Системный анализ факторов, влияющих на заболеваемость ХОБЛ студентов и формирование лечебно-профилактических мероприятий Литвинов Евгений Викторович

Содержание к диссертации

Введение

1. Методы повышения эффективности диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких. психосоматические расстройства и курение

1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких и факторы риска 41

1.2. Роль психосоматических расстройств в мотивации курения методы исследования. Характеристика алекситимии 83

1.3. Цель и задачи исследования 117

2. Материалы и методы исследования

2.1. Концепция вариабельности сердечного ритма теоретические основы метода 118

2.2. Показания к применению и основные методы анализа вариабельности сердечного ритма

2.3. Психологические методы исследования. кала тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина 140

3. Исследования психосоматических нарушений

3.1. Оценка клинических показателей в группах курящих и некурящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких 147

3.2. Результаты исследования алекситимии в группах некурящих

и курящих студентов с хронической обструктивной болезнью легких... 161

3.3. Исследование курящих и некурящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких с помощью шкалы Спилбергера-Ханина 169

3.4. Анализ мотивации курения и уровня никотиновой зависимости в группе курящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких 177

Выводы третьем главы 192

4. Статистический анализ вегетативного статуса в группах некурящих и курящих студентов с диагнозом хронической обструктивной болезни легких на основе оценки вариабельности сердечного ритма

4.1. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью индекса Кердо, пробы на вегетативную реактивность и исследования вариабельности сердечного ритма 194

4.2. Анализ функционального состояния вегетативной нервной системы на основе исследования вариабельности сердечного ритма с применением ортостатической пробы 216

4.3. Исследование состояния вегетативной нервной системы на основе изучения вариабельности сердечного ритма с помощью пробы с фиксируемым ритмом дыхания 235

Выводы четвертой главы 253

5. Исследование вегетативной нервной системы в группе курящих студентов после проведенного курса психофармокологического лечения с использованием прозака 257

5.1. Исследование курящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких с помощью шкалы Спилбергера- Ханина после проведенного лечения прозаком 259

5.2. Сравнительная оценка и анализ функционального состояния вегетативной нервной системы в группе курящих студентов, до и после лечения прозаком, с помощью вегетативного индекса Кердо, пробы на вегетативную реактивность и исследования вариабельности сердечного ритма 266

5.3. Анализ состояния вегетативной нервной системы на основе исследования вариабельности сердечного ритма, до и после лечения прозаком, с применением ортостатической пробы 286

5.4. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы, проведенная до и после лечения прозаком, с применением дыхательной пробы 303

5.5. Изучение мотивации курения и уровня никотиновой зависимости в группе курящих студентов с хронической обструктивной болезнью легких после медикаментозной терапии 319

5.6. Исследование клинических показателей в группе курящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких после проведенного лечения прозаком 338

Выводы пятой главы 345

6. Обсуждение результатов исследования, апробация и внедрение в практику 348

Заключение 354

Список литературы 357

Приложение 426

Введение

• Хроническая обструктивная болезнь легких и факторы риска
• Концепция вариабельности сердечного ритма теоретические основы метода
• Оценка клинических показателей в группах курящих и некурящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких
• Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью индекса Кердо, пробы на вегетативную реактивность и исследования вариабельности сердечного ритма

Введение к работе

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и одной из основных причин заболеваемости и смертности от хронических заболеваний во всем мире (J1.A. Вишнякова, 1992; Н.И. Александрова, 1992; N.M. Siafaras, 1995). Хроническая обструктивная болезнь легких выделяется среди других форм бронхолегочных заболеваний значительной частотой и неблагоприятным прогнозом (Е.И. Шмелев, 2003).

Количество больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн человек (В.Б. Колядо, С.И. Трибунский, 2001). Смертность больных ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996 гг. выросла у мужчин в 3,3 раза, у женщин в 15 раз. При этом в развитых странах прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в несколько раз (National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2015 г. по размерам наносимого экономического ущерба ХОБЛ займет лидирующую позицию среди болезней органов дыхания. С 12-го места в 1990 году переместится на 5-е место к 2020 году, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе и туберкулез легких (А.Г. Чучалин, 2003; Е.И. Шмелев, 2003).

Актуальность и драматизм проблемы объясняется не только повсеместной и широкой распространенностью заболевания, но и высокой смертностью. В условиях набирающего темп распространения табакокурения и ухудшающейся экологической обстановки к 2015 году ХОБЛ, как причина смерти, выйдет на третье место во всем мире (R. Peto et al., 1992; American Thoracic Society Standarts, 1995; C.J. Murrey, 1996; A.D. Lopez, 1998; А.Г. Чучалин, 2000).

В структуре основных причин смертности в странах Восточной Европы хроническая обструктивная болезнь легких занимает 8-е место, но к 2010 г. ожидается ее перемещение на 4-е место, сразу после ишемическои болезни сердца, цереброваскулярных болезней и рака легкого (C.J.L. Murray, 1996). В 1991 году в мире зарегистрировано 18,6 на 100 тыс. смертей от ХОБЛ (American Thoracic Society, 1995). Так, в США с 1982 по 1995 г. число больных ХОБЛ выросло на 41,5 % и составило 14 млн человек (6 % мужчин и 3 % женщин). Среди лиц старше 50 лет эта цифра составляет 10 % (Р. Vermiete, 1996). В Великобритании ХОБЛ занимает 3 место по потере трудоспособности.

Уровень смертности при ХОБЛ очень низкий у людей младше 45 лет и существенно увеличивается с возрастом. Существенные изменения произошли в уровне смертности за последние 20 лет среди женщин: смертность увеличилась с 20,1 на 100 тыс. населения (в 1980 г.) до 56,7 на 100 тыс. (в 2000 г.) (D.M. Mannino, 2002). За эти же годы уровень смертности среди мужчин увеличился с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения (Е. Prescott, 1999).

ХОБЛ приводит к инвалидизации через 10 лет после установления диагноза и более чем в половине случаев это лица моложе 50 лет (А.Н. Кокосов, 1999; А.Г. Чучалин, 2002).

ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в России заняла в 2003 г. 1 место - 55 % заболеваемости и составила 170,7 на 100000 населения. ХОБЛ сокращает продолжительность жизни больных в среднем на 8 лет (А.Н. Кокосов, 2003).

Основной причиной и обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное воздействие разнообразных по характеру и этиологической значимости факторов риска. Главные из них - вредные атмосферные и производственные факторы и, конечно, курение сигарет, а также других форм табака (трубки, сигары). Курильщики имеют максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них значительно быстрее развивается стойкое нарушение функции внешнего дыхания. С начала 1990 года существовало 1100 млн курящих людей (1/3 популяции старше 15 лет).

На табакокурение приходится 2,6 % причин, вызывающих нетрудоспособность населения. Курение явилось причиной 3 млн. смертей ежегодно и ожидается увеличение этой цифры до 1 млн в год. Индекс курящего человека вырос с 100 единиц до 120 единиц.

Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, показали, что курение в России является очень распространенным явлением. Мужчины в возрасте 20-50 лет курят более чем в 70 % случаях, женщины - не менее в 30 %.

Как правило, ХОБЛ развивается при продолжительном курении (около 20 лет) у лиц старше 40-45 лет, однако она может начаться в юношеском возрасте и протекать бессимптомно в течение 10-15 лет (З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, 2001; М. J. Jarvis, 1997; V. Gnoevykn, 2004). Были проведены исследования, которые выявили наличие ХОБЛ и ранних функциональных нарушений при малом стаже курения у лиц молодого возраста (V. Gnoevykh, 2004).

У 15 % лиц, выкуривавших 1 пачку в день, и у 25 % лиц, выкуривавших 2 пачки обязательно, развивается ХОБЛ (К.В. Baumgartner, 1997). С увеличением интенсивности курения, наблюдается значительное снижение OOBi. Считается, что активация центральных ацетилхолинергических рецепторов при курении ведет к развитию эмоциональной реакции (A. Shorwood, 1993). Курение сопровождается значительным повышением нейтрофилов в лаважной жидкости, что играет большую роль в развитии обструкции и эмфиземы. Если выкуривать в день 15 сигарет, двигательная активность ресничек прекращается (Т. Petty, 1998; М. Miravitles, 2002). Табакокурение приводит к изменению как структуры, так и функционирования центральных и периферических дыхательных путей, альвеол, капилляров, иммунной системы легких (R. Richerds, 1991; B.R. Celli, 2004).

Компоненты табачного дыма, поступая в бронхолегочную систему, вызывают воспалительную реакцию слизистой оболочки бронхов, избыточную продукцию бронхиального секрета и нарушение мукоцилиарного клиренса (С. Fletchet, 1999; R. Peto, 1997). Это приводит к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и поддержанию воспаления в дыхательных путях. Возникающий хронический кашель способствует перепадам давления в крупных дыхательных путях, что приводит к поражению верхнего отдела респираторного тракта.

Таким образом, актуальность проблемы заключается в распознавании ХОБЛ на ранних стадиях ее развития и определении психоэмоционального состояния у курящих студентов, разработке адекватных лечебных программ, в том числе и антисмокинговых, направленных на устранение ведущего фактора возникновения и обострения ХОБЛ - курения сигарет, путем применения антидепрессантов.

Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье» по профилактике, диагностике и лечению заболеваний в рамках одного из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является анализ факторов, влияющих на заболеваемость ХОБЛ у студентов, и разработка лечебно-профилактических мероприятий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать особенности психологического статуса курящих и некурящих студентов с ХОБЛ с использованием тест-анкет и ритмографа; определить и оценить зависимость между психологическими расстройствами и склонностью к курению; исследовать особенности психологических расстройств у студентов исследуемых групп; апробировать в лечебной практике результаты медикаментозной коррекции психологических расстройств (тревожность, депрессия и др.) на контингенте обучаемых студентов в вузе; изучить динамику заболеваемости у студентов ХОБЛ под влиянием проведенных профилактических мероприятий; проанализировать эффективность антиникотиновой терапии с использованием антидепрессанта прозак; выявить взаимосвязь между показателями функции внешнего дыхания, клиническими симптомами и склонностью к курению; оценить эффективность проведенной коррекции психологических расстройств и ее влияние на склонность к курению.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: широкий спектр лабораторных методов исследования (кардиоритмография, спирометрия, пикфлоуметрия, лабораторные анализы мокроты и крови), психологического тестирования, методы теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методика исследования и сравнительной оценки психологического статуса у курящих и некурящих студентов с диагнозом ХОБЛ, обеспечивающая выработку индивидуального подхода к применению антиникотиновой терапии; критерии взаимосвязи психологических расстройств и склонность к курению у студентов начальных курсов, помогающие выявлять высокую предрасположенност к табакокурению; методика рациональной тактики медикаментозной коррекции психологических расстройств, направленная на уменьшение интенсивности и склонности к курению; оценка влияния табакокурения в развитии и течении ХОБЛ у студентов, обеспечивающая выбор рациональной антиникотиновой терапии в снижении обострений ХОБЛ; методика исследования корреляции между уровнем тревожно- депрессивных расстройств и степенью приверженности к курению, способствующая выработке рациональной тактики лечения никотиновой зависимости, обеспечивающая значительное снижение частоты обострений ХОБЛ; сравнительная оценка влияния антидепрессантного препарата на степень никотиновой зависимости в группе курящих студентов с различным уровнем алекситимичности, позволяющей снизить частоту и тяжесть обострений ХОБЛ, выяснить высокую клиническую эффективность предложенной терапии; методика коррекции, профилактики и лечения ХОБЛ, облегчающая ее течение с помощью антисмокинговой программы.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Для профилактики возникновения бронхолегочной патологии, снижения частоты и тяжести течения хронической обструктивной болезни легких у курящих студентов начальных курсов наряду с традиционной терапией рекомендуется применять антидепрессант прозак. Применение препарата прозак используется в качестве одного из средств профилактики и снижения никотиновой зависимости и частоты курения у студентов.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе и учебном процессе кафедр физической культуры и спорта ВГТУ, ВГИФК, ВГАСУ, ВГТА.

