Возрастные и индивидуальные особенности костно-мышечных структур глубокой области лица и их использование в стоматологии Петров Борис Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 . Анатомические особенности костно-мышечных структур глубокой области лица (обзор литературы) 11

1.1 . Костно-мышечные структуры глубокой области лица 11

1.2. Характфиётйка структур глубокой области лица по данным лучевой диагностики 23

1.3. Основные клинические вмешательства, выполняемые в глубокой области лица 31

Глава 2. Материал и методы исследования 35

2.1 .Морфометрические методы изучения костных структур глубокой области лица 35

2.2. Определение закономерностей в строении костных структур глубокой области лица с использованием рентгенографии 42

2.3. Определение различий в строении костных структур глубокой области лица с использованием КТ и МРТ 43

ГлаваЗ. Собственные исследования 50

3.1. Возрастные и индивидуальные различия в строении костных структур глубокой области лица 50

3.2.Характеристика костно-мышечных структур глубокой области лица по данным методов лучевой диагностики 79

3.3. Результаты использования морфометрических данных о строении глубокой области лица в стоматологической практике 102

Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение ПО

Выводы 133

Практические рекомендации 136

Список литературы 139

Приложение 161

• Костно-мышечные структуры глубокой области лица
• Определение закономерностей в строении костных структур глубокой области лица с использованием рентгенографии
• Возрастные и индивидуальные различия в строении костных структур глубокой области лица
• Результаты использования морфометрических данных о строении глубокой области лица в стоматологической практике

Введение к работе

Актуальность исследования

Использование в стоматологической практике высокоэффективной технологии, основанной на применение современной аппаратуре, значительно повысило эффективность устранения многочисленных заболеваний, встречаемых в лицевом отделе головы. Однако избежать возможных осложнений при лечении возможно только на основе детального изучения всех анатомо-топографических структур, входящих в состав той или иной области.

Строение глубокой области лица, расположенной между лицевым и мозговым черепом, интересует многих специалистов. Для хирургов стоматологов она является объектом вмешательства при оперативном устранении врожденных деформаций верхней челюсти. Комплексные ортодонтические и хирургические вмешательства, выполняемые на больных с врожденными деформациями челюстей, нередко сопровождаются серьезными осложнениями, как например «перелом основания средней черепной ямки или крыловидных отростков клиновидной кости» (Рабухипа Н.А., с соавт., 1993).

Хирургов офтальмологов полость подвисочной ямки, входящей в состав глубокой области лица, интересует как доступ в ретробульбарное пространство осуществляемой через полость верхнечелюстной пазухи или нижнюю глазничную щель (Смирнов В.Г., Михайлов С.С., Федоров С.Н., 1984; Biodi F., 1970). Нейрохирургам, использующим микрохирургическую технику, важны сведения о детальном строении всех костных структур наружного основания черепа, которые связаны с внутричерепными частями тройничного нерва. Успех стереотаксической медуллярной трактотомии,

при лечении невралгии тройничного нерва (G.Pendl, Grunert М.,1980; Brown С,2003; Liu J., Apfelbaum R., 2004), во многом определяется точными знаниями всех анатомических деталей, входящих в состав глубокой области лица.

Вместе с тем в литературе основное внимание уделяется строению тех элементов, которые расположены в передней части лица и входят в состав ротовой, подбородочной, щечной, скуловой областей. Глубокая область лица, или как некоторые авторы обозначают ее предкрыловидное пространство, является менее доступно для изучения и, естественно, количество работ, в которых была бы представлена анатомия этой части лица сравнительно небольшое. При этом имеющиеся работы (Золотко Ю.Л., 1964; Костоманова Н.Г., 1971; Цыбулькин А.Г., 1975;), в основном, характеризуют особенности строения подвисочной и крыловидно-небной ямок, составляющих основу области, дают ее характеристику с позиции индивидуальных особенностей в их строении у взрослых. Нет сведений о строении костно-мышечных структур области у детей различных возрастных групп и в работах клиницистов. Так, например, Н.А.Рабухина с соавт. (1991), изучили топографию костных структур околоушно-жевательной области у лиц 3 возрастных групп. Им исследованы объекты в возрасте от 17 до 20 лет, от 21 до 35 и от 36 до 55 лет. Вместе с тем ряд авторов (Арсенина О.И.,2001; Персии Л.С.,2007 и др.) высказывают мнение о эффективности перехода к ранней ортодонтическо-хирургической тактике, которая включает проведение ортодонтического лечения до хирургического вмешательства и, тем самым, обеспечивает стабилизацию результатов оперативного лечения и приводит к оптимальным эстетическим и функциональным результатам. Естественно данная методика не может принести желаемых результатов без дополнительных морфо-экспериментальных разработок, включая объекты ранних и средних возрастных групп.

Значительным дополнением, в связи с запросом клиницистов-
стоматологов, могут быть и сведения о строении костно-мышечных структур
данной области лица, составных ее частей, которые получены с
применением комплексной методики, состоящей не только из классических
краниометрических и рентгенологических исследований, но и

современных, включая компьютерную и магнитно-резонансную

томографию.

Все вышеизложенное и послужило к выбору цели и задач настоящей работы.

Цель исследования:

Изучить на основе методов морфометрии и лучевой диагностики возрастные и индивидуальные различия в строении костно-мышечных структур глубокой области лица с учетом требований, предъявляемых в практической стоматологии.

Задачи исследования:

1. Определить форму, параметры, подвисочной и крыловидно-небной ямок детей разных возрастных групп, выявить их коррелятивные соотношения с формой и размерами лицевого и мозгового черепа.

2. Используя краниометрические методы, дать характеристику индивидуальным особенностям стенок и структурам глубокой области лица, изучить их взаимоотношение с формой и размерами лицевого и мозгового черепа.

3. На рентгенограммах, компьютерных томограммах представить возрастные особенности соотношений костных структур глубокой области лица.

4 .Используя метод магнитно-резонасной томографии выявить

особенности в строении мышц глубокой области лица у детей разных

возрастных групп. 5. Определить возможности использования полученных данных в практической стоматологии.

Новизна исследования.

В данной работе с использованием различных морфологических методик,
на соответствующем задачам материале, выявлены возрастные особенности
в строение костно-мышечных структур глубокой области лица. Определены
этапы их формирования в соотношение с развитием компонентов
зубочелюстной системы. Полученные данные о возрастных и
индивидуальных особенностях структур глубокой области лица

представлены с учетом возможностей их использования в практической стоматологии, помогут избежать возможных осложнений при оперативных вмешательствах проводимых в данной области.

Выявленные индивидуальные различия в строении костно-мышечных структур глубокой области на КГ и МРТ могут быть взяты в качестве основы при разработке ортодонтических и хирургических способов лечения аномалий и деформаций лицевой области.

Результаты, выявленные на объектах без наличия видимой патологии в челюстно-лицевой области, характеризуют закономерности в строении костно-мышечных структур в их естественных топографо-анатомических соотношениях.

Внедрение результатов исследования

В ходе проведения морфометрического исследования и изучения полученных результатов дана характеристика глубокой области лица, составных ее элементов с учетом возможности выполнения операций как на

самих структурах, входящих в ее состав, так и объектах пограничных с ней анатомических образований. Полученные данные о строении и топографии глубокой области лица, ее костных и мышечных образований могут быть использованы в качестве ориентиров при региональной анестезии, перевязке сосудов, вскрытии флегмон, локализованных в данной области.

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии и детского протезирования, доложены на конференциях, симпозиумах, опубликованы в печати. Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и ординаторами кафедры.

Апробирование результатов исследования

Результаты доложены на конференциях молодых ученых МГСМУ (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» МГСМУ 2004, на VTI международной научно-практической конференции «Здоровье и образования в XX! веке», Москва, 2006, на IX съезде ортодонтов России, на IV научно-практической конференции с международным участием. С-Пб, 2008.. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского протезирования, челюстно-лицевой хирургии и детской хирургической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем исследования

Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 8 таблицами, 51 рисунками. Библиографический указатель включает 175 наименований, их них 89 отечественных и 86 зарубежных.

В Приложение представлен образец протоколов, используемых для записи данных, полученных при измерении черепов детей разных возрастных групп и взрослых людей.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Морфометрические исследования глубокой области лица позволяют выделить костные структуры, которые генетически и функционально связанны как с висцеральным, так и с нейральным отделами черепа. Полученные данные показывают возрастные различия в их размерах и соотношениях в отдельных постнатальньгх периодах.

5. Индивидуальные различия в строении костных структур глубокой области лица проявляются в наличии двух крайних форм подвисочной ямки: широкой и короткой, характерной для брахицефалической формы, и узкой и длинной, наиболее часто отмечаемой у долихоцефалов.

6. Возрастные различия мышц глубокой области лица, по данным магнитно-резонасной томографии, проявляются в изменениях параметров мышц, углов их отхождения, взаимоотношений с костными структурами.

7. Величина частей костных структур, используемых в практической стоматологии, а также топография мест прохождения сосудисто-нервных пучков глубокой области имеет выраженные индивидуальные особенности.

Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования (Зав. кафедрой - член корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Л.С.Персин).

Морфологическая часть работы проведена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Г.Смирнова.

Г л а в а 1.

Анатомические особенности костно-мышечных структур

глубокой области лица (Обзор литературы)

Глубокая область лица (regio facialis profunda) является одной из самых трудно доступных для изучения областей всего лицевого отдела головы. Вероятно, этим и объясняется сравнительно небольшое количество морфометрических исследований, в которых были бы представлены данные о строении структур, входящих в ее состав. Вместе с тем положение нижней челюсти относительно верхней челюсти во многом определяется состоянием крыловидных мышц расположенных в данной области (mm.pterygoideus lateralis et mrdialis), а, следовательно, и строением и топографией костных структур связанных с ними. Помимо этого, содержимым глубокой области лица являются сосуды и нервы, вмешательства на которых входит в практику врача-стоматолога.

Согласно последней анатомической номенклатуре (2004) глубокая область лица включена в состав regio paratideomasseterica.

1.1. Костно-мышечные структуры глубокой области лица

Костными структурами околоушно-жевательной области являются подвисочная и крыловидно-небная ямки.

