Введение к работе
Актуальность проблемы
Согласно Всемирному Докладу ООН о наркотиках 2013 г, который был
опубликован 26 июня в Вене, в 2011 году каждый 50-й житель России в возрасте от
15 до 64 лет был наркозависимым. За последние три года число наркоманов в России
выросло более чем на 500 тысяч человек. По этому показателю Россия вышла на
второе место после Азербайджана. Следом идут Пакистан и Вьетнам (World Drug
Report 2013 United Nations office on drugs and crime). Согласно данным
общероссийского опроса, проведенного Министерством образования России в 2002
г, не менее 4,2% россиян в возрасте 11-24 лет пробовали героин и 0,8% - препараты
амфетаминовой группы. При этом подавляющее большинство потребляет наркотики
чаще двух раз в месяц (Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л., 2003). Современная
наркоситуация в России продолжает оставаться крайне тяжелой и оценивается как
одна из основных угроз безопасности личности, общества и государства. Количество
зарегистрированных потребителей наркотиков, согласно официальным данным,
составило 655 005 человек (457,86 на 100 тыс. населения) на 1 января 2012 г.
Диагноз «наркомания» поставлен 445723 лицам (311,57 на 100 тыс. населения).
Однако по экспертным оценкам число наркопотребителей превышает 2,5 млн
человек, что близко к критической ситуации (Аналитические материалы.
Информационно-аналитическая справка «О наркоситуации в Российской Федерации
и результатах борьбы с незаконным оборотом наркотиков за январь-март 2012
года»). Одновременно с ростом количества наркозависимых лиц, возрастает и
летальность, связанная с употреблением наркотических веществ. Так, в 2012 г,
согласно данным Федеральной службы государственной статистики в Российской
Федерации в результате отравления наркотиками умерло почти 4000 человек
(Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л., 2003). Значительное «омоложение» умерших, а также
объективно существующие трудности выявления наркотиков в органах и тканях
трупов - особенно в случаях, когда нет данных за употребление наркотиков
незадолго до смерти и характерных морфологических признаков - определяют
необходимость разработки новых диагностических критериев и алгоритмов поиска
(Габададзе Г.Д., Кинле А.Ф., 2006). При формировании наркотической зависимости происходят устойчивые изменения в нейрохимических и нейрофизиологических процессах нейровегетативной регуляции, в результате чего на всех уровнях организма человека развиваются тяжелые неуклонно прогрессирующие изменения (Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991). Кроме того известно, что наркотики, в особенности героин, так же, как и метаболиты этилового спирта, обладают прямым токсическим действием на сердечно-сосудистую систему, что приводит к выраженным изменениям в печени, почках, сердце (Karch S.B., 1998). Одним из маркеров повреждения миокарда и скелетной мускулатуры при различных внешних воздействиях, в частности, при остром и хроническом отравлении этиловым спиртом и наркотическими средствами является мышечный пигмент миоглобин (Асташкина О.Г., 2005). Однако в судебно-медицинской практике определению миоглобина при насильственной смерти посвящены единичные исследования (Павленко Е. Ю., 2003). В литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуре с различными патологиями. Данные об изменениях концентрации миоглобина в крови, сыворотке крови, перикардиальной жидкости, и особенно в моче, при разных видах отравлений носят противоречивый характер (Qui L.L., Nalin P., Huffman Q. et all, 2004). Принято считать, что одним из основных методов исследования топографии распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при травмах, острой коронарной смерти и различных видах отравлений является иммуногистохимический метод с использованием парафиновых срезов. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию топографии миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре при остром отравлении наркотическими веществами.
Вышеизложенное определило содержание работы, позволило
сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования
Установить закономерности изменения уровня миоглобина в биологических тканях и жидкостях для оптимизации алгоритма судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотиками группы опиатов.
Задачи исследования
-
Провести макроскопическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование органов и тканей в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и проанализировать закономерности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре.
-
Разработать способ пробоподготовки гомогенатов тканей миокарда и скелетной мускулатуры для определения уровня миоглобина методом реакции обратной пассивной гемагглютинации.
-
Дать сравнительную оценку содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов и отравления этиловым алкоголем.
