Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13-38
Глава 2. Материал и методы исследования 39-50
Глава 3. Способы и особенности отражения танатогенеза и причины смерти в судебно-медицинском диагнозе 51-77
Глава 4. Отражение танатогенеза и причины смерти в клинико-патоморфологическом эпикризе и их значение для выявления лечебно-диагностических ошибок 78-100
Глава 5. Отражение танатогенеза и причины смерти при участии судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции и их значение для анализа лечебно-диагностических ошибок 101-128
Заключение 129-146
Выводы 147-148
Практические рекомендации 149-152
Литература 153-169
- Материал и методы исследования
- Способы и особенности отражения танатогенеза и причины смерти в судебно-медицинском диагнозе
- Отражение танатогенеза и причины смерти в клинико-патоморфологическом эпикризе и их значение для выявления лечебно-диагностических ошибок
- Отражение танатогенеза и причины смерти при участии судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции и их значение для анализа лечебно-диагностических ошибок
Введение к работе
Актуальностьтемы.Вп. 1 ч. 1 ст. 196Уголовно-процессуального
кодекса РФ определено, что назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причину смерти. Проблема установления причины смерти является важнейшей как для правоохранительных органов, так и для органов здравоохранения.
Без правильного решения судебно-медицинским экспертом вопроса о причине смерти невозможна адекватная юридическая квалификация противоправных действий, связанных с наступлением смерти. Так, одни и те же внешние воздействия на человека при различных условиях их реализации могут вызывать образование повреждений, являющихся причиной смерти или только совпадающих с ней по времени.
Для задач здравоохранения отмеченная проблема является важной при анализе случаев смерти в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) от различных воздействий внешних причин, которые могут стать предметом расследования правоохранительных органов и рассмотрения суда. Это, в частности, вызвано значительным увеличением активности граждан в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи и ростом правовой грамотности населения Российской Федерации в последнее десятилетие (Акопов В. И., Бова А. А., 1997; Тэгай Н. Д., Азаров А. В., 1997; Томилин В. В., Соседко Ю.И., 2000; Колку-тин В. В., Пименов А. Б., 2001; Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., 2003).
Следует подчеркнуть, что указанная проблема имеет не только национальный, но и международный аспект, поскольку при установлении причины смерти требуется обязательное применение МКБ-Х. Это делает возможным сравнение и анализ показателей распространенности и тяжести различных заболеваний в разные годы по различным странам, регионам, районам и медицинским учреждениям.
Задачи, стоящие перед правоохранительными органами, здравоохранением, службами национальной и международной статистики, определяют ведущее место в экспертной работе правильного установления причины смерти, которое невозможно без всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза. Для этого требуется методически грамотное проведение исследования трупа и всего
спектра лабораторных исследований, при которых зачастую даже в очевидных случаях смерти пациентов в больнице выявляются различные несоответствия между клиническим и секционным диагнозами (Mosquera D.A., Goldman M.D., 1993; Rutty G.N., Duer-denR. M., Carter N., Clark J. C, 2001).
Всесторонний анализ танатогенеза и причины наступления смерти может быть произведен только после их тщательного исследования на трех этапах аналитической экспертной деятельности: 1) при формулировании судебно-медицинского диагноза (СМД); 2) составлении клинико-патоморфологического эпикриза; 3) участии в работе кли-нико-патоморфологической конференции (КПМК).
Вместе с тем до настоящего времени недостаточно разработаны организационная и содержательная составляющие отмеченных этапов анализа судебно-медицинским экспертом смертельных случаев.
Установление танатогенеза и причины смерти при исследовании (экспертизе) трупа и их отражение в медицинской документации относится к наиболее важным и сложным проблемам, находящимся в центре внимания патологоанатомов и судебных медиков (Хаза-нов А. Т., Чалисов И. А., 1984; Автандилов Г. Г., 1994; Солохин А. А., 1986,1995; Ардашкин А. П., 2004).
Большое значение имеет правильность установления танатогенеза и причины смерти при анализе смертельных случаев в ЛПУ, поскольку они являются определяющими факторами при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам и при экспертизе качества медицинской помощи (Khunti К., 2000). Достоверное и обоснованное решение этой проблемы в значительной степени облегчает экспертный анализ конкретной клинической ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности, адекватности лечебно-диагностического процесса и позволяет организаторам здравоохранения разрабатывать эффективные мероприятия, направленные на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи.
Императивное требование обязательного использования специальных знаний в области судебной медицины для установления причины смерти; задачи, стоящие перед отечественным здравоохранением по анализу и предупреждению дефектов оказания медицинской
помощи, а также возникающие при обработке информации о летальных исходах национальными и международными службами медицинской статистики диктуют необходимость всестороннего, полного и объективного анализа танатогенеза и установления причины смерти, что и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является разработка алгоритма экспертного анализа смертельных случаев, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность при отражении танатогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе, клинико-патоморфологическом эпикризе и при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции.
