Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Программа исследования. предмет, объекты и методики исследования 16
Глава 2. Состояние и основные тенденции развития высшего профессионального образования (аналитический обзор литературных данных) 26
Глава 3. Требования к профессиональной компетенции врача с позиций процессуального законодательства 61
3.1. Определение понятий «судебная медицина» и «судебно-медицинская экспертиза» 61
3.2. Специалист и эксперт как процессуальные понятия. Правовой статус специалиста и эксперта 64
3.3. Участие врача в судопроизводстве в качестве специалиста 77
3.4. Организации производства судебно-медицинской экспертизы. Участие врача в судопроизводстве в качестве эксперта 85
3.5. Выводы 94
Глава 4. Критический анализ системы преподавания судебной медицины в медвузах и подготовки врачей судебно-медицинских экспертов 99
4.1. Организация подготовки врачей-специалистов, принятая в Российской Федерации в настоящее время 99
4.2. Критический анализ системы преподавания дисциплины «судебная медицина» в медицинских вузах 105
4.3. Критический анализ системы подготовки специалиста врача судебно-медицинского эксперта 134
4.4. Выводы 157
Глава 5. Современный подход к формированию компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы 163
5.1. Концептуальная основа 163
5.2. Формирование профессиональной компетентности врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы в процессе приобретения им базового медицинского образования 168
5.3. Специализация врача как судебно-медицинского эксперта, его дальнейшее непрерывное профессиональное развитие 192
5.4. Выводы 216
Заключение 225
Выводы 251
Практические рекомендации 259
Список литературы 261
Приложение 310
- Состояние и основные тенденции развития высшего профессионального образования (аналитический обзор литературных данных)
- Специалист и эксперт как процессуальные понятия. Правовой статус специалиста и эксперта
- Критический анализ системы преподавания дисциплины «судебная медицина» в медицинских вузах
- Критический анализ системы подготовки специалиста врача судебно-медицинского эксперта
Состояние и основные тенденции развития высшего профессионального образования (аналитический обзор литературных данных)
Подготовка кадров высшей квалификации была, есть и будет одной из важнейших задач любой сферы человеческой деятельности. В полной мере это справедливо и в отношении здравоохранения. Свидетельством это является значительное количество научных и публицистических работ, посвященных этой проблеме, особенно в последние годы [1, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23, 26, 27, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 48, 50, 52, 54, 57, 61, 69, 72, 80, 81, 83, 86, 87, 94, 95, 101, 102, 105, 107, 108, 109, 111, 112, 114, 123, 124, 125, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 138, 142, 144, 145, 147, 148, 149, 152, 158, 159, 164, 165, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 193, 204, 205, 212, 215, 227, 232, 281, 289, 290, 291, 292, 293, 295, 296, 299, 300, 301, 203, 204, 315, 318, 324, 329, 336, 337, 338, 342, 347, 348 и др.].
Повышенный интерес к высшему профессиональному образованию в нашей стране обусловлен в настоящее время с одной стороны интеграционными процессами, происходящими в Европе, стремлением стран к созданию общеевропейского пространства высшего образования и научных исследований, присоединением России к Болонскому процессу, с другой стороны - наметившимся в этой сфере кризисом, который характерен как для высшего образования в целом, так и для медицинского в частности.
Анализ литературных источников показывает в целом схожие позиции авторов в отношении оценки состояния отечественной высшей школы на рубеже XX-XI веков и путей преодоления развившегося в сфере высшего образования кризиса.
До недавнего времени оптимальной считалась германская модель высшего образования, основополагающими принципами которой являются фундаментальность и универсальность знаний, приобретаемых обучающимся «на всю жизнь». Она возникла и получила распространение во многих странах мира, в том числе в России, в тот период, когда удвоение знаний, особенно в фундаментальных дисциплинах, происходило за 50-100 лет, и, соответственно, за годы систематического обучения человек мог узнать все, что было сделано в данной специальности до него и во время его обучения в вузе [57, 307].
В XX веке произошел информационный взрыв. Начиная с 50-х годов, удвоение объема научной информации стало происходить в десятки раз быстрее, а именно, уже за 5-7 лет [33], а сейчас, по некоторым направлениям, - даже за 2 года [57].
