Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Причины развития аномалий строения средней зоны лицевого скелета 10
1.2. Методы изучения средней зоны лицевого скелета 14
1.3. Изменение средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса 21
1.4. Изменение средней зоны лицевого скелета при врожденных пороках развития зубочелюстной системы 27
1.5. Способы лечения аномалий развития средней зоны лицевого скелета 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Клиническое обследование 34
2.3. Методика изучения телерентгенограмм 35
2.3.1. Методика телерентгенографии и идентификации антропометрических точек 35
2.3.2. Методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции для изучения средней зоны лицевого скелета 38
2.4. Методика математической обработки результатов измерений 43
2.4.1. Описательная статистика 43
2.4.2. Факторный анализ 44
2.4.3. Кластерный анализ 47
2.4.4. Методика сравнения характеристик пациентов с аномалиями
прикуса и группы контроля 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Результаты описательной статистики 51
3.2. Результаты определения степени отличия отдельных показателей средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости от нормы 59
3.3. Результаты применения факторного анализа
3.3.1. Результаты применения факторного анализа у лиц с ортогнатическим прикусом 68
3.3.2. Результаты применения факторного анализа у лиц с глубоким прикусом 74
3.3.3. Результаты применения факторного анализа у лиц с открытым прикусом 80
3.4. Результаты применения кластерного анализа 87
3.4.1. Результаты применения кластерного анализа у лиц с ортогнатическим прикусом 88
3.4.2. Результаты применения кластерного анализа у пациентов с глубоким прикусом 93
3.4.3. Результаты применения кластерного анализа у пациентов с открытым прикусом 98
3.5. Лечение пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости с учетом особенностей строения средней зоны лицевого скелета 103
Глава 4. Заключение 118
4.1. Особенности строения средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе 118
4.2. Особенности строения средней зоны лицевого скелета у лиц с глубоким прикусом 120
4.3. Особенности строения средней зоны лицевого скелета у лиц с открытым прикусом 122
4.4. Роль средней зоны лицевого скелета в патогенезе аномалий прикуса в вертикальной плоскости 124
4.5. Рентгеноцефалометрическая диагностика и планирование лечения пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости с учетом строения средней зоны лицевого скелета 127
4.6. Особенности ортодонтического лечения аномалий прикуса в
вертикальной плоскости с учетом строения средней зоны лицевого
скелета 129
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Методы изучения средней зоны лицевого скелета
- Методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции для изучения средней зоны лицевого скелета
- Результаты применения кластерного анализа
- Особенности строения средней зоны лицевого скелета у лиц с открытым прикусом
Введение к работе
Актуальность исследования
Многочисленные публикации последних десятилетий (Bell W., Proffit W., White К., 1980; David J., Poswillo D., Simpson D., 1982; Жулев E.H., 1986) убедительно показывают, что аномальные соотношения зубных рядов у взрослых пациентов в подавляющем большинстве случаев являются следствием не зубоальвеолярных, а скелетных изменений, затрагивающих лицевой, а нередко и мозговой череп. Эти изменения касаются и строения структур средней зоны лицевого скелета. Как отмечают Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С, 1999 и др., возможность рецидива аномалий зубочелюстной системы при ортодонтическом лечении без учета строения средней зоны лица значительно увеличивается. Несмотря на это, исследований посвященных изучению этого отдела лицевого скелета весьма мало, а существующие, в основном, отражают особенности строения средней зоны при ортогнатическом прикусе.
Среди факторов, приводящих к отклонениям в строении средней зоны лицевого скелета, выделяют как врожденные, так и приобретенные. Проведенными ранее клиническими и телерентгенологическими исследованиями (Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 1998) установлено, что воспалительные процессы в области носоглотки отрицательно влияют на деятельность ростковых зон в основании черепа, вызывая раннее их синостозирование с последующим отставанием в росте не только основания черепа, но и средней зоны лица (ретро-и микрогнатии верхней челюсти). Исследования ряда авторов (Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М., 1981; Рабухина Н.А., Безруков В.М., Чупрынина Н.М., 1991) показали, что патогенез зубочелюстных аномалий тесно взаимосвязан с ростом и развитием основания черепа, поэтому большинство скелетных форм деформаций прикуса необходимо рассматривать как результат сочетанных поражений лицевого скелета и основания черепа.
