Содержание к диссертации
Введение
1. Пути повышения эффективности медицинского обслуживания населения в регионе 17
1.1. Современные методы анализа состояния и прогнозирования развития заболеваемости в территориально распределенной системе здравоохранения региона 17
1.2. Методы исследования и управления территориальными системами медицинского обслуживания населения региона 29
1.3. Цель и задачи исследования 40
2. Анализ состояния, динамики и прогнозирование развития заболеваемости населения региона на основе медицинского мониторинга 42
2.1. Визуализация информации о заболеваемости населения региона по нозологическим формам 42
2.2. Состояние, динамика и прогнозирование развития заболеваемости населения региона по нозологическим формам 53
2.3. Классификация, оценка комфортности проживания и риска заболеваемости населения региона и административных территорий региона 81
Выводы второй главы 98
3. Анализ состояния и динамика развития заболеваемости по территориальным единицам и участкам поликлинического региона 99
3.1. Трансформация информации о состоянии заболеваемости в поликлиническом регионе 99
3.2. Прогнозирование развития заболеваемости в поликлиническом регионе 117
3.3. Классификация врачебных участков территориальных единиц 128
Выводы третьей главы 138
4. Методы анализа и принятия решений при управлении поликлиническим регионом медицинского обслуживания населения 140
4.1. Оценка комфортности проживания населения поликлинического региона 140
4.2. Оптимизация объема обслуживания территориального медицинского учреждения поликлинического типа на основе уровня риска заболеваемости 151
4.3. Метод оценки и прогнозирования обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения 155
Выводы четвертой главы 161
5. Методы рационального управления системой медицинской помощи в регионе 163
5.1. Оптимальное распределение ограниченных ресурсов по оценкам комфортности проживания и риска заболеваемости по территориальным единицам региона 163
5.2. Оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе моделей конечных результатов 175
5.3. Управление региональной системой здравоохранения региона с применением комплексной системы автоматизированного медицинского кадастра 179
Выводы пятой главы 184
6. Анализ и результаты исследования, апробация и внедрение в практику административного управления территориально распределенной системой медицинского обслуживания населения региона 186
6.1. Верификация прогностических моделей и их применение для рационального выбора управляющих воздействий 186
6.2. Методика формирования оптимального плана работы ЛПУ 196
6.3. Реализация процедуры принятия решений при рациональном управлении системой здравоохранения на основе информационного медицинского мониторинга и результаты апробации и внедрения в региональную систему медицинского обслуживания населения 204
Заключение 214
Список литературы 216
Приложение 231
- Современные методы анализа состояния и прогнозирования развития заболеваемости в территориально распределенной системе здравоохранения региона
- Трансформация информации о состоянии заболеваемости в поликлиническом регионе
- Оптимальное распределение ограниченных ресурсов по оценкам комфортности проживания и риска заболеваемости по территориальным единицам региона
- Реализация процедуры принятия решений при рациональном управлении системой здравоохранения на основе информационного медицинского мониторинга и результаты апробации и внедрения в региональную систему медицинского обслуживания населения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Повышение эффективности системы здравоохранения в новых условиях требует анализа и характеристику ситуации в здравоохранении в целом по стране и регионам в частности, разработки новых концепций оценки качества и эффективности медицинского обслуживания, информатизации и компьютеризации здравоохранения.
Одним из определяющих условий рационального управления является информационное обеспечение процесса управления, поиск, сбор, накопление и переработку необходимой информации, выработка рекомендаций для формирования программы лечебно-профилактических мероприятий в условиях ограниченных ресурсов.
Внедрение мониторинговых подходов к слежению за состоянием здоровья населения с учетом воздействия на него факторов окружающей среды, условий труда и быта, качества медицинской помощи требует принципиально иных методов накопления информации и ее аналитической обработки. Такие возможности значительно расширяются в связи с компьютеризацией здравоохранения. Поэтому особое значение требуется уделять медицинскому мониторингу по общей заболеваемости и по отдельным нозологиям в регионе и в административных территориях.
Так как переход к рыночным отношениям и индустриальное развитие и урбанизация негативно воздействуют как на социальные условия, так и на окружающую среду, проблема здоровья населения является одной из главных медицинских и социальных проблем. Кроме того, при решении этой проблемы приходится оперировать ограниченными ресурсами в силу ряда социально-экономических причин.