Неоднократно осуществлявшиеся в связи с этим попытки реформирования процесса обучения в нашей стране не затрагивали, тем не менее, концептуальных основ принятой модели высшего образования.
В стремлении угнаться за возрастающим объемом научной информации и в связи с ужесточающимися требованиями к подготовке специалиста вновь вводимые образовательные программы предусматривали необходимость усвоения все большего количества знаний (что неизбежно приводило к удлиннению сроков обучения), увеличение числа учебных дисциплин, и, соответственно, кафедр, количества специальностей, по которым осуществлялась подготовка [33, 134].
Убедительной иллюстрацией этому являются следующие данные.
В 1835 году отечественные медицинские вузы имели в своем составе лишь 6 кафедр, в 1883 году уже 23, в 1917 году их число увеличилось до 33, в 1942 году составляло 42, а к 1960 году приблизилось к 80 [13].
Если общую продолжительность обучения в медицинском вузе в России в 1913 году - 5400 часов, принять за 100%, то в 1960 году она составила 139% (7500 часов), а к 1995 году - 141% (7611 часов) [178].
Базовое медицинское образование в нашей стране приобретается по 10 специальностям. Для сравнения в странах европейского континента - лишь по 4 (лечебное дело, фармация, стоматология, сестринское дело) [182].
Отечественный классификатор медицинских специальностей послевузовского профессионального образования насчитывает более 100 только врачебных специальностей, тогда как в европейских странах их не более 52 (в Великобритании 16, Германии - 24), а в США - 49 [181].
Огромное количество изучаемых дисциплин (в связи с этим уместно вспомнить крылатую фразу «многому учить - учить ничему»), традиционная для нашей высшей школы попытка формирования «узкого» специалиста, начинающаяся уже со студенческой скамьи и. продолжающаяся на этапе послевузовского образования, толкает врача на путь локалистического мышления, превращая его в ремесленника [87].
В результате упомянутый выше подход к адаптации образовательного процесса к современным требованиям, предъявляемым к специалисту, привел к крайней перегруженности обучающихся [33]. Объем информации, содержащийся в действующих учебных планах и программах подготовки врача, стал в несколько раз превышать их физические возможности в его усвоении в отведенные для этого сроки [134].
Акцент на приобретение «знаний на всю жизнь» неизбежно все больше вытеснял и подменял приобретение обучающимся реально необходимых для его дальнейшей профессиональной деятельности умений и навыков. Выпускник вуза стал много знать, но мало что уметь [130]. А ведь, применительно к врачу особо ценно знать не многое, а нужное, помогающее, прежде всего, скорее овладеть практическим опытом лечебной работы.
Подобная ситуация характерна не только для нашей страны. В.Л. Кардышев и О.В. Кареева [104], проанализировав додипломную подготовку врачей в ряде зарубежных стран, пришли к неутешительному выводу: «врачебный диплом за рубежом в большинстве случаев лишь удостоверяет получение высшего медицинского образования, которого недостаточно для вступления его обладателя в сферу самостоятельной врачебной деятельности. Обладатель врачебного диплома справедливо рассматривается как лицо, «нафаршированное» специальными знаниями, однако не умеющее еще пользоваться этими знаниями на практике в такой сложной и своеобразной сфере деятельности, как врачебная». Несмотря на то, что эта работа была опубликована в 1980 году, к настоящему времени, как отмечает Н.Н. Костюков [134], ситуация лишь еще более усугубилась.
Слабым местом знаниевого подхода является также и то обстоятельство, что значительная часть приобретенной в процессе обучения информации стремительно устаревает, и к тому же, не используясь в практической профессиональной деятельности, быстро утрачивается.
С учетом выше изложенного учить, по-старому, как 100-лет назад, стало бессмысленно [57], иными словами, классический путь образования исчерпал себя в конце 50-60 годов XX столетия [181]. При этом легким «косметическим ремонтом» в сложившейся ситуации уже не обойтись. Любая попытка реформирования системы высшего образования в рамках существующей его модели, сводящаяся, по сути, только к перегруппировке часов и учебных планов, оказывается не эффективной. Речь должна идти о новой философии образования, ставящей новые цели и задачи [188], об изменении самой модели высшего образования.