В литературе, по-разному, представлены границы подвисочной ямки. Большинство авторов (Зернов Д.Н., 1939; Золотки Ю.Л., 1964; Сперанский B.C., 1988; Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В.и др., 2004; Rohen J.W., 1992) за верхнюю границу принимают уровень верхнего края скуловой, который отделяет полость подвисочной ямки от височной. В.С.Сперанский (1985) указывает, что височную и подвисочную ямки разделяет « скуловисочное кольцо, лежащее на границе между сводом и основанием черепа и между мозговым и лицевым черепом».

Латерально, по мнению ряда авторов, подвисочная ямка ограничена внутренними поверхностями скуловой дуги и ветви нижней челюсти, а медиально, наружной поверхностью латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Ю.Л.Золотко (1964) указывает на то, что в верхнюю часть передней стенки подвисочной ямки открывается нижняя глазничная щель. На границе между передней и медиальной поверхностями fossa infratemporalis расположен вход в крыловидно-небную ямку. Снизу и сзади подвисочная ямка не имеет костных стенок.

В руководстве по топографической анатомии и оперативной хирургии, под редакцией Ю. М. Лопухина (2001) отмечается, что на черепе, границей подвисочной ямки снаружи является ветвь нижней челюсти, а изнутри латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Спереди fossa infratemporalis ограничена бугром верхней челюсти, сзади шиловидным отростком, а сверху — большим крылом клиновидной кости. По их мнению, нижнюю костную стенку подвисочная ямка не имеет, В образовании этой стенке принимает участие медиальная крыловидная мышца.

Однако имеются и другие мнения. Так, например, П.А.Самотесов, И.Н.Большаков, И.В.Волегжанин и др.(2004) считают, что глубокая область лица, костным образованием которой является подвисочная ямка, спереди и латерально ограничена медиальной поверхностью ветви нижней челюсти с венечным отростком, сзади и медиально бугром верхней челюсти, телом и латеральным крыловидным отростком основной кости. По мнению Л.В.Кузнецовой (1973), верхней границей подвисочной ямки является не только наружная поверхность большого крыла клиновидной кости, но и чешуя височной кости. Медиально ямка, по ее мнению, ограничена латеральной пластинкой крыловидного отростка, спереди - нижневисочной поверхностью верхней челюсти и частично височной поверхностью скуловой кости, а латерально — скуловой дугой и ветвью нижней челюсти.

Морфометрическая характеристика ветви нижней челюсти (ramus mandibularis), структур, расположенных на ее внутренней поверхности, чрезвычайно важны при многочисленных манипуляциях, осуществляемых на органах полости рта. Отдельные ее структуры связаны с анатомическими образованиями, которые нередко являются объектами вмешательств, осуществляемые в стоматологической практике. Внутренняя поверхность ветви нижней челюсти ограничивает крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, место ведения обезболивающего вещества при выполнении мандибулярной анестезии.

В работе Э.Л.Леоновой (2003) приводятся данные о размерах ветви нижней челюсти у детей разных возрастных групп. Автором показаны характеристики параметров ветви челюсти, выявленные морфометрическим способом, с данными, полученными с использованием телерентгенографии.

Встречаются и отдельные работы, в которых изложены сведения не только о возрастных особенностях общих размеров элементов подвисочной ямки, но и об их индивидуальных различиях.

По мнению А.ГЦыбулькина (1971) индивидуальные различия, формы и размеров подвисочной ямки, имеют определенные коррелятивные соотношения с размерами лицевого и мозгового черепа. Автор на 150 черепах взрослых людей изучил основные ее параметры, выделил индексы подвисочной и крыловидно-небной ямок, на основе процентного их соотношения. Так, на основе отношения ширины ямки к ее длине, выделены три формы подвисочной ямки: широкая и короткая, которая характеризуется поперечно-продольным индексом больше 85, такая форма, по его мнению, наиболее типична для черепов с брахицефалической формой. Длинная и узкая форма подвисочной ямки (индекс меньше 75) наиболее часто отмечалась при долихоцефалической форме головы. Переходная форма подвисочной ямки имеет индекс, изменяемый в пределах от 75 до 84,9. Общая длина подвисочной ямки у взрослых изменяется в пределах от 43 до 66 мм и имеет коррелятивную связь с размерами лицевого и мозгового

черепа. Ширина подвисочной ямки колеблется от 30 до 50 мм. При этом ее размер тесно связан с поперечным диаметром черепа, а также расстоянием между сосцевидными отростками и величиной скулового диаметра.

Зависимость высоты подвисочной ямки от высоты лицевого отдела черепа А.Г.Цыбулькиным (1971) не выявлена. Заслуживает особое внимание работа В.Г.Смирнова, Н.Н.Мосолова и А.Г.Цыбулькина (1981), в которой авторы поставили цель изучить анатомию мышц, действующих на височно-нижнечелюстной сустав. Ими установлено, что отдельные костные структуры черепа, служащие местами прикрепления мышц, у разных людей индивидуально изменчиво. При этом особенности в строении костных структур глубокой области лица находятся в отчетливо выраженной зависимости от формы черепа. Так, например, на брахицефалических черепах обнаружено сочетание короткой скуловой дуги и большого скулового диаметра лица с большим расстоянием между углами нижней челюсти, которое примерно равно расстоянию между головками нижней челюсти. При этом длина заднего края ветви нижней челюсти имеет минимальные размеры, а угол нижней челюсти - максимальную величину. Крыловидная часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости, по их данным, отличается большой шириной и расположена горизонтально, а латеральная пластинка крыловидного отростка, имея малую высоту, сильно отклоняется латерально, так что угол между ними составляет 60-75 градусов. Вместе с тем, имеет место небольшое расстояние между венечным отростком нижней челюсти и подвисочным гребнем.

Изучение формы и размеров нижней челюсти показало, что у брахицефалов она чаще имеет широкую и короткую форму. Для долихоцефалических черепов типичны противоположные характеристики данных костных образований и их соотношений: скуловая дуга достигает максимальной длины, а скуловой диаметр минимальный. Он соответствует суставной ширине нижней челюсти и значительно превосходит ее угловую ширину. Угол нижней челюсти приближается к прямому, а длина заднего

края ветви нижней челюсти имеет максимальные размеры. Угол между крыловидной частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости и латеральной пластинкой крыловидного отростка превышает 90 при большой высоте и вертикальном положении крыловидного отростка. Крыловидная часть височной поверхности узкая, а расстояние между венечным отростком и подвисочным гребнем больше, чем у брахицефалов. Характерным признаком данного типа черепа, по мнению авторов, является наличие узкой и длинной нижней челюсти.

Величина частей нижней челюсти, в частности ramus mandibulae, интересует хирургов-стоматологов и с позиции устранения дефицита альвеолярной ее части.

В ряде работ (Бедросян Э., Тоуфилис А., Алиджанян А., 2006; Кулаков А.А. с соавт., 2006) авторы предлагают использовать в качестве аутотрансплантата части нижней челюсти. Авторы считают, что из всех существующих на сегодняшний день материалов. применяемых для реконструкции альвеолярной части нижней челюсти при значительной ее атрофии, аутокость является одним из самых надежных. Естественно успех данных операций во многом связан с морфометрическими обоснованиями данных операций на основе индивидуальных их различий.

Строение отдельных элементов подвисочной ямки, которые имеют отношение к мышцам, сосудам и нервам, лежащим внутри нее, также не одинаково и, по мнению ряда авторов (Герасимов М.М.1955; Сысак Н.С., 1960; Рогинский Я.Я., Левин М.Г., 1978; Никитюк Б.А.,1961; 1979; Михайлов С.С., 1980; Никитюк Д.Б., 1983; Образцов Ю.Л., Варакина И.А., 1993) Александров Н.М., Аржанцев П.3.1986; Каламанова М.В., 2005;) имеет определенную зависимость от общих размеров лицевого и мозгового отделов головы. Так, по данным АХ.Цыбулькина (1969) высота латеральной пластинки крыловидного отростка изменяется в пределах от 23 до 38 мм, а ее ширина, измеряемая на уровне основания отростка, равнялась 6-23 мм.

Большая часть ее наружной поверхности имеет множественные вдавлення и гребешки.

На верхней стенке подвисочной ямки расположен слабо выраженный гребень (Герасимов М.М., 1955; Черников Ю.Ф., 1973; Хрисапфова Е.Н., 1983; Шапошникова Е.А., 1983; Козлов В.И., Цехмистренко Т.А., 2006). По направлению кпереди гребень соединяется с гребнем, ограничивающим сверху нижнюю глазничную щель. На некоторых препаратах гребень достигает высоты до 7 мм, что, вероятно, является следствием тяги глубоко расположенных пучков височной мышцы.

Помимо стенок и общих размеров подвисочной ямки в литературе имеются и многочисленные сведения об отверстиях, за счет которых она сообщается с пограничными полостями.

Морфологи (Сперанский B.C., 1988) все отверстия, которые соединяют глубокую область лица со средней черепной ямкой, разделяют на постоянные и непостоянные. К постоянным таким отверстиям относятся: нижняя глазничная щель, овальное, круглое и остистое отверстия. Знания мест расположения этих отверстий, закономерностей в их строении и топографии, по мнению В.С.Сперанского (1980) чрезвычайно важны для обоснования хирургических вмешательств на структурах, связанных с ними. Следует добавить к этому и то, что если внутренняя поверхность ветви нижней челюсти ограничивает глубокую область лица латерально, то и foramen mandibulare относится к этой же группе отверстий.

Клиницисты (Егоров П.М., 1985; Робустова Т.Г.,2003) отмечают, что «для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образований ветви нижней челюсти». Особенно это важно при выполнении проводниковой анестезии у взрослых, у которых блокируется нижний альвеолярный нерв до его входа в нижнечелюстной канал.

У детей, как отмечено в отдельных руководствах (Егоров П.М., 1985; Лопухин Ю.М. с соавт.2001; Самотесов П.А. с соавт.,2004), слой коркового

вещества альвеолярных отростков очень тонкий и поэтому инфильтрационная анестезии допустима для всех зубов верхней и нижней челюсти.

К непостоянным отверстиям подвисочной ямки, можно отнести крыловидно-остистое отверстие (foramen pterygospinosum), которое образуется в результате окостенения крыловидно-остистой связки (lig. pterygospinale), соединяющей латеральную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости с ее остью.