Задачи исследования. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
изучить недостатки, встречающиеся в экспертной практике при формулировании судебно-медицинского диагноза, составлении клинико-патоморфологического эпикриза и при участии судебного медика в работе клинико-патоморфологической конференции;
-
определить современные требования к структуре и содержанию судебно-медицинского диагноза, клинико-патоморфологического эпикриза и к деятельности судебно-медицинского эксперта, принимающего участие в клинико-патоморфологической конференции;
-
проанализировать принципы составления судебно-медицинского диагноза в аспекте всесторонности, полноты и объективности отражения танатогенеза и причины смерти;
-
исследовать возможности оптимизации формы и содержания аналитической деятельности эксперта в процессе составления клинико-патоморфологического эпикриза и определить критерии его эффективного участия в работе клинико-патоморфологической конференции.
Научная новизна исследования. Впервые решение вопросов о танатогенезе и причине смерти рассмотрено как последовательная комплексная аналитическая деятельность судебно-медицинских экспертов в процессе формулирования судебно-медицинского диагноза, составления клинико-патоморфологического эпикриза и участия в
работе клинико-патоморфологической конференции. Базовые принципы построения диагноза (нозологический, этиологический, патогенетический, локальный и т.д.) впервые дополнены принципами системности и стандартизации, что обеспечивает всесторонность, полноту и объективность этапа судебно-медицинской диагностики. Предложены пути оптимизации экспертного анализа смертельных случаев в лечебно-профилактических учреждениях через разработанную унифицированную форму (бланк) клинико-патоморфологи-ческого эпикриза. Впервые предложен алгоритм экспертного анализа смертельных случаев в целях установления танатогенеза и причины смерти при участии в работе клинико-патоморфологической конференции.
Практическая значимость. В работе содержится решение задач, имеющих существенное значение для судебной медицины, так как выработанные требования к структуре и содержанию судебно-медицинского диагноза, разработанная унифицированная форма (бланк) клинико-патоморфологического эпикриза и требования к работе эксперта при проведении клинико-патоморфологической конференции позволяют решить один из важных вопросов, входящих в предмет доказывания по уголовным делам, значительно повысить качество изучения недостатков и дефектов оказания медицинской помощи населению. Это относится как к исследованию качества оказания медицинской помощи на этапе рассмотрения таких случаев органами здравоохранения, так и на этапе проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Предложены рекомендации по установлению причинной связи со смертью заболеваний (повреждений), входящих в состав комбинированного основного заболевания. Решение обозначенных задач повышает эффективность судебно-медицинской экспертизы в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретным «врачебным» делам, в оценке и проверке заключения эксперта следователями, прокурорами и судьями и снижает вероятность назначения повторных экспертиз.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Алгоритм экспертного анализа смертельных случаев обеспечивает всесторонность, полноту и объективность при отражении тана-тогенеза и причины наступления смерти в судебно-медицинском диагнозе, клинико-патоморфологическом эпикризе и при участии эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции.
-
Всестороннее, полное и объективное отражение танатогенеза и причины смерти на этапе судебно-медицинской диагностики возможно при реализации базовых принципов составления диагноза (нозологического, этиологического, патогенетического, локального и т. д.), дополненных принципами системности и стандартизации, позволяющими отразить не просто совокупность выявленных патоморфо-логических изменений, но и установить присущие им связи и отношения, определить характер патологических процессов в терминах, установленных государственными стандартами.
-
Единство формы и содержания аналитической деятельности эксперта на этапе составления клинико-патоморфологического эпикриза достигается путем использования его унифицированной формы, являющейся частью алгоритма анализа танатогенеза и причины смерти, позволяющей наглядно, объективно и максимально подробно отразить все стороны танатогенеза и патоморфологические особенности исследованного случая с целью выявления сути лечебно-диагностических ошибок.
-
Критериями эффективного участия судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции являются его активная направленность на анализ и синтез всей имеющейся информации о танатогенезе и причине смерти, а также нацеленность на выяснение причины отклонения от установленных стандартов медицинской помощи и их влияния на процесс танатогенеза.
Апробация работы. Результаты исследования были представлены для обсуждения на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 13-15 апреля 2005 г.). Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины Самарского государственного медицинского университета, кафедры медицинского права и биоэтики СамГМУ, Центральной научно-исследователь-
ской лаборатории СамГМУ, 125 судебно-медицинской лаборатории Приволжско-Уральского военного округа и Самарского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (Самара, 24 мая 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 из них в центральной печати.
Внедрение. Разработанные унифицированная форма (бланк) кли-нико-патоморфологического эпикриза и алгоритм экспертного анализа лечебно-диагностического процесса на клинико-патоморфоло-гической конференции внедрены в работу Пензенского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс курса судебной медицины кафедры анатомии человека Медицинского института Пензенского государственного университета.
Объем и структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материл и методы исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 162 источника (ПО отечественных и 52 зарубежных). Диссертация изложена на 169 страницах (152 страницы занимает текст, 17 страниц - литература). Работа содержит 4 таблицы, 11 рисунков, 2 схемы и 3 фотографии.