Таким образом, необходимость коренной реформы высшего образования обусловлена не тем, что кто-то этого просто хочет. Так распорядились время и жизнь: принципиально новые условия и потребности, сложившиеся на рынке труда, и, соответственно изменившиеся требования к выпускнику высшей школы и специалисту.
Конкретные пути выхода из сложившейся кризисной ситуации сформулированы Болонским соглашением [28, 82, 154], к которому в настоящее время присоединились уже 45 стран. Концептуальной основой провозглашенной им реформы высшего профессионального образования является:
- переориентация высшего образования с передачи глубоких знаний (знаниевый подход) на формирование компетенций, то есть конкретных умений применить усвоенное в процессе обучения на практике (компетентностный подход);
- создание унифицированной системы послевузовского профессионального образования и непрерывного профессионального развития, позволяющей человеку оперативно адаптироваться к изменяющимся условиям труда;
- использование в педагогическом процессе новых образовательных технологий, стимулирующих активную самостоятельную познавательную деятельность обучаемых;
- образование путем введения общеевропейских образовательных стандартов и квалификационных характеристик к 2010 году единого образовательного и научного пространства, обеспечивающего профессиональную мобильность обучающихся, специалистов, педагогических и научных кадров.
Специалист и эксперт как процессуальные понятия. Правовой статус специалиста и эксперта
При производстве дознания, предварительного следствия, а также при судебном разбирательстве в процессе обнаружения и исследования доказательств нередко возникает необходимость конструктивной оценки явлений и процессов, требующей использования на профессиональном уровне специальных познаний в различных отраслях науки, техники, искусства или ремесла.
В этих случаях закон предусматривает возможность привлечения к процессуальным действиям лиц, обладающих упомянутыми качествами, в качестве эксперта либо специалиста.
В уголовном и административном законодательстве приведены следующие определения этих процессуальных понятий.
Ст. 58 УПК РФ устанавливает, что в уголовном судопроизводстве специалист - это «лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию».
Согласно ст. 25.8 КоАП РФ «в качестве специалиста для участия в производстве по делу об административном правонарушении может быть привлечено любое не заинтересованного в исходе дела совершеннолетнее лицо, обладающее познаниями, необходимыми для оказания содействия в обнаружении, закреплении и изъятии доказательств, а также в применении технических средств».
ГПК РФ, ст. 188 которого также предусматривает возможность привлечения к процессуальным действиям специалиста для получения консультаций, пояснений и оказания непосредственной технической помощи, это процессуальное понятие не конкретизирует.
С учетом изложенного выше следует полагать, что специалист как процессуальное понятие используется законодателем для обозначения лица, обладающего специальными знаниями, привлекаемого в определенном законом порядке к участию в процессуальных действиях для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии следов преступления (правонарушения), применении технических средств в исследовании материалов дела, а также для формулирования вопросов, подлежащих решению через экспертизу, и разъяснению сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.
Экспертом в уголовном судопроизводстве в соответствии со ст. 57 УПК РФ является «лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения».
При производстве дел об административных правонарушениях в качестве эксперта согласно ст. 25.9 КоАП РФ может быть привлечено «любое не заинтересованное в исходе дела совершеннолетнее лицо, обладающее специальными познаниями в науке, технике, искусстве или ремесле, достаточными для проведения экспертизы и дачи экспертного заключения».
Гражданское процессуальное законодательство определения понятия эксперт не содержит.
Таким образом, эксперт как процессуальное понятие используется законодателем для обозначения лица, обладающего специальными познаниями, назначенного в установленном законом порядке для производства конкретной экспертизы и дачи заключения.
Как это следует из изложенного выше, основными процессуальными требованиями к лицу, привлекаемому к участию в процессуальных действиях в качестве специалиста или эксперта, являются его профессиональная компетентность, обеспечивающая выполнение им на надлежащем уровне соответствующих функций, и личная не заинтересованность в исходе дела.