Рядом авторов (Ковешников В.Г., 1959; Артемьева В.И., Осипова В.А., 1975; Сперанский B.C., 1988) отмечено, что крупные отверстия на наружном основании черепа располагаются по так называемой lin.foraminifera Scott, проводимой от резцового до шилососцевидного отверстия. В.И.Артемьева (1973), изучая корреляцию размеров между отверстиями средней черепной ямки и размерами черепа, отметила, что расстояния между отверстиями слабо коррелируют с наибольшей шириной черепа и более тесно — с шириной его основания.

Нижняя глазничная щель соединяет полость глазницы с полостями крыловидно-небной и подвисочной ямками. Ее протяженность примерно в 1,5 раза больше, чем верхняя. Средняя длина ее составляет 32,9 мм (Даниленко М.В., Дейнека И.Я., 1954). По данным В.В.Шуть (2008) всю площадь нижней глазничной щели можно разделить на 2 части: переднюю и заднюю. Границей между ними является внутренний край начала подглазничной борозды. Общая длина fissura orbitalis inferior, по ее данным, была равна 16,5 - 36,5 мм. Ширина в пределах от 5,5 - 17,6 мм. Нижняя глазничная щель, по данным М.В.Даниленко и И.Я.Дейнеки, примерно в 1,5 раза больше.

Следует отметить, что нижняя глазничная щель, являются не только местами прохождения сосудисто-нервных образований. В отдельных случаях она используется в качестве ворот при оперативных доступах в ретробульбарное пространство.

В стоматологической практике, при выключении чувствительности ветвей тройничного нерва нередко используют блокаду волокон третьей ветви в подвисочной ямок в месте выхода п. mandibularis из овального отверстия. В просвете этого отверстия находится не только нижнечелюстной нерв, но и лежит венозное сплетение, а в некоторых случаях, по мнению Я.М.Павловского (1987) и средняя добавочная твердооболочная артерия (a.meningeus accesorius).

Исследования ряда авторов (Егоров П.М., 1985; Робустовой Т.Г., 2003; Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В.2004), характеризуют большое разнообразие в технических приемах, исполнения и эффективность вмешательств на нервных структурах области, Однако, во всех работах отмечена зависимость успеха обезболивания структур лицевого отдела головы от точности попадания анестетика в зону расположения основных ветвей тройничного нерва, в область расположения овального отверстия.

Размеры овального отверстия, по данным ряда авторов, различны. Авторы в своих исследованиях не указывают количество исследованных ими препаратов. В.Г.Ковешников (1959) указывает на длину овального отверстия у взрослых, в пределах от 2 до II мм, а ширину от 2 до 10 мм. По данным J.Lang (1984) длина овального отверстия у новорожденных в среднем равна 3,8 мм, а ширина 1,8 мм. С возрастом, размеры овального отверстия увеличиваются и у детей 6-7 лет достигают почти такой же величины, как и у взрослых. Ряд авторов (Артемьева В.И., 1973; J.Lang, 1983) отмечают асимметрию в положении овального отверстия. Ими отмечено, что левое овальное отверстие лежит более кпереди и латеральнее, чем правое, и находится ниже правого относительно ушно-глазничной плоскости.

Большое значение в стоматологической практике имеет топография данного отверстия. Расстояние от овального отверстия до верхнего края скулового отростка на уровне середины суставного бугорка у новорожденных составляет 13-16 мм, у взрослых от 27 до 40,5 мм (Lang J.,et all., 1984).

Как располагается овальное отверстие относительно нижнего края скуловой дуги, в работах морфологов таких данных мы не обнаружили. В тоже время именно при «подскуловом методе» (Егоров П.М.,1985), наиболее часто используемым при внеротовых способах блокады ветвей нижнечелюстного нерва, основным ориентиром является нижний край скуловой дуги.

Анатомически этот способ имеет ряд преимуществ перед другими внеротовыми способами блокады ветвей нижнечелюстного нерва. Игла проникает по кратчайшему расстоянию, не встречая на своем пути крупных сосудов и нервных стволов.

За последнее время появились работы, в которых авторы характеризуют пространственное расположение овального отверстия (Труфанов И.Н., Сударикова Т.В., Цыбулькин А.Г. и др., 2005; Труфанов И.Н., 2008). По их мнению, передняя точка отверстия располагается справа на 10-27 мм кпереди от условной фронтальной плоскости. От сагиттальной плоскости она удолена на расстояние от 17 до 27 мм, а по отношению к условной горизонтальной плоскости располагается в пределах: на 7 мм ниже ее и на 6 мм выше. Координаты задней точки овального отверстия характеризуются следующими величинами: сагиттальная координата от 8 до 23 мм; фронтальная координата 17-27 мм, и вертикальная координата от - 7 мм (ниже горизонтальной плоскости) до + 6 мм (выше горизонтальной плоскости).

И.Н.Труфанов (2008) считает. Что при абсолютных размеров черепа и их соотношений f.ovale занимает различное положение. При брахицефалии отверстие располагается латеральнее, кзади и ниже, чем при долихоцефалии. Флексибазилии соответствует переднее-медиально-верхнее положение, тогда как платибазилии заднее-нижне-латеральное. Больше всего, по мнению автора, различаются зоны расположения проекций овального отверстия при брахи-долихобазилии. У первых ярко выражена заднелатеральное положение с направлением продольного диаметра почти параллельно фронтальной

плоскости, а у вторых -переднемедиальное положение с направлением продольного диаметра отверстия почти параллельно сагиттальной плоскости.

Большое практическое значение имеет и положение овального отверстия относительно латеральной пластинки крыловидного отростка.

По данным А.Г.Цыбулькина (1975) в «долихоцефалической» подвисочной ямке латеральная пластинка крыловидного отростка , клиновидной кости широкая, расположена вертикально, почти в парасагиттальной плоскости. Высокая клиновидная ость нередко (в 20% случаев) срастается с задним краем латеральной пластинки крыловидного отростка, в результате чего образуется крыловидно-остистый отросток, ограничивающий одноименное отверстие.

В руководстве В.С.Сперанского(1988) имеются сведения о том, что это отверстие является следствие окостенения крыловидно-остистой связки (ligamentum pterygospinale). В.Г.Смирнов и Л.С.Персин (2007) отмечали крыловидно-остистое отверстие в 4% наблюдений. При этом на одних препаратах оссифицированная крыловидно-остистая связка имела форму отростка, соединяющего задний край латеральной пластинки крыловидного отростка с верхушкой клиновидной ости, а на других — форму тонкой пластинки, соединяющей эти образования. Авторы отмечают, что на всем протяжении пластинка имела примерно одинаковую ширину и в отдельных местах ее прободали небольшие отверстия.

А.Г.Цыбулькин (1975) считает, что наличие данного костного образования может быть причиной осложнений в ходе анестезии, выполняемой в области овального отверстия. На наличие каких-либо других костных образований, которые могут быть причиной аналогичных осложнений, автор не указывает.

Посредством крыловидно-верхнечелюстной щели (fissura pterygomaxillaris) подвисочная ямка сообщается с крыловидно-небной ямкой, которая, по мнению В.С.Сперанского (1988) чаще имеет серповидную форму. Высота входа в ямку изменяется в пределах от 12 до 34 мм. При этом более высокие ямки, по мнению Л.Л.Колесникова (2006), чаще встречаются у долихоцефалов, а низкие у

брахицефалов. Автор считает, что в зависимости от типа черепа изменяются не только размеры и форма, но и положение входа в крыловидно-небную ямку. При долихоцефалическом типе черепа крьшовидно-челюстная щель как бы смещена книзу, так что круглое отверстие проецируется почти постоянно на уровне нижнего края скуловой дуги, и при этом нижний край верхнечелюстной поверхности клиновидной кости направлен более кпереди, чем кнаружи, а его латеральная точка располагается в непосредственной близости от заднего конца подглазничной борозды, закрывая верхний отдел крыловидно-небной ямки.

Отмечается и определенная зависимость формирования крыловидно-небной ямки от этапов прорезывания зубов. Периоды прорезывания зубов характеризуются уменьшением ширины входа в крыловидно-небную ямку глубины ямки в сочетании с замедленным ростом высоты ямки. В период сформированного прикуса происходит значительное увеличение всех размеров крыловидно-небной ямки. Глубина крыловидно-небной ямки у взрослых изменяется в пределах от 1 до 15 мм, а ширина от 3 до 11 мм.

А.Г.Цыбулькин (1971) считает, что оба эти размеры не зависят от каких-либо размеров мозгового и лицевого черепа, однако при брахицефалии чаще встречаются широкие крыловидно-небные ямки с малой глубиной, а при долихоцефалии - узкие ямки с большой глубиной. Так, узкие ямки (3-5 мм) наблюдались справа на И брахицефалических и 18 длихоцефалических черепах, а широкие ямки (9 — 11 мм) — на 26 брахицефалических и на 3 долихоцефалических черепах. Автор обращает внимание на проекцию входа в крыловидно- небную ямку. На черепах долихоцефалического типа вход в крыловидно-небную ямку смещен книзу, при этом нижний край осново-верхнечелюстной поверхности крыловидной кости направлен кпереди и закрывает верхний отдел крыловидно-небной ямки. На брахицефалических черепах отмечается высокое положение входа в крыловидно-небную ямку. Нижний край клиновидно-верхнечелюстной поверхности принимает направление

близкое к фронтальному, полость ямки при этом становится более открытой в латеральную сторону.

О связи величин ямки с возрастом указано в работе Н.А.Рабухиной, В.И.Гунько, А.М.Рассадина (1993). Авторами выделены 3 возрастные периоды: от 17 до 20 лет, от 21 до 35 и от 36 до 55 лет. Авторами выделены 3 типа крыловидно-небной ямки: узкая и длинная, широкая и короткая и средняя. По их данным средине размеры ямки различны у брахи -, мезо-, долихоцефалов. Наименьший переднезадний размер ямки встречался у брахицефалов, а наибольший у мезоцефалов и долихоцефалов. Авторы отмечают, что размеры крыловидно-небной ямки зависят как от лицевого, так и мозгового черепа, но больше от мозгового.

На определенные соотношения с формой черепа имеются указания и в работах, цель которых состояла в изучении мышц глубокой области лица. Так, например, В.Г.Смирнов, Н.Н.Мосолов и А.Г.Цыбулькин (1981) считают, что общие размеры крыловидных мышц находятся в корреляции с формой черепа.