В связи с необходимостью повышения эффективности функционирования системы здравоохранения на основе данных прогнозирования и динамики развития ее показателей возникает задача оценки "риска" объектов системы и в условиях ограниченных ресурсов требуется разработать подходы к их оптимальному распределению, а в целом разработать методологию принятия управленческих решений на основе автоматизированного выбора с учетом информационного мониторинга.
Для детализации принятия на верхних уровнях управленческих решений наиболее целесообразным является визуальный анализ результатов обработки данных медицинских мониторингов (с учетом и экологического подхода, представляемых в модельно-знаковой форме и в условных графических образах, реализуемых с использованием возможностей ГИС-технологий, в связи с тем,
сое HAa*«ua
!Я!22Я
БИБЛИОТЕКА Cf
О»
что для анализа используется большой объем информации, имеющей пространственно-координатную привязку.
При прогнозировании заболеваемости в регионе помимо общей заболеваемости необходимо располагать данными по отдельным нозологическим формам.
Таким образом, разработка принципов формирования системы прогнозирования изменений патологии в условиях региона для оптимального управления лечебно-профилактической деятельностью медицинской службы и выбора наиболее эффективных реабилитационных мероприятий с использованием медицинского мониторинга на базе современных информационных технологий представляет собой актуальную задачу.
Работа выполнена в соответствии с региональной программой Липецкой области "Здоровье" и одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета "Проблемно-ориентированные системы управления".
Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методологии принятия управленческих решений в региональной и поликлинических системах здравоохранения на основе эколого-медицинского мониторинга для рационального формирования лечебно-профилактических мероприятий и управления в условиях ограниченных ресурсов.
Для достижения поставленной цели определим следующие задачи:
на основе статистической информации сформировать медицинский мониторинг, изучить и проанализировать состояние заболеваемости системы кровообращения в регионе и по административным территориям;
исследовать динамику развития заболеваемости системы кровообращения в регионе по нозологическим формам и ценить тенденцию заболеваемости;
построить прогностические модели заболеваемости системы кровообращения в регионе, по административным территориям и нозологическим формам, оценить прогноз развития заболеваемости;
разработать метод оценки комфортности проживания населения региона и провести классификацию административных территорий по индексу комфортности;
разработать метод распределения ограниченных ресурсов с учетом оценки риска заболеваемости населения по административным территориям региона для реализации рациональных лечебно-профилактических мероприятий;
разработать процедуру формирования оптимального плана медицинского обслуживания населения поликлинического региона;
* . 4 * ' ' '
, > і 4 ?*> ч J» ч
1 > . »іл %'.4
разработать методику и сформировать структуру системы автоматизированного прогнозирования заболеваемости и принятия управленческих решений, апробировать и внедрить полученные результаты в систему управления здравоохранением региона.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, основные положения теории вероятностей и математической статистики, нечеткой логики, методы геоинформационного моделирования и прогнозирования.
Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся новизной:
информационный мониторинг по нозологическим формам заболеваемости системы кровообращения и территориальным административным единицам, позволяющий оценивать уровни риска заболеваемости для формирования управленческих лечебно-профилактических мероприятий и распределения ограниченных ресурсов;
прогностические модели и характеристики заболеваемости по административным территориям региона и нозологическим формам, позволяющие получать прогноз развития заболеваемости и определять управляющие меры по упреждающему воздействию на развитие неблагоприятной ситуации по заболеваемости как по различным нозологическим формам, так по территориальным единицам системы медицинского обслуживания региона;
процедура комплексной оценки территорий риска заболеваемости, комфортности проживания, уровня заболеваемости с учетом экспертной оценки территорий, позволяющая оптимизировать информационное обеспечение для принятия решений;
методы оценки тенденции развития заболеваемости и комфортности проживания, учитывающие влияние на уровень риска заболевабемости;
оптимизационная модель и процедура планирования инновационных видов поликлинического обслуживания населения, отличающаяся характером учета различных периодов и обращаемости по традиционным и инновационным видам медицинских услуг;
оптимизационная модель распределения ограниченных ресурсов по административным территориям с учетом уровня заболеваемости по нозологическим формам, обеспечивающая рациональный подход к выбору управленческих решений при формировании целевой программы лечебно-профилактических мероприятий;
методика процедуры принятия решений при рациональном управлении медицинским обслуживанием населения региона, позволяющая формировать
управленческие решения с учетом риска заболеваемости и ограниченных ресурсов;
структурное и информационное обеспечение автоматизированной поддержки принятия управленческих решений, отличающиеся инвариантностью в предметно-ориентированных областях управления в системе здравоохранения
Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана методика визуализации информации о заболеваемости по нозологическим формам и административным территориям для обработки статистической медицинской информации. Предложенные методы оценки позволяют определять комфортность проживания и территории риска заболеваемость по ретроспективной информации и в автоматизированном режиме на основе автоматизированной модели осуществлять рациональное распределение ограниченных ресурсов на предыдущий период управления, как на уровне региона, так и на уровне ЛПУ и его структурных подразделений.