Материал и методы исследования
Объектом исследования служили:
1) 14174 «Акта судебно-медицинского исследования трупа» и «Заключения эксперта» оформленных в период времени 1999 - 2003 гг. в отделе экспертизы трупов Бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник — Заслуженный врач РФ к.м.н. А.А.Попов) Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области;
2) 2343 истории болезни и указанные выше судебно-медицинские «Акты» и «Заключения» за период времени 1997-2003 гг. связанные со смертельными случаями в ЛПУ;
3) 128 клинико-патоморфологических эпикризов, сформулированных судебно-медицинскими экспертами отдела экспертизы трупов при расхождении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов и ятроген-ной патологии;
4) 31 протокол клинико-патоморфологических конференций, проведенных по поводу расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, в различных ЛПУ г. Пензы;
5) 53 анкеты врачей разных специальностей.
Среди 14174 трупов, исследованных в течение 5 лет в судебно-медицинском морге с оформленным в протоколах СМД, большую часть -9781(69%), - составили мужчины и значительно меньшую - 4393(31%), -женщины. Из общего количества умерших было 128 (0,9%)детей, 9638 (68%) людей трудоспособного возраста и 4408 (31,1%) людей пенсионного возраста.
Аналогичная картина наблюдается и в 2343 случаях исследования трупов, доставленных из ЛПУ за семилетний период. Характер этой части настоящего исследования нам раскрыт более подробно. Это объясняется особой значимостью анализа случаев смерти больных в ЛПУ для усовершенствования организации лечебно-диагностического процесса. Среди отмеченной группы умерших людей было 1499(64%) мужчин и 844(36%) женщин. Умерших детей было 28(1,2%), людей трудоспособного возраста - 2082 (88,9%) людей пенсионного возраста- 233(9,9%). (График 1).
Анализ произведенных исследований, по результатам которых, судебно-медицинскими экспертами был сформулирован СМД, позволяет сделать вывод о возможности глубокого изучения его структуры и содержания. Половой состав и возрастной спектр подвергшихся аутопсии людей позволяет исключить влияние на процесс составления диагноза, как половых, так и возрастных особенностей. При этом количественное отношение детей и людей трудоспособного возраста среди всех умерших, делает настоящее исследование правильности диагностики и установления танатогенеза экспертами особенно актуальным.
Необходимость настоящего исследования обусловлена так же относительным постоянством количества умерших в ЛПУ больных в течение последних 7 лет. Из них в 1997-99гг было 813 (34,7%) таких случаев; в 2000 - 381(16,3%); в 2001 -387(16,5%); в 2002 - 358(15,3%); в 2003 - 404(17,2%) (График 2).
Анализ продолжительности пребывания в ЛПУ умерших больных показал, что менее суток медицинская помощь оказывалась 374 (16%) больным, от 1-х до 3-х суток - 866 (37%), от 3-х до 7-ми суток - 446 (19%) и более 7-ми суток -657(28%) (График 3).
Таким образом, как видно из графика, 84 % больных находились на стационарном лечении более суток и чуть менее половины - более 3-х суток. Это свидетельствует о наличии в ЛПУ объективных условий для возможности правильного установления ЗКД и делает актуальным исследование качества структуры и содержания СМД, для возможности полноценного сличения его с клиническим диагнозом.
Среди всех умерших в ЛПУ от насильственных видов смерти две трети случаев - 1441 (61,5%) составляют механические повреждения. Среди причин смерти чаще всего встречаются различные отравления - 504(21,5%), на втором месте стоит травма тупыми твердыми предметами - 448(19,1%) случаев, на третьем - автомобильная травма,- 412(17,6%) (Таблица 1).
Представленная характеристика видов насильственной смерти свидетельствует о возможности глубокого изучения настоящим исследованием различных причин ее наступления и проведения достоверного анализа правильности формулирования СМД, составления КПМЭ и проведения обсуждения многих летальных случаев на КПМК.
Судебно-медицинское исследование доставленных из стационаров трупов производилось в течение первых (352 случая - 15%) или вторых (1991 случай -85%) суток после наступления смерти. Ни в одном случае аутолитические изменения внутренних органов и тканей не помешали достоверному установлению СМД. При этом сто процентное микроскопическое исследование срезов внутренних органов и тканей делает объективной судебно-медицинскую диагностику. Личное участие автора настоящего исследования в проведении 211 (9%) подобных судебно-медицинских исследований и экспертиз позволило максимально глубоко изучить поднятую проблему.
Судебно-медицинское исследование трупа всегда проводилось с полной эвисцерацией всего органокомплекса, разработанной Г.В.Шором, с проведением в необходимых случаях дополнительных разрезов. Результаты исследования подробно фиксировались в исследовательской части АСМИТ или ЗЭ. Изъятые из трупа объекты во всех случаях подвергались лабораторным исследованиям, результаты которых заносились в указанные документы. После анализа полученной при этом информации формулировался СМД а при расхождении клинического и судебно-медицинского диагнозов составлялся КПМЭ. Во многих случаях дальнейший анализ производился на КПМК с обязательным участием судебно-медицинского эксперта или заведующего отделом.
Во всех 2343 случаях смерти больных в ЛПУ нами сопоставлялись сведения о клиническом течении заболевания патологического процесса и данные исследовательской части АСМИТ или ЗЭ с СМД. При этом оценивались следующие критерии:
правильность и форма выделения структурных частей диагноза;
полнота «насыщения» патоморфологическими и клиническими данными всех структурных разделов диагноза;
возможность полноценного установления танатогенеза по содержащейся в диагнозе информации.