При разной форме мышц, что связано с особенностями расположения точек их прикрепления, на височно-нижнечелюстной сустав действуют силы, имеющие различные направления. Различия мест прикрепления, по их данным, могут обуславливать развитие различной нагрузки на зубы при акте жевания. Крыловидные мышцы, имеющие различные размеры, ограничивают различной протяженностью клетчаточные пространства, которые часто являются местами оперативных вмешательств во время вскрытия абсцессов и флегмон. Они являются хорошими ориентирами во время перевязок сосудов, расположенных в слоях глубокой области лица.

У взрослых форма стенок подвисочной ямки, а также величина и форма височной и латеральной крыловидных мышц, характерные для долихоцефалов, определяют широкий переход клетчатки височно-крыловидной щели в глубокое височное пространство, тогда как у

брахицефалов последнее имеет небольшой фронтальный размер, и связь пространств выражена меньше.

К сожалению, вышеизложенные данные получены авторами на препаратах взрослых людей. Какова характеристика мышц данной группы у детей в данной работе не указывается.

1.2. Характеристика структур глубокой области лица по данным лучевой диагностики

В клинических условиях исследование отдельных элементов лицевого отдела головы до настоящего времени, в большинстве случаев, начинают с традиционной рентгенографии. Исследование структур подвисочной ямки и прилежащих к ней пограничных образований обычно проводится в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а именно в передней и боковой (Коваль Г.Ю., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И., 1984; Яковец В.В., 2002; Salvolini U., 2002).

Рентгенография данных костных структур, также как и других составных частей черепа, имеет ряд сложностей, определяемых в основном его строением ( Рохлин Д.Г., Майкова-Строгонова B.C., 1955; Гинзбург В.Г., 1962; Журавская В.Ф., Латий З.П., 1979; Дьякова СВ., Ульянов С.А., Топольницкий О.З., 1996; Климова И.Б., Позин В.В., 2004) . В этом отделе скелета, как ни в одной его части, сосредоточены структуры, формирующие полости для жизненно важных органов на сравнительно небольшом пространстве. Часто это сопровождается проекционными искажениями (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Ищенко Б.И., 2004; Dolan K.D., Jacoby C.G., Smoker W. 1984). Авторы отмечают, что при прохождении рентгеновских лучей вдоль в плоскости, перпендикулярной плоскости кости, отображение ее структуры теряется на фоне других образований и практически не идентифицируются.

По мнению Н.А.Рабухиной (1976), рентгенологическое исследование
позволяет получить около 80% всех диагностических показателей,
связанных с патологическими изменениями различных элементов

зубочелюстной системы. В то же время автор отмечает, что воздействие ионизирующего излучения на растущий детский организм заставляет использовать его с осторожностью, с особым вниманием относиться к методике и технике, особенно у детей и подростков. По данным радиобиологов органы и ткани наиболее чувствительны к действию радиации в первые недели и месяцы жизни.

С развитием и усовершенствованием рентгенологической техники появились новые методы рентгеновского изображения скелета лица. К их числу можно отнести телерентгенографию и ортопантомографию. Ортопантомография, предложенная Y.Y.Paatero (1960) позволяет изучить отдельные параметры полости носа, верхнечелюстной пазухи, тела верхней и нижней челюстей. Ф.Я.Хорошилкина(1999) считает, что ортопантомографическое исследование дает возможность с минимальной лучевой нагрузкой получить обширную информацию о строении костных структур лицевого черепа. К недостаткам этого метода, по мнению автора, следует отнести проекционные искажения изображения, связанные с вариабельностью величины, формы и расположения зубов и челюстей (особенно при аномалиях прикуса), а также невозможность сопоставлять изображения, по которым можно было бы оценить динамику изменений.

Телерентгенография, как метод исследования была использована в клинической практике B.H.Broadbent (1931) и H.Hofrath (1931), которые опубликовали данные, характеризующие изменение костных структур лицевого отдела головы, полученные ими на основе анализа телерентгенограмм, выполненных в боковой проекции.

Суть метода заключается в увеличении расстояния между рентгеновским аппаратом и пленкой. Телерентгенографическое исследование черепа дает возможность оценить размеры и взаимоотношение отделов

лицевого черепа как в норме, так и при патологии. Полученные рентгеновские снимки используют для проведения антропометрических измерений. Сложность строения лицевого черепа, многочисленные наслоения отдельных костных образований часто требуют выполнение рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой и боковой (Воробьев Ю.И., 1998). Телерентгенография в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в поперечном направлении, а в боковой проекции - главным образом в сагиттальном направлении. С использованием других краниометрических методов это сделать невозможно.

Некоторые авторы (Ужумецкене И.И.,1970; Гиоева Ю.А.,Персин Л.С.,2001) считают, что телерентгенография дает возможность не только отличить деформацию структур лицевого черепа от анатомических вариантов, но и выявить изменения в строении мягких тканей лица.

Особенно широко этот метод используют в ортодонтии. Существуют специальные установки, например « Ортоцеф -10» фирмы «Siemens» (Германия). На рис.8.7 представлена телерентгенограмма, выполненная в боковой проекции головы ребенка 12 лет.

Помимо определенных преимуществ перед другими

рентгенологическими методами, телерентгенография имеет и некоторые
недостатки. Следует подчеркнуть, что анализ данных о строении лицевого
черепа, полученных с использованием всех видов рентгенологического
исследования, в том числе телерентгенографии, должен быть проведен на
основе унификации в определении используемых ориентиров. Не случайно
Е.Н.Жулев и Н.А.Рабухина (1990) указывают, что

рентгеноцефалометрический анализ у разных авторов отличается «субъективизмом при маркировке анатомических ориентиров». Для характеристики отдельных параметров черепа используют обозначения костных структур черепа, которые не всегда совпадают с названиями,

принятыми в руководствах, учебниках и специальных работах по морфологии.

Так, например, на телерентгенограмме головы, выполненной в боковой проекции, расстояние между передней и задней носовой остью обозначается как плоскость «основания» верхней челюсти. Вместе с тем в Международной анатомической терминологии (2003) понятие «основание верхней челюсти» отсутствует. Кроме того, задняя носовая ость расположена не на верхней челюсти, а на горизонтальной пластинке небной кости. Можно было бы привести и другие примеры.

. Развитие новых технологий и использование их в медицинской практике, в том числе и в стоматологии, значительно расширяет возможности методов исследования и улучшает диагностический процесс. Круговое просвечивание объекта рентгеновскими лучами, как это происходит при компьютерной томографии, с последующим построением послойного изображения этого объекта при помощи ЭВМ расширяет возможности изучения костных структур лица. Рентгеновская компьютерная томография является наиболее эффективной методикой определения повреждений, как структур, входящих в состав глубокой области лица, так и всех других частей лицевого черепа (Гарбуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995, Линденбратен Л.Д. с соавт., 1997; Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., Воробьев Ю.И., 2000; Басек И.В., Ищенко Б.И., 2004; Савелло В.Е., Бондарчук Д.В., 2004;). Этот метод используется в клинической практике с начала 70-х годов XX в. (Филатова И.Т.с соавт. 2004; Batnitzki S., Мс МШап J., 1990; Williamson Т.Н., Harris А., 1996).

Существенным дополнением к этому является и то, что спиральная компьютерная томография позволяет нам дать характеристику основным элементам глубокой области лица не только с внешней стороны, но и определить внутреннее строение образующих ее костных структур. На срезах разных уровнях мы видим толщину компактного слоя в разных участках. Формы губчатого вещества, их соотношение. При этом это

единственный способ, при котором после изучения сохраняется целостность самой кости.

Метод спиральной компьютерной томографии позволяет, на основе выполненных «срезов», построить виртуальную модель той или иной области лица со всем ее содержимым и пограничными анатомическими образованиями.

В 1986 г. произошел качественный скачок в аппаратостроении. Фирмой «Imatron» был разработан и внедрен в практику компьютерный томограф V поколения, позволяющий дать оценку состоянию тканей тела человека в реальном масштабе времени.

Наличие компьютерной, а еще лучше стереолитиграфической, модели позволяет врачу-клиницисту более детально оценить возможности локализации, границы и распространенность патологического процесса, спланировать объем оперативных вмешательств, оценить последствия результатов проведенного лечения. Н.А.Рабухина, Г.И.Голубева, Перфильев С.А. (2006) отмечают, что на фронтальных срезах легко определяется асимметричное положение костных элементов, входящих в состав подвисочной ямки.

Теоретические основы метода компьютерной томографии (КТ) были разработаны американским физиком А.М.Соппе (1962). Создание первого компьютерного томографа, основанного на неодинаковом коэффициенте абсорбции рентгеновских лучей разными тканями тела человека, завершено в 1972 году в Англии фирмой EMJ под руководством G. Hounfield(1972).

Наиболее широкое распространение данный метод получил в нейрорентгенологии, а также и в диагностике заболеваний органа зрения (Hital S., Trokel S., 1977; Baleriana-Waha J., 1977). Вместе с тем, использование КТ позволяет получить и детальное изображение всех костных структур лицевого отдела черепа.

М.В.Ананов с соавт.(2002) отмечают, что самым информативным методом диагностики является краниография в прямой и боковой проекциях. Она позволяет установить отсутствие того или иного шва; .а также компенсаторное расхождение других швов.

Аксиальные срезы через свод и основание черепа, по их мнению, дают дополнительную информацию относительно деформации. Кроме того, КТ-графия может подтвердить факт вовлечения в процесс синостоза швов основания: черепа, а также исключить сопутствующие патологические изменения головного мозга. Контрольная КТ-графия после реконструктивной операции позволяет оценить степень коррекции деформации костных структур лицевого черепа, включая и костные структуры глубокой области лица.

Трехмерная пространственная реконструкция черепа (3D), отмечают авторы, - это современная методика, которая дает возможность получить объемное изображение черепа, отдельных его частей, в различных проекциях, визуализировать деформации его основания, а значит более детально спланировать объем и этапы реконструктивной операции.

