибок при формировании. Показатель заболеваемости несвоевременно отразил ухудшение эпидситуации в России и отреагировал на изменения тенденции течения эпидемического процесса лишь через 7-9 лет. Недостоверность показателя связана, во-первых, с недостаточно четкими критериями его формирования. Во-вторых, он может быть искажен за счет недовыявленных больных и впервые диагностированных, но не зарегистрированных как впервые заболевших. В-третьих, недостоверность показателя' заболеваемости может быть обусловлена гиподиагностикой туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях, а также его гипердиагностикой за счет малых форм (Bulla А., 1977, Шилова М.В., 1993, 1995, 1996, Сон И.М., 1996,2003).
За период с 1996г. по 1998г. увеличение заболеваемости туберкулезом отмечено в 24 европейских странах, причем в 12 странах, 10 из которых республики бывшего Советского Союза, показатель вырос более чем на 10% (Рахманова А.Г., 1999). В России рост заболеваемости зарегистрирован с 1992г. За период до 2007г. территориальный показатель заболеваемости увеличился в 2,4 раза, однако с 2000г. динамика показателя в целом имеет некоторую тенденцию к снижению. По итогам за 2007г. уровень заболеваемости туберкулезом всего населения РФ составил 83,2 на 100 тыс. (Шилова М.В. 1998,2008).
В настоящее время жители сельской местности болеют туберкулезом в 1,5-1,8 раза чаще, чем жители городов (Ворохобкин Ю.С., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Стукалов А.Ф. и др., 2007, Тимошенко Н.В. и др., 2007). При этом темпы роста показателя заболеваемости жителей сельской местности в 2,1
14 раза выше по сравнению с заболеваемостью жителей городской местности (1,3). Такое соотношение показателей Нечаева О.Б. и др. (2005) связывают с наличием в крупных городах с населением более 100 тыс. человек хорошо развитого здравоохранения, в том числе противотуберкулезных учреждений с межрайонными стационарами и бактериологическими лабораториями. В медицинских учреждениях сельской местности, особенно участковых больницах, уровень оказания медицинской помощи значительно ниже за счет меньшей оснащенности лечебным и диагностическим оборудованием. Отстает от городского уровня и обеспеченность сельского здравоохранения врача-ми, что связано с несоответствием высокой профессиональной ответственности уровню оплаты труда, неудовлетворенностью бытовыми условиями, с высокой нагрузкой в связи с низкой укомплектованность (Брюзгина О.А. и др., 2003, Михайлова Ю.В. и др., 2003).
Кроме того, за последние полтора десятилетия серьезно изменился аг-рарно-промышленный сектор народного хозяйства, определяющий социальную сферу обслуживания сельских жителей, в том числе и сельское здравоохранение,. Новые формы собственности трансформировали устоявшиеся производственные и социальные отношения. Упадок и дробление крупных сельскохозяйственных предприятий сокращает бюджетные поступления, лишая социальную сферу материальной поддержки (Михайлова Ю.В. и др., 2003). Процент работников сельского хозяйства среди впервые выявленных больных снизился с 3,2% в 1995г. до 0,9% в 2005г. (Соловьев Е.О. и др., 2007).
Крупным городам, особенно таким мегаполисам, как Москва, свойственны другие факторы риска - многоконтактность, повышенная плотность населения, ограничение зон рекреации, что отрицательно сказывается на со-
, стоянии здоровья населения и определяет особенности структуры заболевае-
мости и смертности в целом (Поляков СВ. и др., 2003).
При оценке уровня заболеваемости туберкулезом необходимо учитывать влияние специфических географических, климатических и этнических
15 факторов, компактность проживания (Кожевников В.В., 2003, Кондракова, Э.В., 2003, Томашевский А.Ф„ 2005, Баласанянц Г.С. и др., 2007). Например, в автономных республиках Крайнего Севера России практически все коренное население проживает в изолированных, удаленных, мелких труднодоступных поселках. Проблема усугубляется тяжелыми условиями труда и быта коренных жителей (кочевой образ жизни, тесные поселковые и бригадные контакты), что затрудняет оказание медицинской помощи в отдельных населенных пунктах с численностью менее 1000 человек (Томашевский А.Ф, 2005).
Большое влияние на уровень заболеваемости туберкулезом оказывает рост числа социально-дезадаптированных групп населения (мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ), характеризующихся высокой поражен-ностью туберкулезом (Приймак А.А., 1994, Куфакова, Г.А., 1998, Хоменко А.Г., 1998, Васильев А.В. и др., 1999).
По данным Пунга В.В. и др. (1997), их удельный вес среди впервые выявленных больных достигает в отдельных территориях 49 % - 69 %. Пора-женность туберкулезом беженцев из стран дальнего зарубежья составляет 11,2 %, смешанной группы мигрантов - 8 %, лиц БОМЖ - 10,9 %. У вышеперечисленных категорий населения в 1,56 раза чаще выявляются опасные в эпидемиологическом отношении клинические формы. Кроме того, эти лица практически выпадают из поля зрения лечебно-профилактических учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены противотуберкулезные мероприятия (Приймак А.А., 1994, Хоменко А.Г., 1998, Сон И.М., 2003, Томашевский А.Ф., 2005).
Кроме того, в крупных промышленных городах отрицательно влияет на эпидемическую обстановку «внутригородской миграционный» туберкулез. Интенсивная миграция населения на относительно ограниченной территории не позволяют определить, где происходили возможные контакты с источником инфекции - по месту работы или по месту проживания (Литвинов В.И. и др., 2003, Бородулин Б.Е. и др., 2007).
Несколько иная ситуация складывается в отдаленных территориях и населенных пунктах (например республиках Крайнего Севера России), где основное эпидемиологическое значение имеет ситуация среди коренных жителей, а влияние доли бездомных и жителей других территорий на общие показатели незначительно. (Томашевский А.Ф, 2005). -
Специально проведенное Ворохобкиным Ю.С. (2005) исследование не позволило установить достоверных различий в социальной структуре заболевших туберкулезом в городской и сельской местности. Среди социальных групп наиболее уязвимыми являются неработающие, среди которых показатель заболеваемости туберкулезом и в городских, и в сельских поселениях в 48 развыше, чем среди работающих.
Зарубежные авторы также отмечают более высокую1 заболеваемость среди мигрантов, бездомных и этнических меньшинств (Acocella G. И . et all., 1989, Snider DIE. et all., 1989, Buskin S.E. et all., 1994, Cray E. et all., 1997, Ta-kano Т., 1999). По данным статистического отчета США* (1994г.) в крупных городах мигранты составляли от 32 до 78,5% заболевших, а бездомные — 5,7 %.. Вместе с тем, в Японии влияние на заболеваемость,миграции не существенно, а основным неблагоприятным социально-экономическим фактором считается урбанизация (Aoki М., 1999).
На сегодняшний день в России туберкулез является болезнью мужчин, поскольку они заболевают в 1,9-3,5 раза чаще, чем женщины. Их удельный вес среди впервые выявленных больных составляет 70,5 % - 80,7 % (Корец-кая Н.М. и др., 1997, Марьяндышев А.О. и др., 1997, Баранов И.И. и др., 1999, Гольянова К.И. и др., 1999, Вялков А.И. и др., 1999, Мурашкина Г.С. и др., 1999). По данным зарубежных авторов, заболеваемость туберкулезом также выше мужчин, особенно в возрастной группе старше 60 лет (Steinbruck Р., 1983, Tan К.К. et all., 1991, Buskin S.E. et all'., 1994, Pablo Casas Ml et all., 1997,).
Ворохобкин Ю.С. (2005) указывает на более высокий уровень-заболеваемости туберкулезом женщин в сельской местности (33,8 на 100 тыс.) по
17-/- ..'.-'
сравнению с городской (24,5). Втоже время, специально проведенное попу-ляционно-эпидемиологическое исследование; в двух сельскохозяйственных районах Татарстана (Гёргерт В.Я; и др., 2007) показало, что в различных территориях имеются существенные различия популяционного риска возникновения туберкулеза у мужчин (Q=9,2 8% и Q=15,96%)j а среди женского насег ления популяционный риск был примерно одинаков, (соответственно Q=4;59% и Q=4,69%).