Апробация. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 8-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998); XXI межвузовской научно-практической конференции «Физическая культура, студенческий спорт и здоровье студентов: оздоровительные и социальные технологии» (Воронеж, 2003); Всероссийских конференциях «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2003, 2005); III международной научно-практической конференции «Вуз. Здоровье. Интеллект: оздоровительные социальные педагогические технологии» (Волгоград. 2004); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2006); XXIII научно-практической конференции «Здоровье студентов, студенческий спорт и физическая культура в XXI веке: сегодня и завтра» (Воронеж, 2006); научно-тематических семинарах кафедры системного анализа и управления в медицинских системах Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2003, 2004, 2005, 2006); научно-методических семинарах кафедры физического воспитания и спорта Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006).

Публикации. Основное содержание работы опубликовано в 45 печатных работах, в том числе в 2 монографиях, 1 методической рекомендации и в 14 публикациях в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура н объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, изложенных на 425 страницах, списка литературы из 619 наименований, содержит 34 рисунка и 92 таблицы.

Во введении обоснована актуальность диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы, указаны структура и объем диссертации.

Первая глася посвящена анализу состояния и методам диагностики и терапии хронической обструктивной болезни легких. Показаны роль и место бронхолегочных заболеваний в общей структуре болезней, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и являющихся причиной летальных исходов.

Дается оценка распространенности ХОБЛ за последнее десятилетие в России, Западной Европе и Америке, рассматриваются возрастно-половые отличия в предрасположенности к возникновению заболевания.

В возникновении и развитии ХОБЛ существенную роль играют летучие поллютанты и неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное раздражающее (механическое и химическое) действие на слизистую оболочку бронхов. На первое место среди них по значению следует поставить ингаляцию табачного дыма при курении и вдыхание дыма других курильщиков - «пассивное» курение. Наиболее вредно курение сигарет, при этом имеет значение количество выкуриваемых за день сигарет и глубина вдыхания в легкие табачного дыма. Последняя снижает естественную резистентность слизистой оболочки к летучим поллютантам.

На втором месте среди этиологических факторов стоят летучие поллютанты промышленно-производственного характера (продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа). Все они в разной мере оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов.

На третьем месте среди этиологических факторов стоит вирусная и микоплазменная инфекции (вирус гриппа, аденовирусы, РС-вирусы, микоплазма пневмонии), а среди бактериальных агентов первостепенное значение имеют пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис. В качестве основных, несомненно, предрасполагающих к хроническому бронхиту факторов следует назвать неблагоприятные климатопогодные условия и патологию носоглотки с нарушением дыхания через нос.

У курильщиков риск развития заболевания равен 80-85 %. Огромное значение имеет возраст начала курения - чем раньше происходит табакокурение, тем быстрее начинается и тяжелее протекает бронхиальная обструкция. Показано, что повреждающее действие табачного дыма приводит к изменению как структуры, так и функционирования центральных и периферических дыхательных путей, альвеол, капилляров, а также снижению защитной функции иммунной системы легких против бактериальных и вирусных агентов с формированием острого и хронического воспаления. Длительное воздействие загрязнений химическими компонентами табачного дыма сопровождается у определенной части населения стойкой гиперреактивностыо дыхательных путей, обструкции мелких бронхов, морфологической перестройкой слизистой оболочки воздухоносных путей, развитие поливалентной сенсибилизации, угнетение иммунной системы. У курильщиков в бронхах значительно чаще выявляется патогенная миклофлора, которую поврежденный табачным дымом эвакуационный аппарат легких не в состоянии вывести. Это приводит к нарушению вентиляционной способности легких при повышении сопротивления движению воздуха в дыхательных путях. Последнее может быть обусловлено целым рядом причин, среди которых наиболее важными являются спазм бронхов мелкого и среднего калибра, отечно-воспалительные изменения слизистой и подслизистой оболочки бронхов, гиперсекреция со скоплением вязкой слизи в просвете бронхов, коллапс части мелких бронхов во время выдоха из-за утраты легкими эластичных свойств, эмфизема легких, выраженная трахеобронхиальная дискинезия ( I—III степени).

Неотъемлемым компонентом лечения табакозависимости является медикаментозная терапия. Существует много препаратов, рекомендованных для отказа от курения, но согласно принципам доказательной медицины исследованы и имеют уровень доказанности только никотинзамещающие препараты и антидепрессанты. Из психологической поддержки доказана роль бихевиоральной терапии и консультирования пациентов.

Основной причиной курения является желание уменьшить стрессовую нагрузку, причиной возникновения которой может стать любая дестабилизирующая ситуация.

Определение уровня психологического напряжения позволяет прогнозировать, а в будущем и снижать количество потребляемых сигарет, влияя на психоэмоциональное состояние курильщика с помощью антидепрессантов. Такая тактика значительно снижает никотиновую зависимость, что облегчит течение ХОБЛ.

Одним из методов оценки психоэмоционального состояния является определение степени алекситимичности курильщиков. Концепция алекситимии связана с неспособностью больного отличать чувства от телесных ощущений, сужении аффективного опыта и подыскать подходящее слово для описания своих ощущений - то есть, со сдерживанием моторных или вербальных реакций на эмоциональную стимуляцию, использованием действий в конфликтных и стрессовых ситуациях. Алекситимия отражает не просто предиспозицию для психосоматической патологии, но и несет существенную прогностическую информацию в плане течения заболевания в целом и эффективности терапии. От 5 % до 25 % здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты. Алекситимия является личностной характеристикой, возникающей вследствие воздействия заболевания как хронической психотравмирующей ситуации на психику больного, вызывающего глобальное торможение аффекта. Недостаточная способность к адекватному отреагированию эмоций в поведении у алекситимичных пациентов ведет к значительному усилению вегетативно- гуморальной активации при возникновении тревоги и эмоционального напряжения. Неприятие пациентом отрицательных эмоций способствует развитию дистресса. Недостаточное отреагирование эмоций в поведении приводит к тому, что алекситимичные пациенты прибегают к курению как к наиболее простому и доступному для них способу купирования стресса. Данные вредные поведенческие особенности выступают в виде своеобразных индикаторов стрессированности. Большая встречаемость указанных вредных поведенческих особенностей у алекситимичных обследованных обусловливает более сложное и затяжное течение ХОБЛ.

Во второй главе приведена оценка методов исследования вегетативного статуса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Этот метод позволяет эффективно проводить объективные исследования вегетативного статуса на количественном уровне, дифференцировать дисфункцию симпатического и парасимпатического отделов и отличается высокой чувствительностью к нарушениям адаптации организма, влекущим сдвиг вегетативного гомеостаза. В клиническую практику был введен спектральный анализ вариабельности сердечного ритма как способ количественной оценки регуляции ритма сердца Относительная техническая простота процедуры обследования, доступность материально- технического обеспечения и неинвазивность метода несомненно является его положительным качеством. Он позволяет определить степень адаптации сердечно-сосудистой системы к случайным или постоянно действующим агрессивным факторам. Метод исследования вариабельности сердечного ритма используется в качестве контрольного метода при проведении различных функциональных проб, массовых донозологических обследований разных контингентов населения для оценки их функционального состояния, контроля эффективности проводимой медикаментозной терапии, коррекции дозы препаратов с учетом фона вегетативной регуляции сердца. Он позволяет оценить эффективность лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, степень напряжения регуляторных систем при экстремальных воздействиях на организм, определить тип вегетативной регуляции, оценить функциональное состояние регуляторных систем организма па основе интегрального подхода к системе кровообращения как к индикатору адаптационной деятельности всего организма.

В обществе стоит вопрос о решении проблемы хронического стресса, когда имеется постоянное повышенное напряжение регуляторных систем. Такая ситуация касается и студентов в частности, учеба и быт которых сопряжены с комплексами стрессорных факторов. Организм человека, испытывающий в условиях современного научно-технического прогресса постоянные стрессорные воздействия, рассматривается как динамическая система, которая вынуждена приспосабливаться к условиям окружающей среды. Адаптация к новым условиям происходит путем изменения напряжения регуляторных механизмов и функционирования целых систем и органов. Состояние функционального напряжения относят к так называемым донозологическим и распознают методом донозологической диагностики. Такое состояние классифицируют как пограничное между нормой и патологией. Оно указывает на снижение адаптационных возможностей организма. Еще одним фактором, действующим на ВСР, могут быть психофизиологические особенности личности. Установлено, что у здоровых людей снижение настроения, повышенная тревожность и депрессия ассоциируется со снижением парасимпатической составляющей вариабельности сердечного ритма.

Для оценки психофизиологических особенностей исследуемых мы применяли тесты оценки уровня ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ). Применялась шкала самооценки и оценки тревоги Ч.Д. Спилбергера, в модификации Ю.Л. Ханина. Данная методика позволяет проводить интегральную самооценку личности, определять уровень ситуативной и личностной тревожности. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности исследуемой личности, ее темперамента и характера. Шкала Спилбергера - Ханина является в настоящее время единственной психодиагностической методикой, которая позволяет дифференцированно измерять личностную и ситуативную тревожность.

В третьей главе рассматриваются методы клинического и психологического исследования, дается характеристика и проводится сравнительный анализ методов психологического обследования курящей и некурящей групп студентов.

Из анамнеза болезни и клинической картины следует, что в группе некурящих студентов достоверно меньше студентов с кашлем, который сопровождается выделением слизистой или гнойной мокроты, достоверно меньше студентов (в два раза), у которых суточное количество мокроты превышает 40 мл/ сут. Студенты, у которых обострение ХОБЛ протекает со значительным повышением температуры, на 18 % больше в группе курящих. Развитие обострения заболевания у курящих студентов с диагнозом ХОБЛ достоверно (р<0,01) чаще сопровождалось лихорадкой, достоверно (р<0,05) чаще - жалобами на малопродуктивный кашель с гнойной мокротой; чаще - выделением мокроты количеством от 40 мл/сутки и выше.

С помощью Торонтской алекситимической шкалы проведено комплексное обследование 142 некурящих студентов с ХОБЛ и 183 курящих студентов с диагнозом ХОБЛ, и по полученным показателям уровня алекситимичности студенты основной (курящей) и контрольной (некурящей) групп были разделены на три подгруппы - неалекситимичные, алекситимичные и промежуточная подгруппа неопределенности. В контрольной группе половина студентов относилась к неалекситимичной подгруппе (48,6 %), в основной группе 53 % имели высокие показатели алекситимии и входили в состав алекситимичной подгруппы. В подгруппу неопределенности входило одинаковое число студентов из обеих исследуемых групп - по 29 %.

Проведено тендерное исследование показателей уровня алекситимичности в группах курящих и некурящих студентов с ХОБЛ.