Соблюдение этих требований поддерживается возможностью отвода предполагаемой кандидатуры специалиста или эксперта. Она предусмотрена ст. ст. 61, 69-71 УПК РФ, ст. ст. 16, 18, 19 ГПК РФ, ст. 25.12 КоАП РФ, в частности в тех случаях, когда он:
- является потерпевшим, истцом, ответчиком или свидетелем по данному делу;
- участвовал в данном деле в качестве присяжного заседателя, переводчика, понятого, секретаря судебного заседания, защитника, законного представителя подозреваемого, обвиняемого или потерпевшего, гражданского истца или ответчика;
- является родственником или свойственником любого из участников процесса по данному делу;
- находился или находится в служебной или иной зависимости от сторон или их представителей;
- обнаружил свою некомпетентность;
- если имеются иные обстоятельства, дающие основание полагать, что он лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе дела.
Несмотря на кажущееся сходство, в правовом статусе специалиста и эксперта имеются существенные различия, обусловленные тем обстоятельством, что основной задачей специалиста является, по сути, содействие обнаружению и изъятию доказательств, а эксперта - получение в результате изучения и исследования уже собранных доказательств с использованием специальных знаний ранее неизвестных фактических данных, имеющих значение для выяснения обстоятельств дела [311].
В соответствии со ст. 58 УПК РФ специалист вправе:
- отказаться от участия в производстве по уголовному делу, если он не обладает соответствующими специальными знаниями;
- задавать вопросы участникам следственного действия с разрешения дознавателя, следователя и суда;
- знакомиться с протоколом следственного действия, в котором он участвовал, и делать заявления и замечания, которые подлежат занесению в протокол;
- приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права.
В Гражданском законодательстве права специалиста не регламентированы.
Ст. 25.8 КоАП РФ предусматривает за специалистом право:
- знакомиться с материалами дела об административном правонарушении, относящимися к предмету действий, совершаемых с его участием;
- с разрешения судьи, должностного лица, лица, председательствующего в заседании коллегиального органа, в производстве которых находится дело об административном правонарушении, задавать вопросы, относящиеся к предмету соответствующих действий, лицу, в отношении которого ведется производство по делу, потерпевшему и свидетелям;
- делать заявления и замечания по поводу совершаемых им действий (подлежат занесению в протокол).
Обобщая изложенное выше, законодатель предоставляет специалисту право:
- отказаться от участия в производстве процессуального действия по уголовным делам, если он не обладает соответствующими специальными знаниями;
- задавать участникам процессуального действия с разрешения судьи, дознавателя, следователя, прокурора, лица, рассматривающего дело об административном правонарушении, суда, вопросы, относящиеся к предмету соответствующего действия;
- знакомиться с материалами дела об административном правонарушении, относящимися к предмету действий, совершаемых с его участием, и протоколом следственного действия по уголовным делам, в котором он участвовал;
- делать заявления и замечания по поводу совершаемых им действий, которые подлежат занесению в протокол по уголовным делам и делам об административных правонарушениях;
- приносить жалобы на действия (бездействие) и решения судьи, дознавателя, следователя, прокурора, лица, рассматривающего дело об административном правонарушении, суда, ограничивающие его права.
Критический анализ системы преподавания дисциплины «судебная медицина» в медицинских вузах
Преподавание судебной медицины как обязательной учебной дисциплины в рамках базового высшего медицинского образования предусмотрено действующими ГОС ВПО в настоящее время по специальностям лечебное дело (040100), педиатрия (040200), медико-профилактическое дело (040300) и стоматология (040400) [62, 63, 64, 65].
Как было показано в Главе 3, необходимость изучения судебной медицины в медицинском вузе обусловлена требованиями действующего процессуального законодательства. Более того, именно оно, устанавливая правовой статус и функции специалиста и эксперта в судопроизводстве, должно, прежде всего, определять содержание, объем и цель преподавания этой учебной дисциплины в медицинском вузе.
В связи с этим примечательным является тот факт, что, хотя согласно действующему процессуальному законодательству требования, предъявляемые к уровню профессиональной компетентности любого врача в области судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы, идентичны, цель обучения в квалификационных характеристиках выпускника указана в соответствующих ГОС ВПО по-разному.