Современная эпидемическая ситуация характеризуется смещением за
болеваемости в; сторону лиц трудоспособного возраста.. Число заболевших в
возрасте 18-29 лет увеличилось^ 1989 по 1998гг. с 2,8 % до 30; 1%, а; число
пациентов старше 60 лет — уменьшилось, с 31,5 % до 10;8 % (Баранов И;И! и
др;, 1999, Гольянова К.И. и др., 1999; Вялков АШ и др:, 1999., Мурашкина
Г.Є. и др., 1999): Удельный вес заболевших в;возрасте 20-39-лет в 1999г. по?
данным различных авторов составлял от 49^7 % до 53,3 % (Баранов?ИЖ и
др;, 1999; Вялков АШ и др., 1999): /
В>90тодах в.европейских странах, где показатель заболеваемости был ниже 20;0 на 100 тыс., наибольший ее уровень отмечен; в возрастной группе старше 65лет. В то же время при заболеваемости более 21 на 100-тыс ее максимальные уровни зарегистрированы у мужчин в возрасте 35-55 лет, у женщин-в возрасте 25-35 лет (Steinbruck P., 1983j Buskin S.E. et all., 1994, Pablo Casas M. et all., 1997, Рахманова А.Г. и др., 1999). В Японии распространенность туберкулеза в 1996г. также была выше среди лиц молодого возраста (WadaM., 1997).
Имеются отдельные публикации, посвященные особенностям возрастной структуры заболевших туберкулезом в сельской и городской местности. Наибольшие различия наблюдаются в уровнях заболеваемости возрастных групп 35-44 года и, 45-54 года, где значения показателях среди сельского населения в два раза больше, чем городского (соответственно: 110,6 и 59,0 на 100 тыс., 99,5: и 59,2). Кроме того, в сельской местности заболеваемость детей в два раза выше (12,5 на 100 тыс.), чем в городской (6,3) (Ворохобкин
18 Ю.С., 2005). Нечаева О.Б. и др. (2005) установили, что до середины 90-х годов прошлого века заболеваемость туберкулезом детей в районных муниципальных образованиях всегда была выше (5,3 наЮО тыс. детского населения), чем крупном промышленном центре (Екатеринбург) (4,5),. В последующие годы заболеваемость туберкулезом детей крупного промышленного центра стала расти большими темпами, чем в населенных пунктах с малой численностью населения, и в 2003г. превышала его на 18%.
Многие специалисты относят злоупотребление алкоголем к факторам, существенно влияющим на увеличение числа больных туберкулезом (Марь-яндышев А.О. и др., 1997, Кибрик Б.С. и др., 1999, Худушина Т.А. и др., 1999). В последние годы в России отмечен значительный рост числа лиц данной категории среди впервые выявленных больных (Молофеев А.Н. и др., 1999). По данным Мельник В.П. (1991), Masztalerz J. et all. (1993), алкоголизмом страдают от 8,8 % до 14,5 % взятых на учет больных. А.В.Васильев (1999), Худушина Т.А. и др. (1999), Пунга В.В. и др. (1997) считают, что их удельный вес значительно выше и составляет 40% - 73,0%, а у отдельных социально-дезадаптированных групп, в частности мигрантов, достигает 90,5%.
Эпидемиологическая опасность больных, страдающих хроническим алкоголизмом, обусловлена тем, что клиническая картина туберкулеза у них характеризуется массивным бактериовыделением и высоким удельным весом лекарственно-устойчивых форм, большим размером каверн, крайне низкой эффективностью лечения и частыми неблагоприятными исходами (Reumuth H.J. et all., 1991, Невзгода А.П. и др., 1999, Ханин А.Л'. и др., 1999, Fujino Т. et all., 1998). Лебедевой Н.О. (2007) выявлена четкая тенденция взаимосвязи пристрастия впервые выявленных больных к алкоголю и сроками дожития: шанс на выживание этой группы пациентов с течением времени уменьшается.
19 1.1.2. Смертность от туберкулеза
Показатель смертности является наиболее информативным для оценки эпидситуации, что в значительной мере можно объяснить его большей достоверностью по сравнению с другими показателями (Шилова М.В., 1993, 1996).
Туберкулез по-прежнему остается основной причиной смерти среди инфекционных заболеваний, его доля в различные годы составляла от 60% до 86%. (Сводковский Б.С., 1963, Карачев А.Ю., 2000, Шилова М.В., 2004, Сельцовский П.П. и др., 2003, 2004, Kuhne W., 1982). В России рост ПС зарегистрирован с 1990г. За период 1990-2005 г.г. величина показателя увеличилась в 2,9 раза и в настоящее время находилась на уровне 1967-68 годов. По итогам 2005 г. ПС составил 22,1 на 100 тыс. населения, однако в течение двух последующих лет он снизился до величины 18,4 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2005, 2006, 2008).
Рост уровня смертности был отмечен практически во всех субъектах РФ и многих республиках бывшего СССР (Авдеева В.Д. и др., 2003, Азама-това М.М. и др., 2003, Газизуллина Г.Х. и др., 2003, Копылова И.Ф. и др., 2003, Шайнуров И.И и др., 2003, Корниенко СВ. и др., 2007, 2008).
Следует отметить, что в 90-х годах уровень смертности от туберкулеза в индустриальных странах был значительно ниже, чем России: в Англии — в 20,9 раза, в Германии - в 41,7, в Италии - в 11,0, в Бельгии - в 9,7 раза, Франции - в 14,1, в США - в 50,1. В последние годы в большинстве развитых странах уровень смертности от туберкулеза начал снижаться. (Капков Л.П., 2001, Nisar М. et all, 1991, Haefliger Е. et all., 1992, Doherty M. J. et all., 1995, Aoki M., 1999, Borgdorff M.W. et all., 1998, Franco J. et all., 1998, Pierry S. et all., 2005). В Румынии ухудшение ситуации с туберкулеза отмечено с 1985г. и привело к росту уровня смертности с 3-4 на 100 тыс. до 10,0 на 100 тыс. в 2004г. (Marica CD. et all., 2006). В Южной Африке в 1994-1995 г.г. доля случаев смерти от туберкулеза составляла 10% среди всех причин смерти у мужчин и 7% у женщин (Kleinschmidt L., 1999). В Монголии ПС после низ-
,'20 кого уровня, наблюдавшегося в 80-х и начале 90-х гг., в последние годы вновь начал увеличиваться (Toyota М., 1998).
Мнения специалистов об особенностях ПС сельского и городского населения в современных условиях противоречивы. По данным Нечаевой 0:Б. и др.(2005) величина показателя смертности от туберкулёза в небольших городах и сельских районах в 1998-2003г. выросла, больше (в-1,7 раза),, чем в= крупных городах с населением более 100 тыс.чел. (в 1,6 раза). Азаматова; М.М. и др. (2007) наблюдали в республике Башкортостан в период 2002т 2006гг. рост уровня смертности городских жителей (с 12,9 до 14,2 на 100 тыс:), в- то время как значения- показателя по; сельской местности по-прежнему оставалось на более низком уровне (8,4);
Противоположные данные приводит аІГ. (2007); указывая* на более: высокий уровень смертности сельского населения и связывая-его с организационными; трудностями* в проведении химиотерапии; Этим? же? объясняется высокаядоляшителей небольших городов и сельских районовсреди : умерших от рецидива.туберкулеза (Нечаева 0.Б. и др:, 2007):, Аналогичного мнения придерживается Тимошенко Н.В: и др. (2007); отметивший более низкий уровень смертности от туберкулеза в г. Владивостоке (19,7) по сравнению со всем Дальневосточным Федеральным округом (30,3) и Приморским краем (42,4).