Установлено, что и у некурящих студентов, и в группе курящих студентов в подгруппах неопределенности процентное соотношение между девушками и юношами практически одинаково: у некурящих - девушек 27,6 % (19 человек), юношей 28,7 % (21 человек); у курящих - девушек 29,5 % (26 человек), юношей - 29,4 %.

В алекситимичной подгруппе как у курящих, так и у некурящих студентов преобладал процент девушек (р<0,05); у курящих - девушек 59,2 % (52 человека), юношей 48,5 % (46 человек), у некурящих девушек 31,8 % (22 человека), юношей 15,2 % (11 человек).

Это говорит о значительно более повышенной напряженности внутренних резервов организма у девушек, и большей предрасположенностью у них к компенсаторному действию по его снижению, выраженному через табакокурение.

В каждой из подгрупп курящих и некурящих студентов провели исследование уровня ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина. Средние значения СТ и ЛТ у неалекситимичных студентов обеих групп были одинаковыми, в подгруппе неопределенности и алекситимичности показатели СТ и ЛТ у некурящих студентов достоверно (р<0,05) были меньше, чем у студентов из курящей группы: СТ у некурящих студентов = 43,2 ± 2,3 баллов, у курящих - 48,7 ± 2,6 баллов. В группе курящих ЛТ равнялось 46,4 ± 2,1 баллов, в контрольной группе - 40,7 ± 2,1 баллов.

Данные корреляционного анализа показывают, что с увеличением уровня алекситимичности растут показатели ситуативной и личностной тревожности.

Также с помощью шкалы Спилбергера-Ханина был определен количественный состав студентов, разделенных по уровню алекситимичности, имевших различную степень тревожности - низкотревожные, умереннотревожные и высокотревожные. Из проведенного исследования следует, что процент неалекситнмичных студентов с низким уровнем ситуативной тревожности в группах некурящих и курящих студентов примерно одинаков - 42,0 % и 48,4 % соответственно. Также не имеют достоверных отличий показатели высокой ситуативной тревожности у неалекситнмичных студентов из курящей и некурящей групп - 22,6 % и 18,8 % соответственно.

Студентов, у которых показатели ситуативной тревожности относятся к умеренной стадии, на 10 % больше в группе некурящих студентов - 39,1 % против 29,0 % в группе курящих. Эти показатели говорят о том, что у курящих студентов из неалекситимичной подгруппы такие же баллы ситуативной тревожности, как и у некурящих студентов и, следовательно, побудительным моментом к курению у них является не тревожно- депрессивное состояние, а желание казаться взрослее и быть похожими на своих сверстников.

Совсем другая ситуация складывается в группе студентов с повышенными цифрами алекситимии. Если у некурящих алекситимичных студентов низкотревожных было 21,2 %, то у неалекситнмичных курящих студентов пизкотревожных всего 16,3 %; высокотревожных некурящих студентов с алекситимией было зафиксировано 42,4 %, а в группе курящих алекситимичных студентов высокотревожных было больше половины - 54,1 %.

По показателям личностной тревожности сохраняются те же закономерности: процент высокотревожных, низкотревожных и умеренно- тревожных неалекситимичных студентов из некурящей и курящей групп примерно одинаков (различия либо недостоверны, либо незначительны). Достоверно отличаются показатели личностной тревожности между алекситимичными студентами курящей и некурящей групп: низкотревожные - курящих 13,5 % и 18 % некурящих (р<0,5); умеренно-тревожных - курящих 27,4 % и 42,4 % некурящих (р<0,001); высокотревожных - 59,1 % курящих студентов и 39,5% некурящих (р<0,001), что также указывает на значительное преобладание студентов с высоким уровнем тревоги и угрозой тревожно- депрессивного состояния в группе курящих студентов.

Тендерное исследование (различия по половому признаку) показало, что в группе контроля и в группе курящих студентов показатели тревожности выше у девушек, но в первой группе они не превышают верхнюю границу умеренной тревожности: СТ у девушек - 38,9±1,8, у юношей 34,7±2,1; ЛТ у девушек - 35,5±1,4, у юношей 32,1±1,6. А в группе курящих превосходят ее - СТ у девушек - 48,2±2,2, у юношей 44,1±1,4; ЛТ у девушек - 43,9±1,3, у юношей 40,6±2,0.

У курящих студентов, разделенных по уровню алекситимичности на три подгруппы, исследовали степень никотиновой зависимости с помощью расчета индивидуального индекса курящего человека. Установлено, что в группе неалекситимичных курящих студентов низкий индекс курящего человека имеют больше половины (57,9 %) студентов, 29 % имеют средний ИК (до 120 ед.), и только у 13 % студентов ИК превысил границу 120 единиц. В группе алекситимичных студентов наоборот, половина курящих студентов имели ИК > 120 ед. (49 %) и только 19,3 % имели ИК до 60 единиц.

В группе неопределенности процент студентов с низким и высоким индивидуальным индексом курения был примерно одинаков (29,6 % и 27,7 % соответственно).

Анализируя степень никотиновой зависимости от уровня алекситимичности, можно увидеть, что у курящих неалекситимичных студентов слабая зависимость присутствует у 74 %, средняя у 16 % и только 10 % имели высокую зависимость. Очень высокую зависимость не имел ни один студент, что объясняется небольшим стажем курения. В группе курящих студентов с большими цифрами алекситимии высокую зависимость от никотина имели 40 %, среднюю 41 % и только 17 % студентов имели низкую никотиновую зависимость (р<0,05). Эти цифры свидетельствуют о том, что у алекситимичных студентов процесс отказа от курения будет протекать сложнее.

Тендерное исследование степени никотиновой зависимости показало, что в подгруппах неопределенности и неалекситимичных студентов одинаковый процент юношей и девушек имели слабую или высокую никотиновую зависимость. В алекситимичной подгруппе больше юношей в процентном отношении имели слабую (19,2 % против 15,8 % у девушек) и достоверно больше (р<0,05) среднюю (50 % против 34,2 % у девушек) никотиновую зависимость. Зато абсолютное преимущество в категории «высокая зависимость» было у девушек с повышенным уровнем алекситимичности - 50 % против 30,8 % у юношей.

Определяя уровень мотивации прекращения курения, установили, что 24 % алекситимичных студентов при тестировании не набрали 3 баллов, что говорит о полном отсутствии мотивации прекращения курения, а в группе неалекситимичных таких студентов не было.

Больше всего студентов (64,8 %) из группы неопределенности отметили слабую мотивацию к прекращению курения. В алекситимической группе таких было 51% студентов, в неалекситимической - 19 %. Около 80 % студентов из группы неалекситимичных студентов набрали 6 баллов и выше, что говорит о высокой мотивации прекращения курения. В группе алекситимичных студентов таких было лишь 24 % (р<0,05). Можно предположить, что у студентов из неалекситимичной группы легче пройдет процесс снижения потребления сигарет, чем у студентов из группы неопределенности и тем более из группы алекситимичных студентов.

Студенты с высокими баллами алекситимии представляют группу риска и требуют большого внимания, времени и сил на снижение у них уровня потребления сигарет.

Четвертая глава посвящена исследованию и статистическому анализу состояния вегетативного статуса в группах курящих и некурящих студентов на основе оценки вариабельности сердечного ритма. Приводятся результаты и даются сравнительные оценки состояния симпатического и парасимпатического отделов центральной нервной системы в зависимости от уровня алекситимичности студентов данных групп.

Методы объективной оценки вегетативного статуса включали в себя следующее: расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК); пробу на вегетативную реактивность; анализ и математический расчет вариабельности сердечного ритма; исследование ВСР с использованием ортостатической и дыхательной проб.

У некурящих студентов, разделенных по уровню алекситимичности, среднее значение ВИК было в пределах нормы во всех трех подгруппах. В группе курящих средний показатель ВИК, соответствующий норме, был в подгруппе неалекситимичных студентов. В подгруппе неопределенности он несколько превышал норму - +5,4±2 усл.ед.; у алекситимичных студентов составлял в среднем +9,8±1,7 усл.ед., что говорит о значительной активации симпатического отдела.

При корреляционном анализе выявлена значимая положительная корреляционная зависимость между вегетативным индексом Кердо и уровнем алекситимичности: у некурящих студентов г = 0,33, р<0,01; у курящих студентов г = 0,48, р<0,001, т.е. чем выше показатель алекситимичности, тем большую роль в поддержании вегетативного тонуса играет надсегментарная эрготропная система.

В процентном соотношении по частотам ВИК в группе некурящих было 45 % студентов с выраженной ваготонией (от -50 до +6 усл.ед.), 18 % с выраженной симпатикотонией (от +6 до +50 усл.ед.) и 37 % с нормотонией. В группе курящих четверть всех студентов с показателями нормотонии - 25,4 %, с выраженным преобладанием симпатического тонуса - 64 % и только 10,5 % с низким показателем ВИК, отражающим ваготонию.

Пробу на вегетативную реактивность, а также дыхательную и ортостатическую пробы, всем студентам проводили в одинаковых условиях, чтобы стандартизировать полученные результаты.

Процент исследуемых студентов с ваготопической вегетативной реакцией из группы некурящих почти в полтора раза превышает аналогичные показатели студентов из группы курящих во всех трех подгруппах - неалекситимичных, неопределенности и алекситимичных. Симпатикото- ническая вегетативная реакция присутствует в большом количестве у алекситимичных студентов курящей группы - 41,1 % и группы неопределенности - 33,5 %, что значительно превосходит показатели аналогичных подгрупп у некурящих студентов - 27,4 % и 28,5 % соответственно. У неалекситимичных студентов некурящей группы она составила 15,6 % против 24,8 % у неалекситимичных студентов курящей группы.

Гиперсимпатикотоническая реакция у некурящих студентов больше представлена в подгруппе алекситимичных студентов - 13,2 % и только 5,8 % у неалекситимичных студентов. Совсем другая картина процентного распределения симпатикотонической реакции в группе курящих студентов: треть студентов с повышенными цифрами алекситимии (41,1 %) имели гиперсимпатикотоническую реакцию, в подгруппе неалекситимичных таких студентов было 13,4 %.

Такие высокие показатели симпатикотонии и гиперсимпатикотонии в группе курящих студентов говорят о значительном напряжении регуляторных механизмов и серьезной угрозе срыва адаптации, которую курящие студенты с высокими цифрами алекситимии пытаются компенсировать расслаблением, успокоением через курение.

У некурящих и курящих студентов реакции частоты сердечных сокращений и артериального давления на ортостатическую пробу были не одинаковы. Показатели ЧСС у неалекситимичных студентов из некурящей и курящей групп практически не отличались ни в состоянии покоя, ни во время проведения ортостатической пробы. У студентов из группы неопределенности ЧСС была достоверно выше у курящих студентов как на первой минуте исследования (ЧСС = 94,6±12,1 уд./мин против 90,2 уд./мин у некурящих), так и по окончании ортостатической пробы (у некурящих ЧСС = 85,9±8,6 уд/мин; у курящих - 90,7±9,6 уд./мин). В группе с алекситимичными студентами разница в показателях ЧСС у некурящих и курящих студентов уже была в фазе покоя и равнялась: у некурящих - 74,1 ±5,3 уд./мин; у курящих - 82,1±5,1 уд./мин; на первой минуте у некурящих ЧСС поднялась до 94,3±10,7 уд./мин, а у курящих до 101,4±10,3 уд./мин. После окончания пробы различия сохранились: у некурящих ЧСС = 89,8±8,3 уд./мин, а у курящих - 94,5±9,8 уд./мин.