Т.П.Тиссен, И.Н.Пронин, Т.В.Белова (2001) указывают на то, что
трехмерные изображения, полученные на основе данных спиральной КТ, уже
имеют большой опыт использования в хирургии лицевого отдела головы.
В случаях сложных аномалий костных структур лицевого отдела головы
получение, трехмерных изображений позволяет иметь более полную
рентгенологическую картину состояния черепа ( Феоктистов В .И., 1966;
Файзуллин М.Х., 1971; Трезубов В.Н., 1973; Стучилов В.А., Никитин А.А.,
Евсеев А.В; и др. 2002; Черемисина В.М., Ищенко Б.И., 2003; Mevio Е. et all,
1995; Ohkava М. et all. 1997). На их основе можно производить необходимые
расчеты по моделированию утраченных костных фрагментов: вычислять
размеры, форму, кривизну костных трансплантатов. По мнению

Н.А.Рабухиной, Г.И.Голубевой, С.АЛерфильева (2006) объемное . изображение в системе 3D представляет значительно большую ценность для

хирургов, чем для рентгенологов, так как дает возможность планировать этапы операции и в известной мере прогнозировать их результат. Диагностическое значение это программы, по мнению авторов, невелико и при посттравматических деформациях оно позволяет демонстрировать только грубые нарушения эстетических пропорций черепа или большие смещения фрагментов, которые также хорошо видны и в других проекциях. Большое значение, по мнению некоторых авторов (Топольницкий О.З., 1994; Абрамов С.С. и др., 1998; Никитина Л.И., 1998; Дьякова СВ., 1999; Давыденко Ю.Б., Труфанов Г.Е., 2001; Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. и др.,2003; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А., 2006), в реконструктивно-восстановительной хирургии костей лицевого черепа является индивидуальный подбор трансплантата по размерам с учетом трехмерности, формирующихся деформаций и роста пациента.

СКТ при деформациях и дефектах структур верхней и средней трети лица дополняет результаты других видов рентгенологического исследования, позволяя более подробно изучить форму, протяженность костного дефекта, характер его контуров, архитектонику костной ткани, а также подбирать и рассчитывать форму и размеры костных аутотрансплантатов. В работе В.В.Рогинского с соавт.(2002) авторы, характеризуя особенности диагностики при переломах скулоглазничного комплекса, отмечают, что во всех неясных случаях, при выраженных клинических симптомах (экзофтальм, кровоизлияние в глазное яблоко, диплопия) и отсутствия признаков перелома на обычных рентгенограммах необходимо проводить КТ-графию. У пациентов со сложной или посттравматической деформацией костных структур лица, по их данным, необходима КТ-графия с трехмерной реконструкцией, которая позволяет получить более полную информацию для планирования операции.

К сожалению, данные о строения костных структур лицевого отдела головы, как отечественных, так и зарубежных авторов, получены с объектов взрослых людей при той или иной патологии и их использование в

стоматологии, при лечении детей, особенно ранних и средних возрастных групп, не всегда представляется возможным.

Существенным дополнением к изучению отдельных элементов лица явилось внедрение в клиническую практику метода магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Магнитно-резонансная томография базируется на принципах ядерно-магнитного резонанса, открытого в 1946 году, в основе которого лежат свойства некоторых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапазоне при помещении в магнитное поле и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному состоянию (Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000).

Анализ данных отечественных и зарубежных авторов показывает, что ни один из ранее применяемых методов, не развивается столь интенсивно, как магнитно-резонансная томография. Способность обеспечивать высокий контраст мягких тканей (мышц, связок, скопления жировой клетчатки, железистые ткани). Отсутствие побочных эффектов, в сочетании с возможным трехмерным изображением, являются причиной применения МРТ.

По данным некоторых отечественных и зарубежных исследователей, разрешающая способность МРТ, при определении изменений в лицевой области, в том числе и region profunda facialis , примерно такая же, как и у КТ (Яковец В.В., 2002; Batnitzki S., McMillan J., 1990; Dafrher R., 1997; Freund M., Hahnel S., Sartor K., 2002). Вместе с тем большинство из них считают, что МРТ в диагностике сочетанных травм костей лица и структур глубокой области лица не всегда возможно. Трудность обнаружения мелких костных отломков, появление выраженных артефактов от движений пациентов, длительность процедуры, а также ряд противопоказаний при проведения этого вида исследования делают более предпочтительным компьютерную томографию.

В практике лучевой диагностики используется и такой метод, как ультразвуковая доплерография (Игнатьев С.А., с соавт., 1998; Черемисина В.М., Ищенко Б.И., 2003; Маренкова М.И., 2005; Batnitzki S., McMillan J., 1990). Однако в работе Н.С.Серовой (2006) отмечено, что ультразвуковой исследование структур лица является хорошим дополнительным методом в комплексном обследовании пациентов. При этом ее отмечено, что в диагностике повреждений отдельных частей, входящих в состав областей лица, компьютерная томография значительно превосходит показатели УЗИ.

1.3. Основные клинические вмешательства, выполняемые на структурах глубокой области лица

Глубокая область лица, а точнее ее содержимое, является объектами при многочисленных вмешательствах. Проходящие здесь нервные стволы доступны для анестезии, алкоголизации. Верхнечелюстная артерия, основные ее ветви, нередко перевязывают при различных оперативных вмешательствах. Костные структуры подвержены различным манипуляциям при лечении врожденных деформаций средней зоны лица.

За последние 10 — 20 лет в стоматологическую практику внедрен ряд новейших технологических приемов существенно увеличивших эффективность устранения многих патологических состояний. Однако в большинстве случаев исследования этих направлениях базируются на морфологических разработках, в которых не учитываются современные технических приемов. Не исключением является и стоматологическая импланталогия.

Научные разработки в области стоматологической имплантологии в настоящее время проводятся в нескольких направлениях. Одна группа

авторов изучает различные виды конструкционных аппаратов,

используемых в практической деятельности врача-стоматолога ( Архаров С.Л., 1999; Бурметьев СМ., Кошкин Г.А., Бурметьева О.С., 2002; Иванов С.Ю., Климов Б.А., Ломакин М.В., и др., 1998; Пьтлков А.И., Темерканов Ф.Т., 2002).

Другие исследования касаются разработки материалов, наиболее
эффективно обеспечивающие взаимодействие имплантата с окружающей
костной тканью ( Параскевич В.Л., 2002; Григорьянц Л.А., Бадалян В.А.,
Арутюнян К.Э., 2003;). Однако результаты лечения, с использованием
данных методов, во многом зависят от правильной оценки топографо-
анатомических условий в местах выполнения соответствующих
манипуляций. Немногочисленные сведения о строении костных структур в
местах фиксации трансплантатов, полученные на основе данных врачей
клиницистов, как правило, не подкрепляются исследованиями

теоретического направления, в которых учитывались бы закономерности свойственные устройству для всех органов и систем организма. Обращает на себя внимание и такой факт. В подавляющем большинстве ранее выполненных работах морфологами, авторы приводят лишь общие сведения о строении челюстей, используя методики краниометрические и рентгенологические (Брандсбург Б.Б.1931; Воробьев В.П.,1932; Бунак В.В., 1964; Золотарева Т.В.Допоров Г.Н.,1968; Сперанский В.С.,1988; Lang J., Bauraeister R., 1984; Schumacher G.H., Koppe T.C., 1994). Они не касаются деталей строения отдельных их частей, особенно внутреннего строения. Не соответствующих коррелятивных данных об индивидуальных различиях с учетом крайних форм мозгового и лицевого отделов головы.

Естественно, широкое внедренье таких методов как компьютерная и магнитно-резонасная томография позволяет получить сведения о костно-мышечных структурах организма. Применительно данные методы и к изучению лицевого скелета, включая всего его составные части.

В этой связи перед нами и была поставлена задача - выявить особенности строения и топографии всех элементов, включая костно-мышечные, которые могут быть использованы при выполнении данных видов хирургических вмешательств, осуществляемых в стоматологической практике.

В настоящее время стоматологическая имплантация является высоко

эффективным методом замещения отсутствующих зубов. Детально

определены показания и противопоказания к её проведению. Вместе с тем,

стало очевидным, что успех восстановления отсутствующих естественных

зубов имплантатами во многом определяется морфологическими

особенностями анатомических структур, находящихся в зоне оперативного

вмешательства. К числу таких зон, в которых выполняются

имплантационные операции, относится и участок верхней челюсти,

расположенный за скуло - альвеолярным гребнем.

Помимо восстановления жевательной функции, использование

внутрикостных стоматологических имплантатов, в отдельных работах

(Мураев А.А.,2006) отмечено и при ортодонтическом лечении.

Таким образом, широкое внедрение новейших способов методов лучевой диагностики в устранении патологических состояний глубокой области лица нуждается в дополнительных исследованиях, в которых были бы представлены данные об основных анатомических закономерностях свойственных пациентам тех или иных возрастных групп, так и тем или иным типам телосложения. Анализ ранее выполненных морфометрических исследований элементов глубокой области лица показал, что их авторы в основном характеризуют данные анатомические образования как целостную структуру, составленную из отдельных элементов и объединенных общей функцией.

Вместе с тем одни структуры глубокой области лица (подвисочная

поверхность большого крыла клиновидной кости, крыловидные отростка),

і>

являются частями генетически связанными с мозговым черепом, а другие (подвисочная поверхность тела верхней челюсти, альвеолярный отросток, часть скуловой кости)) - с лицевым черепом, для которого характерно развитие, свойственное всем остальным костным структурам лицевого черепа. Каковы взаимоотношения величин этих структур в разные возрастные периоды авторами, в исследуемой нами литературе не отмечено. Кроме того, крайне малочисленны сведения об индивидуальных особенностях составных частей глубокой области лица, об их соотношениях с формой мозгового и лицевого черепа. Отсутствуют и целенаправленные анатомические исследования строения подвисочной и крыловидно-небной ямок с позиции возможностей их использования в стоматологической практике.

Все вышеизложенное и явилось причиной к выбору цели и постановке задач данного исследования.

Г л а в а 2

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Постановка цели и задач данного исследования, их количество и
разнообразие, диктуют и выбор соответствующей комплексной методики. В
ее состав, наряду с такими классическими методами как

краниометрические и рентгеноанатомические, нами были включены и
современные методы лучевой диагностики, используемые, главным образом,
в клинических условиях, и крайне редко при исследованиях

закономерностей в строении костных структур лицевого черепа.

2.1. Морфометрические методы изучения костных структур глубокой области лица

Отечественные морфологи наиболее часто используют методику,
предложенную австрийским антропологом R.Martin (1928) и в дальнейшем
усовершенствованную В.П.Воробьевым (1932), В.П.Алексеевым и

Г.Ф.Дебецем (1964), В.В.Бунаком (1964) и В.П. Алексеевым (1966).
Рекомендованный авторами метод позволяет выявить строение изучаемых
структур с учетом генетических факторов, а также и влияниям внешней
среды и различных аномалий. Это позволило выполнить комплекс

исследований, в том числе и краниометрических (Бунак В.В., 1964;

Хриспафова Е.Н., 1983; Куприянов В.В., Стовичек Г.В., 1988; Сперанский B.C., 1988;Левченко Л.Т., 1989; Лагодская И.Я., 1999; Schumacher G., 1968; Envool D.A., 1966), в которых рассмотрены закономерности в строении черепа, отдельных его частей в том объеме, какой требует практическая медицина.