Одной из особенностей структуры ПС в муниципалитетах с малой численность населения и сельских районах является меньшее число случаев посмертной диагностики туберкулеза по сравнению с крупными городами. Вероятно, это является результатом наличия проблем с регистрацией посмертно диагностированных больных и проведением патологоанатомических вскрытий (Нечаева О.Б. и др., 2005, Борисов СЕ. и др., 2007)
Наступление летальных исходов чаще наблюдается! среди населения с низкими доходами и уровнем жизни: величина ПС от туберкулеза среди неработающих трудоспособного возраста достигает 62,8 на 100 тыс. соответствующего населения, инвалидов по общему заболеванию - 998,2 , лиц БОМЖ
21 - 2399,6, инвалидов по туберкулезу - 8998,0 (Фролова И.А., 2004, Rao V.K. et all., 1998). Доля лиц БОМЖ среди умерших от туберкулеза равна 22%-25% (Бубочкин Б.П. и др., 1999, Матус И.Я., 2002). В городах с населением свыше 100 тыс. чел. она в три раза больше (19,9%), чем в небольших городах и сельских районах (6,5%), так как в крупных населенных пунктах легче прожить, не имея своего жилья. В Москве величина показателя достигает 31% (Сон И.М. и др., 2003, Нечаева О.Б. и др., 2005).
Число рабочих и служащих среди умерших колеблется от 9,6% до 20% (Пунга В.В. и др., 1997, Бубочкин Б.П. и др., 1999, Суркова Л.К. и др., 2003, Колесников А.И. и др., 2004).
Росту уровня смертности от туберкулеза способствуюет миграция населения из областей и краев РФ, стран ближнего зарубежья. Особенно возросло влияние этой категории населения в крупных городах. Так, в Москве, крупном промышленным и транспортным центре, столице государства, доля мигрантов среди умерших достигает 38 % (Жебуртович Н.В., 2002, Сельцов-ский П.П., 2003, 2004, Сельцовский П.П. и др., 2005, 2007, Сон И.М. и др., 2004, Кигас V. et all., 2005, Волошина Е.П. и др., 2007).
В территориях, где влияние миграционных процессов не столь существенно, уровень смертности от туберкулеза значительно ниже. Так, на Чукотке ПС составлял в 1994г. - 1,9 на 100 тыс. и вырос к 1999г. до 2,7 (Кучеров А.Л и др., 2002). В районах Крайнего Севера России смертность от туберкулеза коренных жителей от 2 до 10 раз превышает значения показателя среди приезжих. (Томашевский А.Ф, 2005, Баласанянц Г.С. и др., 2007).
От туберкулеза преимущественно умирают мужчины, их доля в группе пациентов с летальным исходом составляет около 90 %, величина ПС мужа-чин в 3-6 раз выше, чем ПС женщин. Значительное преобладание лиц мужского пола связано с тем, что они чаще болеют туберкулезом в связи со злоупотреблением алкоголем, наличием сопутствующих заболеваний, асоциальным статусом. Все это предрасполагает к более тяжелому течению специфического процесса и, следовательно, к летальному исходу (Михайлова \Ю.В.,
22 1989, Ивановский В.Б. и др., 2001, Аминев Х.К. и др., 2003, Искакова Ф.А. и др., 2003, Молофеев А.И. и др., 2003, Marica CD. et all., 2006).
B.K. Попович (2004) считает, что в период реформ группой риска оказались женщины всех возрастных групп. Так, смертность девушек 15-19 лет в 1989г. выросла в 6-8 раз, тогда как их ровесников - в 1, 5-3- раза. В возрастной группе 20-39 лет в тот же период увеличение показателей составили соответственно 3,1-5,8 и 2,7 - 3,1 раза. Нечаева О.Б. и др. (2005) установили, что в небольших муниципальных образованиях женщины реже умирают от туберкулеза (15,1%) по сравнению с крупными городами (20,5%).
Крайне неблагоприятной тенденцией эпидемической ситуации в настоящее время является рост уровня смертности лиц молодого возраста. Доля умерших в возрасте до 40 лет увеличилась с 19,3 % до 30,3 %, а старше 60 лет - снизилась с 27,7 % до 15,8 % (Сон И.М. и др., 2002, Аминев Х.К. т др., 2003, Нечаева О.Б., 2006, Franco J. et all., 1998). В последние годы наиболее высокий, уровень смертности наблюдается в возрастной группе 40-59 лет (Нечаева О.Б., 2006, Сон И.М. и др., 2002, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2006). Имеются данные (Нечаева О.Б. и др., 2005).о более молодом возрасте умерших из числа населения малых муниципальных образований (46,9 лет) по сравнению с населением крупных городов (49,1 лет).
Среди детей наиболее неблагополучной группой являются дети в возрасте 0-4 года, особенно дети первых 12 месяцев жизни (Шилова М.В. 2006., Didilescu D. et all., 1994). В развивающихся странах среди случаев смерти на дому детей в возрасте 5 лет туберкулез был причиной смерти в 4 % (Ikeogu. М .О. et all., 1997).
Ухудшение эпидемиологической ситуации с туберкулезом во многих странах обусловлено увеличением среди больных туберкулезом числа лиц с ВИЧ-инфекцией (Авдеев Г.С. и др., 2004, Soriano Е. et all., 1988, Broek J. et all., 1993). Уровень смертности от туберкулеза среди ВИЧ-позитивных в 4 раза превышает этот показатель среди ВИЧ-негативных (Ahmed Y. et all., 1999, Connolly С. et all., 1999, Harries A.D. et all., 1998, Lucas S.B. et all., 1996,
23 Rana F.S.j et all., 2000), выживаемость этой группы пациентов в течение первого года после выявления у них активного туберкулеза составляет 77-93 % (Borgdorff M.W. et all., 1998, Falques С. M. et all., 1999). В России доля летальных случаев от туберкулеза среди всех случаев смерти больных ВИЧ-инфекцией составляет от 1,5% до 18,0%. (Волкова К.И. и др., 2001, Марты-ненко Т.И. и др., 2004, Батыров Ф.А. и др., 2006). Поскольку в ближайшие годы ожидается увеличение числа больных СПИДом, то возможен подъем общего уровня смертности от туберкулеза (Нечаева О.Б. и др., 2004).
1. 2. Организационные формы выявления заболевания
Эпидемическая обстановка во многом определяются уровнем организации своевременной диагностики туберкулеза (Саенко Г.И, 2005, Шилова М.В., 2005, 2006). Увеличение объемов мероприятий по активному выявлению больных первоначально приводит к росту основных показателей распространенности заболевания, и только через несколько лет — к их снижению (Вознякова Г.Р. и др., 2001, Корниенко СВ. и др., 2007.).
Ведущим методом своевременной диагностики туберкулеза -среди взрослых и подростков является рентгено-флюорографическое обследование. Этим методом выявляется до 83 % больных (Перельман М.И., 2001, Корниенко СВ. и др., 2007, Литвинов В.И. и др., 2007). В России в конце 80-годов наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Сократилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. В 2003-2005гг. охват населения флюорографическими осмотрами составлял 57-58% и оставался более низким, чем двадцать лет назад. Доля больных, выявленных активно, составляет в среднем по России за 2004-2006гг. 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006). В'отдельных территориях этот показатель значительно ниже. Например, в Москве в 1995 г. вы-
24 явлено активно было всего 10% больных, при обращении в поликлиники — 60%, в стационарах общей лечебной сети - 30% (Пунга В.В. и др., 1997).
Аналогичная ситуация наблюдалась на Украине, где активное выявление туберкулеза методом флюорографии было практически сведено на нет. В результате число впервые выявленных больных с запущенными, распространенными и остропрогрессирующими формами заболевания увеличилось с 21 % в 1990 г. до 49 % в 2002 г. В настоящее время выявляется пассивно, при обращении 69,8 + 10,7 % больных (Мельник В.М., 2000г., 2004г.).