В настоящее время широкое распространение получил рентгеноцефалометрический метод изучения средней зоны лицевого скелета. Он позволяет наиболее достоверно определить не только особенности строения изучаемой области, но и выявить наиболее характерные изменения челюстно-лицевой области, сопровождающие патологические процессы. Наибольшее внимание при этом уделяется изменениям в строении структур, ограничивающих среднюю зону лицевого скелета, которыми являются основание черепа и тело верхней челюсти. Положение о том, что основание черепа тесно связано с развитием лицевого скелета, принято многими авторами (Трезубое В.Н., 1973; Хорошилкина Ф.Я., 1976; Щербаков А.С. с соавт., 1983). В то же время оценка результатов исследований порой носит неожиданный и противоречивый характер, что во многом объясняется неоднородностью изучаемого материала,,
применением разных методик анализа телерентгенограмм, а также отсутствием данных о строении основания черепа при ортогнатическом прикусе.
Основание черепа является своеобразным шаблоном, по которому происходит развитие средней зоны лицевого скелета. Размерные характеристики лицевого скелета обусловлены, прежде всего, топографическими и размерными особенностями строения основания черепа. Носоверхнечелюстной комплекс пространственно связан с передней черепной ямкой, а задняя граница средней зоны лица определяется задним краем лобных долей мозга.
Важная роль основания черепа в процессах формообразования мозгового и лицевого черепа требует детального изучения закономерностей его строения и развития у больных с зубочелюстными аномалиями. Однако работы, посвященные анализу строения основания черепа при разных видах аномалий, немногочисленны.
Наиболее сложными с точки зрения патогенеза и планирования лечения аномалий зубочелюстной системы являются глубокий и открытый прикусы. Многие авторы при этом сходятся во мнении, что в формировании этих аномалий одну из ведущих ролей играет средняя зона лицевого скелета. Несмотря на это данных об изучении особенностей строения средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости и рекомендаций по лечению пациентов с данной патологией, обусловленной нарушениями ее строения, до сих пор нет.
Цель исследования
Изучение степени влияния средней зоны лицевого скелета на тяжесть аномалий прикуса в вертикальной плоскости и определение возможностей их ортодонтического лечения.
Задачи исследования
Разработать методику анализа строения средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенограмм в боковой проекции.
Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе.
Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе.
Изучить особенности строения средней зоны лицевого скелета при открытом прикусе.
Определить роль средней зоны лицевого скелета в формировании аномалий прикуса в вертикальной плоскости.
Изучить возможности ортодонтической коррекции аномалий прикуса в вертикальной плоскости с учетом особенностей строения средней зоны лицевого скелета.
Научная новизна исследования
Впервые детально изучено строение средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом прикусе как норме, необходимой для диагностики аномалий ее развития.
Впервые изучен характер изменений средней зоны лицевого скелета при аномалиях прикуса в вертикальной плоскости - глубоком и открытом прикусах.
Впервые изучена степень влияния средней зоны лицевого скелета на тяжесть аномалий прикуса в вертикальной плоскости.
Впервые разработана методика диагностики аномалий развития средней зоны лицевого скелета.
Практическая значимость
Выведенные средние значения и допустимые отклонения рентгеноцефалометрических параметров могут быть использованы в качестве нормы для диагностики аномалий строения средней зоны лицевого скелета. Разработанная методика анализа средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенографии в боковой проекции, а также логические правила классификации позволяют точно и быстро определить особенности строения средней зоны лицевого скелета пациентов с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости, определить ее роль в формировании данной патологии и выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
Факторный анализ рентгеноцефалометрических данных средней зоны лицевого скелета пациентов с ортогнатическим, глубоким и открытым прикусами, позволяет обнаружить структуры, играющие ведущую роль в формировании аномалий зубочелюстной системы в вертикальной плоскости и подлежащие ортодонтической терапии.
Разработанная методика диагностики патологии средней зоны лицевого скелета имеет высокую степень эффективности при изучении патогенеза и планировании ортодонтического лечения аномалий прикуса в вертикальной плоскости.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на расширенном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, пропедевтической, хирургической, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии 28 сентября 2009 года.
Автором лично было обследовано и проведено лечение 80 пациентов (35 мужчин и 45 женщин) с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости в возрасте от 12 до 18 лет. Из них 30 пациентов имели глубокий прикус (12 мужчин, 18 женщин) и 50 пациентов (23 мужчины, 27 женщин) - открытый прикус.
Всем пациентам проводилось обследование, в которое входило: клиническое обследование, изучение диагностических моделей челюстей и рентгеноцефалометрический анализ ТРГ черепа в боковой проекции. Полученные результаты измерений сравнивались с аналогичными данными изучения телерентгенограмм лиц с ортогнатическим прикусом (50).
На основании собственного клинического опыта и результатов обследования автором разработана методика анализа телерентгенограмм которая позволяет определить особенности строения зоны лицевого скелета и ее роль в формировании патологии прикуса и способствует повышению качества планирования ортодонтического лечения.
Проанализировано более 750 литературных источников (общий отбор), имеющих отношение к проблемам строения средней зоны лицевого скелета и её анализа, зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости, лечения глубокого и открытого прикусов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику стоматологической поликлиники, кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России, в лечебную практику стоматологической поликлиники №49 Приокского района г. Н.Новгорода, а также используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России и ортодонтаческом лечении больных с аномалиями прикуса в вертикальной плоскости.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Методы изучения средней зоны лицевого скелета
Исследования ряда авторов показали, что при аномалиях зубочелюстной системы, поражаются многие структуры лицевого скелета и черепа включая среднюю зону лица (Жулев Е.Н., 1986; Фадеев Р.А., 2003 и др.). Ортодонтическое же лечение без учета строения средней зоны лицевого скелета часто приводит к рецидивам аномалий (Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999). Однако степень участия средней зоны лица в развитии аномалий прикуса до сих пор изучена недостаточно.
Среди факторов, приводящих к отклонениям в строении средней зоны лицевого скелета, выделяют как врожденные, так и приобретенные. Проведенными ранее клиническими и телерентгенологическими исследованиями (Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 1998) установлено, что воспалительные процессы в области носоглотки отрицательно влияют на деятельность ростковых зон в основании черепа, вызывая раннее их синостозирование с последующим отставанием в росте не только основания черепа, но и средней зоны лица (ретро- и микрогнатии верхней челюсти). Авторами проведено экспериментальное изучение нарушения носового дыхания и роли хрящевых структур носа в развитии лицевого скелета. Предпосылкой к постановке эксперимента явились данные о тесной взаимосвязи и взаимообусловленности процессов роста носовой полости, верхней челюсти, зубов, носовых раковин, клиновидной кости и всего черепа в целом. Эксперимент поставлен на беспородных крысах-самцах. Результаты исследования показали, что при нарушении носового дыхания существенно изменяются размеры черепа в целом, особенно в сагиттальной плоскости. Отмечается укорочение средней части черепа, а также длины альвеолярной кости. В трансверзальной плоскости нарушение роста выявлено в области скуловой кости. Ширина зубного ряда у животных опытной группы имеет тенденцию к сужению как в переднем, так и в дистальных отделах.
Известно, что рост верхней челюсти тесно связан с дифференцировкой хрящеподобных структур средней зоны лица, которые определяют ее перемещение вперед и вниз во внутриутробном периоде развития. После рождения хрящевые структуры резорбируются и остаются в стенке верхнечелюстной пазухи, в нижней носовой раковине и перегородки носа, причем перегородке носа принадлежит основная роль в обеспечении сагиттального роста средней зоны лица в раннем постнатальном периоде (Варес Э.Я., 1967; Новоселов Р.Д., 1979).
Гипоплазия верхней челюсти, по мнению Бельченко В.А. (2006), является основной причиной короткого дна глазницы, узости верхней зубной дуги, перекрестного прикуса, дистопии и скученности зубов, высокого и укороченного в поперечном направлении твердого неба, укорочения скуловых дуг и значительного сужения крылочелюстных ямок. Истинная степень ретрузии среднего отдела лицевого скелета у пациентов с деформациями лицевого скелета, по мнению Tessier (1976), искажается западением лобной кости и прогнатическим положением нижней челюсти. Дистальное положение и наклон вниз задней части верхней челюсти становятся причиной открытого прикуса с преждевременной окклюзией моляров при закрывании рта.
Рост средней зоны лица находится под влиянием расширения решетчатонебноверхнечелюстного комплекса и хряща перегородки носа. Рост решетчатой кости заканчивается к седьмому году. По данным S. McDonagh и др. (2001), решетчатая кость прекращает расти в передне-заднем направлении ко второму или третьему году жизни. Удлинение решетчатой части переднего основания черепа останавливается в младенчестве, но рост задней части основания черепа продолжается до ранней стадии второго десятилетия. Основание черепа, по мнению авторов, является своеобразным шаблоном, по которому происходит развитие верхней и средней зон лицевого скелета. Определенные характеристики лица обусловливаются некоторыми топографическими и размерными особенностями строения основания черепа. Размер и поверхность передней и средней черепных ямок определяются в свою очередь вентральными частями лобных и височных долей мозга. Носоверхнечелюстной комплекс пространственно связан с передней черепной ямкой. Задняя граница средней зоны лица определяется задним краем лобных долей.
Анализ рентгенологических данных, проведенный Рабухиной Н.А. с соавт. (1996) убедительно показывает, что при всем разнообразии костных изменений наиболее характерным и постоянным компонентом сочетанных деформаций разного типа является дистальное положение костей средней зоны лица. Обнаружено, что деформации этой зоны лицевого черепа закономерно сочетаются с укорочением основания черепа, сагиттальный размер которого уменьшается либо во всех отделах, либо в области передней черепной ямки. Постоянство сочетания указанных изменений убеждает в тесной патогенетической связи формирования сочетанных деформаций с нарушениями функции сфеноокципитального и сфеноэтноидального синхондрозов, деятельность которых обеспечивает нормальный рост основания черепа. Не случайно начальные клинические проявления деформации этого типа приходятся на возраст 5-7 лет, когда и в норме функция этих синхондрозов временно снижается или приостанавливается. Большая часть лицевых швов к этому возрасту уже синостозируется, поэтому у многих пациентов нарушения пропорциональности костей средней зоны лица во фронтальной плоскости отсутствуют.
У подавляющего большинства обследованных Рабухиной Н.А. с соавт. (1996) больных отмечалось увеличение вертикального размера верхнечелюстных синусов, решетчатого лабиринта и полости носа, что также свидетельствует о нарушении гармонии формирования этих полостей. Только у 44 человек (из 240) с сочетанными деформациями лицевого черепа, по данным авторов, выраженная верхняя ретромикрогнатия сочеталась с нарушениями роста во фронтальном направлении, который осуществляется за счет функции собственных лицевых швов.
Методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции для изучения средней зоны лицевого скелета
Клиническое обследование пациентов включало опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта. Выяснялись жалобы пациентов или их родителей относящиеся к внешнему виду лица (профиль, фас, симметричность), проблемы с дикцией, затруднение пережевывания пищи, боль в области височно-нижнечелюстных суставов, чувствительность зубов при действии температурных или химических раздражителей, изменение размеров и формы зубов (при повышенной стираемости). Из анамнеза у родителей выяснялось течение беременности и родов, вскармливание ребенка, уточняли сроки прорезывания молочных зубов, начало смены зубов.
Одним из важных моментов в опросе являлось выяснение вопроса о стоматологическом анамнезе пациента: причины потери зубов, травмы или перенесенные операции в челюстно-лицевой области, проводимое ранее ортодонтическое лечение и оценка его результатов с точки зрения пациента. Необходимо отметить, что для чистоты исследования в основную группу входили только лица не имевшие в анамнезе травм и ортодонтического лечения. Особое внимание уделяли наличию вредных привычек, таких как сосание или прокладывание предметов между зубами.
При внешнем осмотре отмечали тип профиля лица, пропорциональность развития верхней, средней и нижней третей лица, а так же выраженность носогубных и подбородочной складок. Проводилась пальпация в области височно-нижнечелюстного сустава с целью выявления его заболеваний, а так же пальпация жевательных мышц. Обращали внимание на симметричность лица в покое и при улыбке. Отмечали плавность и степень открывания рта, а так же совпадение средней линии лица и средних линий зубных дуг.
Затем приступали к осмотру полости рта, при котором отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек языка, верхней и нижней губ. Обращали внимание на уровень гигиены полости рта. Определяли вид прикуса, соотношение зубов антагонистов в положении центральной, передней и боковых окклюзиях, форму зубных дуг и аномалии положения, формы и структуры отдельных зубов. Заполняли и оценивали зубную формулу.
При необходимости проводили санацию полости рта, в которую входила: профессиональная гигиена полости рта, терапевтическое лечение зубов по поводу кариеса или его осложнений, восстановление целостности коронковой части зубов одиночными ортопедическими конструкциями.
Всем принятым на лечение пациентам проводили снятие оттисков с верхней и нижней челюстей, по которым изготавливали диагностические модели из гипса. Модели челюстей применяли для уточнения вида прикуса, формы зубных дуг, аномалий положения отдельных зубов. Степень сужения зубных рядов оценивали по результатам расчета индекса Пона, а степень развития переднего отдела зубных дуг применением индекса Коркхауса.
Кроме того, изучали ортопантомограммы с целью выявления хронических очагов инфекции в периапекальных областях, определения состояния тканей пародонта, степень формирования корней и положение зачатков зубов, а так же обращали внимание на симметричность тела и ветви нижней челюсти слева и справа.
Всем обследуемым лицам проводили телерентгенографию головы в боковой проекции. Телерентгенограммы выполнялись на ортопантомографе с цефалостатом "Planmeca Pro Max" SN: RPX 233399 при соблюдении следующих технических условий: напряжение - 75-83 кВ; сила тока - 40-60 мА; время экспозиции - 1,5 с; фильтр - 1,5 мм AI; фокусное расстояние - 2м. Максимальная доза облучения при одномоментном получении ТРГ составляла 0,2-0,3 Р. С целью получения идентичных снимков использовали цефалостат, предназначенный для производства телерентгенограмм, который входил в конструкцию рентгеновского аппарата. Голова пациента ориентировалась по франкфуртской горизонтали - линии, соединяющей кожные точки нижнего края глазницы и верхнего края наружного слухового прохода. Перед проведением снимка просили пациента сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, проверяли точность смыкания и предупреждали пациента о необходимости соблюдать неподвижность во время съёмки. Рентгеновская трубка подводилась вплотную к боковой поверхности лица и центрировалась по наружному слуховому проходу. Для получения снимков тубус закреплялся в заданном положении и отводился на расстояние полутора метров от кассеты. При съёмке черепа в обязательном порядке использовался просвинцованный резиновый фартук, закрывающий все части тела до шейного отдела позвоночника и защитный экран.
Проводили оценку качества полученных телерентгенограмм и при отсутствии замечаний приступали к изучению строения лицевого скелета. Для этого все полученные снимки с помощью полностраничного сканера "Mustek BearPaw 2448CS Plus" оцифровывали и в виде графических файлов вводили в персональный компьютер, где в программе "VIEWBOX 3" осуществлялась маркировка точек, проводились измерения линейных и угловых параметров. Данная методика позволила значительно уменьшить неточности проводимых измерений, свойственных для расчетов снимков после переведения изображения на кальку и повысить скорость получения результатов расчетов.
Результаты применения кластерного анализа
Из таблицы видно что, от группы контроля пациенты с глубоким прикусом статистически достоверно отличаются по следующему набору показателей средней зоны лицевого скелета, упорядоченных по мере убывания их значимости: угол Sna-Snp-Se, угол Na-Sna-Snp, угол Na-Sna-ba, угол Na-Se-basion, длина тела верхней челюсти (Sna - Snp), длина тела верхней челюсти в переднем и заднем отделах (расстояния 4-6 и 6-5), продольный размер средней зоны лицевого скелета (Sna — Se), длина основания черепа (Na — Se), длина основания черепа в переднем и заднем отделах (расстояния 1-7 и 7-2), высота средней зоны лицевого скелета в заднем отделе (Se — basion), высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе (Na — Sna), высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе в нижней и верхней частях (расстояния 5-8 и 8-1), высота средней зоны лицевого скелета в заднем отделе (Se - Snp), высота средней зоны лицевого скелета в заднем отделе в верхней и нижней частях (расстояния 2-9, 9-4), угол Na-Se-Snp, угол Se-Na-Sna.
Таким образом, сравнение параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким и ортогнатическим прикусом показало, что почти все они имеют достоверную степень отличия (рис. 9).
Исключение составили лишь: угол Sna-Ba-Se, длина заднего отдела нижней части средней зоны лицевого скелета (Snp-Ba), высота средней зоны лицевого скелета в среднем отделе (расстояние 7-6), продольный размер средней зоны лицевого скелета (Na-Ba), длина средней зоны лицевого скелета в средней части (расстояние от середины Na-Sna до середины Se-Snp), длина нижней части лицевого скелета (Sna - basion). Отметим, что в большинство этих параметров входит точка Ва, что свидетельствует о меньшей изменчивости заднего отдела средней зоны лицевого скелета при глубоком прикусе (рис. 10).
В таблице 10 представлены результаты определения степени достоверности различий параметров средней зоны лицевого скелета пациентов с открытым прикусом и группой контроля (параметры расположены по уменьшению степени значимости). Таблица 10. Результаты теста Манна-Уитни на достоверность различий параметров средней зоны лицевого скелета между группой пациентов с открытым прикусом и группой контроля
Таким образом, достоверно отличают друг от друга открытый и ортогнатический прикусы следующие параметры средней зоны лицевого скелета (рис. 11): длина тела верхней челюсти, длина тела верхней челюсти в переднем и заднем отделах (расстояния 4-6 и 6-5), угол Na-Sna-Snp, продольный размер средней зоны лицевого скелета (Sna-Se), длина нижней части средней зоны лицевого скелета (Sna-Ba), угол Na-Sna-Ba, угол Se-Na-Sna, угол Sna-Snp-Se, длина основания черепа, длина основания черепа в переднем и заднем отделах (расстояния 1-7 и 7-2). Рис. 11. Параметры, достоверно отличающие строение средней зоны лицевого скелета при открытом и ортогнатическом прикусах.
Проведенный факторный анализ позволил выявить существующие взаимосвязи между различными параметрами средней зоны лицевого скелета у пациентов с глубоким и открытым прикусами и сравнить их с результатами аналогичного исследования у лиц с ортогнатическим прикусом.
Применение факторного анализа результатов измерения средней зоны лицевого скелета у лиц с ортогнатическим прикусом позволило выявить 5 факторов, которые отражают все существующие корреляционные связи изучаемого отдела в норме (таблица 11).
Фактор 1 при ортогнатическом прикусе Второй фактор выявил взаимосвязь длины тела верхней челюсти (Sna-Snp), а так же ее развитие в переднем и заднем отделах (Sna-б и б-Snp), длины основания черепа (Se-Na) и его развития в переднем и заднем отделах (Se-7 и 7-Na), длины нижней части средней зоны (Sna-Ba) и продольного размера средней зоны лицевого скелета (Sna-Se). Можно сказать, что в норме при увеличении длины тела верхней челюсти длина основания черепа так же увеличивается и, наоборот (рис. 13).
Третий фактор выявил высокую степень корреляции между высотой средней зоны лицевого скелета в переднем отделе (Na-Sna), ее развитием в верхней и нижней частях (Na-8 и 8-Sna) и углом Na-Se-Snp, который определяет положение заднего края верхней челюсти (рис. 14). Таким образом, высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе в норме определяется пространственным положением основания черепа и в значительно меньшей степени зависит от положения верхней челюсти. При этом высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе слабо связана корреляционными связями с высотой ее в среднем и заднем отделах.