Что касается показателей артериального давления, то достоверные отличия были не только в исходных показателях систолического и диастолического артериального давления (в группе курящих они были достоверно выше, чем в группе некурящих студентов), но и в динамике снижения артериального давления после проведенной пробы. Самые существенные различия наблюдаются между курящими и некурящими студентами в группе с высокими показателями алекситимии. У некурящих студентов средний показатель САД поднялся с 121,4±2,7 мм рт.ст. до 127,3±5,3 мм рт.ст., а по окончании спустился до 124,2 мм рт.ст., а у курящих студентов САД во время ортостаза поднялось до 129 мм рт.ст. и по окончании пробы не уменьшилось, а возросло до 129,5 мм рт.ст. Диастолическое артериальное давление: в группе некурящих студентов оно поднялось на 1 минуте пробы до 89,8±6,3 мм рт.ст., а на 5 минуте опустилось до 85,2±7,1 мм рт.ст., а в группе курящих студентов ДАД в начале пробы поднялось до 95,7±7,7 мм рт.ст., по окончании пробы еще больше возросло (до 96,6 мм рт.ст.). Эти результаты ортостатической пробы говорят о том, что у курящих студентов, особенно в подгруппах неопределенности и алекситимичности, ослаблен регуляторный механизм вегетативных реакций. Стандартных 5 минут им не хватает, чтобы перестроить работу организма в стрессовой ситуации.

Корреляционный анализ показал, что на первой минуте ортопробы у неалекситимичных, алекситимичных студентов и студентов из группы неопределенности обеих групп не выявляются значительные расхождения в показателях корреляции между уровнем алекситимичности и величиной систолического и диастолического артериального давления. Но к окончанию ортостатической пробы отмечается обратная корреляционная зависимость у студентов из некурящей группы (САД - г = - 0,33, р<0,01; ДАД - г = - 0,31, р<0,01), и прямая корреляционная зависимость систолического и диастолического артериального давления от уровня алекситимичности у алекситимичных курящих студентов: САД г = 0,43, р<0,001; ДАД - г = 0,42, р<0,001), что указывает на истощение механизмов вегетативной реактивности у алекситимичных курящих студентов. У курящих студентов общая реакция на ортостатическую пробу была замедленной, хуже восстанавливалось исходное артериальное давление, а у алекситимичных оно даже возрастало, что объясняется ригидностью вегетативной нервной системы у таких студентов.

Спектральный анализ, проведенный при ортостатической пробе группам курящих и некурящих студентов, дал следующие результаты: в обеих группах повышались показания индекса напряжения и соответственно снижались показатели, отвечающие за общую вариабельность сердечного ритма - Ш^Ы, БОШ, Тр, ШУ^О.

При проведении ортостатической пробы отмечалось снижение относительной мощности высокочастотных волн и усиление мощности низких и очень низких волн, т.е. произошло уменьшение парасимпатического тонуса и усиление симпатоадреналовых механизмов. Но интенсивность изменений у групп курящих и некурящих студентов была разная.

Значительно большие различия образуются во время ортостатической пробы в группе курящих студентов между подгруппами неалекситимичных, алекситимичных студентов и студентов из подгруппы неопределенности. В этой группе количество позиций, где показатели после пробы стали достоверно (р<0,01) отличаться, значительно больше, особенно в подгруппах неопределенности и алекситимичности. Индекс напряжения у неалекситимичных студентов курящей группы вырос с 164,2 усл. ед. до 226,4 усл. ед., а у алекситимичных студентов изменился с 287,3 усл. ед. до 449,3 усл. ед. (р < 0,01). Общая мощность спектра у неалекситимичных студентов

2 2 2 2 уменьшилась с 2,28 мс до 1,98 мс , а у алекситимичных с 1,97 мс до 1,04 мс .

Амплитуда моды (АМо), чутко реагирующая на усиление симпатического отдела вегетативной нервной системы, у неалекситимичных студентов из группы курящих увеличилась с 39,1 % до 51,2 %, а у алекситимичных студентов АМо усилилась с 55,2 % до 69,7 % (р< 0,01).

В отношении частотного спектра сохраняется та же динамика изменений: показатели, отвечающие за активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, у курящих алекситимичных студентов с большой достоверностью (р<0,01) превосходят аналогичные показатели у курящих неалекситимичных студентов: у алекситимичных ЬР % увеличивается к концу ортопробы с 37,3 до 50,2 % против показателей % неалекситимичных студентов - с 34,2 до 41,4 % .

Проведенное исследование ВСР с помощью дыхательной пробы показало, что среднее значение всех И-Я интервалов в выборке ЯЯХ!⁴! - математическое ожидание имели достоверные (р<0,01) различия результатов и по фоновой пробе, и по дыхательной пробе между всеми тремя подгруппами - алекситимичных, неалекситимичных и подгрупп неопределенности - курящих и некурящих студентов.

Результаты среднего квадратичного отклонения Я-Я интервалов (БОММ) у неалекситимичных некурящих студентов до пробы не отличались от данных, полученных у группы курящих, но после проведения дыхательной пробы различия стали достоверными (р<0,01). У неалекситимичных некурящих студентов БОИИ равнялся 94,7±8,2 мс, а у неалекситимичных студентов из группы курящих - 84,3±4,7 мс.

У алекситимичных студентов обеих групп показатели БОМЫ изначально имели подтвержденное достоверное отличие в пользу некурящих студентов: до пробы - 54,2±5,7 мс против 41,4±2,8 мс; после пробы - 67,1 ±5,Змс против 44,4±2,8 мс.

Аналогичная картина распределения показателей значения квадратного корня суммы разностей последовательных 11-11 интервалов ЯМБЗО. У алекситимичных некурящих студентов КМББО достоверно и значительно превышало показания, снятые в подгруппе алекситимичных курящих студентов: фоновая проба - 43,2±3,7 мс против 35,1±3,8 мс; дыхательная проба - 54,8±5,3 мс против 43,9±4,8 мс (р<0,01).

Амплитуда моды (АМо) уменьшилась во время дыхательной пробы во всех трех подгруппах, что говорит об увеличении парасимпатической активности. Но у неалекситимичных студентов не было достоверных различий в значениях между курящими и некурящими студентами. С большой достоверностью (р<0,01) отмечались различия в показаниях у некурящих и курящих студентов из алекситимичных подгрупп, где разница была еще больше, чем в предыдущих подгруппах: фоновая проба - 44,6±3,8 % против 54,7±4,2 %; дыхательная проба 34,8±3,4 % против 46,7±4,1 % соответственно.

На основании результатов сравнения между идентичными подгруппами курящих и некурящих студентов показателей активности парасимпатической нервной системы можно сделать вывод, что чем выше показатели алекситимии у студентов, чем больше личностная тревожность ( а это имеется у курящих студентов, особенно в подгруппе неопределенности и у алекситимичных студентов), тем меньше выраженность дыхательной аритмии у курящих студентов и выше инертность вегетативной регуляции, что безусловно, способствует и стимулирует активное курение в больших объемах. Надежный показатель стрессового состояния вегетативной нервной системы организма - индекс напряжения (ИН), достоверно (р<0,01) снизился во время дыхательной пробы у студентов всех подгрупп и имел значительные отличия по показателям между некурящими и курящими студентами.

Если у неалекситимичных студентов значения ИН практически не превышали границу нормы, то у курящих студентов из подгруппы неопределенности после дыхательной пробы индекс напряжения не опустился до верхней границы нормы: ИН некурящих студентов при фоновой пробе - 160,7±19,1 усл.ед. против 221,3±2,4 усл.ед. у курящих студентов; при дыхательной пробе - 134,4±12,5 усл.ед. против 169,4±13,3 усл.ед соответственно. В подгруппе алекситимичных студентов у курящих исследуемых индекс напряжения в 1,5 раза превышал показатели индекса напряжения некурящих алекситимичных студентов как по фоновой пробе (18,2±21,4 усл. ед. у некурящих студентов против 294,3±17,1 усл. ед. у курящих студентов), так и по показателям дыхательной пробы - 152,4±16,7 усл. ед. против 228,4±19,2 усл. ед. соответственно. Такие показатели индекса напряжения у алекситимичных студентов, особенно из курящей группы, говорят о достаточно значительном преобладании центрального контура регуляции над периферическим, что объясняется повышенным стрессовым состоянием курящих студентов из алекситимичной подгруппы и подгруппы неопределенности.

В пятой главе приводятся результаты повторного изучения мотивации курения и уровня никотиновой зависимости, исследования вегетативного статуса, проведенного с помощью функциональных проб, а также исследование психологического состояния курящих студентов после медикаментозной терапии прозаком.

С помощью психологической шкалы Спилбергера-Ханина было проанализировано, насколько антидепрессант «прозак» смог понизить уровень тревоги (личностной и ситуативной) у курящих студентов с ХОБЛ, вследствие чего понизился уровень табачной зависимости.

По сравнению с данными, полученными до проведенного курса лечения, у курящих неалекситимичных студентов средние баллы СТ и ЛТ снизились практически до уровня показателей аналогичной группы некурящих студентов - СТ до 34,4 % и ЛТ до 33,9 % соответственно, что говорит о снижении уровня тревоги. В подгруппе студентов с алекситимией уровень ситуативной и личностной тревожности, несмотря на проводимое лечение, все еще превышает верхнюю границу нормы, хотя и произошло уменьшение тревожности на несколько баллов по сравнению с начальными показателями: СТ с 48,7 до 43,2 %; ЛТ с 46,4 до 42,1 % соответственно.

Проведенное тендерное исследование по определению среднего значения ситуативной и личностной тревожности у курящих юношей и девушек после курса медикаментозного лечения прозаком показало, что у юношей и девушек показатели СТ и ЛТ снизились, но верхней границы нормы достигли только показатели юношей: СТ у юношей до лечения - 44,1 ±1,4, после лечения - 37,7±2,7; у девушек СТ до лечения 48,2±2,2, после - 42,5±2,4. Показатели личностной тревожности у юношей до лечения равнялись в среднем 40,6±2,0, после лечения - 35,9±2,8; у девушек ЛТ равнялась до лечения 43,9±1,3, после приема курса прозака ЛТ равна 38,7±2,6. У девушек снижение тревожности происходило значительно медленнее и в меньшем объеме, что объясняется их повышенной напряженностью вегетативной системы и более высокой психологической напряженностью.

Проведенный курс терапии достоверно уменьшил уровень личностной и ситуативной тревожности как у студентов с повышенной алекситимией, так и в группе неопределенности, а это в свою очередь привело к снижению потребления сигарет и облегчило течение ХОБЛ.

Повторно провели исследование вегетативной нервной системы с помощью вегетативного индекса Кердо (ВИК), и полученные средние значения ВИК сравнили с аналогичными из группы курящих студентов, обследуемых до проведения медикаментозной терапии. Во всех трех подгруппах курящих студентов отмечается явная положительная динамика, заключающаяся в снижении количества условных единиц ВИК.