При недостаточном объеме проверочных осмотров своевременно не выявленные больные остаются без лечения, в результате у них формируются распространенные и запущенные клинические формы, не позволяющие получить положительные результаты наблюдения (Бубочкин Б.П. и др., 2002, КорецкаяН.М. и др., 2003, Челнокова О.Г., 2003, Петренко В.М. и др., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Саенко Г.И., 2005, Humphries M.J. et all., 1984). В период с 1985 по 2001г. удельный вес запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных увеличился в 1,8 раза (О.В. Бутыльченко и др., 2003). Среди сельского населения их доля сравнению с городским выше и составляет соответственно 6,5% и 4,7% (Русских О.Е. и др.,2005). Проведенное Жамборовым Х.Х. (1999), Фроловой И.А. и др. (2003), Агата S. et all. (2006) изучение факторов, которые могли бы повлиять на исход заболевания, показало, что от 22 % до 40-57 % случаев неблагоприятных исходов выявление туберкулеза было поздним. Больным, у которых туберкулез был выявлен 10-20 лет назад в запущенной форме, проведенное лечение увеличила продолжительность жизни, но не избавила от летального исхода. Того же мнения придерживаются (Петренко В.М. и др., 2005, Auregan G. et all., 1995, TanK.L. etall. 1996,)
Новоселов П.Н. и др. (2002), Корецкая Н.М. (2003) указывают на рост числа распространенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных. Если в 1988г. их доля составляла 3,4 %, то в 1998г. она выросла до 40,0
25 %. При удлинении сроков между двумя очередными флюорографическими обследованиями более 5 лет распространенность процесса на долю легкого и более наблюдается у 85,8% впервые выявленных больных, деструктивные изменения - у 78,3%, выделение возбудителя во внешнюю среду - у 84,0% (Корецкая Н.М., 2003). Кроме того, распространенность процесса взаимосвязана с социальной принадлежностью больного, у неработающих она значительно больше (Мишин В.Ю. и др., 2006).
В последние годы отечественные и зарубежные специалисты ведут дискуссию о целесообразности проведения мероприятий по-активному выявлению туберкулеза, преимуществах и недостатках различных методов, используемых в учреждениях здравоохранения различного профиля для-диагностики заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Поливахо В.В. и др., 2000, 2001, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И. и др., 2002):
А.В. Карпов (2000), А.Л. Кучеров и др. (2001), Томашевскшь А.Ф. (2005) считают, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке: в-связи* с невозможностью восстановить проверочные обследования- в прежнем объеме в новых экономических условиях, высокой затратностью метода, обусловленной высоким процентом брака, пропусков патологии, несвоевременным дообследованием пациентов. Кроме того, имеются определенные трудности в организации проверочной флюорографии в территориях в связи с низкой плотностью населения. Особое внимание авторы рекомендуют сосредоточить на «группах риска».
Действительно, распространенность туберкулеза среди этих групп населения более высокая. В современных крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) выявляемость новых случаев заболевания среди лиц БОМЖ составляет 29,1 - 44,4 на 1000 обследованных, мигрантов - 26,9, пациентов психоневрологических стационаров - 8,7, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких 5,1 (Баласанянц Г.С. и др., 2007, Литвинов В.И. и др., 2007). В1 городской местности традиционно наиболее активной в
26 отношении систематического флюорографического обследования группой являются пенсионеры. В результате среди этих лиц диагностируется наименьшее число случаев заболевания - 0,19 при среднем показателе 0,5 на 1000 обследованных (Баласанянц Г.С. и др., 2007).
Следует отметить, что на величину показателя выявляемости туберкулеза существенное влияние оказывает техническая оснащенность. Специальное исследование позволило установить, что показатель выявления патологии органов дыхания на современных цифровых установках в среднем на 18,% выше, чем на пленочных, а при диагностике туберкулеза разница возрастает до 42,8% (А.В. Горбунов и др., 2007).
Существует мнение, что при выявлении туберкулеза можно ограничиться кругом лиц, обратившихся к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез. С такой постановкой вопроса не совсем можно согласиться. Во-первых, от 16 до 40,0% больных при выявлении туберкулеза жалоб не предъявляют в связи с бессимптомным течением заболевания* (Holmes P. et all., 1981, Корецкая Н.М. и др., 1997, Терешин B.C., 2001, Ткаченко Т.Е. и др., 2006). При малых формах туберкулеза органов дыхания заболевание протекает малосимптомно в 49,1% случаев (Медведев В.И., 1987). A. Kubik (1971) указывает на отсутствие жалоб у 7 % больных с бактериоскопически положительным туберкулезом. Однако по данным С. Kuaban et all. (1989), Т. Fu-jino et all. (1998) процент случаев бессимптомного течения у данной категории пациентов больше (21-30%).
Во-вторых, клинические проявления туберкулеза легких весьма полиморфны и сходны с клинико-рентгенологической картиной множества болезней. Маловыраженные симптомы заболевания, протекающего на начальных стадиях под маской гриппа, ОРВИ, пневмонии, далеко не всегда настораживают больных и заставляют их обращаться за медицинской помощью (КрасновВ.А. и др., 1998, Ракишев Г.Б. и др., 1999, Neumann G., 1971, Barnes Р.Кидр., 1987).
27 В-третьих, имеет значение сложность дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями. Значительное число пациентов поступает в больницы и отделения общего профиля, где получают лечение по поводу ХНЗЛ, пневмонии, онкологической патологии различной локализации (Гаврищук Т. А., 1984,Ракишев Г.Б. и др., 1999, Рыбка Л.Н. и др., 1999,
. Fujino Т. и др., 1991, Tsao Т.С. et all., 1992, Hui К..Р. и др., 1993, Kako К. и
\ др., 1997, Yamanaka К. et all., 1999). Негативно влияет на результаты лечения
задержка диагностики остропрогрессирующих форм туберкулеза в стационаре общей лечебной сети от 2 недель до 2 месяцев (Мишин В.Ю., 2001, Челнокова О.Г. и др., 2004). Часть пациентов в начале заболевания* обращаются к врачам различных специальностей с жалобами на заболевания других органов (желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов и др.) и лишь в дальнейшем
f присоединяются симптомы поражения легких (Саин Д.О. и др., 1999).
Вместе с тем, ОіГ. Челнокова (2003), В.И. Стародубов и др., (2004) считают, что врачи общей лечебной сети имеют сложившийся стереотип пред-
ставлений о туберкулезе, как о малосимптомном заболевании, За более чем'
30-летний период фукнционирования в нашей стране принудительной системы выявления больных туберкулезом с помощью флюорографических обследований они утратили навыки дифференциальной диагностики туберкулеза. В результате чего заболевшие и обратившиеся в соматические лечебные учреждения обследуются до 3 — 4 месяцев, прежде чем им устанавливается правильный диагноз
Следует отметить, что даже при наличии симптомов туберкулеза сроки обращения пациентов к врачу весьма различны. После выявления туберкулеза средний срок от обращения в поликлинику до явки к фтизиатру составляет от 7 до 30 дней, а 15% больных не являются к фтизиатру более месяца (Мишин В.Ю. и др., 2007). Позднее обращение больных за медицинской помо-- щью, с одной стороны, приводит к прогрессированию специфического процесса и является одной из причин выявления запущенных форм (Гольянова К.И. и др., 2003, Копылова И.Ф. и др., 2003, Челнокова О.Г. и др., 2003). С
28 другой стороны, среди больных, выявленных активно, почти 2/3 пациентов, имели жалобы, но не обращались за медицинской помощью (Григорьева Е.А., 2006). В группе больных, имевших в 65% двусторонний специфический процесс в легких, в 80% - бактериовыделение м 43% - множественные полости распада, всего 16,5% пациентов расценили свое состояние при обращении за медицинской помощью как плохое или очень плохое (Ніс М. et all., 2005).