Возрастные различия в строении и топографии костных структур лицевого скелета были изучены на специально подобранных черепах детей различного возраста, взятых из коллекции кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического

университета, кафедры анатомии человека Московской медицинской академии и кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Перед началом измерения череп с нижней челюстью фиксировали в краниостате, в горизонтальной ушно-глазничной плоскости (Франкфуртская горизонталь, рис. 1).

Рис. 1. Фиксация черепа в горизонтальной ушно-глазничной плоскости (Франкфуртовская горизонталь).

Плоскость проводилась через верхний край наружного слухового отверстия
(1,1) и нижний край глазницы (1,2) левой стороны черепа.
Все измерения на черепах выполняли с помощью штангенциркуля и циркуля-
измерителя специальных инструментов широко используемых в
современной краниологии (Рис. 2).

Рис.2. Инструменты, используемые в исследовании, а-толстотный циркуль, б - скользящий циркуль.

Штангенциркуль является более надежным инструментом, так как расстояние между его браншами, полученное при измерении и зафиксированное с помощью винта, наиболее точно отражает величину изучаемого объекта при его измерении.

В выборе отправных точек для измерения мы руководствовались указаниями по краниометрии (Воробьев В.П.Д932; Бунак В.В., 1941; Шевкуненко В.Н.,

1947; Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964). Всего было исследовано 104 специально подобранных черепов с нижней челюстью (Рис. 3).

Рис. 3. Краниометрические точки, используемые в работе.

1- брегма,2 - метопион,3 - глабелла,4 - порион, 5-опистокранион, 6- инион,7- астерион,8- эурион, 9 - назион, 10 - назо-спинале, 11 - простион, 12 - орбитале, 13 - зигион, 14 - зиго-максилляре, 15 - гнатион, 16 - гонион.

На каждом из черепов было выполнено по 60 измерений. Результаты измерения заносили в протокол. В Приложении отмечены размеры, которые были подвержены статистической обработке. К ним относятся размеры и типы черепа, лицевого и мозгового скелета. Общие размеры черепа определяли по следующим параметрам: длина (продольный диаметр черепа) - расстояние от glabella до opistocranion, ширина (поперечный диаметр черепа) - расстояние между обеими euryon, высота - расстояние от середины переднего края f. magnum (basion) до пересечения с наиболее высокой точкой sutura sagittalis (bregma). По величине лицевого указателя нами выделены 3 типа лица: эйрипрозопические — широкие (лицевой указатель менее 85), мезопрозопические - средние (указатель от 85 до 89,9) и лептопрозипоические — узколицые (указатель 90 и более). Для получения общих величин подвисочной и крыловидно-небной ямок, размеров отдельных элементов, входящих в их состав, как у детей, так и у взрослых нами были использованы следующие ориентиры.

Ширина подвисочной ямки, в наших исследованиях, соответствовала расстоянию между срединой верхнего края скуловой дуги и основанием крыловидного отростка, а высота была измерена между срединой подвисочного гребня и самой нижней точкой на латеральной пластинки крыловидно- небного отростка. Эти же ориентиры использовались и А.Г.Цыбулькиным (1975), что позволило сопоставить полученные нами данные.

За длину подвисочной ямки мы принимали расстояние между срединой скуло - альвеолярного гребня и основания переднего ската суставного бугорка (Рис.4).

Рис.4. Размеры, определяемые на элементах подвисочной ямки. Общая длина подвисочной ямки (1), ее ширина (2) и высота(3). Длина (4) и высота (5) подвисочной поверхности тела верхней челюсти, длина (6) и ширина (7) латеральной пластинки крыловидного отростка.

Следует отметить, что за высоту и ширину ветви нижней челюсти в качестве ориентиров использовались те же точки, которые были взяты и другими авторами (Брандсбург Б.Б., 1931; БунакВ.В.1964; АлексеевВ.П., ДебецГ.Ф.). На внутренней поверхности ветви нижней челюсти выполняли измерения, представленные на рисунке 5.

Рис. 5. Основные параметры, измеряемые на ветви нижней челюсти. Высота на уровне переднего края (1), по ее средине (2) и по заднему краю(З). Ширина ветви на уровне ее средины (4) и нижней точки вырезки (5). Высота венечного отростка (6) и суставного (7). Глубина вырезки челюсти (8).

Помимо общих размеров ветви нижней челюсти нами измерены размеры нижнечелюстного отверстия, расстояния его средины от переднего края ветви, угла челюсти, основания челюсти и ее заднего края. Данные ориентиры используются и в практической стоматологии при выключении проводимости отдельных ветвей нижнечелюстного нерва.

Использование мандибулометра позволило нам получить данные о величине угла нижней челюсти, о ее глубине (расстояние между задней точкой суставного отростка и передней точкой подбородка). На этом же приборе были измерены высота ветви нижней челюсти, размеры суставного и венечного отростков, расстояние между отростками, глубина вырезки нижней челюсти

Более детальное исследование слоев стенок глазницы в отдельных местах, их соотношений с окружающими образованиями было проведено на гистотопограммаХ) изготовленных с отдельных блоков, взятых из секционного материала во время вскрытия. Изготовленные серийные срезы

во фронтальной плоскости, толщиной 20-30 мкм окрашивали гемотоксилин-эозином и по Ван Гизону. Блоки перед заливкой в целлоидин и обезвоживанием в спиртах различной концентрации, предварительно декальцинировали в наиболее щадящем химическом реактиве («Трилон В»).

2.2. Определение закономерностей в строении костных структур глубокой области лица с использованием рентгенографии

В условиях клиники до настоящего времени наиболее информативным методом, позволяющим дать оценку состоянию костных структур лица, является метод телерентгенографии. ТРГ позволяет провести сложные антропометрические измерения, определить соотношение компактного и губчатого вещества в отдельных местах лицевого скелета. Часть исследованных нами ТРГ была изготовлена с объектов, на которых впоследствии была выполнена КТ-мография и МРТ. 50 ТРГ были получены в клинике на пациентах с заболеваниями, не связанными с деформациями костных структур лицевого скелета.

ТРГ для нашего исследования были выполнены с использованием аппарата " Ортоцеф - 10" фирмы " Сименс ". Расстояние от объекта до рентгеновской трубки составляло 150 см, напряжение 65 - 75 нВ, время экспозиции 1,6 - 2,0 сек., сила тока 14 мА. Ориентиром для направления пучка лучей было наружное кольцо наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Расшифровка и анализ ТРГ в боковой проекции проводились по программе, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (зав. кафедрой член корр. РАМН, проф. Л.С. Персии) с использованием компьютера типа IBM PC AT.

Следует отметить, что использование метода рентгенографии в изучении строения костно-мышечных структур глубокой области лица крайне ограничено. Большая плотность различных анатомических образований на сравнительно небольшом участке тела не позволяет отдифференцировать их

друг от друга. Отсюда понятны поиски других, наиболее эффективных способов.

2.3. Определение различий в строении костных структур глубокой области лица с использованием КТ и МРТ

С целью изучения строения лицевого скелета у детей разного возраста методом КТ и МРТ нами было исследовано 18 препаратов, с отсутствием каких либо морфологических изменений головы. Для получение КТ-грфии использовали первичную пресканограмму головы в аксиальной проекции, на которой была выделена зона, требуемого объема сканирования. Исследование проводили в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной.

С отдельных объектов была выполнена спиральная компьютерная томография, которая позволяет реформировать полученные срезы в "косых" и "изогнутых" плоскостях. Использование данной техники позволяет реконструировать отдельные изображения в трехмерные модели и определять на них параметры костных структур лица, которые не всегда доступны при краниометрическом исследовании.

Большое значение имеет и то, что проводимые исследования не сопровождались разрушением биологических объектов, что значительно отличает данные методики от послойного анатомического препарирования. Наличие масштабной шкалы на КТ - грамме позволяет в каждом конкретном случае измерить линейные параметры любого из костных элементов, входящих в состав лицевого скелета (рис.6).

Рис. 6.. Томограмма (а) головы и после 3D реконструкции (б).

Магнитно-резонансную томографию лицевого отдела головы выполняли с тех же препаратов, на которых ранее проводили ТРГ и КТ-графию.

Проигрывая в оценке костных структур традиционному рентгенологическому методу, а тем более компьютерной томографии, МРТ дает несомненное преимущество при исследовании мягких тканей. Характеристика мышц, мест их прикрепления, направление отдельных мышечных пучков, позволяет иметь более целостное представление относительно закономерностей построения и взаимоотношения костных элементов лица у детей различных возрастных групп. Следует отметить и то, что изучить строение мышц, используя анатомические методики на препаратах детей ранних возрастных групп, без нарушения их целостности крайне трудно.

Не выраженность фасциальных структур значительно затрудняет выделения отдельных мышц. В этих случаях МРТ-графия позволяет существенно дополнить сведения о костно-мышечных соотношениях челюстно-лицевой области у детей, особенно ранних возрастных периодов. МРТ отдельных костных структур лицевого скелета требует получения первоначальной топограммы (локолайзера) или применения SCAUT режима для определения требуемого объема сканирования. На наших объектах толщина исследуемого препарата методом МРТ колебалась в пределах 2,5 -4см.

Оценка изображения среза лицевой части головы, аналогично, как и при получении КТ, производилась в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, а именно, аксиальной, фронтальной и сагиттальной.

Наличие масштабной шкалы на каждой из полученных сканограмм, позволяет определить размеры мышц, входящих в изучаемую область, и выявить их положение как по отношению друг к другу, так и относительно мест прикрепления.

Для выявления возрастных различий весь материал был разделен Исследование возрастных различий костных структур лица, как и любых других анатомических образований, выполняется с учетом систематизации

материала, основанного на морфофункциональных особенностях того или

иного возрастного периода.

Существуют несколько способов возрастной периодизации.

Э.В. Шевцов (1997), при изучении лимфатических узлов таза и

предстательной железы в возрастном аспекте, использовал периодизацию,

предложенную В.В.Буноком (1965) и рекомендованную 7-ой Научной

конференцией по возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН

СССР (Москва, 1965). Им были выделены 11 возрастных периодов.