Материалы работы в виде информационного обеспечения и данных медицинского мониторинга, а также методы анализа состояния и развития заболеваемости, в том числе и системы кровообращения, используются в управлении здравоохранения администрации Липецкой области, Липецкой городской больницы № 1, а также в учебном процессе кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ВГТУ по специальности 190500 - "Биотехнические и медицинские аппараты и системы".
Апробация. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на: Всероссийской конференции "Интеллектуальные информационные системы" (Воронеж, 1999-2004); Всероссийской конференции "Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах" (Воронеж, 2000-2005); I Международной геоэкологической конференции "Региональные проблемы биосферы" (Тула, 2000); научно-практических семинарах Воронежского государственного технического университета и семинарах кафедры САУМС «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы» (1999-2004).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 56 печатных работ, в том числе 2 монографии и 14 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы и обоснованы методы исследования и управления территориальными системами здравоохранения региона [1, 2, 38, 39, 40, 43], сформирован банк данных по ретроспективной информации для анализа состояния, моделирования и прогнозирования развития заболеваемости
в регионе, дана интерпретация полученных результатов с применением ГИС-технологий [5, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 27, 32, 37, 46, 49, 56], дан анализ состояния и классификация территориальных единиц и поликлинических регионов [7, 21, 35, 41, 42, 44, 48], предложена методика оценки комфортности проживания населения поликлинического региона с учетом прогнозирования и риска заболеваемости [3, 4, 8, 14, 25, 34, 47, 54], предложены методы принятия решений оптимизации объема обслуживания в медицинских учреждениях поликлинического типа [30, 31, 33, 36, 45, 50, 51, 53], рассмотрены и обоснованны методы распределения ограниченных ресурсов по оценкам комфортности проживания и риска заболеваемости по территориальным единицам региона [9, 10, 15, 23, 55], предложены методы оценки деятельности ЛПУ и структурная схема системы управления региональным здравоохранением, проведена верификация прогностических моделей и предложена методика их применения для выбора управляющих воздействий при реализации лечебно-профилактических мероприятий и целевых программ [11, 12, 13, 24, 26, 28, 29, 52].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и приложения, содержит список литературы из 167 наименований, основная часть работы изложена на 215 страницах, содержит 54 таблицы и 56 рисунков.
Современные методы анализа состояния и прогнозирования развития заболеваемости в территориально распределенной системе здравоохранения региона
Стремление повысить эффективность системы здравоохранения за счет перехода в новую стадию глубокой технологической медицины требует для научного обоснования этих процессов прежде всего анализа переходов к рационализации управления. Такой анализ направлен на характеристику ситуации в здравоохранении в целом и в региональном, в частности, проводимых реформ, новых концентраций оценки эффективности и качества медицинского обслуживания с учетом трех компонент (структура, процесс и результат), информатизации здравоохранения.
Изменение политической и социально-экономической ситуации в России характеризуется переходом от сложившегося механизма жесткого планирования к рыночному регулированию. Разбалансировка сложившихся устойчивых структурных связей и несовершенство новых механизмов государственного управления отрицательно сказывается на функционировании государства в целом и его важной подсистемы здравоохранения [26].
Зарубежный опыт показывает, что система охраны здоровья требует четкой правовой регламентации, правового регулирования деятельности органов государственной власти и органов власти на местах, четкого определения целей, задач и функций всех объектов системы здравоохранения на различных уровнях управления (включая системы медицинского страхования): медицинских учреждений различной формы собственности, различных категорий медицинского и немедицинского персонала, деятельности общественных, благотворительных и частных организаций, участвующих в оказании медико-социальной помощи [106].
Начало реформы здравоохранения в Российской Федерации ознаменовалось принятием «Закона о медицинском страховании граждан РФ» (введен в действие с июня 1991 г.) и «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (27.09.1993 г.).