Продолжительность периода с момента появления симптомов заболевания до обращения к врачу зависит от социального статуса больного и значительно длиннее у инвалидов, пенсионеров, безработных, а также лиц, страдающих хроническим алкоголизмом (Добин Bill.'и др., 1999; Данциг, И.И., 2001, Kiblawi S.S. и др:, 1981, Barnes P.F. и др., 1987, Kuaban С. и др;, 1989, Zahar J; R. et all, 2001).
Метод выявления туберкулеза и сроки обращения за медицинской по-мощью взаимосвязаны с местом проживания^ пациента. Єельские жители традиционно реже посещают амбулаторно-поликлинические учреждения; а госпитализируются, лишь решая неотложные проблемы здоровья. (Михайлова Ю.В. и др., 2003). В тоже время, проведенное Русских О.Е. и др. (2005) исследование на протяжении пяти лет в Удмуртии показало, что более 70% впервые выявленных больных составляют городские жители, что авторы связывают с большей доступностью медицинской помощи городскому населению.
В крупных городах, мегаполисах больные туберкулезом в. основном выявляются при обращении с жалобами в поликлиники общей лечебной сети или общесоматические стационары. В этих муниципальных образованиях показатель заболеваемости пополняется за счет выявленных активно всего на 30 % (Горбунов А.В. и др., 2004, Сон И.М. и др., 2004, Бородулин Б.Е. и др., 2006, Григорьева Е.А., 2006).
Во многих развивающихся странах больные первоначально обращаются к местным знахарям, а не к медицинским работникам. Barker R. et alL (2005) изучили влияние этой традиции на своевременное начало,лечение в
29 сельском районе Южной Африки. Установлено, что у местных знахарей перед обращением в медицинский центр лечились 58% заболевших туберкулезом.
В целом среди лиц, выявленных при обращении, в 1,25 раза чаще регистрируются тяжелые деструктивные формы по сравнению с выявленными активно (Т.Е. Ткаченко и др., 2006), %). Среди бактериовыделителей удельный вес лиц, выявленных пассивно, вырос за последние 15 лет с 47,1% до 80,6%. (Григорьева Е.А., 2006).
1.3. Основные направления мониторинга туберкулеза
Современная потребность в объективных методиках оценки различных стратегий реформ здравоохранения привели к созданию системы мониторинга - наиболее эффективного и оперативного инструмента для решения проблем здравоохранения на доказательной основе при условии высокой достоверности первичных данных. Методы клинической эпидемиологии с учетом результатов мониторинга позволяют найти оптимальные подходы, к достижению качественной, доступной и эффективной программы оказания медицинской помощи населению. (Белиловский Е.М. и др., 2003, Сон И.М. и др., 2005, Голубев Д.Н. и др., 2007). Оценка, анализ и прогноз - необходимые элементы системы мониторинга. В этом его отличие от систем автоматизированного учета (Михайлова Ю.В. и др., 2007).
Туберкулез в России чаще всего описывается следующими интегральными статистическими индикаторами, относящимися к ситуации во всей стране в целом: заболеваемость, смертность, распространенность, эффективность лечения. Вместе с тем, обобщенные индикаторы в существенной мере ограничивают применение принципов доказательной медицины для получения научно-обоснованных управленческих решений. Такие методы могут быть реализованы прежде всего с использованием полицевых регистров государственной системы мониторинга туберкулеза (Белиловский Е.М. и др., 2007).
Система мониторинга предоставляет широкие возможности для анализа и оценки деятельности фтизиатрической службы: рассчитать показатели и суммарные данные по различным территориям, оценить эпидемическую ситуацию и противотуберкулезную работу, разработать комплекс и провести противоэпидемические мероприятия.
В крупном мегаполисе необходимость организации и проведения мониторинга связаны с тем, что в больших городах имеется значительный объем информации об эпидемиологической ситуации по туберкулезу, сравнимый с потоком информации федерального округа; наличие на относительно ограниченной территории большого числа противотуберкулезных учреждений, где формируется территориальные базы данных; интенсивная внутригородская и внешняя миграция (Белиловский Е.М. и др., 2003, Сон И.М. и др., 2005, Голубев Д.Н. и др., 2007).
Таким образом, система мониторинга позволяет проводить общефедеральные и выборочные сравнительные исследования, необходимые для интерпретации происходящих изменений ситуации с туберкулезом, которые невозможно осуществлять на основе государственных статистических отчетных данных (Белиловский Е.М. и др., 2003).
Мониторинг туберкулеза относится к санитарно-гигиенической ступени мониторинга. Для своевременного принятия управленческих решений по предупреждению распространения туберкулеза необходимо обеспечение оперативности и относительной непрерывности процесса, называемого «наблюдением», которое заключается в сборе статистической информации о количестве и качестве противотуберкулезных мероприятий, осуществляемых в противотуберкулезными диспансерами и учреждениями общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологического надзора, федеральной службы исполнения наказания (Дергачев А.В. и др., 2005, Белиловский Е.М. и др., 2007)..
Государственная система мониторинга туберкулеза действует в России с 1997г. и первоначально основывалась на информационно-программном обеспечении, разработанным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сечено-
31 ва. Основными направлениями мониторинга туберкулеза являются создание компьютерного регистра на все контингенты диспансерного наблюдения, лучевого и бактериологического обследования больных туберкулезом, учет флюорографических осмотров, иммунопрофилактики и туберкулинодиагно-стики (Аминев Х.К. и др., 2003, Белиловский Е.М. и др., 2003, Нечаев В.И. и др., 2003, Ракишев Г.Б. и др., 2003, Литвинов В.И. и др., 2007)
Вклад в развитие системы мониторинга внесло сотрудничество со Всемирной организацией здравоохранения, программы мониторинга которой основаны на когортном анализе и предназначены для слежения за регистрацией и результатами лечения больных (Галкин В.Б., 2003, Дергачев А.В. и др., 2005)
Вместе с тем, в настоящее время общероссийская система не функционирует в полном объеме из-за субъективных и объективных причин. Одна из главных - устаревшее программное обеспечение, вследствие этого — отсутствие возможности совмещения различных программных комплексов (Сон И.М. и др., 2005). В результате различные территории разрабатывают собственное оригинальное программное обеспечение по основным направлениям оказания противотуберкулезной помощи населению с использованием современных компьютерных технологий (Дергачев А.В. и др., 2005, Голубев Д.Н., 2007, Корниенко СВ., 2007, Кудрин B.C. и др., 2007, Малыхина Т.И. и др., 2007, Саранчина СВ. и др., 2007).
В целях мониторинга эпидемического туберкулезного процесса весьма информативно использование географических информационных технологий - картографирование (Нечаев В.И. и др., 2003, Борзенко А.С и др., 2007, Хо-ванов А.В. и др., 2007). Например, применение электронной картографии ми-кобактериального загрязнения одного из районов Тверской области позволило выявить детей и подростков, инфицированных возбудителем туберкулеза. При. целенаправленном обследовании жителей данного участка у больных, ранее неизвестных фтизиатрам, был выявлен деструктивный туберкулез легких с бактериовыделением (Нечаев В.И. и др., 2003).
Основными направлениями модернизируемой в настоящее время российской системы мониторинга туберкулеза являются: мониторинг мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулезе, включая оценку качества оказания медицинской помощи; эпидемиологический мониторинг; мониторинг ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы; лабораторной диагностики при выявлении и лечении туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезной службы; эффективности федеральных и региональных целевых программ (Михайлова Ю.В. и др., 2007).
Усилия противотуберкулезных учреждений могут быть малоэффективными при потере контроля над качеством противотуберкулезных мероприятий и при отсутствии многоуровневого контроля над развитием эпидемиологической ситуации (Дергачев А.В. и др., 2005).
