Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современное состояние вопроса повреждений головы тупыми твердыми предметами .
Глава II. Объем и характеристика материала методики исследования .
Глава III. Установление количества и последовательности ударов, нанесенных тупым твердым предметом, по краниограммам .
Глава IV. Определение погрешности при измерении повреждений на краниограммах относительно их истинных размеров .
Заключение.
Выводы.
Практические рекомндации. Указатель литературы.
- Обзор литературы. Современное состояние вопроса повреждений головы тупыми твердыми предметами
- Объем и характеристика материала методики исследования
- Установление количества и последовательности ударов, нанесенных тупым твердым предметом, по краниограммам
- Определение погрешности при измерении повреждений на краниограммах относительно их истинных размеров
Обзор литературы. Современное состояние вопроса повреждений головы тупыми твердыми предметами
Тем не менее, в литературе тема судебно-медицинской экспертизы в случаях несмертельных повреждений тупыми предметами практически не раскрыта.
Воронцовым B.C. (1977) проанализирован ряд экспертиз повреждений тупыми предметами у живых лиц, рассмотрены недостатки первичных описаний записей ран хирургами при поступлении пострадавших в больницу. В качестве доказательства действия тупого орудия автор рекомендует использовать описания повреждений в истории болезни (при этом подход должен быть весьма осторожным), а также оценивать рентгенограммы. Изучение рентгеновских снимков, по мнению автора, позволяет судить лишь о возможности действия твердого предмета.
Упоминая о возможности диагностики повреждений костей черепа на рентгенограммах, автор не описывает признаков, позволяющих эксперту устанавливать механизм образования переломов. Между тем в современных источниках литературы имеется достаточно указаний на широкие возможности данного метода при тех или иных видах внешнего насилия (М.Г.. Кондратов, 1956; И.О. Макарьян, Б.В. Молотов, 1961; Г.А. Будак, 1967; В.А. Законов, 1972; И.А. Гедыгушев, 1982; А.Л. Дударев, 1989; Kornobis J., Kubrakiewicz Z., Swiatek В., 1975; Marasco J.A., Merten D.F., Metcalf H., Morrison J.I., Rachlin J.A., Shaver J.W., Thornbury J.R., 1987). В.А. Кодиным (1986) показана возможность установления групповых и индивидуальных признаков следообразую-щей части тупых предметов на рентгенограммах черепа.
В.Л. Попов считает, что не следует ограничиваться изучением записей о результатах инструментальных исследований, следует всегда добиваться получения рентгеновских снимков. При наличии повреждений черепа они могут содержать важную экспертную информацию о механизме травмы и свойствах травмирующего предмета, на что не обращают внимание рентгенологи лечебных учреждений. Записи об отсутствии повреждений черепа не являются основанием для отказа от исследования рентгенограмм, так как при повторном осмотре рентгеновских снимков повреждения могут быть обнаружены. Кроме того, анатомический вариант строения черепа, толщина костей, возможные изменения их структуры могут сыграть важную роль в интерпретации механизма травмы головы.
М.Г. Кондратов (1969); В.И. Пашкова, В.В. Томилин (1975); С.А. Буров, Б.Л. Резников (1975); С. Ostertag, Н. Sternsdorff, Н. Ioachin (1978) считают необходимым выполнение рентгенологического исследования при освидетельствовании живых лиц, поскольку характер травмирующего предмета, место приложения силы, величина и направление удара могут быть определены только с помощью краниографии.
Кроме того, данный метод может быть полезен в случае экспертизы трупа, поскольку позволяет получить картину расположения костных отломков в том их взаимоотношении, которое возникло в результате травмы и нередко изменяется в ходе секционного исследования.
При этом, по мнению авторов, необходимо, чтобы врач-рентгенолог описывал видимые повреждения со всей тщательностью: локализацию, характер, форму, размеры, особенности краёв и концов, костные отломки (форма, размеры, глубина погружения, взаимное расположение), особенности костной ткани вокруг повреждения, трещины (наличие, протяжённость, направление).
При определении признаков орудия травмы на краниограммах следует иметь в виду, что рентгеновская картина повреждения передаёт особенности не всего орудия, а лишь его следообразующей поверхности. Вполне понятно, что отмеченное обстоятельство значительно осложняет для рентгенолога и судебно-медицинского эксперта установление признаков орудия. К тому же порой оставленный на костях свода черепа след не является достаточно качественным, отдельные его участки на рентгенограмме могут быть нечёткими. В.П. Ципковский (1971) в связи с этим предлагает даже ввести должность судебного рентгенолога при медико-криминалистическом отделении бюро СМЭ. Другие авторы пытаются решить проблему путём усовершенствования имеющихся и разработки новых методов рентгенографии в соответствии с задачами судебно-медицинской практики.