В «Основах законодательства» были закреплены права граждан на здоровье (в смысле доступности медицинской помощи и социальной справедливости при ее распределении), право на квалифицированную, качественную медпомощь, а также права пациентов при получении медико-социальной помощи (информированность, согласие, конфиденциальность). Закон запрещает наносить вред здоровью граждан, а такие законодательные меры, как санитарный контроль за состоянием окружающей среды, продуктами питания и лекарственными средствами должны обеспечивать здоровые и безопасные условия жизни человека.
Закон позволяет разрабатывать программы и создавать службы охраны и укрепления здоровья отдельных групп населения и групп риска [65].
В «Основах» отражена новая структура здравоохранения и присущие разным система (государственной, муниципальной и частной) функции и сферы действия, в них определены нормы и принципы финансирования служб охраны здоровья, источники финансирования медико-социальной помощи, а также пути и способы сдерживания роста ее стоимости. Закон закрепляет необходимость контроля за качеством медицинской помощи, определяет ее нормативы и стандарты с учетом развития общества и изменения социальных условий [67].
Здоровье населения - понятие сложное и, прежде всего, системное. Этим, в частности, объясняется тот факт, что существуют несколько десятков определений понятия «здоровье населения». Однако при этом можно выделить три четких системных уровня [31, 66]:
врач - больной;
система здравоохранения;
государство.
На уровне врач — больной здоровье пациента определяется наличием симптомов и синдромов. Эти характеристики полностью описывают возникновение, течение и исход патологического состояния у индивида.
На уровне системы здравоохранения встречаются массы людей, нуждающихся в медицинской помощи (спрос), и-различные виды медицинского обслуживания (предложение). Взаимодействие спроса и предложения определяет степень удовлетворенности запросов населения. В настоящее время вся медицинская статистика подчинена задачам учета оказываемых услуг. На этом уровне необходимы сведения типа: о количестве фельдшерско-акушерских пунктов, молочных кухонь, количестве и загрузке специализированных коек и т.д. О здоровье населения в основном возможны суждения лишь через расходование ресурсов.
Многократные попытки оценить здоровье населения с помощью разнообразных эпидемиологических исследований [162] неизменно обнаруживали уровень нуждающихся в медицинской помощи в 2-5 раз выше, чем уровень учтенных больных. Естественно, что эта разница обусловлена в первую очередь за счет сравнительно легких расстройств здоровья. Очевидно, что нарушен принцип статистического описания патологических процессов по типу возникновения, течения и исходов болезней, за исключением, может быть, эпидемий (например, гриппа).
На уровне государства требуются предельно агрегированные показатели. Если речь идет о здоровье населения, то наиболее интегральным является показатель общих трудопотерь за счет болезней. Вместе с тем показатель общих трудопотерь должен дезагрегироваться по нозологическим группам вплоть до отдельных, наиболее значимых болезней. Кроме того, показатель общих трудопотерь должен дезагрегироваться по видам трудопотерь, т.е. трудопотерь за счет временной нетрудоспособности, инвалидизации, преждевременной смертности. Существенное значение имеет анализ трудопотерь в различных группах и по полу. И, наконец, все виды и классы трудопотерь должны быть получены не только на уровне страны, но и по каждому региону (область, республика и т.д.) в отдельности, поскольку только так возможны полные качественные оценки ситуации на различных территориях с прямым выходом на конкретные управленческие решения.
Таким образом, в основе высоко интегрированных показателей трудопотерь лежат динамические представления о закономерностях начала, течения и исходов как основных классов болезней, так и наиболее значимых заболеваний. И в этом отношении подобное представление сближается с представлением на уровне: врач — больной. Иными словами, статистика здоровья населения должна быть построена таким образом, чтобы стало возможным создание последовательности моделей видов трудопотерь (заболеваемости, временной нерудо-способности, госпитализации, инвалидизации, выздоровления и смертности), которые затем интегрируются в суперпоказатель общих трудопотерь. Но для этого должна быть соответствующая статистика [59].
В то же время основной задачей органов управления здравоохранением: остается контроль качества деятельности учреждений здравоохранения территории, обеспечение доступности и качества медицинской помощи населению [43,89,104].
В настоящее время, появились основополагающие нормативно-управленческие акты, устанавливающие требования к обеспечению качеств и безопасности медицинских и фармацевтических услуг. Основными из них являются: Основы законодательства РФ «О медицинском страховании», «О стандартизации», «О сертификации продукции и услуг», «О защите прав потребителей»; постановления Правительства РФ «Об организации работ по стандартизации, обеспечению единства измерений, сертификации продукции и услуг», «О лицензировании отдельных видов деятельности»; Международный стандарт: «Управление качеством, элементы системы качества», ИСО 9402.2-1991; система сертификации ГОСТ-Р; основные положения и порядок сертификации услуг [60, 136].