1.4. Методы статистического анализа показателей для определения тенденций дальнейшего развития эпидемиологической ситуации
В настоящее время для характеристики эпидемической ситуации и различных сторон противотуберкулезной помощи населению специалисты могут использовать большое количество показателей. Весьма важен поиск научно-обоснованных современных критериев системы отбора статистических величин для оценки их факториальных воздействий на эпидемическую обстановку (Сазыкин В.Л., 2006, Шилова М.В. и др., 2006, Голубев Д.Н. и др., 2007, Корниенко СВ. и др., 2008).
В современных эпидемиологических исследованиях имеются два методических недостатка. Во-первых, отсутствует четкая система отбора показателей для оценки эпидситуации. Часто исследователи при отборе показателей основываются только на собственном опыте или полагаются на мнение других исследователей. Поэтому не случаен разброс мнений о ценности того или иного показателя для характеристики эпидемии туберкулеза. Во-вторых, недостаточное использование методов комплексной оценки с вычислением
33' комплексных оценочных показателей. (Линденбратен А.Л., 1994, Кудрин B.C., 2003, Сазыкин В.Л., 2005, Сазыкин В.Л. и др., 2006, Капков Л.П., 2007).
Существуют различные мнения о количестве показателей, необходимых для оценки ситуации или объекта. Иваненко И.Г. и др. (1997) характеризуют эпидемическую ситуацию по туберкулезу на основании анализа всего одного показателя; Встречаются исследования, в которых авторы осуществляют интегральные оценки на основании трех показателей (Лебедев В.Б., 2000). Вряде работ было показано, что для выведения интегральной оценки объектов требуется включать в набор от 5 до 18 показателей (Железняк Е.С., 1981., Кудрин B.C., 2003, Сазыкин ВЛ., 2005, 2006; Шилова М.ВЇ и др., 2006, Голубев Д.Н., 2007, Корниенко СВ.и др., 2008).
Для-построения моделей эпидемической ситуации, составление краткосрочных и долгосрочных прогнозов ее развития используются разнообразные статистические методы.
Голубев Д1Н. и др. (2007) для определения наиболее значимых показателей при системном многофакторном анализе, применил метод дискрими-нантного анализа. На основании выбранных ими восьми переменных, характеризующих противотуберкулезные мероприятия, авторы рассчитали новую дискриминантную переменную. Использование этой переменной, с одной стороны, позволяет осуществить интегральную оценку медицинских мероприятий, с другой - предсказывать принадлежность отдельных территорий к группам с низкой и высокой активностью эпидемического процесса.
Сазыкин В.Л. (2005, 2006) для последующего анализа эпидемической ситуации использует в своем исследовании 17 показателей и предлагает проводить три этапа их отбора: эмпирический подход с библиографическим анализом, эвристический метод (метод экспертных оценок Делфи» в модификации Т. Гордона) и комплекс математических методов (коэффициенты парной корреляции Пирсона и кластерный анализ).
В литературе освещены возможности использования метода главных компонент для комплексной оценки эпидситуации с целью определения
34 влияния различных факториальных воздействий (Ревякина О.В., 2001, Ревя-кина О.В. и др., 2003). Этот метод, по мнению авторов, является весьма эффективным как при ретроспективном анализе, так и анализе текущего материала, позволяет увидеть пространственно-временную характеристику туберкулезного эпидемического процесса на изучаемой территории.
Хауадамовой Г.Т. и др. (1997) разработана методика прогноза заболеваемости различными формами туберкулеза в соответствии с имеющимися и прогнозируемыми изменениями окружающей среды с применением метода корреляционно-регрессионного анализа Полученные результаты показали, что при существующих и ожидаемых в перспективе условиях загрязнения атмосферного воздуха даже при проведении планируемых в эти сроки мероприятий по его охране будет иметь место тенденция к увеличению уровня заболеваемости почти всеми формами туберкулеза.
Тунгусова О.С. и др. (2006) для построения прогнозов взяли за основу сведения по лекарственно-устойчивому туберкулезу (молекулярно-генетические особенности и свойства возбудителя туберкулеза). Для» предсказания динамики эпидемиологической ситуации, в том числе уровня смертности, авторы в качестве предикторов использовали индекс трансмиссии (рассчитанное количество больных туберкулезом, у которых заболевание произошло в результате инфицирования во время контакта с инфекционно-опасными больными и прогрессирование инфекции с развитием активного процесса) и фитнесс штаммов МБТ (определяет способность к сохранению вида воспроизводству, трансмиссии и вызывать активное заболевание).
Аналогичное исследование провели Гращенкова О.В. и др. (1998). Для составления прогноза эпидемической ситуации по туберкулезу использовали построение моделей множественной регрессии зависимости дальнейшей динамики основных показателей (смертности, заболеваемости, распространенности туберкулеза) от свойств возбудителя туберкулеза (жизнеспособности микобактерии и ее лекарственной устойчивости).
Отечественные и иностранные специалисты (Ермаков СП. и др., 2004, Lee L.T. et all., 1994) для определения воздействия на величину ПС от туберкулеза демографических факторов используют метод когортного анализа. Согласно полученным моделям, когорта рождения является важным показателем, влияющим на уровень смертности. Кроме того, модель «возраст-период-когорта» может быть использована для выявления воздействия на уровень ПС экономических и медицинских факторов (Collins J.J., 1982).
Статистические исследования Киселева- A.G. (2004г.), Сельцовского П.П. и др. (2004) подтвердили влияние социальных условий, уровня организации государственной медико-социальной защиты населения на эпидемическую ситуацию с туберкулезом, в том числе на- величину показателя смертности.
Разводовский Ю.Е. (2004, 2006) в качестве критерия дальнейшей динамики эпидемической ситуации использует уровень продажи алкоголя на душу населения. С помощью анализа временных лагов, проведенного в рамках исследования, было установлено, что уровень смертности от туберкулеза как среди мужчин, так и среди женщин коррелирует с уровнем продажи алкоголя1 на душу населения только на нулевом лаге. Это значит, что эффект временного запаздывания между этими показателями отсутствует. При увеличении продажи алкоголя на 1 % прогнозируется рост смертности мужчин на 0,49 %. Аналогичные расчеты взаимосвязи ПС женщин и уровня продажи алкоголя показали, что увеличение продаж на 1 л. на душу населения сопровождается ростом ПС на 0,16 случаев на 100 тыс. нас.
Таким образом, в настоящее время наблюдается напряженная эпидемиологическая обстановка, связанная с туберкулезом. В целях ее стабилизации необходимо проведение системного анализа с целью определения наиболее значимых факторов, оказывающих на нее влияние.
Организационные формы выявления заболевания
Эпидемическая обстановка во многом определяются уровнем организации своевременной диагностики туберкулеза (Саенко Г.И, 2005, Шилова М.В., 2005, 2006). Увеличение объемов мероприятий по активному выявлению больных первоначально приводит к росту основных показателей распространенности заболевания, и только через несколько лет — к их снижению (Вознякова Г.Р. и др., 2001, Корниенко СВ. и др., 2007.).
Ведущим методом своевременной диагностики туберкулеза -среди взрослых и подростков является рентгено-флюорографическое обследование. Этим методом выявляется до 83 % больных (Перельман М.И., 2001, Корниенко СВ. и др., 2007, Литвинов В.И. и др., 2007). В России в конце 80-годов наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Сократилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. В 2003-2005гг. охват населения флюорографическими осмотрами составлял 57-58% и оставался более низким, чем двадцать лет назад. Доля больных, выявленных активно, составляет в среднем по России за 2004-2006гг. 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006). В отдельных территориях этот показатель значительно ниже. Например, в Москве в 1995 г. вы 24 явлено активно было всего 10% больных, при обращении в поликлиники — 60%, в стационарах общей лечебной сети - 30% (Пунга В.В. и др., 1997).