У неалекситимичных студентов среднее значение ВИК достоверно (р<0,01) снизилось с +2,7 усл. ед. до -1,3 усл. ед. и по своему значению приблизилось почти вплотную к показаниям неалекситимичных студентов контрольной группы. Снижение среднего значения ВИК после приема прозака в подгруппе курящих студентов с повышенным уровнем алекситимичности было значительным (с 9,8 усл. ед. до 6,3 усл. ед.), но все же превышало верхнюю границу нормы и характеризовало, несмотря на проведенное лечение, состояние симпатикотонии. Сравнительный анализ вегетативного индекса Кердо показал наличие положительного эффекта от проведенной терапии прозаком, и что эффективность лечения и прекращения табакокурения напрямую зависит от психоэмоционального состояния и состояния функционирования вегетативной нервной системы.

Пробу на вегетативную реактивность в группе курящих студентов после проведенного лечения прозаком проводили по такой же методике, что и у курящих и некурящих студентов до лечения. После проведенного лечения у студентов курящей группы, хотя и в разной степени, но произошли изменения в процентном соотношении в сторону уменьшения симпатикотонии. У девушек эти изменения происходили в меньшем объеме, что говорит о более высоком у них напряжении вегетативной нервной системы. Наибольший положительный эффект наблюдается в подгруппе с неалекситимичными студентами, где достоверно (р<0,01) увеличился процент курящих студентов как с ваготонической реакцией (с 29,3 до 37,6 %), так и с нормотонической реакцией (с 32,5 до 37,7 %); и наоборот, достоверно (р<0,01) снизился процент неалекситимичных студентов с симпатикотонией и гиперсимпатикотонией (с 24,8 до 17,8 % и с 13,4 до 6,9 % соответственно).

В группе неопределенности достоверно (р<0,01) изменился процент студентов с ваготонической реакцией - он возрос с 21,5 до 26,9 %, и уменьшилось количество студентов с симпатикотонической реакцией (с 33,5 до 28,7 %). У курящих алекситимичных студентов проведенное лечение вызвало положительную динамику в разделе нормотонии и гиперсимпатикотонии: в первом случае достоверно (р<0,01) увеличился процент студентов с нормотонической вегетативной реакцией - с 20,4 % (37 студентов) до 28,1 % (53 студента), во втором случае достоверно (р<0,01) отмечается снижение количества студентов с гиперсимиатикотонической реакцией - с 24,3 % (44 студента) до 17,2 % (31 студент). Количество курящих студентов, у которых на фоне приема прозака вегетативная реакция стала ваготонической, увеличилось незначительно - с 14 до 17 %, что для алекситимичных студентов является хорошим показателем, как и процентное снижение студентов с симпатикотонической реакцией с 41 до 37,4 %.

Анализируя приведенные соотношения процентного распределения студентов, можно сделать вывод, что чем ниже уровень алекситимичности у курящих студентов, тем гибче и быстрее происходит перестройка вегетативной системы на фоне приема прозака, тем лучше реагирует организм на стрессовую ситуацию, и это должно привести к снижению потребления сигарет.

На первой минуте ортостатической пробы у неалекситимичных курящих студентов после лечения отмечены значительные снижения показателей ЧСС и АД, чем были до пробы, но эти различия не достоверны (кроме ДАД: после лечения оно снизилось с 89,4±6,6 мм рт.ст. до 85,2±4,7 мм рт.ст.). Окончание пробы по своим показателям однозначно подтверждает наличие положительного эффекта от проведенного лечения. Достоверно (р<0,01) снизилась ЧСС (с 87,9±6,8 уд./мин. до 83,3±6,4 уд./мин.), причем частота сердечных сокращений и артериальное давление по окончании пробы у неалекситимичных курящих студентов ниже, чем аналогичные показатели у неалекситимичных студентов из некурящей группы. Систолическое артериальное давление снизилось с 123,9±7,2 мм рт.ст. до 118,1±2,2 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление снизилось с 87,1 ±5,7 мм рт.ст. до 82,6±4,9 мм рт.ст. (отличия достоверны, р<0,01).

Значительное улучшение показателей средних значений частоты сердечных сокращений и артериального давления после проведенного лечения отмечается в подгруппе алекситимичных студентов. Основное отличие от показаний, полученных до лечения - отсутствие увеличения показателей систолического и диастолического артериального давления по окончании ортостатической пробы. Достоверные отличия (р<0,01) были отмечены в показателях частоты сердечных сокращений до пробы (77,8±4,7 уд./мин. против 82,1 ±5,1 уд./мин.) и на первой минуте ортопробы - 101,4±10,3 уд./мин. до лечения и 97,3±9,2 уд./мин. после лечения), а также достоверно отличались показатели ДАД по окончании пробы (91,4±7,3 мм рт.ст. против 96,6±6,3 мм рт.ст.). В остальных случаях также отмечаются снижения САД и ДАД после проведенного лечения, но они недостоверны.

Проведенные сравнения показателей частоты сердечных сокращений и артериального давления у курящих студентов до и после применения прозака позволяют сделать вывод, что регуляторный механизм вегетативных реакций у студентов после лечения работает с меньшими сбоями и позволяет лучше реагировать на стрессовую ситуацию, увеличивая диапазон адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В подгруппе алекситимичных студентов ЯЛКИ увеличилось после приема прозака, что говорит о повышении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и уменьшения уровня стресса, но до нормальных значений у алекситимичных курящих студентов показатели не пришли: после курса лечения прозаком показатель фонового уровня увеличился с 604,3±27,2 мс до 709,2±27,8 мс (р<0,01); показатель окончания пробы вырос с 501,6±19,9 мс до 639,2±23,8 мс(р<0,01) (при норме 770 - 940 мс). У алекситимичных студентов изменения среднего значения 80>Ш также достоверно увеличились: фоновая проба с 40,2±3,7 мс до 49,1±4,7 мс, а после пробы с 24,9±7,3 мс до 37,8±1,9 мс (р<0,01). Но, несмотря на увеличение, показатель среднего квадратичного отклонения все еще в два раза ниже нормы, что свидетельствует о значительном преобладании симпатического влияния на синусовый узел.

Показатель ЮМБЗО - квадратный корень суммы разностей последовательных Ш1-интервалов и отражающий способность синусового узла к концентрации сердечного ритма, в подгруппе неалекситимичных студентов соответствует нормальным значениям как при фоновой пробе - 54,6±5,8 мс, так и по окончании ортостатической пробы - 46,1±5,4мс (норма 50±10 мс).

У студентов из подгруппы неопределенности увеличение моды было недостоверным, но у них после приема прозака показатель фонового состояния почти достиг нижней границы нормы (0,731±0,03 с при норме = 0,76 - 0,9 с), что свидетельствует об улучшении вегетативного равновесия.

В подгруппе алекситимичных студентов достоверно увеличилось значение Мо после лечения в показаниях, снятых по окончанию ортостатической пробы (с 0,31 сек до 0,4 сек), но, как и в предыдущих показаниях, даже после курса приема прозака и положительной динамике в значениях вариабельности сердечного ритма алекситимичные студенты еще далеки до состояния нормотонии по показателям вариабельности.

Амплитуда мода (АМо), отражающая активность симпатической нервной системы, у неалекситимичных студентов после применения прозака соответствовала норме (до пробы 36,9±3,4% при норме 35±3%), а после пробы достоверно снизилась по сравнению с показателем ортостатической пробы, проведенной до лечения (с 54,4±3,9% до 49,3±2,8%). Исходный уровень АМо снизился после лечения, но недостаточно (с 46,7±2,8% до 43,8±3,1%).

У студентов из алекситимичной подгруппы показатели амплитуды моды из трех подгрупп курящих студентов были самыми высокими как до проводимого лечения, так и после применения прозака АМо оставалось на высоком уровне, хотя достоверное снижение наблюдалось как по показателям фоновой пробы (с 55,2±3,7 % до 48,1±3,2 %), так и по показателям, полученным после проведения ортостатической пробы (с 69,7±4,2 % до 60,1±3,7%), что говорит о реагировании амплитуды моды на высокую активность симпатического тонуса у апекситимичных студентов, хотя он на фоне лечения снижается.

Высокочувствительный показатель усиления симпатической нервной системы при стрессовой ситуации - индекс напряжения, в подгруппе неалекситимичных студентов после лечения по показателям фоновой пробы снизился до нормальных значений (с 164,2±19,1 усл. ед. до 147,2±10,4 усл.ед.) (табл. 5.17). После пробы также отмечалось небольшое снижение показателя с 22б,4±23,7 усл. ед. до 198,4±12,8 усл. ед., что говорит о хорошем состоянии вегетативной нервной системы у этих студентов.

Наиболее эффективный результат дало применение прозака в подгруппе алекситимичных студентов. До лечения они имели высокие цифры индекса напряжения: фоновая - 287,3±28,6 усл. ед., после пробы происходило увеличение в два раза - 449,3±24,9 усл. ед. (норма - 70 - 150 усл. ед.). После применения прозака фоновая проба снизилась до 201,6±29,4 усл. ед. (р<0,01), а при ортостатической пробе ИН уменьшился до 318,1±32,6 усл. ед. (р<0,01). Хотя снижение индекса напряжения у алекситимичных курящих студентов на фоне приема прозака и достоверно, но все же недостаточно для констатации факта превосходства парасимпатического узла нервной системы. Несмотря на проводимое лечение, показатель активности симпатического отдела остается высоким, с высокой степенью централизации управления сердечным ритмом.

Несмотря на заметное улучшение показателей общей мощности спектра, у алекситимичных студентов они остаются далекими от нормы, что говорит о достаточно низкой стрессовой устойчивости организма у студентов этой группы.

После проведенного курса лечения прозаком у курящих студентов с диагнозом ХОБЛ было повторно проведено исследование для определения изменения уровня никотиновой зависимости, мотивации к курению и мотивации бросить курить, с целыо определить эффективность данного подхода к лечению табакозависимости, с последующим улучшением клинического течения ХОБЛ. Показатели низкого индекса курения (до 60 ед.) во всех трех подгруппах студентов стали достоверно выше, чем при аналогичном исследовании до проведенного лечения. В подгруппе неалекситимичных студентов этот показатель возрос с 57 до 71 %, в подгруппе неопределенности с 29,6 до 38,8 % и в подгруппе с алекситимичными студентами процент курящих с низким индексом курения вырос с 19,3 до 31,6 %.

Показатели среднего индекса курения (60 - 120 ед) в подгруппе неалекситимичных студентов и подгруппе неопределенности после проведенного лечения в процентном отношении незначительно снизились - соответственно с 29,1 до 22,5 % и 42,5 до 38,8 %. А в подгруппе с алекситимичными студентами, наоборот, выросли: с 31,6 до 44,8 %. Этот факт можно объяснить тем, что большинство курящих студентов с алекситимией после курса проведенного лечения перешли из группы с высоким индексом курящего человека в категорию с умеренным индексом курения (с 48,9 до 23,4 %). Именно в подгруппе алекситимичных студентов процент снижения высокого индекса курения наибольший. У неалекситимичных студентов он снизился после лечения с 13,1 до 6,4 %, а в подгруппе неопределенности с 27,7 до 23,4 %.

Эффект от проводимого антиникотинового лечения можно оценить по изменению степени никотиновой зависимости. По сравнению с предыдущими исследованиями больше всего изменились показатели в подгруппе у алекситимичных студентов: слабая зависимость возросла с 17,3 до 31,8 %, на среднюю зависимость указали 44,4 % и, главное, количество студентов с высокой зависимостью снизилось с 40,8 до 23,4 %. В подгруппе неопределенности количество студентов с высокой зависимостью после проведенного лечения снизилось в два раза - с 15 до 7,4 %, а количество студентов со средней и слабой зависимостью снизилось незначительно.