Трансформация информации о состоянии заболеваемости в поликлиническом регионе
Использование мониторинговых подходов при анализе заболеваемости населения, как одного из аспектов медико-экологической ситуации, в последнее время приобрело особую актуальность.
Проводимые исследования как на областном, городском уровнях, так и в отдельно взятом районе показали необходимость изучения и анализа временных рядов, отражающих динамику, а также возможность получения краткосрочного прогноза уровня заболеваемости по различным нозологическим формам, использование результатов которых позволяет более эффективно управлять лечебно-профилактической и организационной деятельностью медицинских учреждений в целом. На основе данного подхода в.диссертационной работе были проведены исследования по данным Липецкой области [29,70,71,100,107,121].
На первом этапе было проведено исследование динамики основных заболеваний среди различных возрастных групп (взрослые, подростки, дети) по следующим нозологическим формам: общая заболеваемость, инфекционные и паразитарные болезни, новообразования, болезни крови, эндокринной системы, психические расстройства; болезни нервной системы, глаза, уха, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы, мочеполовой системы, беременности, роды, врожденные аномалии, симптомы и отклонения от нормы, травмы и отравления. Показатели рассматривались по врачебным участкам Елецкого района за период с 1997 по 2001 гг. с дальнейшим прогнозированием и верификацией прогностических моделей.
Соотношение различных заболеваний за период с 1997 по 2001 года по Елецкому району Липецкой области среди взрослого населения представлено нарис. 3.1.
Из полученных гистограмм видно, что высокий уровень наблюдается по заболеваниям системы кровообращения, болезни органов дыхания и пищеварения, глаза, костно-мышечной, нервной, эндокринной и мочеполовой систем, а также психические расстройства, травмы и отравления. Анализируя данные по подросткам, можно сделать вывод, что наиболее распространенными являются болезни органов дыхания и нервной системы, для детей наиболее распространенными являются также заболевания органов дыхания (рис. 3.2., 3.3).
Тенденции общей заболеваемости по Елецкому району представлены на рис. 3.4 из которых следует, что уровень общей заболеваемости практически для всех возрастных групп носит устойчивый характер на протяжении последних пяти лет.
Цепные коэффициенты роста Tut=Yt 100/Yt.t по общей заболеваемости среди населения Елецкого района в общем случае носят положительный характер: Ti998= + 13,55 %, Т]999= -8,14 %, Тгооо = +7,02 %, Т2001 = -7,11 %. Базисный прирост Тб=( 100/Уо общей заболеваемости за последние пять лет составляет Tg= +3,69 %, что характеризует об незначительном росте общей заболеваемости среди населения Елецкого района. Средний коэффициент роста за последние пять лет составляет Т, = ! 2-...t = 8,61 %. Сведения о приросте по нозологических форм среди различных возрастных группах приведены в табл. 3.1.
Значения в табл. 3.1 представлены в процентном соотношении. Из представленных данных можно сделать вывод, что для взрослого населения практически по всем нозологическим формам, за исключением психических расстройств, болезней глаза, заболеваний костно-мышечноЙ системы, травм и отравления наблюдается тенденция снижения уровня заболеваемости за последние пять лет. Общая заболеваемость для подростков и детей, наоборот, носит положительный характер, особенно стоит отметить, что рост детской общей заболеваемости за последние пять лет составил 33,1 %, а рост заболеваний органов дыхания - 44,9 %.
Соотношение различных нозологических форм по Елецкому району представлено на рис. 3.5.
Показатели общей заболеваемости по врачебным участкам Елецкого района среди различных возрастных групп представлены на рис. 3.6 - 3.8. Соотношения показателей по другим заболеваниям представлены в приложение 1.
Приизучении заболеваемости населения в целом, наряду со статистическими методами исследования, целесообразным является применение медико-географических методов. Это обусловлено тем, что одни статистические выводы, без учета картографического анализа, не всегда раскрывают роль факторов внешней среды в распространении болезней, особенно применительно к конкретным территориям:
Современная, развивающаяся география вообще и- медицинская география-в частности, позволяет ставить вопрос о необходимости широкого использования картографических способов- анализа имеющихся взаимосвязей. Составление специальных карт при медико-экологическом исследовании конкретных территорий призваны показать имеющиеся в том: или другом случае взаимосвязи между природными и социально-экономическим факторами и здоровьем населения. Такой" мониторинговый подход в-последнее время находит широкое применение. .