-
Предложить алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от отравления наркотическими веществами группы опиатов.
Научная новизна. Впервые показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в миокарде и скелетной мускулатуре в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.
Впервые разработана пробоподготовка ткани миокарда и скелетной мускулатуры для исследования гомогенатов трупного материала адаптированным методом реакции обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА).
Впервые для решения задач судебно-медицинской практики проведена комплексная оценка содержания миоглобина в крови, моче, миокарде желудочков сердца (мЛЖ и мПЖ), межжелудочковой перегородке (МЖП), скелетной мышце (СКМ) в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.
Впервые показаны отличия содержания миоглобина в сыворотке крови при острых отравлениях наркотиками опиатной группы и острого отравления этиловым алкоголем.
Впервые разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики смертельной наркотической опийной интоксикации, в основе которого лежит исследование изменения содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.
Практическая значимость. Разработан экспресс-алгоритм для решения
судебно-медицинской задачи, а именно: скрининга наркотической опийной интоксикации на основе изменения биохимического показателя – содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце трупа.
Определены возможности и условия применения метода реакции обратной пассивной гемагглютинации для исследования трупного материала, разработана пробоподготовка биоматериала для оценки содержания миоглобина в миокарде и скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов.
Показаны гистотопографические особенности распределения миоглобина в тканях миокарда и скелетной мускулатуре при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертации и
результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ г.Москвы
«Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города
Москвы», ГБУ Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета по
здравоохранению Правительства Ленинградской области, в педагогический процесс кафедр судебной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России и судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
Содержание миоглобина в крови, сыворотке крови, моче, миокарде, скелетной мышце в случаях смерти от отравлений наркотическими веществами группы опиатов имеет достоверные различия по сравнению с группой контроля.
-
Наличие этилового алкоголя в организме умерших от интоксикации наркотическими веществами группы опиатов не влияет на уровень содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.
-
Характерной гистохимической особенностью, выявляемой в случаях острых отравлений наркотическими веществами группы опиатов, в том числе и на фоне алкогольного опьянения, является экстрацеллюлярное расположение зерен миоглобина в правом желудочке сердца и скелетной мускулатуре.
-
На основании выявленных в ходе проведенного исследования закономерностей содержания миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мускулатуры разработаны новые пробоподготовка и алгоритм судебно-медицинской диагностики смерти от острой интоксикации наркотическими веществами группы опиатов.
Протокол диссертационного исследования на тему «Судебно-медицинское значение уровня миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетных мышцах при смертельных отравлениях наркотиками опиатной группы» был одобрен комитетом по этике РГМУ имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ 3 марта 2010 года (протокол заседания № 96).
Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и судебной медицины и медицинского права ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России 26 декабря 2013 года.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на III съезде Российского общества патологоанатомов по актуальным вопросам патологической анатомии (Самара, 2009), на конференции по избранным вопросам судебно-7
медицинской экспертизы (Хабаровск, 2009); на конференциях Московского научного общества судебных медиков (МНОСМ) (Москва, 2010 – 2011); на конференции, посвященной памяти профессора О. Х. Поркшеяна (Москва, 2010); конференции сотрудников кафедры Судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Медицинская экспертиза и медицинское право», посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А. Пашиняна (Москва, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); 7-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Судебно-медицинская наука и практика» ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России (Москва, 2012); VII Всероссийском съезде судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях» (Москва, 2013).
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведены секционные исследования умерших в результате наркотической и алкогольной интоксикации, обработаны результаты лабораторных исследований. В соавторстве разработана система пробоподготовки биологического материала для реакции обратной пассивной гемагглютинации. Лично осуществлен анализ и обобщение результатов исследования путем количественной оценки, систематизации, классификации и статистической обработки материала, разработан диагностический алгоритм для скрининга наличия интоксикации наркотическими веществами группы опиатов по изменению содержания биохимического показателя миоглобина в крови, моче, миокарде и скелетной мышце.
Публикации. Основное содержание диссертационного исследования
отражено в 8 статьях соискателя, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение № 2492482 от 10 сентября 2013 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах
