Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Материалы используемые в хирургической стоматологии длярепаративного остеогенеза 13
1.2 Синтетические остеоматериалы на основе р-трикальцийфосфатной керамики и гидроксиапатита используемые в хирургической стоматологии. 17
1.3 Применение комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в хирургической стоматологии 20
1.4 Раздельное и комбинированное применение богатой тромбоцитами плазмы в хирургической стоматологии 24
Глава 2. Материалы и методы исследований 36
2.1 Характеристики исследуемых материалов 36
2.2 Экспериментальная часть исследованиягцели и задачи 39
2.3 Методика формирования экспериментальной модели костного дефектав области нижней челюсти у кроликов породы «советская шиншилла» 39
2.4 Материалы и методы рентгенологического исследования 45
2.5 Методика статистической обработки данных 47
2.6 Общая характеристика клинического материала и методы обследования 48
ГЛАВА 3. Результаты экспериментально-морфологических исследований 52
3.1 1-я группа эксперимента (контрольная, заживление костных дефектов под кровяным сгустком) 52
3.2 2-я группа эксперимента (р-трикальцийфосфатная керамика) 54
3.3 3-я группа эксперимента (гидроксиапатит) 55
3.4 4-я группа эксперимента (Р-трикальцийфосфатная керамика + гидроксиапатит) 57
3.5 5-я группа эксперимента (Р-трикальцийфосфатная керамика + гидроксиапатит+ «Траумель С» ) 58
3.6 6-я группа эксперимента (р-трикальцийфосфатная керамика + гидроксиапаптит+Траумель С+БоТП) 59
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 63
4.1 Результаты лечения пациентов контрольной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов кровяным сгустком) 63
4.2 Результаты лечения пациентов I подгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов Р-ТКФ и ГАП) 66
4.3 Результаты лечения пациентов II подгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов Р-ТКФ, ГАП и «Траумель С») 69
4.4 Результаты лечения пациентов III подгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов Р-ТКФ, ГАП, «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой) 72
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов проведённых клинико экспериментальных исследованй 89
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 97
- Применение комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в хирургической стоматологии
- Методика формирования экспериментальной модели костного дефектав области нижней челюсти у кроликов породы «советская шиншилла»
- 3-я группа эксперимента (гидроксиапатит)
- Результаты лечения пациентов I подгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов Р-ТКФ и ГАП)
Введение к работе
Одной из актуальных проблем в хирургической стоматологии остаётся поиск наиболее эффективных материалов и методов для оптимизации физиологического и репаративного остеогенеза с целью обеспечения скорейшего и полноценного восстановления поврежденных структур в области костных дефектов челюстей, образовавшихся при хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюстей в результате удаления зубов, в том числе ретенированных и импактированных, при цистэктомии одонтогенных кист, зубосохраняющих операциях, при операциях по направленной регенерации костной ткани для дентальной имплантации.
В настоящее время в хирургической стоматологии для восстановления целостности и формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти чаще всего используют аутогенные, аллогенные и ксеногенные трансплантаты («Алломатрикс-имплант», «Maxgraft», «DynaGraft-D», «Cerabone», «Bio-Оss», «OsteoGraft N», «Bio-Gen», «PepGen», «Endo-gen», «OsteoBiol», «Gen-Os», «Apatos», «Bioteck osteoplant» и др.), искусственно синтезированные минеральные компоненты костного матрикса - гидроксиапатит (ГАП) и -трикальцийфосфатная керамика (-ТКФ) в различных формах, сочетаниях («Альгипор», «ТКФ 95Г-гранулы», «Osteograft LG», «Easy-graft» «Calcitte», «Durapatite», «Vitcolit», «Ceramit», «Сerosorb», «Bioresorb», «Гидроксиапол ГАП-99Г – гранулы», «Maxresorb» «Synthetic AlphaBios Graft», «Straumann BonCeramic»», «Cross Bone», и др.) или в виде их композиции с белками («Колапол», «Коллапан», «Bio-Оss Collagen», «PepGen P-15», «Cross Bone Matrix», «Nuoss Collagen» и др.), сульфатированными гликозаминогликанами («Биоматрикс», «Остеоматрикс», «Биоимплант» и др.), а также в сочетании с химическими соединениями – сульфатами «Haspet» (Иванов С.Ю., Панин А.М., 2002; Грудянов А.И. с соавт., 2003; Панин А.М., Иванов С.Ю., 2003; Панин А.М. 2004; Григорьян А.С., Топоркова А.К., 2007; Collins J., 1999; Deeb E., 1999; Ferraro J., 1999 и др.). В последние годы всё более широкое распространение получают ультрадисперсные и наноструктурированные формы ГАП и -ТКФ («Остим-100», «Медкам», «Nanobone» и др.).
Основной задачей разработки композиций, предназначенных для восстановления костных дефектов, по мнению большинства специалистов и учёных, является поиск наиболее эффективных сочетаний материалов, обладающих как остеокондуктивными, так и остеоиндуктивными свойствами. Следует признать, что данная задача носит многогранный характер и в полной мере пока еще не решена, о чем свидетельствует большое число предлагаемых отечественными и зарубежными авторами решений.
За всё время существования хирургии идёт постоянный поиск средств, позволяющих улучшить процесс заживления ран после хирургических операций. Известно, что использование богатой тромбоцитами плазмы из аутокрови пациента позволяет ускорять заживление ран в 2-3 раза с помощью собственных резервов организма (Bennett N., Schultz G.,1993; Marx R., et al., 1998).
Совершенствование методов терапии воспалительных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств, и создание прогнозируемой регенерации костной и мягких тканей в области оперативного вмешательства является актуальной проблемой в хирургической стоматологии.
В современной хирургической и терапевтической стоматологии, согласно данным Веригина Г.И. (1998), Барер Г.М., Зорян Е.В. (1999), Тайц Б.С. (2000), Песонина С.П. с соавт. (2004), Зорян Е.В. (2005), Ольшанецкой Н.В. (2008), Пашкова К.А. (2008), гомеопатические препараты получили широкое применение, в частности, «Траумель С», который обладает широким спектром фармакологического действия (противовоспалительное, антиэкссудативное, иммуностиму-лирующее, регенирирующее, обезболивающее, антигеморрагическое, венотонизирующее), а также способностью глубоко проникать и кумулироваться в костной ткани.
Рассматривая проблему восстановительного этапа устранения постоперационных костных дефектов челюстей в целом, следует признать, что имеющийся в распоряжении специалистов обширный арсенал лекарственных средств пока еще характеризуется достаточно ограниченным спектром их действия по отдельности, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска оптимальных сочетаний многокомпонентного патогенетически обоснованного комплекса лечебных средств, обладающих одновременно остеокондуктивными, остеоиндуктивными и противовоспалительными характеристиками. Можно предположить, что изученное в эксперименте и обоснованное в клинике эффективное сочетание компонентов минерального, аутологичного (биологического) и растительного происхождения позволит оптимизировать регенеративные процессы костной, а также мягких тканей.
Исходя из вышеизложенного, представленное экспериментально-клиническое исследование имеет практическое значение и является актуальным в хирургической стоматологии.
Оптимизировать условия восстановления костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, ускорение процессов репаративного остеогенеза и регенерации мягких тканей после стоматологических хирургических операций.
-
Теоретически обосновать и практически апробировать новую комбинацию остеомодулирующих и остеокондуктивных компонентов для заполнения послеоперационных костных дефектов, содержащих биоактивные компоненты минерального, аутологичного (биологического) и растительного происхождения.
-
Изучить в эксперименте на животных в динамике сравнительную эффективность раздельного и комбинированного применения минеральных остеоматериалов (наноструктурированных -трикальцийфосфатной керамики и гидроксиапатита), а также комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой из аутокрови животного.
-
Провести клинико-рентгенологическое исследование эффективности обоснованной в эксперименте комбинации для оптимизации репаративного остеогенеза костных дефектов челюстей в основной группе и в группе сравнения.
Впервые в эксперименте с помощью морфологических методов исследована динамика репаративного остеогенеза при устранении послеоперационных костных дефектов челюстей с использованием разработанного нами комплекса биоактивных материалов, содержащего синтетические наноструктурированные ГАП и -ТКФ, комплексный гомеопатический препарат «Траумель С» и аутогенную богатую тромбоцитами плазму. Установлено, что в основе комплекса тканевых реакций лежит репаративный процесс без признаков токсического эффекта и иммунного конфликта. В экспериментально-морфологическом исследовании определены характер дифференциации и созревания костных структур, установлена скорость и степень регенерации костной ткани при заживлении раны под кровяным сгустком, при раздельном применении остеоматериалов минерального происхождения и их комбинировании с препаратом «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой.
Впервые морфологически и клинически обоснована эффективность раздельного и комбинированного применения синтетических остеоматериалов (минеральный компонент), комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» (растительный компонент) и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент).
Впервые разработан способ оптимизации репаративного остеогенеза при удалении ретенированных и импактированных зубов, а также после других сложных удалений зубов, сопровождающихся значительной травмой окружающей костной ткани, что позволит значительно уменьшить постоперационные воспалительные осложнения и болевую реакцию, ускорить процесс заживления раны.
Разработан новый способ лечения корневых и пародонтальных кист челюстей, имеющих большие размеры.
Впервые применена комбинация остеоматериалов, «Траумель С», богатой тромбоцитами плазмы для операции по направленной регенерации костной ткани с целью подготовки челюстей к последующей дентальной имплантации.
В ходе экспериментального исследования на кроликах изучены характер и сроки регенерации костной ткани. В эксперименте и в клинике установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком и при использовании остеоматериалов, а также других остеоиндуктивных средств отличаются по срокам заживления, по течению послеоперационного периода, выраженности воспалительных и болевых реакций.
Экспериментально и клинически доказано, что различная скорость резорбции синтетических остеоматериалов на основе ГАП и -ТКФ определяют выбор каждого материала для заполнения костных дефектов, исходя из размеров дефекта и различных целей послеоперационной реабилитации.
Установлено, что заполнение костного дефекта синтетическими наноструктурированными остеопластическими материалами как на основе ГАП, так и -ТКФ, а также раствором «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, снижает риск постоперационного кровотечения и сокращает количество воспалительных осложнений.
Экспериментально и клинически доказана эффективность комбинации наноструктурированных ГАП и -ТКФ (минеральный компонент), раствора «Траумель С» (растительный компонент), аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент) для заполнения различных костных дефектов. Разработанная нами комбинация рекомендуется использовать в практике хирургической стоматологии для заполнения больших постэкстракционных костных дефектов, при хирургическом лечении различных одонтогенных кист, зубосохраняющих операциях, а также при операциях по направленной регенерации костной ткани.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургиии и стоматологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россиии и ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы», стоматологической клинике «ДентаРус», а также используется в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции, посвящённой современным вопросам реабилитации (г.Ташкент, 2007г.); Международной научной конференции, посвящённой 15-ти летию Академии медико-технических наук РФ (г.Москва, 2008г., «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении»); 4-й и 5-й Международной конференции, посвящённой современным аспектам реабилитации в медицине (г. Ереван, 2009г., 2011г.); Международной научно-практической конференции «Современные методы замещения дефектов костных тканей в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011г.), 8-й научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (Москва, 2012г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых медицинских журналах, входящих в перечень ВАК России.
Диссертация изложена на 127 страницах компъютерного текста, состоит из 5 глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 251 работ, в том числе 108 отечественных и 143 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 2 диаграммами и 66 рисунками.
Применение комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в хирургической стоматологии
В современной хирургической стоматологии постоянно происходит поиск новых и совершенствование существующих материалов и методов репаративного остеогенеза, направленных на улучшение и сокращение сроков заживления костных ран. После хирургических вмешательств в области альвеолярных дуг челюстей образуются костные дефекты (удаление зубов, цистэк-томии, различные зубосохраняющие операции, имплантация, операции по направленной регенерации тканей с целью увеличения объёма костной ткани и др.), которые заполняются различными остеоматериалами, ускоряющими процессы репаративного остеогенеза.
Материалы для костной пластики должны быть безвредными и способными медленно резорбироваться с замещением на костную ткань, легко стерилизоваться и быть удобными для использования как в поликлинических, так и в стационарных условиях.
В настоящее время в хирургической стоматологии известно достаточно много остеоматериалов различного происхождения (натуральные и синтетические), которые с успехом применяются в повседневной практике (Бизяев А.Ф., Ломакин М.В. и соавторы 2000; Дробышев А.В. 2001; Иванов С.Ю., Панин A.M. 2002; Иванов С.Ю., Шехтер А.Б., Воложин А.И. 2002; Панин A.M. 2004; Федурченко А.В. 2009).
Материалы на основе коллагена с успехом применяются в медицинской практике со второй половины XX века (Балин В.Н. 1996; Агапов Н.С. и соавторы 1998; Алимерзоев Ф.А. 1998; Безруков В.М. 1998; Панкратов А.С. и соавторы 2000; Frank R.M. 1991; Collins J.A. 1999).
Коллаген относится к классу склеропротеинов и входит в состав сухожилий, кожи, хрящей, связок, стенок сосудов и опорных тканей и отвечает за структурную целостность внутренних органов. Как отмечает Фурцева Л.Н. (1986), костная ткань содержит порядка 57% всего запаса коллагена организма, причём метаболическая активность костного коллагена выше, чем в соединительной ткани других органов.
Основной структурной единицей коллагена является палочкообразная молекула тропоколлагена. Молекула тропоколлагена имеет длину приблизительно 3000 нм и диаметр 1,5 нм и состоит из трех полипептидных цепей примерно равной длины, из которой две, как правило, идентичны и называются а-1 цепями (Х.Д. Якубке, X. Ешкайт 1985). Каждая цепь тропоколлагена содержит 1012 аминокислот.
На сегодняшний день установлено 27 видов коллагена, каждый из которых закодирован определенным геном. Разные типы коллагена, в соответствии с хронологией их открытия, обозначают римскими цифрами от 1 до XXVII. Большинство исследователей поддерживает разделение типов коллагена на два основных класса: фибриллярный коллаген и нефибриллярный коллаген (Maria G., Patino et. al., 2002). Коллаген I типа, также как и коллагены II, III, V и XI, включены в группу фибрилл-образующих коллагенов и входят в состав костной ткани, кожи, связок, сосудов и других тканей.
По данным многочисленных исследований материалы на основе коллагена служат временным каркасом, рассасывающимся по мерс замещения собственной соединительной тканью, при этом продукты распада материала стимулируют процессы репарации (Воложин А.И., Леонтьев В.К. 1995; Григо-рьянц Л.А. 1997; Воложин А.И., Шехтер А.Б., Агнокова Т.Х. 2000; Григорьян А.С. 2002; Lind М. 1996; Glowachi J. 2000).
Гистологические данные подтвердили способность препаратов на основе коллагена стимулировать репарацию костной ткани (Федурченко А.В. 2009; Оао Т. и соавторы 1996; Mehlish D.R. 1998; Hockers Т. 1999; Glowachi J. 2000).
Коллаген, введённый в рану, активирует синтез сульфатированных гли-козаминогликанов и фибриллогенез (Иванов СЮ. 2005).Исслсдования R.T. Francechi (1994), М.Р. Lynch (1999) показали, что коллаген I типа необходим для дифференцирования остеобластов и минерализации остеоида. Экспериментальные исследования подтвердили высокую эффективность материалов, содержащих ксеногенный костный коллаген и сульфатированные гликозаминогликаны при замещении искусственно созданных костных дефектов (Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., Гущин П.А. 1998; Панасюк А.Ф. 2000; Иванов СЮ. 2005).
Ксеногенные костнопластические материалы являются остеокондук-торами. Их получают из натуральной костной ткани крупного рогатого скота: бычьей кости («Bio-Oss Collagen», «Natural AlphaBios Graft», «OsteoGraf N», «Bio-Gen», «PepGen», «ENDOBON» и др.), свиной кости («OsteoBiol», «Gen-Os», «Apatos», «mp3», «Dual-Block» и др.), кости конского происхождения «ВЮТЕСК OSTEOPLANT» путём извлечения из ксенотрансплантатов всех белков, что необходимодля исключения риска нежелательной иммунологической реакции со стороны организма.
Широко применяются отечественные остеоматериалы «Алломатрикс-имплант», «Биоматрикс-имплант», «Биоимплант» и ряд др.(Иванов СЮ. и соавторы 1999; Иванов С.Ю., Панин A.M. 2002; Грудянов А.И. и соавт. 2003; Панин A.M. 2004; Ленина СА. и соавт. 2004).
Препарат «PepGen» американской компании Ceramed, также изготовленный из бычьей кости, в отличие от других препаратов содержит синтетический пептид Р-15, стимулирующий костную регенерацию за счет миграции предшественников остеобластов (Nomura Т., Katz J.L., Powers М.Р., Saito С. 2005; Yeung R.W., Jin L.J., Pang M. 2005; Scarano A., Degidi M., Iezzi G. 2006).
«PEPGEN P-15» (DENTSPLY-Friadent) является материалом для регенерации костной ткани, в котором присутствуют органические и неорганические компоненты аутогенной костной ткани, чем он идеально похож на соединяющий клетки коллаген I типа, благодаря синтетической секвенции TIS" (Hahn J., Rohrer M.D., Tofe A.J. 2003; Thompson D.M., Rohrer M.D., Prasad H.S. 2006; Smiler D., Soltan M., Lee J.W. 2007; Emam H., Beheiri G., Elsalanty M., SharawyM. 2011).
Методика формирования экспериментальной модели костного дефектав области нижней челюсти у кроликов породы «советская шиншилла»
Поскольку известно, что дегрануляция всех имеющихся тромбоцитов происходит в течение первых 3-5 дней, а их естественная первоначальная активность иссякает в течение 10 дней, сама по себе мембрана, изготовленная из БоТП, не представляет собой барьера, способного противостоять прорастанию эпителия. Однако такую мембрану можно использовать в участках, требующих быстрого заживления (Chung СР., Kim D.K., Park Y.J. (1997), Wikesjo U.M.E., Razi S.S., Sigurdsson T.J. 1998). В участках, где необходимо использование истинной барьерной мембраны, такую мембрану можно смочить гелем из БоТП, чтобы не только отграничить рост эпителия, но и доставить факторы роста в область раны, что позволяет ускорить регенерацию твердых и мягких тканей (Nimni М.Е. 1997; Robert Е. Marx, DDS 2001).
Kaushick В.Т., Jayakumar N.D. и соавторы (2011г.) при хирургическом лечении пародонтита использовали комбинацию богатой тромбоцитами плазмы с гидроксиапатитом и трикальцийфосфатной керамикой. При контрольном обследовании через 6 месяцев у всех пациентов результаты получились лучше, по сравнению с контрольной группой.
Lekovic V., Camargo P.M., Weinlaender M., Vasilic N., Kenney E.B. (2002). В клиническом исследовании, в котором у 21 пациента проводилось лечение костных карманов с использованием бычей пористой костной тканью и её комбинацией с богатой тромбоцитами плазмой для их заполнения во время операции, сравнивали их эффективность при раздельном и при комбинированном их применении. Согласно результатам исследования, комбинация бычей пористой костной ткани и богатой тромбоцитами плазмы являетсядостаточно эффективным средством для регенерации костных дефектов, при лечении тяжёлых форм пародонтита.
Nagata M.J., MeloL.G., Messora M.R., Bomfim S.R., Fucini S.E., Garcia V.G., Bosco A.F., Okamoto T. (2009) провели экспериментальное исследование на 60 кроликах, которые были разделены на 3 группы: С, АВ и АВ / PRP. Авторы изучали влияние богатой тромбоцитами плазмы назаживление костной ткани и аутогенных костных трансплантатов в дефектах, имевших большие размеры.
В группе „С" (контроль), дефект был заполнен лишь сгустком крови,в группе „АВ" частицами аутокости,в группе АВ / PRP частицами аутокости в сочетании с РЛР.Через 4 или 12 недель после операции проводили гистоме-трические и гистологические анализы. Данные были статистически проанализированы (ANOVA, т-тест, р 0,05).
В группе„С" формирование кости наблюдалось в значительно меньших объёмах по сравнению с группами АВ и АВ / PRP в оба периода анализа (р 0,001).Через 4 недели группа АВ / PRP показала статистически большее количество форми-рованной костной ткани, чем группа АВ (64,44 + / - 15,0% по сравнению с 46,88 + / - 14.15%, р = 0,0181). Через 12 недель никаких статистически значимых различий между группами АВ и АВ / PRP практически не наблюдалось (75,0 + / - 8.11% по сравнению с 77,90 + / - 8,13%, р 0,05). Следует отметить, что количество и структура новой формированной кости в группе АВ / PRP через 4 недели была похожа на группу „АВ" на сроке 12 недель наблюдения (р 0,05).
Gentile P., Bottini D.J., Spallone D., Curcio B.C., Cervelli V. (2010) проводили опытное клиническое исследование, посвященное изучению результатов применения богатой тромбоцитами плазмы в челюстно-лицевой области. Авторы сообщают о своем опыте в 15 случаях, в том числе при проведении реконструктивных операций в области челюстей, с целью ускорения регенерации постэкстракционных лунок, и при установке внутрикостных дентальных имплантатов. Результаты их исследования подтвердилиэффективность местного применения богатой тромбоцитами плазмыименно для регенерации костной ткани. В нашем исследовании в качестве остеоматериала использовали гранулы наноструктурированных гидроксиапатита (Рис.1) и (3-трикальцийфосфатной керамики (Рис.2) российского производства, которые обладают свойствами, определяющие механизм участия в репаративном остеогенезе:
Препарат «Траумель С» использовали в виде официнального раствора, с учётом его способности к диффузии и кумулированию в области окружающих дефекты костные ткани (Рис.3). Широкий спектр фармологического действия «Траумель С» определяется содержащимися в её составе природными компонентами. Препарат «Траумель С» содержит 14 компонентов натурального происхождения, действующих на различные проявления воспалительного процесса. Компоненты «Траумель С» обладают синергическим действием, ускоряющим процесс выздоровления.
Активные компоненты: Arnica montana (Arnica) (арника монтана (арника)) D2 2,2 мкл, Calendula officinalis (Calendula) (календула оффициналис (календула)) D2 2,2 мкл, Hamamelis virginiana (Hamamelis) (гамамелис виргиниана (гамамелис)) D1 0,22 мкл, Achillea millefolium (Millefolium) (ахиллея миллефолиум (миллефолиум)) D3 2,2 мкл, Atropa belladonna (Belladonna) (атропа белладонна (белладонна)) D2 2,2 мкл, Aconitum napellus (Aconitum) (аконитум напеллус (аконитум)) D2 1,32 мкл, Mercurius solubilis Hahnemanni (меркуриус солубилис Ганемани) D6 1,1 мкл, Нераг sulfuris (Нераг sulfuris calcareum) (гепар сульфурис (гепар сульфурис калькареум)) D6 2,2 мкл, Chamomilla recutita (Chamomilla) (хамомилла рекутита (хамомилла)) D3 2,2 мкл, Symphytum officinale (Symphytum) (симфитум оффицинале (симфитум)) D6 2,2 мкл, Bellis perennis (беллис переннис) D2 1,1 мкл, Echinacea (эхинацея) D2 0,55 мкл, Echinacea purpurea (эхинацея пурпурея) D2 0,55 мкл, Hypericum perforatum (Hypericum) (пшерикум нерфоратум (гиперикум)) D2 0,66 мкл; Вспомогательные компоненты: натрия хлорид для установления изотонии около 9 мг/мл, вода для инъекций до 2,2 мл.
3-я группа эксперимента (гидроксиапатит)
Клинический пример №2. Пациентке Н., 50 лет, (амб./к. №1346), за 4 месяца до обращения выполнено удаление зубов 36-37, коронковые части которых полностью разрушились по причине осложнённого кариеса. Постэкстракционные лунки на 2/3 объёма заполнили наноструктурированными остеоматериалами - Р-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом в соотношении 50/50 (минеральный компонент), предварительно пропитанные раствором «Траумель С». Планируется восстановление зубного ряда дентальными имплантатами. Согласно данным компьютерной томографии в области разметки для имплантации, расстояние от вершины альвеолярного гребнядо нижне-челюстного канала около 18мм, по ширине от 5,2-до7,8мм что позволило в дальнейшем пациентке установить дентальные имплантаты диаметром 4,2 мм и длиной 16 мм (Рис.36).
В области разметки для имплантации определяется зрелая костная ткань, в области лунок раннее удалённых зубов 36,37. В 27 случаях пациентам данной подгруппы за 30 мин до операции внутримышечно вводили 4 мг «Дексаметазона» и 2 мл «Дицинона». Всем пациентам для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибиотики (в основном из группы макролидов и фторхинолонов), НПВС последнего поколения (преимущественно «Нимесил», «Мовалис»), «Траумель С» в виде капель под язык и лингвальных таблеток, антигистаминные препараты («Эриус», «Кестин», «Цетрин» и др.), обезболивающие препараты. Швы снимали в сроки от 7-до 14 дней.
При изучении динамики послеоперационного периода в II подгрупппе у 4 (12,1%) пациентов отмечены выраженные отёки мягких тканей, которые проходили через 2-3 дня. У пациентов данной подгруппы послеоперационный период субъективно протекал более благоприятно по сравнению с контрольной группой, а также с I подгруппой основной группы клинических наблюдений, причём у них было отмечено отчётливое уменьшение отёков и болевых ощущений в области оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. У 13 (26,4%) пациентов отмечены средне- и слабовыраженные отёки; сильные постоперационные боли отмечались у 6 (18,1%) пациентов, которые полностью купировались через 2-Здня.
Результаты лечения пациентов Шподгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов р-ТКФ, ГАП, «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой).
С целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза и регенерации мягких тканей у пациентов III подгруппы основной группы клинических наблюдений лечение проводилось комбинированным методом: костные дефекты заполняли остеоматериалами (минеральный компонент), «Траумель С» (растительный компонент), аутологичной богатой тромбоцитами плазмой (биологический компонент).
В процессе клинического исследования с использованием данной комбинации были прооперированы 19 (63,3%) мужчин и 11 (36,7%) женщин, у которых заполнялись лунки 6 (17,6%) удалённых многокорневых зубов, в области которых в дальнейшем были установлены дентальные имплантаты, а ещё у 2 (5,9%) пациентов лунки, образовавшиеся после удаления ретинированных и дистопированных зубов мудрости. Комбинацию указанных компонентов применили у 6 (17,6%о) пациентов для заполнения больших костных дефектов, образовавшихся после цистэктомии и одномоментного удаления 2 зубов, погружённых в полость кисты, а ещё в 4 (11,8%) клинических случаях - при операции резекции верхушки корня, когда размеры кисты составляли 1.5 см и более. По поводу имевшейся у пациентов вторичной адентии с целью восстановления зубного ряда дентальными имплантатами 8 (23,5%) пациентам выполнена операция по направленной регенерации костной ткани. У 6 (17,6%) пациентов произведена операция «синуслифтинг» с одной стороны верхней челюсти, а ещё у 1 (5,9%) пациента- с двух сторон верхней челюсти.
Клинический пример №1. Пациент Н. возраст 57 лет, (амб./к. №1116), обратился с жалобами на подвижность и сильные боли в области зуба 37. При обследовании определяется подвижность зуба во всех направлениях, перкуссия болезненная, при рентгенологическом обследовании определяется радикулярная киста частично погружённая в нижнечелюстной канал. Для более точного определения размера, локализации и расположения зуба и оболочки кисты по отношению к нижнему альвеолярному нерву выполнена компьютерная томография нижней челюсти. У пациента диагностирована радикулярная киста в области зуба 37 размером 2 х 2,5см, частично погружённая в нижнечелюстной канал, а также ретенированный и дистопированный зуб 38, который также частично располагается в полости кисты (рис.37).
Пациенту Н. под проводниковой мандибулярной и инфильтрационной анестезией раствором 5 мл ультракаина DS forte производили линейный разрез, отслаивали мягкие ткани альвеолярного отростка, удалены зубы 37-38 с одномоментной цистэктомией, в результате чего образовался большой костный дефект. Образовавшийся костный дефект на 2/3 объёма заполняли синтетическими наноструктурированными остеоматериалами ф трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом) в соотношении 50/50, предварительно пропитанные раствором «Траумель С» сверху дополнительно остеоматериалы изолировались богатой тромбоцитами плазмой. Для получения богатой тромбоцитами плазмы 30 мл венозной крови пациента подвергали двойному центрифугированию в SmartPReP 2 (HARVEST USA). Для удобства использования, в выделенную фракцию добавляли активаторы тромбообразования (тромбин + хлорид кальция).
Результаты лечения пациентов I подгруппы основной группы клинических наблюдений (заполнение костных дефектов Р-ТКФ и ГАП)
Данные рентгенологического исследования объективно показали наличие активно протекающих процессов регенерации при заполнении костных дефектов наноструктурированньши остеоматериалами ф трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом) в I подгруппе основной группы, по сравнению с контрольной группой, где костные дефекты остеоматериалами не заполнялись, причём на всех этапах послеоперационного контроля динамики восстановления костной ткани. Так, уже через 9 месяцев у всех больных отмечается образование зрелой костной ткани.