Применительно к выпускникам лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов она сформулирована следующим образом: выпускник должен «уметь проводить судебно-медицинскую экспертизу», без уточнения, какие ее виды. Данное требование отражено также в приказе Минздрава РФ от 31.03.1997 № 93 [247] и письме Минздрава РФ от 15.06.2000 № 2510-6646 «Об итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских и фармацевтических учебных заведений» [208].
Однако, как неоднократно указывалось нами ранее [33, 35, 37, 40], это требование носит в настоящее время весьма ограниченный характер и справедливо только в отношении привлечения врача с учетом его послевузовской специализации к участию в комиссионных (комплексных) экспертизах для решения вопросов, касающихся наличия показаний к медицинскому вмешательству, своевременности, правильности, адекватности, полноты и эффективности диагностики, лечения и медицинской реабилитации больного соответствующего профиля, либо состояния его здоровья. В остальных случаях в качестве эксперта привлекаются врачи, прошедшие специальную подготовку (послевузовскую специализацию) и имеющие, соответственно, сертификат специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза».
Следует в связи с этим отметить, что по большому счету задача подготовки в стенах вуза судебно-медицинского эксперта (врача-эксперта) не выполнялась, по сути, никогда, поскольку она не обеспечивалась ни количеством учебных часов, ни достаточным экспертным материалом [8].
С современных позиций вузовский компонент обучения судебной медицине и судебно-медицинской экспертизе должен быть акцентирован на приобретении каждым обучающимся по врачебной специальности, прежде всего, знаний, умений и навыков, позволяющих врачу любой специализации осуществить в случае привлечения его к участию в процессуальных действиях на должном уровне определенные законодательством функции специалиста [33, 40, 192]. Это требование обусловлено в первую очередь тем обстоятельством, что в целом по стране примерно в 8% случаев к осмотру трупа в качестве специалиста привлекаются врачи, не являющиеся штатными сотрудниками государственных экспертных учреждений или кафедр (курсов) судебной медицины, то есть не имеющие сертификата специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза [305]. В связи с этим, ряд авторов [93] считает даже целесообразным вновь дополнить УК РФ статьей об ответственности врача за уклонение от участия в судопроизводстве в качестве специалиста.
Однако, как раз в отношении выполнения функций специалиста, необходимости в связи с этим приобретения соответствующей профессиональной компетенции в квалификационной характеристике выпускника, приведенной в ГОС ВПО по специальностям лечебное дело, педиатрия и стоматология [62, 63, 65], указаний не содержится.
Изложенное выше указывает на наличие явного противоречия между требованием к профессиональной компетентности выпускника медицинского вуза с позиций действующего процессуального законодательства, и целью обучения, указанной в Государственных образовательных стандартах.
Сложившееся положение объясняется тем, что используемые в. настоящее время ГОС ВПО II поколения были утверждены в 2000 году, то есть до принятия в 2002 году ныне действующего процессуального законодательства.
Тем не менее, в квалификационной характеристике выпускника ГОС ВПО по специальности медико-профилактическое дело [64], утвержденного в том же году, цель обучения судебной медицине сформулирована более адекватно действующему процессуальному законодательству. А именно — выпускник вуза должен быть подготовлен «проводить осмотр трупа на месте происшествия. Проводить судебно-медицинское исследование трупа с оформлением протокола вскрытия».
Определенная коррекция (приведение в соответствие с действующим законодательством) и унификация цели и задач вузовского компонента обучения была осуществлена в 2003 году при создании Примерных программ дисциплины «судебная медицина» [275, 276, 277], согласованных с Минздравом России, одобренных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и утвержденных Министерством образования и науки Российской Федерации. Эти Примерные программы действуют и в настоящее время.
В качестве цели и задач преподавания дисциплины «судебная медицина» в медицинском вузе в них уже указано: «Обеспечение обучающегося необходимой информацией для овладения знаниями в области судебной медицины с учетом его дальнейшего обучения и профессиональной деятельности по специальности... (в оригинале указана конкретная базовая вузовская специальность):
- обучение теоретическим и практическим вопросам судебной медици-" ны в объеме, необходимом для успешного выполнения обязанностей специалиста при производстве первоначальных следственных действий;
- ознакомление с морфологическими особенностями течения патологических процессов при различных видах внешних воздействий и экстремальных состояниях;
- ознакомление с правовой регламентацией и организацией судебно-медицинской экспертизы, ответственностью врача за причинение в процессе оказания медицинской помощи вреда здоровью и совершение профессиональных и профессионально-должностных правонарушений».