Аналогичная ситуация наблюдалась на Украине, где активное выявление туберкулеза методом флюорографии было практически сведено на нет. В результате число впервые выявленных больных с запущенными, распространенными и остропрогрессирующими формами заболевания увеличилось с 21 % в 1990 г. до 49 % в 2002 г. В настоящее время выявляется пассивно, при обращении 69,8 + 10,7 % больных (Мельник В.М., 2000г., 2004г.).
При недостаточном объеме проверочных осмотров своевременно не выявленные больные остаются без лечения, в результате у них формируются распространенные и запущенные клинические формы, не позволяющие получить положительные результаты наблюдения (Бубочкин Б.П. и др., 2002, КорецкаяН.М. и др., 2003, Челнокова О.Г., 2003, Петренко В.М. и др., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Саенко Г.И., 2005, Humphries M.J. et all., 1984). В период с 1985 по 2001г. удельный вес запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных увеличился в 1,8 раза (О.В. Бутыльченко и др., 2003). Среди сельского населения их доля сравнению с городским выше и составляет соответственно 6,5% и 4,7% (Русских О.Е. и др.,2005). Проведенное Жамборовым Х.Х. (1999), Фроловой И.А. и др. (2003), Агата S. et all. (2006) изучение факторов, которые могли бы повлиять на исход заболевания, показало, что от 22 % до 40-57 % случаев неблагоприятных исходов выявление туберкулеза было поздним. Больным, у которых туберкулез был выявлен 10-20 лет назад в запущенной форме, проведенное лечение увеличила продолжительность жизни, но не избавила от летального исхода. Того же мнения придерживаются (Петренко В.М. и др., 2005, Auregan G. et all., 1995, TanK.L. etall. 1996,)
Новоселов П.Н. и др. (2002), Корецкая Н.М. (2003) указывают на рост числа распространенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных. Если в 1988г. их доля составляла 3,4 %, то в 1998г. она выросла до 40,0 %. При удлинении сроков между двумя очередными флюорографическими обследованиями более 5 лет распространенность процесса на долю легкого и более наблюдается у 85,8% впервые выявленных больных, деструктивные изменения - у 78,3%, выделение возбудителя во внешнюю среду - у 84,0% (Корецкая Н.М., 2003). Кроме того, распространенность процесса взаимосвязана с социальной принадлежностью больного, у неработающих она значительно больше (Мишин В.Ю. и др., 2006).
В последние годы отечественные и зарубежные специалисты ведут дискуссию о целесообразности проведения мероприятий по-активному выявлению туберкулеза, преимуществах и недостатках различных методов, используемых в учреждениях здравоохранения различного профиля для-диагностики заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Поливахо В.В. и др., 2000, 2001, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И. и др., 2002):
А.В. Карпов (2000), А.Л. Кучеров и др. (2001), Томашевскшь А.Ф. (2005) считают, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке: в-связи с невозможностью восстановить проверочные обследования- в прежнем объеме в новых экономических условиях, высокой затратностью метода, обусловленной высоким процентом брака, пропусков патологии, несвоевременным дообследованием пациентов. Кроме того, имеются определенные трудности в организации проверочной флюорографии в территориях в связи с низкой плотностью населения. Особое внимание авторы рекомендуют сосредоточить на «группах риска».
Действительно, распространенность туберкулеза среди этих групп населения более высокая. В современных крупных городах (Москва, Санкт-Петербург) выявляемость новых случаев заболевания среди лиц БОМЖ составляет 29,1 - 44,4 на 1000 обследованных, мигрантов - 26,9, пациентов психоневрологических стационаров - 8,7, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких 5,1 (Баласанянц Г.С. и др., 2007, Литвинов В.И. и др., 2007). В1 городской местности традиционно наиболее активной в отношении систематического флюорографического обследования группой являются пенсионеры. В результате среди этих лиц диагностируется наименьшее число случаев заболевания - 0,19 при среднем показателе 0,5 на 1000 обследованных (Баласанянц Г.С. и др., 2007).
Следует отметить, что на величину показателя выявляемости туберкулеза существенное влияние оказывает техническая оснащенность. Специальное исследование позволило установить, что показатель выявления патологии органов дыхания на современных цифровых установках в среднем на 18,% выше, чем на пленочных, а при диагностике туберкулеза разница возрастает до 42,8% (А.В. Горбунов и др., 2007).
Существует мнение, что при выявлении туберкулеза можно ограничиться кругом лиц, обратившихся к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез. С такой постановкой вопроса не совсем можно согласиться. Во-первых, от 16 до 40,0% больных при выявлении туберкулеза жалоб не предъявляют в связи с бессимптомным течением заболевания (Holmes P. et all., 1981, Корецкая Н.М. и др., 1997, Терешин B.C., 2001, Ткаченко Т.Е. и др., 2006). При малых формах туберкулеза органов дыхания заболевание протекает малосимптомно в 49,1% случаев (Медведев В.И., 1987). A. Kubik (1971) указывает на отсутствие жалоб у 7 % больных с бактериоскопически положительным туберкулезом. Однако по данным С. Kuaban et all. (1989), Т. Fu-jino et all. (1998) процент случаев бессимптомного течения у данной категории пациентов больше (21-30%).
Статистические показатели, характеризующие эпидемическую ситуацию и уровень оказания противотуберкулезной помощи
Изучение заболеваемости сельского и городского населения туберкулезом и смертности-от него проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев" заболевания и смерти от туберкулеза, зарегистрированных на территории Воронежской области в 2004-2006 годах. Единицей наблюдения является случай заболевания туберкулезом или смерти от него. Динамика показателей заболеваемости и смертности изучена за период с 1990 по 2008гг.
В качестве статистических данных об общем составе населения, а также отдельных возрастно-половых групп использованы материалы Государственного комитета статистики по Воронежской области.
Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации (формы № 81/у «Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер», формы № 003/у «Медицинской карты стационарного больного», формы № 89/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза», формы № 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», протоколы патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий).
Использованы сведения из базы данных эпидемиологического монито-ринга туберкулеза на территории Воронежской области, разделов персонифицированного учета впервые выявленных больных и пациентов прошлых лет, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах.
Для изучения показателя заболеваемости туберкулезом и смертности от него нами разработана карта, позволяющая изучить 11 демографических, социальных и медицинских факторов.
К демографическим факторам отнесены пол и возраст, к социальным -социальная принадлежность на момент регистрации заболевания или летального исхода. Среди медицинских факторов изучены дата регистрации заболевания или смерти, клиническая форма туберкулеза, а также наличие бакте-риовыделения и деструкции легочной ткани на момент выявления заболевания или летального исхода, вредные привычки и сопутствующая патология, у впервые заболевших - организационная форма выявления туберкулеза, наличие жалоб на момент диагностики заболевания и сроки их возникновения.
Число впервые зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом в 2004-2006г. среди постоянных жителей составило 3725 человек, в том числе 2227 среди сельского населения и 1448 среди городского.
Среди больных, выявленных в сельской местности, 108 (4,7%) лиц было в возрасте до 18 лет (дети и подростки), 2168 (95,3%) человек - старше 18 лет (взрослое население). В группе пациентов из числа городского населения 48 (3,3%) лиц было в возрасте до 18 лет (дети и подростки), 1400 (96,7%) человек - старше 18 лет (взрослое население).
Распределение больных в возрасте старше 18 лет, проживающих в сельской и городской местности, по возрасту и полу представлено в табл. 3,4.
В группе впервые выявленных больных туберкулезом, проживающих в сельской местности, соотношение мужчин и женщин составляет 3,2:1. Среди мужчин наибольшим был удельный вес лиц в возрасте от 45 до 54 лет (28,5%), наименьшим - наиболее молодой возрастной группы от 18 до 24 лет (6,8%). У женщин наибольшая доля впервые заболевших отмечена в возрастной группе от 25 до 34 лет (26,4%), наименьшая - 55-64 года (7,2%).
Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом
Из представленных данных видно, что в период 2004-2006гг. ПЗ в среднем по районным муниципальным образованиям был на 1% выше (53,2 на 100 тыс.), чем среднее значение показателя по области (52,7), и на 2,5% больше, чем величина заболеваемости населения крупного промышленного центра (52,0).