Таким образом, при введении в рану (3-ТКФ и ГАГТ у остеогенных клеток возникает возможность сразу приступить к синтезу коллагена, что ускоряет процесс репаративного остеогенеза.
Клинический анализ результатов лечения пациентов II подгруппы основной группы клинических наблюдений свидетельствует о том, что процесс заживления послеоперационных костных ран, по сравнению с пациентами контрольной и 1-й подгруппы основной группы клинических наблюдений протекал более благоприятно. Анализ рентгенограмм и данных компьютерной томографии подтвердил ускорение процессов остеогенеза у пациентов этой группы, причём на большинстве контрольных рентгенограмм, проведённых через 3 месяца после операции, большая часть костного дефекта замещена компактизирующейся зрелой костной тканью.
Полученные нами результаты рентгенологического исследования, на наш взгляд, убедительно подтвердили ускорение остеогенеза у пациентов II подгруппы основной группы клинических наблюдений, причём как через 1 месяц, так и через 3, 6, 9 месяцев по сравнению с контрольной группой и I подгруппой основной группы. Было отмечено образование зрелой костной ткани уже через 6-9 месяцев, особенно при операциях «синуслифтинг» и направленной регенерациии тканей, что скорее всего свидетельствует о способности препарата «Траумель С» стимулировать процессы остеогенеза.
Данные клинических и рентгенологических исследований продемонстрировали значительное ускорение процессов физиологического и репаративного остеогенеза, а также регенерации мягких тканей и у пациентов III подгруппы, где костные дефекты заполнялись наноструктурированными остеоматериалами Р-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом, в соотношении 50/50, жидким раствором «Траумель С» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмой по сравнению с контрольной, а также I и II подгруппами основной группы.
У всех пациентов данной подгруппы эпителизация раны завершалась в сроки до 9 дней, благодаря использованию богатой тромбоцитами плазмы, что безусловно говорит об ускорении последней процессов регенерации не только костной, но и мягких тканей, причём она протекает существенно быстрее, чем в контрольной, I и II подгруппах, в которых процесс эпителизации послеоперационных ран завершался в среднем от 7-до 10 дней.
Данные рентгенологического исследования показали, что наибольшая активность репаративного остеогенеза, заместительное костеобразование и формирование зрелой костной ткани быстрее происходит именно в III подгруппе основной группы клинических наблюдений, где остеоматериальт комбинировали с «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой, причём как через 1, так и 3, 6, 9 месяцев. У пациентов этой подгруппы уже через 3-6 месяцев костные дефекты практически полностью были заполнены зрелой губчатой костью.
Таким образом, данные клинического и рентгенологического исследования показывают, что процессы регенерации мягких тканей и репаративного остеогенеза быстрее происходят при совместном применении наноструктурированных остеоматериалов (минеральный компонент), комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» (растительный компонент) и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент), которые при совместном применении обладают взаимо-гютенцирующим эффектом.
У пациентов III подгруппы, согласно данным компьютерной томографии, уже через 3 месяца костные дефекты заполнены зрелой губчатой костью, в которых еще обнаруживаются гранулы наноструктурированных Р-ТКФ и ГАП, которые через 6 месяцев практически резорбируются.
Результаты проведенного клинико-экспериментального исследования подтвердили целесообразность использования наноструктурированных остеоматериалов на основе ГАП и fi-ТКФ российского производства для заполнения послеоперационных костных дефектов челюстей.
Данные клинико-экспериментального исследования показали высокую эффективность комбинированного применения остеоматериалов (минерального компонента), аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологического компонента) и «Траумель С» (растительного компонента), для заполнения послеоперационных костных дефектов челюстей с целью оптимизации условий для ускорения процессов физиологического и репаративного остеогенеза, а также регенерации мягких тканей.
Таким образом, применение комбинированной методики выявило положительное влияние изученных в эксперименте и клинически комплекса на динамику остеогенеза костной ткани и заживления мягких тканей, значительное уменьшение частоты развития послеоперационных воспалительных осложнений, что позволяет широко использовать данную методику в клинике при хирургическом лечении радикулярных и пародонтальных кист челюстей (особенно при больших размерах), когда показано удалении одного и более зубов, для заполнения лунок при удалении зубов и последующей дентальной имплантации данной области, операции «синуслифтинг», операции по направленной регенерации костной ткани.
