Введение к работе
Актуальность темы.
Заболевания желчевыводящей системы встречаются более чем у 10%
населения планеты, при этом каждое следующее десятилетие количество больных удваивается (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006). Основным проявлением протоковой патологии является синдром холестаза. У 5-35,6% пациентов, поступающих в хирургический стационар по поводу заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы, имеются те или иные проявления внепеченочного холестаза, вплоть до развития механической желтухи (Виноградов В.В. и соавт., 1977; Кан В.К., 1998; Малярчук В.И. и соавт., 2004; Hopt U.T., 2006). Вместе с тем, диагностика причин холестаза и их своевременная коррекция нередко представляют значительные трудности.
Одним из наиболее информативных методов диагностики причин внепеченочного холестаза, получившим широкое распространение в клинической практике, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. ЭРХПГ позволяет устанавливать причину обструкции протоковой системы, диагностировать аномалии развития протоков, опухоли и конкременты, определять их точную локализацию. Помимо диагностики, применение эндоскопической техники позволяет проводить широкий спектр хирургических манипуляций на большом дуоденальном сосочке (БДС), желчных и панкреатических протоках. Эндоскопические вмешательства на БДС, системе желчных и панкреатических протоков, в настоящее время становятся фактически рутинными методиками (по данным Freeman М., в США ежегодно производится до 500000 подобных манипуляций), и использование их с каждым годом постоянно расширяется (А.В.Калинин, А.И.Хазанов, 2002; М.П.Манцеров, 2004, 2008; Freeman L., 2002). Вместе с тем, анализ результатов этих вмешательств показал, что они нередко сопровождаются различными нежелательными явлениями и осложнениями, которые в последние годы составили самостоятельную медицинскую и даже юридическую проблему, требующую специального изучения (Ю.И.
Галлингер, М.В. Хрусталева, 2000; А.С. Балалыкин и соавт., 2004, 2007; Trap R., и соавт., 1999; Freeman L., 2002). Важнейшими осложнениями, непосредственно связанными с проведением транспапиллярных манипуляций, являются реактивный панкреатит, кровотечения из области БДС, желчевыводящих протоков и протоковой системы ПЖ, перфорация стенки ДПК или протоков, острый холангит (М.П.Манцеров, 2004, 2008; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006; Aiyer М.К., 1999; Kayhan В. и соавт., 2004). В последнее десятилетие, изучение частоты и характера подобных осложнений было предметом пристального внимания многих исследователей, как в зарубежных странах, так и в России.
Большой разброс данных литературы относительно частоты осложнений после транспапиллярных эндоскопических вмешательств и неоднозначная оценка специалистами различных факторов риска диктуют необходимость использования более точных инструментов анализа этих показателей, в частности, методов математического моделирования и прогнозирования. Вместе с тем, число работ, посвященных прогнозированию риска осложнений эндобилиарных вмешательств, невелико (С.В.Волков и соавт., 2000; М.П.Манцеров, 2008; Mehta S.N.,1998; Freeman L., 2002; Masci E. и соавт., 2003; Murray W., 2005). В этих исследованиях используются различные математические инструменты, содержится неоднозначная, порой прямо противоположная, трактовка тех или иных факторов риска. В литературе мы не встретили работ, посвященных прогнозированию результативности эндоскопических пособий и анализу отношения риска и возможной пользы этих операций. Очевидно, что указанные вопросы актуальны и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования.
Повышение эффективности и безопасности эндоскопической помощи пациентам с синдромом внепеченочного холестаза различной этиологии на основе разработки математических моделей прогнозирования риска
осложнений и результативности транспапилярных эндоскопических вмешательств.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ частоты и характера осложнений
эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с синдромом внепеченочного холестаза.
С помощью методов бинарного логистического регрессионного анализа и искусственных нейронных сетей определить наиболее значимые факторы риска осложнений, построить и валидизировать модели прогноза важнейших осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
Построить модель прогноза результативности эндоскопических транспапиллярных вмешательств и провести ее кросс-валидизацию.
На основе созданных прогностических моделей разработать лечебно-диагностический алгоритм и клинические рекомендации по оказанию эндоскопической помощи пациентам с синдромом внепеченочного холестаза.
Провести проспективный анализ клинической эффективности и безопасности предложенных алгоритмов и рекомендаций в отдельной группе пациентов с синдромом внепеченочного холестаза.
Научная новизна
Используя методы логистической регрессии и искусственных
нейронных сетей, созданы и валидизированы прогностические модели риска важнейших осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с синдромом внепеченочного холестаза различной этиологии.
Разработана и валидизирована прогностическая модель результативности эндоскопических транспапиллярных вмешательств.
С учетом выявленных предикторов риска и пользы эндобилиарных операций разработан лечебно-диагностический алгоритм эндоскопической помощи пациентам с синдромом внепеченочного холестаза, эффективность и безопасность которого доказана в проспективной части исследования.
Практическая значимость
На основе созданных прогностических моделей риска и пользы эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях разработаны конкретные клинические рекомендации и лечебно-диагностический алгоритм эндоскопической помощи пациентам с заболеваниями, сопровождающимися синдромом внепеченочного холестаза. Установлено, что использование данных рекомендаций позволяет улучшить качество диагностики и результаты лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации. Положения, выносимые на защиту
Разработанные математические модели риска важнейших осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств обладают достаточной прогностической силой для их использования в клинической практике.
Разработанная модель прогноза результативности эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать диагностическую и/или лечебную пользу от предстоящей манипуляции.
Предложенные клинические рекомендации и лечебно-диагностический алгоритм эндоскопической помощи пациентам с синдромом внепеченочного холестаза способствуют повышению эффективности и безопасности диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургического и эндоскопического отделений НУЗ «ДКБ на ст. Воронеж 1 ОАО «РЖД», используются в учебном процессе на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Апробация работы
Основные положения работы доложены на III Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009 г.); Межрегиональной конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009 г.); заседании Воронежского областного общества хирургов (2008 г.); межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, онкологии с лучевой терапией и диагностикой и онкологии ИПМО ВГМА (2009 г.). Публикации
Основные результаты диссертации опубликованы в 4 печатных работах, в том числе 2 публикациях в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы модели и результаты прогнозирования риска и пользы эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с синдромом внепеченочного холестаза различной этиологии. Структура и объем работы
Объем диссертации составляет 119 страниц. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 164 источника, в том числе 98 отечественных и 66 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 13 рисунками и 24 таблицами.