Применение метода картографического анализа-не только позволяет показать пространственное положение тех или иных явлений, но и помогает раскрывать смысл и значение этих явлений в их взаимосвязях, исходя из целей медико-экологических исследований. Важную роль в изучении пространственно-распределенной информации по заболеваемости имеет картографический анализ. Специальная карта дает возможность видеть взаимосвязи между распространением заболевания и определенными-географическими факторами данной местности.
Специальная медико-географическая карта обеспечивает с одной стороны - необходимую объективность и глубину анализа имеющихся взаимосвязей, а с другой - синтез рассматриваемых явлений применительно к конкретной территории. Использование метода картографического анализа в медико-экологических исследованиях, а также внедрение его в другие отрасли позволяет предвидеть на строго научной основе многие явления, которые могут оказываться неблагоприятными для здоровья населения в пределах конкретной местности, и тем самым обеспечить заблаговременное проведение необходимых профилактических мероприятий.
Взаимодействие статистического моделирования с картографическим анализом предлагается решать с использованием геоинформационных систем. ГИС являются современными средствами интеграции статистического анализа и математического .моделирования со средствами управления базами данных для исследования пространственно-организационных данных.
Для автоматизации задач визуального моделирования в медицине необходимо решить следующие задачи:
- выбрать адекватную графическую модель;
- создать атрибутивное описание объектов модели;
- выбрать или разработать средства отображения, хранения и редактирования графических и атрибутивных данных;
- связать в единую интегрированную модель графические объекты и их атрибутивные описания, т.е. создать «технологическую» модель, с которой будет работать создаваемая система;
- обеспечить эффективный переход между описаниями исследуемых объектов, принятыми в предметной-области, и их описаниями в «технологической» модели;
- создать средства анализа и обработки данных, представленных в модели
Оптимальное распределение ограниченных ресурсов по оценкам комфортности проживания и риска заболеваемости по территориальным единицам региона
Так как при оценке индекса комфортности проживания одной из составляющих является оценка экологических показателей, которые, как правило, отсутствуют для районов города и врачебных участков, то наиболее приемлемым методом оценки комфортности проживания является метод, основанный на экспертных оценках комфортности среды проживания в районе с использованием медицинского мониторинга, полученного на основе ГИС-технологий, включающего в себя численную (модели и таблицы), графическую (прогностические кривые) и визуальную (картографическую) информации [102]. На основе полученной формализованной экспертной информации далее производится оценка уровня риска территориальных единиц (врачебных участков поликлиники, территории фельдшерских пунктов, районов города и области).
На основе моделей экспоненциального сглаживания, описывающих прогноз уровня заболеваемости по поликлиническому региону в целом и по территориальным единицам для заболеваний, имеющих наибольший удельный вес (количество больных на 100 тыс. населения) оценивается прогноз заболеваемости на очередной календарный год. По численным статистическим значениям строится характеристика прогноза по каждому заболеванию по территориальным единицам.
Для удобства оценки состояния и уровня риска по территориям для экспертов целесообразно представить эту информацию в виде визуальной (картографической) информации.
На основании визуальной информации формируется матрица уровней риска по территориальным единицам региона на прогнозируемый год, для чего уровням заболеваемости (качественной оценке) присваиваются следующие баллы (количественная оценка), позволяющие формализовать визуальную (картографическую) информацию: 1 — высокая заболеваемость; 2 — средняя заболеваемость; 3 — низкая заболеваемость (табл. 5.1).
Для примера на рис. 5.1 представлена классификация одной из территориальных единиц (врачебных) участков поликлинического региона) [29], на основе чего экспертами была проведена априорная оценка риска каждого врачебного участка, результаты которой приведены в табл. 5.1, а на рис. 5.2 показана диаграмма ранжирования по уровням риска.
Для более обоснованной оценки территорий риска предлагается методика оценки, основанной на комплексном ранжировании группой экспертов (і = 1,т) по каждой у -ой территориальной единицы (j = l,n) с учетом группы показателей, влияющих на оценку неблагоприятной ситуации по заболеваемости:
1) экологическая оценка (визуальная, табличная, графическая) на основании данных экологической службы региона;
2) оценка комфортности среды проживания по индексу комфортности
3) экспертная оценка среды проживания на основе априорной информации;
4) оценка уровня заболеваемости по результатам кластерного и дискри-минантного анализа и по визуальной информации.