Тендерное исследование, проведенное в группе курящих студентов, показало, что степень никотиновой зависимости достоверно (р<0,05) уменьшилась у девушек и юношей с высокими показателями алекситимии - у юношей высокая зависимость снизилась с 30,8 до 13,2 %; у девушек с 50 до 36,1 %. Одновременно увеличился процент студентов, указавших на слабую степень никотиновой зависимости. Но у девушек это изменение в процентном соотношении произошло в значительно меньшей степени, чем у ребят: у девушек до лечения 15,8 %, после - 21,8 %; у юношей до лечения 19,2 %, после лечения - 39,6 % студентов.

Такие результаты тендерного исследования говорят о том, что девушки с высокими цифрами алекситимии больше склонны к курению, у них сильнее зависимость от никотина и им будет значительно труднее снижать потребление сигарет.

Также на эффективность проведенного лечения указывает степень мотивации отказа от курения.

Тендерное исследование, проведенное в группе курящих студентов, показало, что степень высокой мотивации прекращения курения (больше 6 баллов) достоверно (р<0,05) увеличилась у девушек и юношей с высокими показателями алекситимии - у юношей высокая мотивация увеличилась с 32,7 до 75,9 %; у девушек с 18,3 до 46,8 %.

В категории «нет мотивации», которая указывает на сильную психологическую зависимость к курению, как и в категории «слабая мотивация» у алекситимичных юношей и девушек отмечается снижение количественного состава, хотя у девушек этот процесс происходит несколько медленнее и в меньших объемах, чем у юношей: категория «нет мотивации» - у юношей количественный процент снизился после лечения с 10,1 до 4,3 %, у девушек уменьшился с 36,1 до 17,1 %; категория «слабая мотивация» - у юношей с 57,2 до 19,8 %, у девушек с 45,6 до 36,1 % соответственно.

В подгруппах неопределенности и неалекситимичных студентов наблюдается такая же динамика изменений соотношений процентного состава курящих юношей и девушек: процент студентов со слабой мотивацией прекращения курить или с отсутствием мотивации снижается, процент студентов с высокой мотивацией прекращения курения растет.

Данные показатели тендерного исследования подтверждают ранее полученное предположение, что девушки с высокими цифрами алекситимии больше подвержены процессу табакокурения, у них выше степень никотиновой зависимости и тяжелее происходит отвыкание от привычки курить.

После лечения во всех трех подгруппах курящих студентов обнаружены положительные сдвиги в процентном соотношении по сравнению с предыдущими обследованиями, проведенными до лечения.

В подгруппе с леалекситимичными студентами процент со слабой мотивацией бросить курить снизился (с 14,3 до 6,4 %), за счет увеличения процента студентов в категории «высокая мотивация» - с 80,6 до 93,5 %.

В подгруппе неопределенности процент студентов с отсутствием мотивации снизился с 7,4 до 3,7 %; так же снизился процент студентов со слабой мотивацией прекращения курения - с 64,8 до 46,2 %, но значительно увеличилось количество студентов с высокой мотивацией бросить курить - с 27,8 до 50,1 %.

В подгруппе студентов с повышенной алекситимичностыо наибольшие изменения наблюдаются во всех трех градациях. Двукратное снижение количества студентов после лечения в градациях - «отсутствие мотивации» (с 24,5 % до 11,2 %) и « слабая мотивация » (с 51,1 % до 28,5%). Количество студентов, отметивших высокую степень мотивации бросить курить, выросло с 24,4 % до 60,2 %, что является хорошим прогностическим признаком.

Все эти цифры и данные говорят об одном: после курса проведенного лечения и психологической разгрузки потребность в курении у большинства студентов всех трех групп заметно снизилась: у неалекситимичных студентов больше, у студентов с высокими цифрами алекситимии меньше. Усилилась мотивация прекратить занятие табакокурением и уменьшилась психологическая зависимость и высокая мотивация к употреблению табака.

Шестая глава посвящена реализации результатов исследования, психологической и медикаментозной коррекции мотивации курения в образовательных учреждениях, где имеется контингент курящих учащихся.

Путем оценки влияния курсовой терапии препаратом прозак на состояние вегетативной нервной системы с изменением ее характеристики в сторону парасимпатической реакции разработана тактика ведения курящих студентов с ХОБЛ с целыо снижения у них никотиновой зависимости и потребления сигарет, что приведет к снижению рецидивов заболевания и более легкому их протеканию.

Для профилактики возникновения и снижения ХОБЛ наряду с традиционной терапией основной патологии рекомендуется использование антидепрессанта прозак совместно с антисмокинговыми программами по снижению курения.

Для курящих студентов с ХОБЛ, у которых имеются высокие цифры ситуативной и личностной тревожности, повышенные показатели алекситимии, преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, может быть рекомендован в качестве одного из средств профилактики продолжительный прием, несколькими курсами, препарата из группы антидепрессантов прозак.

В заключении представлены основные результаты работы, а в приложении приведены акты внедрения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Исследован психологический статус курящих и некурящих студентов. В группе курящих вдвое больше студентов с высокими показателями алекситимии. У них отмечается значительное напряжение регуляторных механизмов вегетативной нервной системы, выражающееся повышением симпатического тонуса - симпатикотония и гиперсимпатикотония.

Обнаружена прямая зависимость между психологическими расстройствами и склонностью к курению. Студенты с высокими показателями алекситимии и большими значениями ситуативной и личностной тревожности значительно интенсивней курили и имели высокий показатель индекса курящего человека по сравнению с неалекситимичными студентами.

Установлено, что в группе курящих студентов имеющих повышенные цифры алекситимии, уровень тревожности и депрессии выше, чем у неалекситимичных студентов.

Анализ индекса напряжения регуляторных систем организма показал, что у студентов курящей группы он в два раза превосходит показатели нормы, а выраженное преобладание тонуса симпатического отдела, характеризующиеся очень высокими показателями индекса напряжения, встречалось в 10 раз чаще у курящих студентов, чем у некурящих студентов с ХОБЛ.

Изучено состояние вегетативной нервной системы с помощью пробы на вегетативную реактивность. Количество студентов с ваготонической вегетативной реакцией из группы некурящих в два раза больше, чем студентов из группы ку4рящих с аналогичными показателями. Симпатикотоническая вегетативная реакция наблюдалась у 41% алекситимичных курящих студентов и у 28 % алекситимичных некурящих студентов. Подавляющее большинство алекситимичных студентов с гиперсимпатикотонической реакцией относились к группе курящих.

При определении степени никотиновой зависимости от уровня апекситимичности в группе курящих студентов с ХОБЛ установлено, что чем выше показатели апекситимичности, тем более высокий индекс курения имеют студенты. Никотиновая зависимость присутствует у 20 % неапекситимичных курящих студентов, а в группе алекситимичных курящих студентов - у 75 %. На высокую степень зависимости указали больше половины алекситимичных студентов и только 10 % из подгруппы неапекситимичных студентов.

Медикаментозная коррекция прозаком психологических расстройств вызывает значительное снижение уровня тревожности и депрессии в группе курящих студентов. Обнаружена зависимость интенсивности снижения показателей ситуативной и личностной тревожности от уровня апекситимичности у студентов с ХОБЛ.

Исследование индекса напряжения после приема прозака показало снижение напряжения регуляторных систем организма у неапекситимичных курящих студентов до показателей нормы, а у алекситимичных курящих студентов индекс напряжения все еще оставался достаточно высоким, но отмечалось достоверное снижение его показателей, что указывало на увеличение стрессовой устойчивости организма и снижение угрозы срыва адаптации у алекситимичных студентов.

9. Высокий уровень алекситимичности снижает эффективность медикаментозной коррекции уровня тревожности и депрессии у курящих студентов.

10. Лечение прозаком вызывало коррекцию психологических нарушений в группе курящих студентов, что приводило к значительному снижению высокого (120 ед. и больше) индекса курящего человека - с 48,4 до 23,4 %, возрастанию мотивации к прекращению курения - с 24,4 до 60,2 %, ослаблению причин, стимулирующих потребление сигарет.

Изучен тендерный аспект мотивации курения. Склонность к курению, по данным психологического тестирования, у девушек значительно выше, чем у юношей. У них отмечается большая никотиновая зависимость, слабее проявляется стимул к прекращению курения, выше и разнообразней мотивация к началу и продолжению курения.

Изучена динамика заболеваемости и частоты обострений ХОБЛ у курящих студентов после проведенного лечения. На фоне приема прозака и проведенной индивидуализированной психологической терапии отмечается снижение интенсивности потребления сигарет с одновременным уменьшением частоты обострений ХОБЛ. Обострения протекали в более легкой форме, с выделением меньшего количества мокроты и снижением интенсивности кашля.

Хроническая обструктивная болезнь легких и факторы риска

Во второй главе приведена оценка методов исследования вегетативного статуса с помощью анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). Этот метод позволяет эффективно проводить объективные исследования вегетативного статуса на количественном уровне, дифференцировать дисфункцию симпатического и парасимпатического отделов и отличается высокой чувствительностью к нарушениям адаптации организма, влекущим сдвиг вегетативного гомеостаза. В клиническую практику был введен спектральный анализ вариабельности сердечного ритма как способ количественной оценки регуляции ритма сердца Относительная техническая простота процедуры обследования, доступность материально- технического обеспечения и неинвазивность метода несомненно является его положительным качеством. Он позволяет определить степень адаптации сердечно-сосудистой системы к случайным или постоянно действующим агрессивным факторам. Метод исследования вариабельности сердечного ритма используется в качестве контрольного метода при проведении различных функциональных проб, массовых донозологических обследований разных контингентов населения для оценки их функционального состояния, контроля эффективности проводимой медикаментозной терапии, коррекции дозы препаратов с учетом фона вегетативной регуляции сердца. Он позволяет оценить эффективность лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий, степень напряжения регуляторных систем при экстремальных воздействиях на организм, определить тип вегетативной регуляции, оценить функциональное состояние регуляторных систем организма па основ интегрального подхода к системе кровообращения как к индикатору адаптационной деятельности всего организма.

В обществе стоит вопрос о решении проблемы хронического стресса, когда имеется постоянное повышенное напряжение регуляторных систем. Такая ситуация касается и студентов в частности, учеба и быт которых сопряжены с комплексами стрессорных факторов. Организм человека, испытывающий в условиях современного научно-технического прогресса постоянные стрессорные воздействия, рассматривается как динамическая система, которая вынуждена приспосабливаться к условиям окружающей среды. Адаптация к новым условиям происходит путем изменения напряжения регуляторных механизмов и функционирования целых систем и органов. Состояние функционального напряжения относят к так называемым донозологическим и распознают методом донозологической диагностики. Такое состояние классифицируют как пограничное между нормой и патологией. Оно указывает на снижение адаптационных возможностей организма. Еще одним фактором, действующим на ВСР, могут быть психофизиологические особенности личности. Установлено, что у здоровых людей снижение настроения, повышенная тревожность и депрессия ассоциируется со снижением парасимпатической составляющей вариабельности сердечного ритма.