Так, П.И. Новиков, Н.В. Хатченко (1967), изучая на рентгенограммах особенности переломов костей свода черепа, возникающие при действии тупых предметов, выявили искажение размеров повреждений, обусловленное рассеиванием рентгеновских лучей. Авторы полагают, что угол рассеивания рентгеновских лучей, установленный в результате опытов, свойственен всем стандартным рентгеновским излучателям. Определение размеров вдавленного перелома следует производить по трещинам наружной костной пластинки, поскольку на ней отображаются истинные параметры следообразующей части орудия травмы.
Весьма ценные сведения о форме и размерах повреждения могут быть получены, если их плоскость параллельна кассете, однако, по мнению авторов, данное обстоятельство наблюдается весьма редко вследствие сферичности костей черепа.
Несмотря на всю значимость проведённых авторами исследований, необходимо отметить, что ими решена лишь одна сторона проблемы, а именно определены рекомендации по учёту проекционного увеличения повреждений при определении их истинных размеров по краниограммам черепа. Вопрос рентгенологической диагностики внедрившейся части орудия авторами не рассмотрен.
Г.А. Будак (1967) полагает, что, используя мягкие рентгеновские лучи, можно выявить мелкие костные отломки по краям ран, что важно в плане дифференциальной диагностики переломов.
Объем и характеристика материала методики исследования
Из истории болезни гр. К. Местно: в левой височной области ушиблено рваная рана длиной 4,8 см, в дне раны виден край перелома, западающий в полость черепа. В затылочной области слева аналогичная рана длиной 3,3 см. На краниограмме имеется вдавленный перелом чешуи височной кости, от которого отходит линейный перелом костей свода черепа, идущий по направлению к затылочной области. Линия перелома раздваивается, образуя небольшой отломок неправильной треугольной формы, идет далее и слепо заканчивается в затылочной области справа. Интересен тот факт, что трещина до треугольного фрагмента зияет гораздо больше, чем после него.
Следствием было установлено, что первый удар кирпичом по голове гр. К. был нанесен в левую височную область, а второй - в затылочную. Таким образом, на данном примере мы можем проследить следующие признаки повторной травматизации: соединение линии перелома по типу «конец в конец» с образованием «уступообразного отломка» и «зияния» первичного перелома. Puc.№12
Далее было отобрано и проанализировано 119 случаев с множественными повреждениями головы, закончившихся летально, при которых потерпевшие после получения повреждений были доставлены в стационары г. Владимира, где им выполнялась рентгенография черепа в 2-х проекциях.
В 78 из них определено количество и последовательность нанесения повреждений при судебно-медицинской экспертизе трупов на основании описаний повреждений мягких тканей (раны, кровоизлияния), костей свода и основания черепа. В 32 случаях последовательность получения повреждений была определена на основании признака «эффекта среза» и образования уступообразного отломка, что составило 41 %. 26 наблюдений (33,3 «/о) основывались на признаке повторной травматизации соединение линий переломов «конец в бок», 13 случаев на признаке соединение линий переломов конец в «конец» (16,6%). В 9,1% (7 наблюде ний) выявлено сочетание двух и более признаков повторной травматиза-ции. В зависимости от количества нанесенных травматических воздействий практические наблюдения распределились следующим образом: 2 травматических воздействия - 68 наблюдений (55,3%). 3 травматических воздействия - 31 наблюдение (25,2%). множественные (более трех) - 24 наблюдения (19,5%). В качестве примера можно привести следующие наблюдения:
Мезокран. Удар по голове (определение последовательности). Из истории болезни. Тростин А.В. 56 лет. Несколько раз ударили тяпкой по голове. Местно: В лобно-височной области три раны, покрытые корочками. На РГ. есть перелом свода черепа в области левой части лобной кости и перелом свода черепа в области височной кости со смещением обломков внутрь. Дз. ОЧМТ. Вдавленный перелом свода черепа с ушибом иразмозжением вещества мозга. Менингоэнцефалит, вентрикулит. Отек головного мозга. Описание РГ. На прямой проекции: в проекции лобной и височной костей слева видны две практически параллельные линии перелома в виде слегка волнистых линий затемнения, которые соединены перпендикулярной относительно них волнистой линией, образующей небольшие осколки треугольной формы (контуры видны не четко - нерезкий снимок). На боковом снимке: В проекции левой лобной и височных костей видны три практически параллельные относительно друг друга линии перелома. Нижняя из них образует фрагмент неправильной треугольной формы с длиной сторон 28x22x9 мм.