Упомянутые Примерные программы сделали, таким образом, возможным, являясь для этого организационно-методической основой, внесение необходимых изменений в ежегодно утверждаемые Учеными советами образовательных учреждений рабочие программы дисциплины «судебная медицина», в соответствии с которыми, непосредственно и осуществляется ее преподавание в вузах.
Для изучения и анализа фактического состояния организации преподавания судебной медицины в медицинских вузах страны нами был проведен с использованием методики случайной выборки опрос заведующих кафедрами (курсами) судебной медицины с применением специально разработанной для этой цели анкеты (перечень вузов, включенных в опрос, и форма анкеты представлены в Приложении 1 и Приложении 2).
Учитывая, что из 47-и образовательных учреждений, в которых судебная медицина преподается студентам-медикам [112], опросом были охвачены кафедры (курсы) 21-го из них (44,7%), причем расположенных в различных регионах страны, его результаты можно считать достаточно полно отражающими ситуацию также и по стране в целом.
Критический анализ системы подготовки специалиста врача судебно-медицинского эксперта
Подготовка врачей по специальности «судебно-медицинская экспертиза» осуществлялась и осуществляется в настоящее время в нашей стране посредством обучения их в интернатуре и (или) ординатуре, а также путем профессиональной переподготовки врачей иной специализации [250, 266, 267].
Начиная с 2000 года, согласно приказу Минздрава РФ от 27 августа 1999 года [250] и в соответствии с уточняющими его письмами [200, 206, 209, 211] она была разрешена только в отношении выпускников, получивших базовое образование по основной медицинской специальности лечебное дело.
Это обстоятельство крайне негативно отразилось на судебно-медицинских экспертных учреждениях и так испытывающих острую нехватку кадров и весьма нуждающихся, в том числе, в специалистах, получивших базовую подготовку по педиатрии, стоматологии, фармации и медико-профилактическому делу.
Укомплектованность штатных экспертных должностей в этих учреждениях физическими лицами в 2007 году составила в целом лишь 39%, а врачами и того меньше - 29,5% [115]. Как это следует из служебного письма начальника Следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации А.И. Бастрыкина министру здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голиковой от 20.02.2008 г. № 213-12, недоукомплектованность штатами бюро судебно-медицинской экспертизы имеет место в настоящее время в 54 субъектах Федерации, обусловленное этим необеспечение безусловно необходимого и предусмотренного действующим законодательством участия врача в осмотре места происшествия в 30 субъектах Федерации.
Резко уменьшило и без того небольшое количество мест, выделяемых для обучения врачей в интернатуре и ординатуре по специальности «судебно-медицинская экспертиза». По данным В.А. Клевно [112] в настоящее время оно составляет лишь 50-60 и 20-30 мест соответственно, и это при том, что ежегодно в Российской Федерации в интернатуре проходят обучение порядка 20000, а в ординатуре более 4000 выпускников медицинских вузов [187].
Частично это проблема разрешилась только к настоящему времени. В соответствии с «Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» [173], утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 11 марта 2008 г. № 12-н [267], возможность приобретения врачебной специальности «судебно-медицинская экспертиза» опять предоставлена также выпускникам медицинских вузов, получившим основную специальность педиатрия и медицинская биохимия. В отношении специальностей стоматология, фармация и медико-профилактическое дело вопрос остается по-прежнему открытым.
Общим недостатком системы подготовки специалистов врачей, в том числе и судебно-медицинских экспертов, является незавершенность регулирующей ее организацию нормативно-правовой базы [27], которая, по мнению некоторых авторов [96], год от года не только не улучшается, но еще более размывается и ухудшается. Прежде всего, это касается неоднозначности определения места интернатуры и ординатуры в системе профессионального образования, а также правового статуса обучающихся в интернатуре и ординатуре врачей.