Для соответствующих территориальных единиц (врачебных участков поликлинического региона, фельдшерских участков районов области, районов города и области) на основании экспертной информации формализуется матрица риска административной территории по информации /-го эксперта (/ = 1, т ) по у-ой(Территориальной единицы (j = \,п ) (табл. 5.2).
Для оценки коэффициента риска KPlj {і = \,т, j — \,n ), как и в рассмотренном предыдущем методе, используются следующие величины: 1 - высокий показатель фактора; 2 — средний показатель фактора; 3 — низкий показатель фактора. При этом оценка должна даваться экспертом,по мере убывания влияния фактора. Например, для оценки экологической высокий показатель: неблагоприятная экологическая обстановка - величина показателя -3.
По матрицам экспертов формируется обобщенная матрица риска, данные которой обрабатываются методом априорного ранжирования [139].
Полученные результаты оценки территорий риска далее используются при оптимизации распределения ограниченных ресурсов в регионе между территориальными единицами, так как требуется сбалансировать потребности населения в медицинском обслуживании и источники финансирования, обеспечив устойчивое развитие системы в целом и каждой территориальной единицы в отдельности. Эта задача относится к верхнему уровню управления и реализуется административными» органами региона, района и руководством лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ).
Качество и эффективность медицинского обслуживания в регионе в большой степени зависит от ресурсного обеспечения, которое предлагается рассматривать как дуальный динамический объект [137]. Микродинамическим является процесс изменения характеристик ресурсного обеспечения в течение календарного периода некоторым z -м (г = 1 7) видом ресурсов г-й (r = l,i?) территории региона. На уровне микродинамики эффективность этого процесса характеризуется изменением интегральных показателей в масштабах региона по данным информационного мониторинга.
Для указания микродинамики будем рассматривать процесс ресурсного обеспечения как систему массового обслуживания [137] с устойчивыми состояниями на некоторых интервалах (At) календарного периода t, функционирование которых определяется следующими характеристиками: х1Г — интенсивность обращений за /-м видом ресурсов на г-й территории за интервал времени At; Mirsft) - интенсивность,поступления /-го вида ресурсов на r-й территории по 5-му (S — 1,S ) каналу обеспечения за интервал времени At.
Указанные данные, сформированные на основе мониторинга ресурсного обеспечения с использованием геоинформационной системы, позволяют определить вероятность надежного обеспечения і-м видом ресурсов в зависимости от временного интервала [29, 102, 137]
Реализация процедуры принятия решений при рациональном управлении системой здравоохранения на основе информационного медицинского мониторинга и результаты апробации и внедрения в региональную систему медицинского обслуживания населения
Эколого-медицинский мониторинг, базирующийся на компьютерных технологиях, позволяет представить информацию для органов управления по комплексу показателей здоровья населения региона в виде таблиц (фактических либо отражающих результаты статистического анализа) и картографических изображений. По этой информации специалисты оценивают возможность снижения смертности и заболеваемости за счет улучшения уровня медицинского обслуживания, условий жизни, снижения отрицательного влияния на окружающую среду результатов хозяйственной деятельности организаций. В разработке решений, влияющих на обеспечение медико-экологического благополучия района; участвуют представители комитета по здравоохранению, центра Госсанэпиднадзора, администрации, агропрома, природоохранных организаций и другие. Обычно предлагается целый ряд решений, среди которых эксперты путем многократного обсуждения выбирают первостепенные.
Если этап предварительной обработки информации и ее представления в достаточной мере- автоматизирован, то процесс выработки согласованных решений проводится по. традиционной схеме. С целью его автоматизации разработана интеллектуальная поддержка процедур выдвижения и их ранжирования по интегральному показателю в форме компьютерного совещания [137].
Исходной информацией для организации компьютерного совещания для рационального выбора управляющих решений по комплексу показателей здоровья населения района наряду с электронными таблицами, и картографическими изображениями, является библиотека решений, влияющих на обеспечение медико-экологического благополучия региона. В эту библиотеку включены решения следующего характера: увеличить материально-техническое обеспечение здравоохранения по данному району в целом, по направлениям (онкология, хирургия, педиатрия, акушерство и т.п.); усилить обеспеченность врачами, средними медработниками; интенсифицировать обеспечение населения жилой площадью, квартирами со всеми условиями; сократить вредные выбросы- от промышленных предприятий; повысить внимание медицинского персонала по определенным классам заболеваний при профилактических осмотрах.
На рис. 6.2 проведена структурная,схема компьютерного совещания, ориентированная на систему медицинского обслуживания населения [137].
На основе данных компьютерного совещания переходят к конкретному решению по распределению ограниченных ресурсов с учетом узких мест в образовательной системе при ее реструктуризации или участков риска по заболеваемости в системе медицинского обслуживания населения района.
Для реализации обоснованных и предложенных методов, моделей и алгоритмов управления системой здравоохранения необходимо сопровождать принятие решений информационным и программно-аппаратным обеспечением.
Информационное обеспечение должно быть организовано на основе данных социального мониторинга и слагается из значительного объема неоднородной статистической информации, поступающей по различным каналам. В качестве источников информации выступают областные, районные, муниципальные организации здравоохранения, научные и образовательные учреждения. В связи с пространственной и тематической разобщенностью источников информации, разнообразием типов данных и их качественной неоднородностью, отсутствием единого стандарта хранения информации возникает необходимость предварительной обработки данных. В то же время особенности анализа данных в статистических пакетах и в ГИС требуют учета специфики используемого программного обеспечения при разработке информационных моделей [137].
Статистическая обработка данных проводилась в пакете Statistica, позволяющем импортировать файлы форматов Excel ( .xls), геоинформационное и математико-картографическое моделирование - в ГИС Arcview использующей цифровые покрытия в векторном формате полнофункциональной ГИС ARC/INFO и атрибутивные таблицы в формате dBase ( .dbf). Поэтому средой для первичной обработки данных и формирования информационных моделей был выбран табличный процессор Excel, позволяющий осуществлять операции редактирования и импорта-экспорта для большинства файлов наиболее распространенных форматов.
Информационная модель данных для обработки в пакете Statistica представляет собой совокупность слоев данных (медицинских, социально-экономических и т.д.). Общее правило построения таблиц таково: фиксируется социальный показатель и рассматривается его изменение в пространственном (набор территориальных единиц) и временном (рассматриваемый интервал времени) аспектах.
Формирование информационной модели для геоинформационного моделирования-в FHCArcview имеет свои особенности: информационная модель представляет собой совокупность цифровой модели рассматриваемой территории и дополнительных слоев ранее созданной в Excel информационной модели, которые рассматриваются как новые пласты образов карты. Каждому цифровому слою соответствует своя атрибутивная таблица (рис. 6.3).
Разработка программного обеспечения должна базироваться помимо традиционно-описательных, оприорно-интуитивных методов анализа, далеко на всегда1 достаточно эффективных. На принципиально-иных подходах, все шире используемых в отечественной, и мировой практике. Этап разработки, таких территориальных программ проходит период становления, поэтому в настоящее время особенно важна методическая проработка проблемы. Эффективность региональной профилактической программы, должна достигаться за счет следующих условий:
1) значения ретроспективной и текущей медицинской ситуации в течение не менее 5-летнего интервала времени по всем классам заболеваний и основным нозологическим формам на основе расчетных интенсивных показателей заболеваемости, оценка ситуации вследствие сравнения уровней заболеваемости с различными нормативными критериями, проведение пространственной дифференциации любой территории на основе анализа «сходства» территориальных участков по медицинским показателям, обеспечения возможности слежения за динамикой заболеваемости в пространственном и временном аспектах;
2) анализа математико-статистических связей показателей состояния здоровья и состояния окружающей среды, проводимого на ЭВМ, и позволяющего ранжировать как показатели состояния здоровья по их «восприимчивости» к качеству среды, так и показатели среды по их вероятному влиянию на состояние репродуктивной функции женщины;
3) прогноза ожидаемой медико-экологической ситуации, осуществляемого как по выявленным тенденциям изменения уровней заболеваемости (анализ временных трендов, цикличности, автокорреляционных зависимостей показателей состояния здоровья), так и по существующим связям медицинских показателей с «управляемыми» и динамическими «неуправляемыми» факторами среды;
4) определения факторов среды, причем их количественных значений, воздействуя на которые в нужном направлении удалось бы снизить заболеваемость и повысить рождаемость.
Реализация пространственного изображения ситуации с помощью картограммы (области, района) должна повысить эффективность принимаемых решений на всех этапах разработки лечебно-профилактической, программы.