Расчет соотношения показателей заболеваемости населения отдельных сельских муниципальных образований со среднеобластным показателем заболеваемости позволил разделить 32 районных муниципальных образования на три группы. В первую группу включены 14 (44%) районов, в которых величина отклонения показателя заболеваемости от среднеобластного уровня (52,7) не превышает 10 %, уровень и составляет от 47,0 до 57,2 на 100 тыс. населения. Ко второй группе отнесены 8 (25%) сельских муниципальных образований, в которых величина показателя заболеваемости ниже среднеобластного более, чем на 10 %, и составляет от 31,3 до 47,8 на 100 тыс. населения. Третью группу составляют 10 районов (31%), где уровень заболеваемости туберкулезом значительно выше среднеобластного показателя и составляет от 61,8 до 90,9 на 100 тыс. населения. Таким образом, если использовать в качестве критерия оценки эпидемической ситуации показатель заболеваемости населения туберкулезом, то в каждом третьем сельском муниципальном образовании ее можно оценить как напряженную. Для выявления различий в структуре показателя заболеваемости сельского и городского населения нами проведен дифференцированный анализ заболеваемости туберкулезом лиц различных возрастных групп, проживающих в крупном промышленном центре и сельских районах. Расчет ПЗ лиц различных возрастных групп показал, что величина показателя заболеваемости туберкулезом сельского населения выше аналогичных показателей среди городского населения во всех возрастных группах, за исключением лиц в возрасте 55-64 лет (рис.6). Наибольшие различия наблюдаются в двух возрастных группах. В старшей возрастной группе уровень заболеваемости сельского населения больше, чем городского, на 42,6% (соответственно 76,7 на ПО тыс. и 53,8). Особенно неблагоприятным следует считать высокий уровень заболеваемости туберкулезом сельских жителей наиболее молодого, трудоспособного возраста от 18 до 24 лет (превышение ПЗ сельского населения над ПЗ городского составляет 41,6%, значения равны 51,4 на 110 тыс. и 36,3). Следует отметить, что среди городского населения максимальный уровень смертности отмечен среди лиц более молодого возраста 25-34 года (73,2 на 100 тыс.), в то время как среди сельского пик уровня заболеваемости приходится на следующую возрастную группу 45-44 года (85,9). Изучение повозрастного распределения ПЗ мужчин и женщин, проживающих в сельской и городской местности, позволило установить следующие закономерности. У мужчин во всех возрастных группах, за исключением лиц 55-64 года, уровень смертности населения сельской местности выше, чем городской (рис.7).
Построение регрессионных моделей смертности от туберкулеза сельского населения
Заболеваемость городского населения также тесно взаимосвязана с параметрами 2(R=0,792) ,3 (R=0,908),5 (R=0,855), 6 (R=0;861). Кроме того, выявлена сильная статистически значимая корреляционная связь этого показателя с параметром 9 (R=0 744);
Показатель смертности: сельского населения, тесно статистически значимо взаимосвязан с параметрами 3- (R=0,819), 5 (R=0,693) и 6 (R=0;747)ii Сила корреляционной связи с другими показателями слабая, а их значения недостоверны. Смертность от туберкулеза: городского населения тесно взаимосвязана с параметрами 3 (R=0,786), 5 (R=0;722), 6 (R=0,859); а также 9 (R=0,760); 1.0 (R=0,684)i
Полученные: нами коэффициенты корреляции- отражают взаимосвязи индикаторных показателей с: эпидемиологическими показателями по туберкулезу текущего года. Вместе с тем, для реализации влияния различных факторов на уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него требуется определенный период. Для выявления значимости продолжительности временного воздействия на индикаторные показатели проведен расчет коэффициентов корреляции показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него сельского и городского населения с остальными параметрами в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода или регистрации новых случаев заболевания (lag=l, lag=2, lag=3). Полученные результаты представлены в таблице 16. Знаком « » выделены статистически значимые связи со степенью достоверности более 95 %.
Уровень заболеваемости туберкулезом сельского населения при удлинении временного- интервала воздействия до трех лет по-прежнему тесно взаимосвязан с параметрами 2 (показатель смертности), 3 (заболеваемость бациллярным туберкулезом) и 6 (распространенность бациллярного туберку- леза). Несмотря на некоторое снижение величин коэффициентов корреляции, корреляционные связи остаются сильными и статистически значимыми (R 0.7, р 0,05) и составляют соответственно R=0,733, R=0,699, R=0,792.
Сила корреляционной связи заболеваемости туберкулезом сельского населения с параметром 5 (заболеваемость деструктивными формами) снижается до средней, вместе с тем, остается статистически значимой (р 0.05).
Обращает на себя внимание рост значений коэффициентов корреляции показателя заболеваемости туберкулезом сельского населения с параметрами 7, 11, 12. Сила корреляционной связи с ними увеличивается до средних значений при статистической значимости р 0.05. Взаимосвязи уровня заболеваемости туберкулезом сельского населения с другими эпидемиологическими показателями нами не установлено.
Таким образом, на уровень заболеваемости туберкулезом сельского населения при удлинении временного интервала воздействия до трех лет (lag=3) максимальное влияние оказывает величина резервуара туберкулезной инфекции, которую характеризует показатель распространенности бацилляр 84 ного туберкулеза (параметр 6). Это подтверждает наиболыдая статистически значимая величина коэффициента корреляции (R=0,792, р 0.05).
Уровень заболеваемости туберкулезом городского населения при уд- , линении временного интервала воздействия до трех лет также тесно взаимосвязан с параметрами 2 (показатель смертности), 3 (заболеваемость бациллярным туберкулезом) и 6 (распространенность бациллярного туберкулеза). Значения корреляционные связи остаются сильными и статистически значимыми (R 0.7, р 0,05) и составляют соответственно на lag=3 R=0,717, R=0,653, R=0,835.
Увеличение значений коэффициентов корреляции показателя заболеваемости городского населения!: отмечено только с параметром 11 (процент охвата населения флюорографическими осмотрами от численности всего нат селения). Корреляционной связь на lag=3 становится сильной и статистически значимой (R=0,720, р 0.05). Следует отметить уменьшение силы корреляционной связи заболеваемости туберкулезом с параметрами 5, 9 и 10 до средних значений, При этом статистически значимым (р 0.05) остается только коэффициент корреляции с параметрами 5 и 9. Взаимосвязи уровня заболеваемости туберкулезом сельского населения с другими эпидемиологическими показателями нами не установлено.
Таким образом, при удлинении временного интервала воздействия до трех лет (lag=3) максимальное влияние на уровень заболеваемости туберкулезом городского населения также оказывает величина резервуара туберкулезной инфекции, которую характеризует параметр 6. Это подтверждает наибольшая, статистически значимая величина коэффициента их корреляции (R=0,835). Кроме того, нами выявлена тесная достоверная взаимосвязь заболеваемости с величиной охвата населения флюорографическими осмотрами (R=0,720, р 0.05).
Проведение корреляционного анализа между показателем смертности от туберкулеза сельского населения и изучаемыми эпидемиологическими по-казателями при удлинении временного интервала воздействия до трех лет. уровень смертности сельского населения по-прежнему тесно взаимосвязан с параметром 1 (показатель заболеваемости) и 6 (распространенность бациллярного туберкулеза) Несмотря на некоторое снижение величин коэффициентов корреляции, корреляционные связи остаются сильными и статистически значимыми (R 0.7, р 0,05) и составляют соответственно R=0,743, R=0,725 (табл.17).
![Анализ состояния и прогнозирование психического здоровья населения региона на основе автоматизированного медицинского мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4434/168193.png "Анализ состояния и прогнозирование психического здоровья населения региона на основе автоматизированного медицинского мониторинга [Электронный ресурс] Березина Елена Сергеевна")