В стоматологической практике, врачами клиницистами, имеются

классификации объектов изучения, отличающиеся большим разнообразием.

Так, Е.Ю.Симановская, П.Т.Койков (1990) исследуя возрастные особенности

мышц лица, выделяют 3 возрастные периоды: 4-6, 7-9и 10-12 лет.

Л.И.Камышева и М.Аль-Курди (1986), характеризуя морфологию зубных

рядов у детей, обозначают только 2 периода: 3-6, 7-16 лет.

В руководстве по стоматологии детского возраста (Ред. Евдокимов А.И.,

Виноградова Т.Ф., 1976), авторы отмечают, что " по Korhaus, Sch в норме

выделяют 3 периода развития молочного прикуса.

Период формирования молочного прикуса - до 2,5 лет; период

сформированного молочного прикуса - от 2,5 до 4 лет; период,

предшествующий смене зубов - с 4-х лет до прорезывания первых

постоянных зубов".

По данным А.Т.Бусыгина(1952) наиболее значительные изменения в

параметрах челюстей происходит в период от 2,5 до 4 и от 9 до 12 лет.

Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьев (1981), при изложении данных о

заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков,

считают возможным " по принятой в педиатрии схеме обследованных

Костно-мышечные структуры глубокой области лица

Глубокая область лица (regio facialis profunda) является одной из самых трудно доступных для изучения областей всего лицевого отдела головы. Вероятно, этим и объясняется сравнительно небольшое количество морфометрических исследований, в которых были бы представлены данные о строении структур, входящих в ее состав. Вместе с тем положение нижней челюсти относительно верхней челюсти во многом определяется состоянием крыловидных мышц расположенных в данной области (mm.pterygoideus lateralis et mrdialis), а, следовательно, и строением и топографией костных структур связанных с ними. Помимо этого, содержимым глубокой области лица являются сосуды и нервы, вмешательства на которых входит в практику врача-стоматолога.

Согласно последней анатомической номенклатуре (2004) глубокая область лица включена в состав regio paratideomasseterica.

1.1. Костно-мышечные структуры глубокой области лица

Костными структурами околоушно-жевательной области являются подвисочная и крыловидно-небная ямки.

В литературе, по-разному, представлены границы подвисочной ямки. Большинство авторов (Зернов Д.Н., 1939; Золотки Ю.Л., 1964; Сперанский B.C., 1988; Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В.и др., 2004; Rohen J.W., 1992) за верхнюю границу принимают уровень верхнего края скуловой, который отделяет полость подвисочной ямки от височной. В.С.Сперанский (1985) указывает, что височную и подвисочную ямки разделяет « скуловисочное кольцо, лежащее на границе между сводом и основанием черепа и между мозговым и лицевым черепом». Латерально, по мнению ряда авторов, подвисочная ямка ограничена внутренними поверхностями скуловой дуги и ветви нижней челюсти, а медиально, наружной поверхностью латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Ю.Л.Золотко (1964) указывает на то, что в верхнюю часть передней стенки подвисочной ямки открывается нижняя глазничная щель. На границе между передней и медиальной поверхностями fossa infratemporalis расположен вход в крыловидно-небную ямку. Снизу и сзади подвисочная ямка не имеет костных стенок.

В руководстве по топографической анатомии и оперативной хирургии, под редакцией Ю. М. Лопухина (2001) отмечается, что на черепе, границей подвисочной ямки снаружи является ветвь нижней челюсти, а изнутри латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Спереди fossa infratemporalis ограничена бугром верхней челюсти, сзади шиловидным отростком, а сверху — большим крылом клиновидной кости. По их мнению, нижнюю костную стенку подвисочная ямка не имеет, В образовании этой стенке принимает участие медиальная крыловидная мышца.

Однако имеются и другие мнения. Так, например, П.А.Самотесов, И.Н.Большаков, И.В.Волегжанин и др.(2004) считают, что глубокая область лица, костным образованием которой является подвисочная ямка, спереди и латерально ограничена медиальной поверхностью ветви нижней челюсти с венечным отростком, сзади и медиально бугром верхней челюсти, телом и латеральным крыловидным отростком основной кости. По мнению Л.В.Кузнецовой (1973), верхней границей подвисочной ямки является не только наружная поверхность большого крыла клиновидной кости, но и чешуя височной кости. Медиально ямка, по ее мнению, ограничена латеральной пластинкой крыловидного отростка, спереди - нижневисочной поверхностью верхней челюсти и частично височной поверхностью скуловой кости, а латерально — скуловой дугой и ветвью нижней челюсти. Морфометрическая характеристика ветви нижней челюсти (ramus mandibularis), структур, расположенных на ее внутренней поверхности, чрезвычайно важны при многочисленных манипуляциях, осуществляемых на органах полости рта. Отдельные ее структуры связаны с анатомическими образованиями, которые нередко являются объектами вмешательств, осуществляемые в стоматологической практике. Внутренняя поверхность ветви нижней челюсти ограничивает крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, место ведения обезболивающего вещества при выполнении мандибулярной анестезии.

В работе Э.Л.Леоновой (2003) приводятся данные о размерах ветви нижней челюсти у детей разных возрастных групп. Автором показаны характеристики параметров ветви челюсти, выявленные морфометрическим способом, с данными, полученными с использованием телерентгенографии.

Встречаются и отдельные работы, в которых изложены сведения не только о возрастных особенностях общих размеров элементов подвисочной ямки, но и об их индивидуальных различиях.

По мнению А.ГЦыбулькина (1971) индивидуальные различия, формы и размеров подвисочной ямки, имеют определенные коррелятивные соотношения с размерами лицевого и мозгового черепа. Автор на 150 черепах взрослых людей изучил основные ее параметры, выделил индексы подвисочной и крыловидно-небной ямок, на основе процентного их соотношения. Так, на основе отношения ширины ямки к ее длине, выделены три формы подвисочной ямки: широкая и короткая, которая характеризуется поперечно-продольным индексом больше 85, такая форма, по его мнению, наиболее типична для черепов с брахицефалической формой. Длинная и узкая форма подвисочной ямки (индекс меньше 75) наиболее часто отмечалась при долихоцефалической форме головы. Переходная форма подвисочной ямки имеет индекс, изменяемый в пределах от 75 до 84,9. Общая длина подвисочной ямки у взрослых изменяется в пределах от 43 до 66 мм и имеет коррелятивную связь с размерами лицевого и мозгового черепа. Ширина подвисочной ямки колеблется от 30 до 50 мм. При этом ее размер тесно связан с поперечным диаметром черепа, а также расстоянием между сосцевидными отростками и величиной скулового диаметра.

Зависимость высоты подвисочной ямки от высоты лицевого отдела черепа А.Г.Цыбулькиным (1971) не выявлена. Заслуживает особое внимание работа В.Г.Смирнова, Н.Н.Мосолова и А.Г.Цыбулькина (1981), в которой авторы поставили цель изучить анатомию мышц, действующих на височно-нижнечелюстной сустав. Ими установлено, что отдельные костные структуры черепа, служащие местами прикрепления мышц, у разных людей индивидуально изменчиво. При этом особенности в строении костных структур глубокой области лица находятся в отчетливо выраженной зависимости от формы черепа. Так, например, на брахицефалических черепах обнаружено сочетание короткой скуловой дуги и большого скулового диаметра лица с большим расстоянием между углами нижней челюсти, которое примерно равно расстоянию между головками нижней челюсти. При этом длина заднего края ветви нижней челюсти имеет минимальные размеры, а угол нижней челюсти - максимальную величину. Крыловидная часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости, по их данным, отличается большой шириной и расположена горизонтально, а латеральная пластинка крыловидного отростка, имея малую высоту, сильно отклоняется латерально, так что угол между ними составляет 60-75 градусов. Вместе с тем, имеет место небольшое расстояние между венечным отростком нижней челюсти и подвисочным гребнем.

Определение закономерностей в строении костных структур глубокой области лица с использованием рентгенографии

В условиях клиники до настоящего времени наиболее информативным методом, позволяющим дать оценку состоянию костных структур лица, является метод телерентгенографии. ТРГ позволяет провести сложные антропометрические измерения, определить соотношение компактного и губчатого вещества в отдельных местах лицевого скелета. Часть исследованных нами ТРГ была изготовлена с объектов, на которых впоследствии была выполнена КТ-мография и МРТ. 50 ТРГ были получены в клинике на пациентах с заболеваниями, не связанными с деформациями костных структур лицевого скелета.

ТРГ для нашего исследования были выполнены с использованием аппарата " Ортоцеф - 10" фирмы " Сименс ". Расстояние от объекта до рентгеновской трубки составляло 150 см, напряжение 65 - 75 нВ, время экспозиции 1,6 - 2,0 сек., сила тока 14 мА. Ориентиром для направления пучка лучей было наружное кольцо наружного слухового прохода (meatus acusticus externus). Расшифровка и анализ ТРГ в боковой проекции проводились по программе, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (зав. кафедрой член корр. РАМН, проф. Л.С. Персии) с использованием компьютера типа IBM PC AT.

Следует отметить, что использование метода рентгенографии в изучении строения костно-мышечных структур глубокой области лица крайне ограничено. Большая плотность различных анатомических образований на сравнительно небольшом участке тела не позволяет отдифференцировать их друг от друга. Отсюда понятны поиски других, наиболее эффективных способов.

С целью изучения строения лицевого скелета у детей разного возраста методом КТ и МРТ нами было исследовано 18 препаратов, с отсутствием каких либо морфологических изменений головы. Для получение КТ-грфии использовали первичную пресканограмму головы в аксиальной проекции, на которой была выделена зона, требуемого объема сканирования. Исследование проводили в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной.

С отдельных объектов была выполнена спиральная компьютерная томография, которая позволяет реформировать полученные срезы в "косых" и "изогнутых" плоскостях. Использование данной техники позволяет реконструировать отдельные изображения в трехмерные модели и определять на них параметры костных структур лица, которые не всегда доступны при краниометрическом исследовании.