«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» [176] вообще не содержат упоминания об интернатуре как виде послевузовского профессионального образования, относя к нему только ординатуру.
Закон РФ «Об образовании» [92] и Федеральный закон «О высшем и послевузовском образовании» [332] (в первоначальной их версии), а также Федеральный закон «Об образовании» [331] также не включают в понятие послевузовского профессионального образования интернатуру, ограничивая его ординатурой, аспирантурой, адъюнктурой и докторантурой. Лишь после внесения в них соответствующих изменений действующие версии первых двух законов (по состоянию на 27 октября 2008 года и на 23 июля 2008 года соответственно) дополнили перечень видов послевузовского профессионального образования интернатурой. Тем не менее, Федеральный закон «Об образовании» изменений не претерпел.
Приказ Минздравмедпрома РФ «Об утверждении Положения «О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности» № 286 [263] относит интернатуру и ординатуру к дополнительному профессиональному образованию, а приказ Минздрава РФ № 337 [250] и приказ Минздрава РФ № 393 [252] - к послевузовскому профессиональному образованию, не уточняя, правда к основному или дополнительному.
Типовое положение об образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем учебном заведении) РФ [235, 240, 319], наоборот, выводит интернатуру и ординатуру, также как аспирантуру и докторантуру из системы дополнительного профессионального образования.
Понимая очевидную важность и в связи с этим необходимость унификации подготовки врачей-специалистов, послевузовское профессиональное образование должно вестись по единым требованиям, закрепленным в Государственных образовательных стандартах [182, 187]. Несмотря на это, регламентирующие подготовку врачей специалистов через интернатуру и клиническую ординатуру Федеральные стандарты до настоящего времени отсутствуют (имеются лишь отраслевые стандарты) [179].
Явно устарели «Положение о клинической интернатуре» 1982 года [218] и «Положение о клинической ординатуре» 1993 года [219], которыми приходится руководствоваться в настоящее время, поскольку все последовавшие за ними проекты новых документов так и не вступили в законную силу [187].
Так, в соответствии с ними приобретающие первичную специализацию выпускники вуза приказом по учреждению должны зачисляться в него в качестве врача-интерна или врача-ординатора по соответствующей специальности и при осуществлении ими своих функций обладать правами и нести ответственность наравне со штатными врачами.
В связи с этим, согласно действующему Типовому учебному плану и программе одногодичной специализации (интернатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности врач судебно-медицинский эксперт, утвержденному заместителем начальника Главного управления подготовки и использования медицинских кадров Ю.Г. Алексеевских 7 февраля 1990 г. [321], «Подготовка врача-интерна предусматривает самостоятельную врачебную деятельность ... в ходе повседневной экспертной работы, связанной с исследованием трупов, экспертизой живых лиц, участием в осмотре места происшествия... Врач-интерн работает в качестве судебно-медицинского эксперта... Объем нагрузки врача-интерна должен составлять 50% от нагрузки, установленной для врачей данной специальности...».
Аналогичного характера требования адресованы и в отношении врача-ординатора [219].
Однако в настоящее время это противоречит действующему законодательству. Не проясняет ситуацию и пояснение, сделанное заместителем министра здравоохранения Российской Федерации Т.И. Сту-коловой 23 мая 2000 года [207], согласно которому «учащиеся системы послевузовского профессионального образования приравниваются к статусу студента высшего учебного заведения соответствующей формы обучения».
Таким образом, сложилась парадоксальная ситуация: человек, с одной стороны, должен приобрести уровень компетентности, позволяющий ему самостоятельно осуществлять тот или иной вид профессиональной деятельности (цель первичной специализации), с другой -правовой статус, в котором находится сегодня интерн или ординатор (не имеющие сертификата специалиста), не позволяет осуществлять им врачебную деятельность [180].
Очевидно, назрела необходимость в нормативно-правовую базу, регулирующую организацию послевузовского профессионального образования, внести изменения, касающиеся придания интерну и клиническому ординатору статуса врача-стажера, как это сделано в большинстве государств [181, 285], и определения порядка допуска врача-стажера, не имеющего сертификата специалиста, к практической работе под контролем сертифицированного врача-наставника.