Для оценки психофизиологических особенностей исследуемых мы применяли тесты оценки уровня ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ). Применялась шкала самооценки и оценки тревоги Ч.Д. Спилбергера, в модификации Ю.Л. Ханина. Данная методика позволяет проводить интегральную самооценку личности, определять уровень ситуативной и личностной тревожности. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности исследуемой личности, ее темперамента и характера. Шкала Спилбергера - Ханина является в настоящее время единственной психодиагностической методикой, которая позволяет дифференцированно измерять личностную и ситуативную тревожность.

В третьей главе рассматриваются методы клинического и психологического исследования, дается характеристика и проводится сравнительный анализ методов психологического обследования курящей и некурящей групп студентов.

Из анамнеза болезни и клинической картины следует, что в группе некурящих студентов достоверно меньше студентов с кашлем, который сопровождается выделением слизистой или гнойной мокроты, достоверно меньше студентов (в два раза), у которых суточное количество мокроты превышает 40 мл/ сут. Студенты, у которых обострение ХОБЛ протекает со значительным повышением температуры, на 18 % больше в группе курящих. Развитие обострения заболевания у курящих студентов с диагнозом ХОБЛ достоверно (р 0,01) чаще сопровождалось лихорадкой, достоверно (р 0,05) чаще - жалобами на малопродуктивный кашель с гнойной мокротой; чаще - выделением мокроты количеством от 40 мл/сутки и выше.

С помощью Торонтской алекситимической шкалы проведено комплексное обследование 142 некурящих студентов с ХОБЛ и 183 курящих студентов с диагнозом ХОБЛ, и по полученным показателям уровня алекситимичности студенты основной (курящей) и контрольной (некурящей) групп были разделены на три подгруппы - неалекситимичные, алекситимичные и промежуточная подгруппа неопределенности. В контрольной группе половина студентов относилась к неалекситимичной подгруппе (48,6 %), в основной группе 53 % имели высокие показатели алекситимии и входили в состав алекситимичной подгруппы. В подгруппу неопределенности входило одинаковое число студентов из обеих исследуемых групп - по 29 %.

Проведено тендерное исследование показателей уровня алекситимичности в группах курящих и некурящих студентов с ХОБЛ.

Установлено, что и у некурящих студентов, и в группе курящих студентов в подгруппах неопределенности процентное соотношение между девушками и юношами практически одинаково: у некурящих - девушек 27,6 % (19 человек), юношей 28,7 % (21 человек); у курящих - девушек 29,5 % (26 человек), юношей - 29,4 %.

В алекситимичной подгруппе как у курящих, так и у некурящих студентов преобладал процент девушек (р 0,05); у курящих - девушек 59,2 % (52 человека), юношей 48,5 % (46 человек), у некурящих девушек 31,8 % (22 человека), юношей 15,2 % (11 человек).

Это говорит о значительно более повышенной напряженности внутренних резервов организма у девушек, и большей предрасположенностью у них к компенсаторному действию по его снижению, выраженному через табакокурение.

В каждой из подгрупп курящих и некурящих студентов провели исследование уровня ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина. Средние значения СТ и ЛТ у неалекситимичных студентов обеих групп были одинаковыми, в подгруппе неопределенности и алекситимичности показатели СТ и ЛТ у некурящих студентов достоверно (р 0,05) были меньше, чем у студентов из курящей группы: СТ у некурящих студентов = 43,2 ± 2,3 баллов, у курящих - 48,7 ± 2,6 баллов. В группе курящих ЛТ равнялось 46,4 ± 2,1 баллов, в контрольной группе - 40,7 ± 2,1 баллов.

Данные корреляционного анализа показывают, что с увеличением уровня алекситимичности растут показатели ситуативной и личностной тревожности.

Также с помощью шкалы Спилбергера-Ханина был определен количественный состав студентов, разделенных по уровню алекситимичности, имевших различную степень тревожности - низкотревожные, умереннотревожные и высокотревожные. Из проведенного исследования следует, что процент неалекситнмичных студентов с низким уровнем ситуативной тревожности в группах некурящих и курящих студентов примерно одинаков - 42,0 % и 48,4 % соответственно. Также не имеют достоверных отличий показатели высокой ситуативной тревожности у неалекситнмичных студентов из курящей и некурящей групп - 22,6 % и 18,8 % соответственно.

Студентов, у которых показатели ситуативной тревожности относятся к умеренной стадии, на 10 % больше в группе некурящих студентов - 39,1 % против 29,0 % в группе курящих. Эти показатели говорят о том, что у курящих студентов из неалекситимичной подгруппы такие же баллы ситуативной тревожности, как и у некурящих студентов и, следовательно, побудительным моментом к курению у них является не тревожно- депрессивное состояние, а желание казаться взрослее и быть похожими на своих сверстников.

Совсем другая ситуация складывается в группе студентов с повышенными цифрами алекситимии. Если у некурящих алекситимичных студентов низкотревожных было 21,2 %, то у неалекситнмичных курящих студентов пизкотревожных всего 16,3 %; высокотревожных некурящих студентов с алекситимией было зафиксировано 42,4 %, а в группе курящих алекситимичных студентов высокотревожных было больше половины - 54,1 %.

Концепция вариабельности сердечного ритма теоретические основы метода

Огромна и неоспорима медико-социальная значимость заболеваний воздухоносных путей, составляющих высокий уровень заболеваемости, инвалидности, смертности населения во всем мире (М. Saetta, 1997; А.Г. Чучаалин, 2004). Новые случаи заболеваемости и смертности растут, но их показатели широко варьируют в различных странах, что связано, в первую очередь, с отсутствием унифицированных методик статистических расчетов (Н.Р. Палеев, 1990; D.M. Mannino, 2000). Тем не менее, выявлено, что ежегодно диагностируется только около 25 % новых случаев заболевания (W.M. Siafakas, 1995; А.Г. Чучалин и соавт., 1998).

На протяжении последних десятилетий одной из центральных проблем пульмонологии остается хроническая обструктивная болезнь лёгких - ХОБЛ (В.Ю. Марциновский, Ф.К. Манеров, 1990; Е.И. Шмелев, 1997).

Согласно положению ВОЗ и Европейского общества пульмонологов бронхит считается хроническим, если у больного имеется постоянный или периодический кашель с мокротой на протяжении не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет (А.Г. Бобков и соавт., 1980; А.Н. Кокосов и соавт., 1986; Ж.М. Полю и соавт., 1980; В.П. Сильвестров и соавт. 1980.)

Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин нетрудоспособности и смертности в мире, значительный социальный и экономический ущерб от этого заболевания продолжает расти (А.Н. Кокосов и соавт. 1991; A.S. Biust, 1996).

За последние годы, начиная с 1995 г, трактовка ХОБЛ в нашей стране претерпела существенные изменения. На V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, проходившем в Москве в марте 1995 года, был принят отечественный консенсус по ХОБЛ. В консенсусе дано следующее определение, по которому хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанное с поражением других органов и систем (Т.Г. Арутюнов и соавт. 1991;С.В. Бельцева и соавт. 1995; Б.Т. Величковский 1997; А.Н. Кокосов 1986; Г.И. Марчук и соавт. 1995).

ХОБЛ значительно больше распространена среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота заболеваемости прогрессивно увеличивается (Л.А. Вишнякова, И.В. Походзей, 1992; В.П. Фисенко, 2003). Более того, исследования показали, что увеличение возраста популяции является важным, возможно детерминирующим фактором при определении действительного количества заболевших ХОБЛ, нуждающихся в лечении (Н.И. Александрова и соавт. 1994; В.Д. Беляков, 1993; А.Ш. Бышевский и соавт., 1994; Л.А. Вишнякова 1993; В.А. Савинов , 1995; В.П. Сильверстов, 1990; Е.Н. lion, et al., 1965; T.A.Seemungal. et al., 2000). Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин (Б.Т. Величковский, 1997; И.К. Есипова и соавт., 1994; Х.Тао, С.J.Hong, S.Yu et al., 1992) и большей частоты воздействия на них неблагоприятно- производственных вредностей (Б.Т. Величковский, 1997; L.Carrozzi et al., 2001).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний (бронхиальную астму, эмфизему, хронический обструктивный бронхит и др.), которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу (R. Peto, 1997; A.G.N. Agusti et al., 2003). В основу такого квалификационного подхода были взяты следующие принципы: подозрение на тяжелое течение ХОБЛ, развитие легочного сердца, показания к длительной терапии кислородом (А.Н. Кокосов 1991; А.Н. Кокосов и соавт., 1982; X.Tao, C.J.Hong, S.Yu et al., 1992), показания к терапии небулайзером, показания к терапии кортикостероидами, буллезная болезнь легких, табакокурение - 10 сигарет в день, быстрое снижение максимальной скорости выдоха, возраст больных менее 40 лет, частые инфекционные заболевания дыхательных путей (А.Н. Кокосов, Д.Н. Чернякова 1997; conneli С., 2001).

Общепринятой классификации ХОБЛ по тяжести заболевания не существует. Большинство современных классификаций принимают за основной критерий тяжести ХОБЛ выраженность снижения показателя скорости форсированного выдоха - ОФВь определяемого в период ремиссии и рассчитываемого в процентах к должной величине (Б.Т. Величковский, 1997; Л.И. Дворецкий и соавт., 1988; А.Н. Кокосов и соавт., 1985; С.И. Овчаренко и соавт., 1990; Е.И. Шмелев, 2003; С. Poqqi, 1994; С. Zudwig. et al, 1847).

По данным А.Г. Чучалина (1998), биомаркером ХОБЛ является медленно прогрессирующее (как правило, в течение 10-20 лет) снижение пиковой скорости выдоха (А.Г. Чучалин, 1998; A.G. Heppleston, 1988; G.A. Traver et al, 1989).

Консенсус по ХОБЛ, опубликованный Европейским респираторным обществом в 1995 г, разделил заболевание на легкое (ОФВ1 70 %), средней тяжести (OOBi= 50 - 69 % от должного) и тяжелое (OOBi 50 %) (Т.Г. Арутюнов и соавт, 1991; А.Н. Кокосов и соавт, 1985; С.И. Овчаренко и соавт, 1990; H. Steppling et al, 1988).

Определяющим критерием в оценке ХОБЛ являются степень дыхательной недостаточности и ее темпы развития (Ю.В. Лешукович 1996; S.D. Sullivan et al, 2000). Ведущую роль отводят нарушению функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу, отмечается медленный и прогрессирующий характер ухудшения функциональных расстройств (А.Г. Бобков, 1980; А.А. Пепкнович, 1990; S.Redline et al, 1987; T.A.Seemungal et al, 2000).

Таким образом, патофизиологические параметры - максимальная скорость выдоха или же иногда используют такой показатель, как пиковая скорость выдоха - взяты как основные критерии ХОБЛ (И.И. Мягков, 1994; С. Fletcher et al., 1976; М. Hensley, 1989; E.K. Silverman, 2001). Эти показатели отражают сопротивление дыхательных путей вследствие их обструкции из-за воспалительных или склеротических изменений (И.И. Мягков, П.С. Назар 1994; З.Р. Айсанов и соавт., 2001).

По мнению А.Г. Чучалина, ключевыми признаками, определяющими нозологическую принадлежность ХОБЛ, являются кашель, периодичность и длительность этого симптома, повышенное образование бронхиального секрета, выделение его в виде мокроты, а также одышка, возникающая вследствие прогрессирующей обструкции дыхательных путей (В.В. Парина и соавт., 1968; В.П. Сильверстов, 1992; А.Г. Чучалин и соавт., 1998, 2003).