При суд-мед исследовании. При исследовании костей свода и основания черепа обнаружено: в левой лобной области на чешуе левой лобной кости прямолинейной формы перелом № 1. По наружной костной пластинке линия перелома имеет относительно ровный край. Со стороны внутренней пластинки край неровный за счет сколов и небольших фраг ментов, обращенных в полость черепа. Линия перелома № 2 располагается практически параллельно линии перелома № 1 на чешуе левой височной кости. Имеет прямолинейную форму, от переднего ее конца идет извилистая трещина на переднюю черепную ямку. От линии перелома № 1 к линии перелома № 2 практически к ее центру направляется волнистая трещина с образованием двух фрагментов неправильных трехугольных форм. Линия перелома № 3 располагается на чешуе левой височной кости и левой теменной кости . Представлена в виде вытянутого трех угольника с четкими ровными краями размером 25x21x9 мм, от переднего угла которого отходит неровная трещина, идущая в среднюю черепную ямку с последующим переходом на переднюю черепную ямку.
Установление количества и последовательности ударов, нанесенных тупым твердым предметом, по краниограммам
Далее было отобрано и проанализировано 119 случаев с множественными повреждениями головы, закончившихся летально, при которых потерпевшие после получения повреждений были доставлены в стационары г. Владимира, где им выполнялась рентгенография черепа в 2-х проекциях.
В 78 из них определено количество и последовательность нанесения повреждений при судебно-медицинской экспертизе трупов на основании описаний повреждений мягких тканей (раны, кровоизлияния), костей свода и основания черепа. В 32 случаях последовательность получения повреждений была определена на основании признака «эффекта среза» и образования уступообразного отломка, что составило 41 %. 26 наблюдений (33,3 «/о) основывались на признаке повторной травматизации соединение линий переломов «конец в бок», 13 случаев на признаке соединение линий переломов конец в «конец» (16,6%). В 9,1% (7 наблюде ний) выявлено сочетание двух и более признаков повторной травматиза-ции.
В зависимости от количества нанесенных травматических воздействий практические наблюдения распределились следующим образом: 2 травматических воздействия - 68 наблюдений (55,3%). 3 травматических воздействия - 31 наблюдение (25,2%). множественные (более трех) - 24 наблюдения (19,5%). В качестве примера можно привести следующие наблюдения:
Мезокран. Удар по голове (определение последовательности). Из истории болезни. Тростин А.В. 56 лет. Несколько раз ударили тяпкой по голове. Местно: В лобно-височной области три раны, покрытые корочками. На РГ. есть перелом свода черепа в области левой части лобной кости и перелом свода черепа в области височной кости со смещением обломков внутрь. Дз. ОЧМТ. Вдавленный перелом свода черепа с ушибом иразмозжением вещества мозга. Менингоэнцефалит, вентрикулит. Отек головного мозга. Описание РГ. На прямой проекции: в проекции лобной и височной костей слева видны две практически параллельные линии перелома в виде слегка волнистых линий затемнения, которые соединены перпендикулярной относительно них волнистой линией, образующей небольшие осколки треугольной формы (контуры видны не четко - нерезкий снимок). На боковом снимке: В проекции левой лобной и височных костей видны три практически параллельные относительно друг друга линии перелома. Нижняя из них образует фрагмент неправильной треугольной формы с длиной сторон 28x22x9 мм.
При суд-мед исследовании. При исследовании костей свода и основания черепа обнаружено: в левой лобной области на чешуе левой лобной кости прямолинейной формы перелом № 1. По наружной костной пластинке линия перелома имеет относительно ровный край. Со стороны внутренней пластинки край неровный за счет сколов и небольших фраг ментов, обращенных в полость черепа. Линия перелома № 2 располагается практически параллельно линии перелома № 1 на чешуе левой височной кости. Имеет прямолинейную форму, от переднего ее конца идет извилистая трещина на переднюю черепную ямку. От линии перелома № 1 к линии перелома № 2 практически к ее центру направляется волнистая трещина с образованием двух фрагментов неправильных трехугольных форм. Линия перелома № 3 располагается на чешуе левой височной кости и левой теменной кости . Представлена в виде вытянутого трех угольника с четкими ровными краями размером 25x21x9 мм, от переднего угла которого отходит неровная трещина, идущая в среднюю черепную ямку с последующим переходом на переднюю черепную ямку.