В процессе анализа СМД особое внимание уделялось правильной диагностике комбинированного основного заболевания, предложенного Г.Г.Автандиловым. Для этого каждый случай оценивался так же с позиции возможности выделения конкурирующих, сочетанных или основного и фонового заболеваний. Правильное установление комбинированного основного заболевания не только способствует объективности установления танатогенеза, но и имеет большое значение для возможного последующего проведения расследования правоохранительных органов, поскольку позволяет дифференцированно определять меру ответственности за все нанесенные потерпевшему повреждения. Для установления связи со смертью каждого из заболеваний, входящих в комбинированное основное заболевание, во всех случаях производился анализ их причинно-следственнных взаимоотношений при всех трех различных комбинациях.
В процессе составления КПМЭ сопоставлялись данные, содержащиеся в истории болезни и в заключительном клиническом диагнозе с результатами исследования трупа, лабораторными данными и СМД. Результаты такого сопоставления заносились в специально разработанную схему (бланк) - «Клинико-патоморфологический эпикриз». В ней были предусмотрены разделы, касающиеся «паспортных» сведений, сличения ЗКД и СМД, формулирования принципов расхождения диагнозов, патоморфологических находок, течения танатогенеза, а так же замечаний по недостаткам оформления медицинской документации. Заключительная часть эпикриза предусматривает предложение по обсуждению случая на КПМК с рекомендацией ряда конкретных вопросов, вытекающих из выявленных экспертом патоморфологических особенностей.
За исследуемый семилетний период времени сотрудниками отдела экспертизы трупов было подготовлено 128 КПМЭ. При этом все они были связаны с теми или иными дефектами лечебно-диагностического процесса, включая ятро-гении. Ни к одному из эпикризов со стороны ЛПУ не было замечаний, что свидетельствует об удовлетворенности врачей-клиницистов их содержанием. Кроме того, в отдельных случаях КПМЭ становился объектом исследования при проведении расследований правоохранительными органами и способствовал выяснению особенностей клинического течения патологического процесса в организме и установлению возможности адекватного оказания медицинской помощи. Установленный в отделе экспертизы трупов порядок совместного обсуждения с заведующим отделом всех случаев выявления дефектов лечебно-диагностического процесса, как во время проведения секционного исследования, так и при составлении КПМЭ, является следствием целенаправленной деятельности по повышению качества экспертного анализа подобных случаев.
Способы и особенности отражения танатогенеза и причины смерти в судебно-медицинском диагнозе
Важнейшим разделом профессиональной деятельности эксперта отдела судебно-медицинской экспертизы трупов Бюро СМЭ является процесс исследования «трупного материала» с последующим анализом полученных при этом сведений с обязательным учетом данных дополнительных и лабораторных исследований и синтезом «Выводов» или «Заключения». К аналитико-синтетической функции подобной деятельности относится и формулирование судебно-медицинского диагноза (СМД), который является наглядным отражением, в сжатой форме, экспертного анализа по установлению причины наступления смерти и танатогенеза травмы или заболевания. В его структуре отведено место для основной причины смерти - «Основное заболевание» и непосредственной - «Осложнения», а так же для сопутствующих им патологических процессов — «Сопутствующие заболевания». В связи с этим, представляется весьма важным изучение качества составления диагнозов судебно-медицинскими экспертами и определения его оптимальных структуры и содержания с целью наиболее объективного отражения танатогенеза.
Выполняемый ежегодно Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области большой объем работы по проведению исследований и экспертиз трупов дает возможность глубокого исследования особенностей формулирования СМД. Достаточно отметить, что с 1999 по 2003 гг. в отделе экспертизы трупов было произведено 14780 таких исследований и экспертиз. Из них диагноз был сформулирован в 14174 (95,9%) случаях. Диагноз не формулировался лишь в случаях повторных экспертиз эксгумированных трупов - 34(0,23%) случая и при исследовании частей тела — 572(3,87%) случаев. Отмеченные данные свидетельствуют о строгом соблюдении экспертами п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 161 от 24 апреля 2003 г. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в Бюро судебно-медицинской экспертизы».
Учитывая практическую важность правильного формулирования СМД, представляется целесообразным проведение анализа качества его структуры и содержания.
Структура диагноза требует разделения всех выявленных при исследовании трупа патоморфологических находок на три группы. В первую группу следует относить все патоморфологические признаки основного заболевания (ОЗ) , во вторую - осложнений (Осл) и в третью - сопутствующих заболеваний (СЗ). Кроме того, во многих случаях необходимо дополнение указанных признаков ОЗ, Осл и СЗ клиническими или лабораторными данными медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты и т.д.). При проведении операций целесообразно их перечисление с указанием даты их проведения. Представляется важным сопоставление указываемых клинических, лабораторных и патоморфологических составляющих диагноза соответствующим принятым в Российской Федерации стандартизированным терминам, относящимся к лечебно-диагностическому процессу.
Представляется, что в разделе «ОЗ» будет логично его признаки, характеризующие нозологическую единицу с позиции ее макропатоморфологических проявлений, перечислять через «запятую». При этом их следует отделять от микропатоморфологических, лабораторных и клинических признаков «точкой с запятой», как и последние друг от друга. Сами же микропатоморфологические и другие характеристики ОЗ так же следует отделять друг от друга «запятой». Например, в случае наступления смерти гр. Б от отравления алкоголем, основной нозологической единицей, отраженной в разделе «03» диагноза следует указать «отравление этиловым спиртом». После этого следует поставить «двоеточие» и перечислить сначала обнаруженные при исследовании трупа признаки, подтверждающие указанный диагноз, - макроскопические. Затем ставится «точка с запятой» и указываются гистологические признаки отравления — микроскопические. После этого так же ставится точка с запятой и приводится концентрация, как правило, высокая, этилового спирта в крови и (или) в моче. Таким образом, чтобы в СМД были четко раскрыты танатогенетические связи, по нашему мнению, он должен быть сформулирован следующим образом:
Основное заболевание: острое отравление этиловым спиртом: точеные кровоизлияния на слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, крупноочаговые кровоизлияния в легких, запах алкоголя от внутренних органов, переполнение мочевого пузыря мочой, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов и тканей, точечные кровоизлияния под наружной оболочкой сердца и легочной плеврой; диапедезные кровоизлияния во внутренних органах, очаговые кровоизлияния в строме поджелудочной железы периваскулярныи отек в головном мозге; 4,5%о этилового спирта в крови и 5,3%о - в моче.
При статистической обработке результатов анкетирования судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов, хирургов, анестезиологов-реаниматологов и терапевтов по вопросу необходимости внесения в судебно-медицинский диагноз всех морфологических признаков основного заболевания с помощью критерия Пирсона было установлено, что фактические значения критерия Пирсона (1,84; 4,01; 2,07; 0,09) были значительно меньше его критического значения (5,99), определенного по таблице, при степени свободы 2 и уровне значимости 0,05. Следовательно, нулевая гипотеза о принадлежности выборок результатов анкетирования по данному вопросу к одной генеральной совокупности не была опровергнута. Это позволяет говорить об отсутствии статистически достоверных различий в оценке врачами всех специальностей необходимости наполнения содержания диагноза всеми морфологическими признаками нозологической единицы..
В разделе «Осл» признаки каждого из выявленных осложнений целесообразно отделять друг от друга «запятой». Так, например, в случае смерти гр. К от огнестрельного проникающего ранения живота с повреждением печени и кишечника в диагнозе следует отделять «запятыми» признаками такого осложнения как острая кровопотеря. Такими признаками будут «наличие 1500мл крови в полости брюшины», «пятна Минакова», «жидкая кровь» и «полнокровие внутренних органов и тканей» - патоморфологические эквиваленты геморрагического шока.
Требования стандартизации лечебно-диагностического процесса, отраженные в Классификаторе осложнений заболеваний приложения № 1 к приказу МЗ РФ от 3 августа 1999 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие положения.", делают обязательным использование при формулировании Осл перечисленных в этом приложении терминов.
В случае возникновения нескольких осложнений их следует разделять «точкой с запятой» или «точкой». В первом случае они должны быть причинно связаны между собой и развиваться в небольшой промежуток времени друг за другом. Во втором случае они должны быть напрямую патогенетически не связаны между собой и развиваться либо в разное время, либо одновременно.
Если в приведенном примере противошоковая терапия будет неэффективной и разовьется почечная недостаточность, то ее следует отметить в диагнозе, отделив от признаков кровопотери «точкой с запятой», как и развивающиеся при этом «отек легких» и «отек головного мозга». В случае успешной борьбы с шоком непосредственной причиной смерти может стать перитонит, который следует отделить от «геморрагического шока» «точкой», а патоморфологические эквиваленты его: «500 мл мутной коричнево-серой жидкости в полости брюшины», «тусклость брюшины и рыхлые белесоватые пленки на ней», «пылевидные кровоизлияния и ярко-красный капиллярный рисунок на брюшине», «вздутие петель кишечника и набухание их стенок» и т.д. - «запятыми».
Кроме того, раскрытию танатогенеза патологического процесса при непосредственной патогенетической связи осложнений друг с другом будет способствовать отражение их соответственно последовательности возникновения.
Например, при инфаркте миокарда первым следует указать важнейшее из его осложнений - разрыв миокарда, затем вызванный разрывом гемоперикард и возникшую вследствие этого тампонаду околосердечной сумки.
СЗ, по нашему мнению следует отделять друг от друга точкой, поскольку они различаются друг от друга патогенетическими механизмами возникновения и развития. Признаки одного заболевания, как и в предыдущих случаях, следует отделять друг от друга запятой.
Отражение танатогенеза и причины смерти в клинико-патоморфологическом эпикризе и их значение для выявления лечебно-диагностических ошибок
Составление клинико-патоморфологического эпикриза (КПМЭ) является важным этапом деятельности судебно-медицинского эксперта при исследовании случаев смерти больных в ЛПУ. Цель эпикриза — показать установленные экспертом сущность и динамику патологических изменений, возникших в организме в результате изменения нормального функционирования различных систем и органов вследствие воздействия какого-либо травматического или нетравматического фактора(-ов) и проведения лечебно-диагностических мероприятий. При этом основной задачей судебно-медицинского эксперта является сопоставление информации, полученной при исследовании или экспертизе трупа и лабораторных судебно-медицинских исследованиях со сведениями о течении патологического процесса и медицинских вмешательствах, отраженными в истории болезни лечащими врачами и консультантами, а так же результатами лабораторных и инструментальных исследований. Это должен быть глубокий и всесторонний анализ, обязательно включающий в себя сличение судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов, за которым следует синтез полученной информации. Это играет важную роль при расхождении указанных диагнозов по основному заболеванию или его важнейшим осложнениям. В таких случаях составление КПМЭ позволяет с патоморфологической позиции осветить сущность допущенных при лечении и диагностике ошибок и тем самым способствовать их предотвращению в дальнейшем.
Практическая деятельность отдела судебно-медицинской экспертизы трупов Бюро СМЭ Пензенской области позволяет достаточно полно провести исследование проблемы структуры и содержания КПМЭ, в котором должны быть отражены все существенные патоморфологические находки, обнаруженные при исследовании трупа, указаны особенности танатогенеза и патоморфоза патологического процесса, сконцентрировано внимание на обнаруженных недостатках и ошибках лечебно-диагностического процесса и дефектах оформления медицинской документации.
В 1997-2003 гг. в отделе было исследовано 2343 трупа, доставленных из лечебно-профилактических учреждений Пензы и районов области. Во всех без исключения случаях в лечебное учреждение направлялась информация о результатах судебно-медицинского исследования или экспертизы. При совпадении заключительного клинического диагноза (ЗКД) и судебно-медицинского диагноза (СМД) в истории болезни дословно был приведен СМД из акта судебно-медицинского исследования трупа или заключения эксперта. Иногда, при выявлении несущественных, мало значимых для прогноза и лечения недостатках диагностики, после изложенного СМД делались соответствующие записи о сущности этих недостатков. Например, если в стационаре были установлены переломы шести ребер, а при судебно-медицинском исследовании обнаружены восемь поврежденных ребер, то экспертом отмечалось, что "не диагностированы переломы двух (8-го и 9-го) правых ребер". В других случаях, например, если у больного К. при тяжелой черепно-мозговой травме с переломом свода и основания черепа и массивным ушибом головного мозга в нейрохирургическом отделении были не распознаны переломы нескольких ребер без гемоторакса и повреждения легкого или надрыв ткани печени без внутрибрюшного кровотечения, то об этом также указывалось после СМД. Это же относится и к случаям, когда в ЛПУ не диагностируются несущественные осложнения основного заболевания. Например, очаговая пневмония при каком-либо отравлении или колото-резаном ранении живота, осложненном перитонитом и т.д. Экспертами в истории болезни отмечались так же и зачастую не указываемые в ЗКД сопутствующие заболевания.
Внесение в историю болезни всех недостатков клинической диагностики, выявленных судебно-медицинским исследованием или экспертизой, дает возможность дополнения и расширения клинического понимания течения патологического процесса с помощью анализа всех его патоморфологических эквивалентов.
Иная тактика отражения патоморфологических особенностей требуется при расхождении диагнозов основного заболевания или важнейших осложнений, а так же при ятрогенной патологии, поскольку при этом информации, содержащейся в СМД, пусть даже правильно сформулированном, бывает явно недостаточно для всестороннего рассмотрения смертельного случая. Для этого становятся необходимыми сличение ЗКД и СМД, обоснование СМД с отражением эквивалентов основного заболевания (травмы), его осложнений, лечебно-диагностических мероприятий и сопутствующих заболеваний, мнение о танато-генезе, сведения о патоморфозе и т.д.
В практике работы танатологического отдела прослеживается два этапа отражения недостатков лечебно-диагностических мероприятий ЛПУ, выявляемых при судебно-медицинском исследовании трупов. Это составление информационных писем для заместителей главных врачей по лечебной работе ЛПУ (до 1997 г.) и формулирование КПМЭ (с 1997 г.).
Например, в 1995 г. из 271 судебно-медицинского исследования и экспертизы трупов, доставленных из ЛПУ, было выявлено 8 (3,23%) расхождений судебно-медицинского диагноза, В 1996 г. из 294 - 16 (4,7%). Таким образом, за 2 отмеченных года было подготовлено и отправлено в ЛПУ 24 информационных письма.
Накопленный за указанный период времени опыт подобного рода взаимодействия танатологического отдела с ЛПУ по поводу установления и декларирования лечебно-диагностических ошибок, несмотря на его позитивный характер, выявил определенные недостатки. Прежде всего, они касались самого способа изложения сути отмеченной проблемы, поскольку такие письма предполагают некоторую свободу способа отражения выявленных экспертом недостатков и потому возможное отсутствие в части случаев их всеобъемлющего пато-морфологического анализа. Так, не во всех сообщениях давалась оценка танатогенеза, редко отражались проявления патоморфоза и т.д. Кроме того, информационное письмо не является утвержденной формой ни в судебной медицине, ни в патологоанатомической практике.
Неудовлетворенность качеством указанного раздела работы побудила нас, на основе изучения специальной литературы и накопленного опыта подобного рода деятельности, выделить ряд задач, экспертное решение которых могло бы дать целостное представление о любом случае смерти больного в ЛПУ. Более всего поставленной цели соответствует КПМЭ, в котором должно быть предусмотрено решение подобных задач. Для этого, по нашему мнению, он должен состоять из следующих трех частей:
паспортная часть с включением в нее сведений об эксперте, производившем исследование трупа, ЛПУ и умершем больном;
аналитическая (основная) часть со следующими разделами: сличение ЗКД и СМД; обоснование СМД; указание принципов, по которым диагнозы не совпали; отображение танатогенеза; указание на проявления патоморфоза; ошибки лечебно-диагностического процесса; дефекты оформления истории болезни;
заключительная часть.
В паспортной части КПМЭ должно быть отражено:
где, когда и кем было произведено судебно-медицинское исследование трупа;
регистрационный номер исследования;
фамилия, имя, отчество, возраст больного, чей труп был исследован;
название ЛПУ и отделения (-ий), откуда он был доставлен;
даты поступления и смерти и количество койко-дней, проведенных в стационаре.
Важность паспортных сведений для патоморфолога не вызывает сомнений [Калитиевский П.Ф., 1987]. Эти сведения так же необходимо отражать и в эпикризе. Так, данные об эксперте позволят врачам ЛПУ обращаться к исследовавшему труп эксперту за различными уточнениями и разъяснениями в случаях, если не будет проведена КПМК, а при ее проведении — пригласить для участия в ней.
Данные о возрасте больного могут в части случаев объяснить тяжесть течения патологического процесса. Так, если известно, что ребенок грудного возраста, то становится понятным более тяжелое течение ожоговой болезни. Детский возраст делает объяснимым отсутствие переломов ребер при наличии тяжелых травматических повреждениях легких. Указание на старческий возраст пациента облегчает понимание затяжного или ареактивного течения патологических процессов и обострения многих хронических заболеваний при различных травмах и т.п.
Не меньшее значение может иметь и информация о медицинском учреждении и отделении, в которых находился больной. Не секрет, что кадровое и материально-техническое оснащение больниц города и ЦРБ, не говоря уже об участковых больницах, может значительно отличаться друг от друга. Поэтому могут быть различными результаты диагностики и лечения одинаковой патологии в разных ЛПУ областного центра и районов области. Например, внутримоз-говые гематомы в лобных или затылочных долях в основном могут быть диагностированы только в тех ЛПУ, где имеется компьютерный томограф; операции на сердце чаще будут успешнее произведены в кардиохирургических, чем в общехирургических отделениях. То же относится и к реанимационным отделениям. Выхаживание детей будет более успешным в детской больнице; лечение кардиогенного шока, тяжелых отравлений - в специализированных реанимационных отделениях и т.д.
Отражение танатогенеза и причины смерти при участии судебно-медицинского эксперта в работе клинико-патоморфологической конференции и их значение для анализа лечебно-диагностических ошибок
Важнейшей целью судебно-медицинской экспертизы является оказание всесторонней помощи здравоохранению в оптимальной организации лечебно-диагностического процесса. В достижении этой цели наиболее существенным разделом деятельности судебно-медицинского эксперта является участие его в работе клинико-патоморфологической конференции (КПМК), поскольку на ней возможно осуществление всеобъемлющего анализа любого случая смерти больного в ЛПУ, выявление дефектов оказания медицинской помощи и разработка мероприятий по их предупреждению. Конференция является заключительным и наиболее ответственным этапом совместной работы врачей-клиницистов и судебных медиков .по анализу больничной летальности от различных видов травматических воздействий. Кроме того, конференция способствует повышению профессионального уровня врачей ЛПУ и судебно-медицинских экспертов [Давыдовский И.В., 1935].
В связи с изложенным, содержание КПМК должно быть обусловлено решением следующих задач [Ковалденко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А. и др. 1991]:
всесторонний и объективный анализ клинических и секционных данных в отношении критериев правильности, полноты, своевременности и адекватности проведенной диагностики и выполненного лечения в соответствии с клинико-диагностическими стандартами;
выявление всех диагностических и лечебных ошибок и выяснение их причин;
установление категории расхождения между заключительным клиническим и судебно-медицинским диагнозами;
установление возможности прогнозирования неблагоприятного исхода с выяснением его основных причин: с одной стороны - тяжесть состояния больного и атипичность течения патологического процесса, с другой - действия медицинских работников с учетом отмеченных обстоятельств, а так же возможности материально-технической базы и организационно-методического уровня ЛПУ;
разработка мероприятий по устранению причин возникновения возможных лечебно-диагностических ошибок.
Поводом для КПМК является факт установления дефектов диагностики и (или) лечения после экспертного исследования доставленного из ЛПУ трупа, что является весьма актуальным на современном этапе развития медицины, который характеризуется интенсивной стандартизацией лечебно-диагностического процесса. Большую работу в выявлении допущенных врачебных ошибок и выяснении их причин проводят судебно-медицинские эксперты [Концевич И.А., 1974]. В Пензенской области сложилась многолетняя практика проведения конференций после возвращения из танатологического отдела в ЛПУ истории болезни умершего больного с находящимся в ней КПМЭ. Как показало настоящее исследование от времени исследования трупа до времени проведения конференции проходит более месяца. Однако зачастую для принятия решения о проведении конференции руководству больниц нет необходимости ждать результатов гистологического, судебно-химического или медико-криминалистического исследований, составления экспертом эпикриза и возвращения медицинских документов. Это бывает в случаях обнаружения еще в секционном зале в процессе исследования трупа грубых диагностических или лечебных ошибок, о которых можно узнать от присутствующих на секции клиницистов или от судебно-медицинского эксперта либо заведующего отделом экспертизы трупов. Так, если в стационаре при какой-либо травме не была диагностирована выявленная экспертом язва желудка, острая или хроническая, осложнившаяся желудочно-кишечным кровотечением и развитием массивной кровопотери - непосредственной причины смерти, то планировать разбор этого случая на конференции можно тот час после получения руководителями больницы информации о результатах исследования трупа. Однако практика совместной деятельности ЛПУ и судебно медицинской службы по проведению КПМК свидетельствует об их проведении спустя один, два месяца после установления того или иного дефекта. Это объясняется сложившимися экспертными традициями, которые могут и должны быть изменены, окончания оформления документации к указанному сроку. Хотя в подобных случаях различные дополнительные исследования в лабораториях Бюро СМЭ могут и должны быть проведены в максимально короткие сроки, а формулирование проекта «Выводов» или «Заключения» и составление КПМЭ должно быть закончено в десятидневный срок. Затягивание времени обсуждения случая в ЛПУ является негативным явлением, поскольку зачастую стирает различные, возможно важные, детали, касающиеся лечебно-диагностических мероприятий, и снижает остроту восприятия разбираемого случая.
С другой стороны, окончательное формулирование «Заключения» или «Выводов» до проведения КПМК во многих случаях является преждевременным и неоправданным, поскольку некоторые выявленные на конференции подробности и особенности клиники, диагностики и лечения могут повлиять на окончательное экспертное суждение [Давыдовский И.В., 1935] и тем самым способствовать объективному и всестороннему анализу летального случая. Так при обсуждении на конференции в больнице А. случай смерти больного Б. судебно-медицинский эксперт высказал мнение, что причиной смерти больного явился сепсис, который не был прижизненно диагностирован. Это заболевание проявилось перитонитом, пневмонией, очаговой лейкоцитарной инфильтрацией печени и почки. Источником сепсиса, по мнению эксперта, послужило нарушение барьерной функции кишечника, вследствие язвенно-некротических изменений его стенки, развившихся в результате его химического ожога при отравлении уксусной кислотой. В результате всестороннего анализа указанного случая участники конференции пришли к выводу о неверной патогенетической трактовке обнаруженных экспертом секционных и гистологических данных. В разбираемом случае участники конференции установили, что изменения в кишечнике и перитонит следует рассматривать не как проявления сепсиса, а как проявления отравления едким ядом с химическим ожогом. Генез пневмонии был расценен как проявление постреанимационной болезни вследствие интубации трахеи. А микроскопические изменения в печени и почках оценены в качестве проявлений инфекционно-септических осложнений. Таким образом, между выводами КПМК и заключением эксперта об основной причине смерти возникло противоречие, которое могло бы привести к серьезным юридическим последствиям. Если бы экспертное заключение носило предварительный характер, это подразумевало бы возможность его изменения после проведения конференции и использования в качестве доказательной базы для формулирования СМД и заключения о причине смерти ее материалов, равно как и сведений из истории болезни, амбулаторной карты и т.д.
Изложенные обстоятельства свидетельствуют, что в случае разбора смерти больного на конференции в ЛПУ экспертное суждение о причине смерти и связи с ней выявленных судебно-медицинским исследованием патологических состояний может носить предварительный характер. Однако даже предварительные экспертные выводы должны быть объективными и обоснованными. Возможность их изменения после проведения КПМК должна быть минимальной и оправданной только лишь в случаях «добросовестного» заблуждения эксперта о каких-либо деталях или особенностей течения заболевания, как это было в изложенном случае, или неосведомленности о новых диагностических и лечебных методиках.
Подотчетность и подконтрольность стационаров органам здравоохранения требует сообщения о выявленном случае дефекта лечебно-диагностической помощи в Министерство (управление, отдел и т.д.) здравоохранения субъекта Российской Федерации. Это даст возможность ее руководителям, заинтересованным в улучшении уровня организации лечебно-профилактической помощи населению, контролировать профессиональный уровень проведения КПМК и качество выработанных на них мероприятий по предотвращению выше упомянутых ошибок, а так же качество и сроки осуществления этих мероприятий. Тем самым может быть преодолена та степень корпоративных интересов ЛПУ, которая делает разбор отдельных летальных случаев формальным, без глубокого анализа причин медицинских ошибок, без установления медицинских работников, по вине которых они были допущены и главное — без разработки четких профилактических мероприятий по поводу конкретных ошибок.