Медицинское значение ХОБЛ чрезвычайно важно, в первую очередь, из-за своей высокой распространенности; в структуре заболеваемости они входят в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое-пятое место среди прочих причин смерти (Л.Д. Сидорова, 1982).

В США регистрируется свыше 14 миллионов человек, страдающих различными формами ХОБЛ, из них ХОБ диагностирован у 12,5 миллионов человек; они занимают четвертое-пятое место в структуре заболеваемости и пятое место как причина смерти (Н.И. Александрова и соавт., 1994; А.Г. Бобков и соавт., 1992; J.R. Jett, 1988; Р. Venneire, 1996). С 1982 по 1995 гг. число больных возросло на 41,5 %, и к 1995 г. около 6 % мужчин и 3 % женщин болеют ХОБЛ. Среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10 %. К 1991 г. смертность от ХОБЛ в США составила 18,6 на 100 000 населения, при этом с 1979 г. по 1991 г. смертность возросла на 32,9 % (Р. Burney, 1993).

Оценка клинических показателей в группах курящих и некурящих студентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких

Для объяснения роли алекситимии в развитии психосоматических расстройств J. Nemiah предложил модель « отрицания » и модель «дефицита». Первое предполагает глобальное торможение аффекта, психологическую защиту. Д.Б. Ересько допускает обратимость защитного процесса с последующим исчезновением алекситимии. Данные состояния обнаруживаются у пациентов, перенесших тяжелые травмы и психологические расстройства. После проведения психотерапевтических мероприятий у них восстанавливаются способности к фантазиям. Алекситимия отражает не просто предиспозицию для психосоматической патологии, но и несет существенную прогностическую информацию в плане течения заболевания в целом и эффективности терапии. Это является причиной для более подробного изучения алекситимии в перспективе её возможных связей с некоторыми нейропсихологическими характеристиками. Следует признать, что в ученом мире на данный момент отсутствует признаваемая всеми без исключения единая концепция алекситимии. Но у ряда больных, несмотря на глубинную психотерапию, алекситимичные черты необратимы. У таких пациентов имеет место первичная алекситимия. Ее генез объясняет модель «дефицита», которой придерживается и автор концепции алекситимии P.E. Sifneos. В соответствии с ней имеет место не торможение аффекта, а отсутствие функций ментального аппарата.

Исследования зарубежных и отечественных авторов показали, что от 5 % до 25 % здорового взрослого населения имеют отдельные алекситимические черты (В.М. Провоторов и соавт., 1997, 1998, 1999; A.B. Будневский и соавт., 1998-2001; I. Fakunishi et al., 1997). Алекситимия является личностной характеристикой, возникающей вследствие воздействия заболевания как хронической психотравмирующей ситуации на психику больного и вызывающего глобальное торможение аффекта.

По мнению Deter and Schepank (1991), Bach et al. (1996), Haida et al. (1995), ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению, чем и объясняется тенденция алекситимиков к развитию психосоматических расстройств.

Анализ социально-демографического влияния на личностные особенности исследуемых пациентов показал достоверную зависимость частоты алекситимии от социального статуса (В.М. Провоторов и соавт., 2000; В.П. Сильверстов и соавт., 1989; В.Б. Шифрин, 1994; P.E. Sifneos, 2001; А. Thome, 1990). Индекс алекситимии был значимо выше во всех группах обследуемых с начальным и неполным средним образованием по сравнению с высшим. Таким образом, алекситимия является психологической характеристикой, зависящей в некоторой степени от образовательного уровня. Зарубежными авторами отмечено, что алекситимия чаще встречается среди мужского населения с низким социальным статусом и доходом и невысоким уровнем образования (J. Kauhanen et al., 1992; R.D. Lane et al., 1979). Ha частоту алекситимии влияет также семейное положение - у разведенных граждан выявляется чаще, а индекс больше, чем у состоящих в браке.

Одна из моделей феномена алекситимии исходит из предположения о нарушении коммуникаций между двумя полушариями у больных алекситимией, и в этом плане последняя из них как бы представляет вариант «расщепленного мозга», который возникает при перерезке мозолистого тела (К. Hoppe, 1976). Полагают, что подобный блок на уровне мозолистого тела приводит к нарушению взаимодействия между полушариями, из-за чего левая гемисфера не в состоянии правильно распознать эмоциональные переживания, возникающие в правом полушарии, что и обусловливает симптоматику апекситимии. В пользу этого говорят данные, полученные в исследовании, проведенном на больных, подвергшихся комиссуротомии (J. Bogen, 1977). В результате этих экспериментов было показано, что у данных больных после проведенной операции снижалась способность к символике, фантазированию и сновидениям, т.е. дублируются признаки, характерные для апекситимии.

По данным исследований В. В. Калинина (1995), в основе апекситимии при тревожно-депрессивных состояниях лежит структурно-функциональная организация головного мозга, характеризующаяся особой билатеральной локализацией речи.

Изучая процесс межполушарной передачи тактильных стимулов, S. Zeitlin et al. (1989) получили подтверждение о значительных затруднениях при проведении стимулов из правого полушария в левое.

В Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева в 1994 г. изучался феномен апекситимии у ряда больных с неврозами и психосоматическими заболеваниями - язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, и пришли к выводу, что средние показатели невротичности при разделении больных по уровню апекситимии оказались максимальными в группе с высокой алекситимией. С. Marsh et al (1994) оценивал апекситимию как некую психологическую переменную, затрудняющую взаимопонимание при контакте врач-пациент, вследствие чего усложнялась диагностика и лечение болезни. На сегодняшний день исследователи данной проблемы единодушны только в самом факте существования апекситимии и ее характерных признаков. Какой либо специфичности данного феномена не отмечается. Практическое значение апекситимии определяется в первую очередь существованием того факта, что наличие алекситимических характеристик у больного значительно затрудняет лечение и является одной из причин отрицательного прогностического значения. Программа психотерапевтической работы с пациентом, имеющим высокий показатель алекситимии, может рассматриваться лишь в качестве элемента коррекции для облегчения доступа к психологической проблеме и строится на нескольких принципах: - последовательность и постепенность вмешательства, соблюдение осторожности в работе; - алекситимия рассматривается как этапная мишень психотерапевтического воздействия, ступень работы, облегчающая доступ к психологической проблеме; - на первых этапах работы с алекситимичными пациентами сознательно избегать трансовых травмирующих техник и интерпретаций (за исключением собственных интерпретаций пациента).

Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы с помощью индекса Кердо, пробы на вегетативную реактивность и исследования вариабельности сердечного ритма

В современном обществе остро стоит вопрос о решении проблемы хронического стресса, когда имеется постоянное повышенное напряжение регуляторных систем. Такая ситуация касается как всего населения, так и студентов в частности, учеба и быт которых сопряжены с комплексами стрессорных факторов.

Организм человека, испытывающий в условиях современного научно- технического прогресса постоянные стрессорные воздействия (производственные, психоэмоциональные), необходимо рассматривать как динамическую систему, которая вынуждена приспосабливаться к условиям окружающей среды. Адаптация к новым условиям происходит путем изменения напряжения регуляторных механизмов и функционирования целых систем и органов. Все это требует повышенной затраты функциональных ресурсов организма (А.П. Авцын, 1975). Г. Селье в 1961г. отметил, что организм реагирует на стрессовые факторы общим адаптационным синдромом, который является неспецифическим ответом организма и сопровождается напряжением регуляторных систем, направленным на мобилизацию функциональных резервов. Это напряжение не выходит за рамки физиологической нормы, хотя и коррелирует с уровнем общего здоровья, пола и возраста человека. Если стрессовая ситуация окружающей среды требует от организма сверхусилий, то можно зарегистрировать не только умеренное или значительное, но и резко выраженное функциональное напряжение (P.M. Баевский, В.П. Казначеев, 1978). Состояние функционального напряжения относят к так называемым донозологическим и распознают методом до нозологической диагностики. Такое состояние классифицируют как пограничное между нормой и патологией. Оно указывает на снижение адаптационных возможностей организма (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, 1997). Все это, в той или иной степени, влияет на вариабельность сердечного ритма. Еще одним фактором, действующим на ВСР, могут быть психофизиологические особенности личности. Установлено, что у здоровых людей снижение настроения, повышенная тревожность и депрессия ассоциируется со снижением парасимпатической составляющей вариабельности сердечного ритма (М. Lenofer et al., 1997; J.W. Hughes, M.A. Stoney, 2000). Для оценки психофизиологических особенностей исследуемых мы применяли тесты оценки уровня ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ). Применялась шкала самооценки и оценки тревоги Ч.Д. Спилбергера, в модификации Ю.Л. Ханина (1976). Данная методика позволяет проводить интегральную самооценку личности, определять уровень ситуативной и личностной тревожности. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности исследуемой личности, ее темперамента и характера.

Шкала реактивной и личностной тревожности имеет две самостоятельные подшкалы для отдельного измерения той и другой формы тревожности: подшкала оценки СТ с главным вопросом о самочувствии в данный момент и подшкала оценки ЛТ с формулировкой о самочувствии обычно. Субшкала СТ состоит из 20 вопросов, на которые предлагается четыре варианта ответов в зависимости от степени интенсивности: «да», «скорее да», «скорее нет» и «нет». При этом СТ рассматривалась как эмоциональное состояние, характеризующееся субъективными ощущениями внутреннего напряжения, беспокойства и сопровождающееся с физиологической стороны активацией вегетативной нервной системы.

Исследуемый внимательно прочитывает каждое из приведенных ниже предложений и отмечает знаком «X» вариант ответа в столбцах 1-4 в зависимости от того, КАК ОН СЕБЯ ЧУВСТВУЕТ В ДАННЫЙ МОМЕНТ. Над вопросами не нежно долго задумываться, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

Похожие диссертации на Системный анализ факторов, влияющих на заболеваемость ХОБЛ студентов и формирование лечебно-профилактических мероприятий

Системный анализ влияния реабилитационных мероприятий на параметры организма больных, перенесших инсультКошевой Олег Александрович

Оптимизация управленческих и лечебно-восстановительных мероприятий на основе геоинформационного анализа при кожных проявлениях системной патологииКрюкова Светлана Викторовна

Системный анализ лечебно-восстановительных мероприятий при артериальной гипертензииГорячева Анна Александровна

Рациональная организация диагностики и лечения хронического простатита на основе многовариантного анализа и комплексирования лечебно-профилактических мероприятий [Электронный ресурс]Гольбрайх Геннадий Ефимович

Исследование и анализ состояния, моделирование и алгоритмизация рационального управления реабилитационными мероприятиями при коррекции женского бесплодияКоросан Елена Ивановна

Анализ и прогнозирование деятельности неврологического отделения с учетом типологизации лечебно-диагностических мероприятийЛарин Юрий Александрович

Анализ значимости факторов риска и рационализация лечения эндоцервикоза на основе клиссификационно-прогностического моделированияПарьева Ксения Викторовна

Системный анализ хаотической динамики факторов, формирующих среду обитания урбанизированной территории : на примере г. СургутаРусак Светлана Николаевна

Прогнозирование фетоплацентарной недостаточности на основе статистического анализа медико-биологических факторов риска [Электронный ресурс]Самодай Валентина Николаевна

Анализ взаимосвязей тяжелого гестоза с факторами риска, репродуктивными потерями, патологическими изменениями и прогнозирование на популяционном и индивидуальном уровнеБудник Ирина Васильевна