Сопоставление размеров: 28-25=3 мм погрешность. 22-21=1 мм погрешность. 9-9=0 погрешности нет. Fac.№13 Следователем прокуратуры Кулъковым был поставлен вопрос о количестве и последовательности повреждений. В ходе проведения экспертизы установлено, что по голове было нанесено не менее 3-х травматических воздействий, причем травматическое воздействие, от которого образовался перелом свода черепа№1, было причинено раньше, чем травматическое воздействие с образованием линии перелома №2 (на основании признака повторной травматизации «соединение линии перелома конец в бок».) Этот факт хорошо виден на краниограммах.
Долихокраны. Удар по голове. (последовательность) 1) Из истории болезни. Захаров СЕ. 24 года. Избит двумя неизвестными. Местно: описания нет.
На РГ: перелом свода черепа в месте соединения теменной кости с лобной. Дз. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом свода черепа. Описание РГ. На боковых снимках: в правой височной области располагается линия перелома №1, спускающаяся в среднюю черепную ямку; по ходу венечного шва видна линия перелома №2, идущая поперечно. Линии переломов соединяются по типу «конец в конец» на чешуе височной кости, ширина линии перелома №1 в месте соединения составляет 1 мм, ширина линии перелома №2 в месте соединения - 0,1мм.
На снимке в прямой проекции: поперечная линия перелома по ходу венечного шва. При суд-мед исследовании. При исследовании костей свода и основания черепа: на чешуе правой височной кости линия перелома, которая спускается в среднюю черепную ямку справа, где слепо заканчивается, не доходя до турецкого седла. В центре лобно теменной области по ходу венечного шва располагается линия перелома №2, переходящая на чешую правой височной кости, где смыкается с линией перелома №1. В месте соединения переломов ширина линииМ! —1мм, №2 - 0,1мм. Линия перелома №1 на наружной и внутренней костных пластинках относительно ровная. Линия перелома №2 в месте контакта зигзагообразная.
На основании признака повторной травматизации соединение линий переломов по типу «конец в конец» с большим зиянием первичной линии перелома было установлено, что линия перелома №1 образовалась первично, а линия перелома №2 - от повторного травматического воздействия. При анализе кра-ниограмм отчетливо видны те же признаки повторной травматизации. Впо следствии данный факт подтвержден материалами уголовного дела: показания подсудимого гр.К: «С целью ограбления мы решили напасть на неизвестного парня, в последствии мы узнали, что его фамилия Захаров, я подбежал к нему и сзади ударил его в правый висок, в руке у меня был металлический кастет, он упал, я стал пинать его ногами, далее Захаров поднялся, ударил гр.В и побежал от нас , гр.В догнал его ,сбил с ног и один или два раза ударил Захарова деревянной дубинкой по «макушке...».
Определение погрешности при измерении повреждений на краниограммах относительно их истинных размеров
Черепно-мозговые повреждения являются результатом многих тяжких преступлений против жизни и здоровья личности.
Ф.В. Олешкевич, Н.И. Ротенец (1980) приводят данные ВОЗ о том, что черепно-мозговая травма является одной из наиболее частых причин смерти в возрасте старше 45 лет.
Наиболее информативны в судебно-медицинском отношении переломы черепа. Изучению повреждений именно этих структур уделяется первостепенное внимание со времени трудов А.С. Игнатовского (1892). Позднее крупный вклад в эту проблему внесли работы под руководством А.П. Громова (1967-1979) и В.Н. Крюкова (1971-1994). Это, прежде всего, исследования, посвященные последствиям дозированных ударных нагрузок на голову, морфологии повреждений при падении на плоскости и транспортной травме, математическим расчетам энергии, затрачиваемой на разрушение черепа, определению вида, места и направления травматического воздействия и др. А.В. Маслов (1970) в эксперименте на трупах установил зависимость характера и объема повреждений черепа от силы травматического воздействия на лобную и теменную область.
В.Н. Крюковым (1986) выявлена зависимость топографии переломов от анатомического варианта и индивидуальных особенностей строения черепа, которая детально изложена в его монографии. Также была установлена устойчивость черепа к механическим воздействиям с расчетом статической нагрузки.
Что касается вопроса характеристики множественных повреждений костей свода и основания черепа, первым заниматься последовательностью повреждений начал Голобродский Г.Л (1958).
Детально изучены и подробно описаны признаки последовательности переломов костей черепа при травме твердым предметом Плаксиным В.О. (1978, 1982), также затронуты проблемы диагностики давности и прижизнен-ности повреждений.