Большое значение имеет и то, что проводимые исследования не сопровождались разрушением биологических объектов, что значительно отличает данные методики от послойного анатомического препарирования. Наличие масштабной шкалы на КТ - грамме позволяет в каждом конкретном случае измерить линейные параметры любого из костных элементов, входящих в состав лицевого скелета (рис.6). ffl

Магнитно-резонансную томографию лицевого отдела головы выполняли с тех же препаратов, на которых ранее проводили ТРГ и КТ-графию. Проигрывая в оценке костных структур традиционному рентгенологическому методу, а тем более компьютерной томографии, МРТ дает несомненное преимущество при исследовании мягких тканей. Характеристика мышц, мест их прикрепления, направление отдельных мышечных пучков, позволяет иметь более целостное представление относительно закономерностей построения и взаимоотношения костных элементов лица у детей различных возрастных групп. Следует отметить и то, что изучить строение мышц, используя анатомические методики на препаратах детей ранних возрастных групп, без нарушения их целостности крайне трудно.

Не выраженность фасциальных структур значительно затрудняет выделения отдельных мышц. В этих случаях МРТ-графия позволяет существенно дополнить сведения о костно-мышечных соотношениях челюстно-лицевой области у детей, особенно ранних возрастных периодов. МРТ отдельных костных структур лицевого скелета требует получения первоначальной топограммы (локолайзера) или применения SCAUT режима для определения требуемого объема сканирования. На наших объектах толщина исследуемого препарата методом МРТ колебалась в пределах 2,5 -4см.

Оценка изображения среза лицевой части головы, аналогично, как и при получении КТ, производилась в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, а именно, аксиальной, фронтальной и сагиттальной.

Наличие масштабной шкалы на каждой из полученных сканограмм, позволяет определить размеры мышц, входящих в изучаемую область, и выявить их положение как по отношению друг к другу, так и относительно мест прикрепления.

Возрастные и индивидуальные различия в строении костных структур глубокой области лица

Характеристика общих закономерностей в строении костно-мышечных структур глубокой области лица определяется, прежде всего, генетическими факторами органов, с которыми они связаны. Являясь частью опорно-двигательного аппарата, подвисочная и крыловидно-небная ямки выполняют те же функции, которые свойственны всем частям, входящим в его состав. Они формируют стенки для полостей, защищая органы, обеспечивают движение, создавая опору для мышц, действующих на височно-нижнечелюстной сустав.

Учитывая функциональные особенности отдельных структур, входящих в состав глубокой области лица, мы считаем целесообразным разделить всю область на 2 отдела: передний (лицевой) и задний (мозговой). В состав костных структур лицевого отдела fossa infratemporalis входят подвисочная поверхность тела верхней челюсти и часть альвеолярного отростка, расположенная за скуло-альвеолярным гребнем. Мозговой отдел включает подвисочную поверхность большого крыла клиновидной кости и ее крыловидный отросток. Такое разделение оправдано и с точки зрения их развития. Лицевой отдел формируется, главным образом в связи с развитие верхних пищеварительных и дыхательных путей, а мозговой с развитием частей головного мозга. Таким образом, на примере строения подвисочной ямки мы видим сочетании костных структур, для которых характерны постнатальные изменения свойственные элементам мозгового черепа, с костными структурами, формирование которых типично для скелета лицевого отдела головы (рис. 7). Рис.7. Подвисочная ямка. А-лицевой и Б-мозговой отделы. 1-подвисочная поверхность тела верхней челюсти,2-альвеолярной отросток,3-подвисочная поверхность клиновидной кости, 4-крыловидный отросток.

Возрастные особенности в строении костных структур глубокой области лица проявляются не только в увеличении с возрастом их размеров, но отмечаются и существенные изменения в их взаимоотношениях.

Так, например, в ряде исследований отдельных авторов, главным образом клиницистов, отмечается, что верхняя челюсть у взрослых своим бугром соединяется с крыловидным отростком клиновидной кости. На месте их соединения образуется крылочелюстной шов - sutura pterygomaxillaris. Однако в других работах, главным образом морфологических отмечено, что в данной области происходит соединение 3 костей, небной, верхней челюсти и клиновидной. Учитывая важность этих сведений в практике хирургов стоматологов, мы подробно исследовали строение и топографию костных структур данной области. Результаты показывают, что у детей ранних возрастных групп, крыловидный отросток клиновидной кости занимает вертикальное положение параллельное заднему краю подвисочной поверхности тела верхней челюсти.

Стрелкой «а» указано отсутствие соединения между крыловидным (1) и альвеолярным (2) отростками (рис.8).

Соотношение костных структур глубокой области лица.1-крылоаидный отросток клиновидной кости,2-альвеолярный отросток,3-небный отросток,4-горизонтальная пластинка небной кости,5-большое небное отверстие.

Большое небное отверстие (5) не замкнуто. Стрелкой «б» указано соединение между горизонтальной пластинкой небной кости и крыловидным отросток клиновидной кости.

С возрастом внутренняя поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти соединяется с передней поверхности крыловидного отростка и большое небное отверстие закрывается со всех сторон (рис.9). Рис.9.Взаимоотношение альвеолярного и крыловидного отростков у детей средней возрастной группы. 1-альвеолярный отросток,2-крыловидный отросток,3 -латеральная пластинка, 4-медиальная пластинка,5-твердое небо,6-большое небное отверстие, малое небное отверстие.

Остеосинтеза между задним краем альвеолярного отростка и передним краем крыловидного отростка, как это наиболее часть отмечается у взрослых, в данном возрастном периоде не наблюдается.

Подобный вариант у взрослых встречается очень редко (рис.10).

Результаты использования морфометрических данных о строении глубокой области лица в стоматологической практике

Современный уровень развития стоматологии позволяет успешно оказывать помощь пациентам с различными видами зубочелюстных аномалий. Однако практика показывает, что для достижения наилучшего результата лечения недостаточно знаний и усилий одного специалиста Нередко отмечаются сочетания хирургов стоматологов с ортопедами и ортодонтами.

В настоящее время в стоматологическую практику широко внедрены новые методики, одна из которых связана с использованием имплантатов. Вместе с тем, успех лечения определяется не только совершенством имеющейся современной аппаратуры, но и достаточным теоретическим ее обоснованием. Многочисленные работы, в которых приведены сведения о показаниях к использованию стоматологических имплантатов, отмечают важность, прежде всего, морфологических обоснований. В дистальной части верхней челюсти имплантация может быть затруднена из-за близости дна верхнечелюстной пазухи к верхушкам зубов.

По мнению Т.Г.Робустовой (2002) атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти ведет к нарушению ряда анатомических образований. При этом автор, и с ним можно вполне согласиться, отмечает, что если в передней части верхней челюсти размеры альвеолярного отростка хорошо видны и их можно измерить, то в дистальных отделах альвеолярный отросток подвергается всегда большей резорбции и ориентиры его установить трудно. На это же обращено внимание и других авторов (Elis Е., 1985).

В нашем исследовании мы не ставили цель, показать эффективность использования морфометрических данных в зубной импланталогии. Но на ее примере нами приведены клинические случаи, при которых возможно использование полученных нами данных в стоматологической практике.

Полученные нами результаты показали, что длительная фиксация частей лицевого отдела головы не влияет на результаты телерентгенографии, компьютерной и магнитно-резонасной томографии.

С целью возможности использования полученных нами краниометрических данных и была запланирована клиническая часть работы. Учитывая связь между строением альвеолярного отростка и формой головы, нами за период с 2003 по 2008 гг. было обследовано и проведено лечение 28 пациентов с основной жалобой на затрудненное пережевывание пищи в связи с отсутствием больших коренных зубов на нижней челюсти. Всех пациентов мы разделили на 3 группы: пациенты с долихоцефалической формой головы, брахицефалической и мезоцефалической (табл.8). Планирование лечения пациентов всех трех групп проводилось с предварительной оценкой общего соматического состояния и стоматологического статуса. Стоматологический статус включал контроль гигиены полости рта, оценка состояния пародонта, измерение толщины слизистой оболочки, уровня прикрепленной десны, изучение диагностических моделей челюстей и изготовление хирургического шаблона. При обследовании стоматологического статуса также не было выявлено противопоказаний к проведению имплантации. При оценке результатов дентальной имплантации были использованы стандартизированные критерии успеха Schmitt-Zarb [2000].

1. неподвижность каждого отдельного имплантата при клиническом исследовании;

2. отсутствие разрежения кости вокруг имплантата при оценке неискаженной рентгенограммы;

3. средняя величина потери кости вокруг имплантата по вертикали не более 1 мм в течение второго года наблюдений;

4. отсутствие болевых ощущений, дискомфорта или инфекций, связанных с имплантатом;

5. конструкция имплантата не должна препятствовать размещению зубного протеза, внешний вид последних должен удовлетворять пациента и врача.

При имплантации в области верхней челюсти у пациентов обязательно проводилась компьютерная томография по дентальной программе с определением плотности кости по шкале Хаунсфилда. Плотность кости в области скуло-альвеолярного гребня составляла в среднем 1000 ±150 ед. Хаунсфилда. Тип кости верхней челюсти D3, что соответствует наблюдениям и других авторов.

Похожие диссертации на Возрастные и индивидуальные особенности костно-мышечных структур глубокой области лица и их использование в стоматологии

Реконструкция верхней и средней зон лица у больных с посттравматическими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титанаБельченко, Виктор Алексеевич

Одонтологические и одонтоглифические исследования особенностей зубов у лиц различных национальностей и перспективы использования полученных данных в стоматологииРасулов, Ибрагим Магомедкамилович

Комплексное изучение особенностей остеоинтеграции и оценка эффективности одно- и двухэтапного использования пластиночных имплантатовДмитрова Алина Геннадьевна

Особенности диагностики и комплексной терапии при использовании метода дентальной имплантации у больных системным остеопорозомГунько Максим Валерьевич

Клинико-анатомическое обоснование использования подкожной мышцы шеи при реконструктивных операциях в области лица и шеиПогребникова Татьяна Анатольевна

Морфометрическая диагностика в стоматологии с использованием метода координат и стереосъемкиИстомина, Алевтина Васильевна

Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имплантатов в клинике ортопедической стоматологииОлесова, Валентина Николаевна

Клинико-организационные аспекты использования цельнокерамических конструкций зубных протезов в практике ортопедической стоматологииВартанов, Тимур Олегович

Клинико-экспериментальное обоснование возможности использования СВЧ-излучения для полимеризации пластмасс в стоматологииНовикова, Ольга Борисовна

Эффективность использования высокочастотного генератора озона "ОЗОНИКС" в амбулаторной практике хирургической стоматологииКокота, Наталья Борисовна