Судебно-медицинская практика показывает, что не все случаи травмы головы тупыми предметами заканчиваются смертью. По нашим наблюдениям, 43% пострадавших остаются живы. Часть из них обращается за медицинской помощью в лечебные учреждения. Судебно-медицинская диагностика в таких случаях испытывает определённые трудности. Поскольку освидетельствование проводится спустя некоторый промежуток времени после травмы, большинство признаков действия рубящего орудия может быть частично или полностью уничтожено в результате оперативного лечения или процессов регенерации травмированных тканей. К тому же, эксперт может оценить лишь особенности морфологии кожной раны. Повреждения костей черепа, оболочек и вещества головного мозга недоступны для непосредственного изучения. Записи в медицинских документах, как правило, оказываются малоинформативными с экспертной точки зрения, так как лечащие врачи не заостряют своего внимания на судебно-медицинских аспектах повреждения, характерных для действия тупого предмета. Следовательно, единственной возможностью установить вид орудия травмы является рентгенография черепа, выполненная пострадавшим при поступлении в лечебные учреждения.
В специальной литературе имеется достаточно указаний на широкие возможности применения рентгенологического метода исследования при тех или иных видах внешнего насилия (М.Г. Кондратов, 1956; И.О. Макарьян, Б.В. Молотов, 1961; Л.В. Станиславский, 1965; Г.А. Будак, 1967; В.А. Законов, 1972; И.А. Гедыгушев, 1982; В.Л. Попов, В.А. Кодин, А.Л. Дударев, 1989; Kornobis J., Kubrakiewicz Z., Swiatek В., 1975; Marasco J.A., Merten D.F., Metcalf H., Morrison J.L., Rachlin J.A., Shaver J.W., Thornbury J.R., 1987).
М.Г. Кондратов (1969); В.И. Пашкова, B.B. Томилин (1975); С.А. Буров, Б,Л. Резников (1975); С. Ostertag, Н. Sternsdorff, Н. Ioachin (1978) считают необходимым выполнение рентгенологического исследования при освидетельст вовании живых лиц, поскольку характер травмирующего предмета, место приложения силы, величина и направление удара могут быть определены только с помощью краниографии. В.А. Кодиным (1987) определены комплексы рентгенологических признаков для диагностики групповых и индивидуальных особенностей следообразующей поверхности тупого орудия у живых лиц.
Что же касается рентгенологической диагностики механизмов, количества и последовательности причинения повреждений, то такие исследования применительно к судебно-медицинской экспертизе нами не обнаружены.
С целью выявления возможностей рентгенологического метода исследования при диагностике тупых повреждений нами проанализированы кранио-граммы выполненные пострадавшим с травмой головы тупым предметом при поступлении в лечебные учреждения.
В результате проведенных исследование установлено, что по кранио-граммам можно определять характер травмирующего предмета (форму, размер, площадь контактной поверхности и его размеры).
Для этого необходимо: 1) Выполнять рентгенографию не менее чем в 2-х проекциях, т.к. в каждой из них можно измерить только одну величину (по оси абсцисс или ординат). 2) Произвести точное измерение возможно лишь на снимке с хорошей резкостью. Необходимо добиваться высокого качества краниограмм. 3) Повреждение не должно располагаться в так называемой «немой зоне» сво да черепа, за счет сферичности его костей, т.к. при этом измерить истинный размер повреждения по краниограммам выполненным в стандартных уклад ках невозможно, необходимо производить контактную рентгенографию че репа.
Нами вычислена погрешность при измерении повреждений на краниограм-мах по отношению к фактическим размерам повреждений на костях свода черепа. На рентгеновском снимке (при стандартной краниографии) изображение объекта соответствует его реальным размерам или несколько больше со сред ней арифметической погрешностью 2,25 мм, при условии, что повреждение не располагается в «немой зоне» свода черепа. Так же по краниограммам, по их фотоотпечаткам и фотографиям можно определять форму черепа, что позволит судебно-медицинским экспертам на базе алгоритма, разработанного В.Н. Крюковым и В.О. Плаксиным, более точно установить механизм возникновения повреждений ,их локализацию и траекторию первичного разрушения костей свода черепа. Необходимые условия: - хорошее качество снимка - достаточная резкость, контрастность, так как при низком качестве краниограмм погрешность при измерении может достигать 4 мм;
![Обоснование методов определения размеров зубных дуг в периоде прикуса постоянных зубов по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области [Электронный ресурс]](/i/i/4395/201632.png "Обоснование методов определения размеров зубных дуг в периоде прикуса постоянных зубов по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области [Электронный ресурс] Гальцов Алексей Юрьевич")