Четвертый фактор объединил углы: Na-Sna-Ba, Na-Sna-Snp, имеющих высокую отрицательную корреляционную связь и уголы Se-Na-Sna и Sna-Snp-Se со средней положительной степенью корреляции (рис. 15). Отметим, что в состав фактора не вошел угол Na-Se-Snp. Таким образом, мы не можем с полной уверенностью сказать о том, что при ортогнатическом прикусе пространственное положение тела верхней челюсти и основания черепа неразрывно связаны. Но они, безусловно, оказывают друг на друга сильное влияние, которое больше проявляется в переднем отделе средней зоны лицевого скелета.
Особенности строения средней зоны лицевого скелета у лиц с открытым прикусом
Таким образом, проведенный факторный анализ результатов измерения средней зоны лицевого скелета по данным телерентгенографии в боковой проекции позволил выявить все существующие корреляционные связи и во многом объяснить патогенез формирования открытого прикуса.
Сравнение результатов факторного анализа строения средней зоны лицевого скелета пациентов с глубоким прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом показало, что 1 фактор глубокого прикуса не только повторяет 1 фактор при ортогнатическом прикусе, но и значительно его дополняет. Так если в норме была обнаружена взаимосвязь длины и высоты средней зоны лицевого скелета только в ее задней части, то при глубоком прикусе эта зависимость характерна и для переднего отдела, но при этом также не связана со средней ее частью. В состав обоих факторов вошли только линейные показатели, а степень их корреляции также оказалась во многом похожей.
Второй фактор при глубоком прикусе показал, что при увеличении длины тела верхней челюсти происходит ее поворот против часовой стрелки таким образом, что прикус становится глубоким и, наоборот, микрогнатия верхней челюсти сочетается с наклоном основания верхней челюсти по часовой стрелке. При ортогнатическом прикусе длина тела верхней челюсти зависит от длины основания черепа и обе они связаны высокой степенью корреляции с продольным размером средней зоны лицевого скелета.
Выделенные факторы установили при глубоком прикусе наличие тесной связи пространственного положения тела верхней челюсти и основания черепа. При ортогнатическом прикусе положение основания черепа так же оказалось связано с положением тела верхней челюсти, но эти связи оказались более выражены в переднем отделе средней зоны лицевого скелета.
Сравнение результатов факторного анализа средней зоны лицевого скелета пациентов с открытым прикусом и лиц с ортогнатическим прикусом показало, что при открытом прикусе существует тесная связь между длиной верхней и нижней частей средней зоны лицевого скелета и ее высотой в заднем отделе, тогда как при ортонатическом прикусе высота в заднем отделе зависит только от длины нижней части ее заднего отдела.
При открытом прикусе увеличение длины тела верхней челюсти сочетается с изменением ее пространственного положения, а именно с дистальным смещением или наклоном тела верхней челюсти по часовой стрелке, что в свою очередь ведет к формированию открытого прикуса и, наоборот, уменьшение размера верхней челюсти сопровождается ее мезиальным смещением или наклоном тела челюсти против часовой стрелки. Напомним, что при ортогнатическом прикусе размер верхней челюсти связан, прежде всего, с размером основания черепа.
Кроме того, было определено, что при открытом прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе связана с ее высотой в среднем отделе и не связана с высотой в заднем отделе. При ортогнатическом же прикусе высота средней зоны лицевого скелета в переднем отделе зависит больше от пространственного положения основания черепа и практически не зависит от положения тела верхней челюсти. Кроме того, она также не связана с высотой в заднем и среднем отделах изучаемой области.
Нами было установлено, что при ортогнатическом и открытом прикусах существует тесная связь пространственного положения основания черепа и тела верхней челюсти, но в первом случае она более выражена в переднем отделе, а во втором - в заднем отделе.
Следует отметить, что корреляционные связи параметров средней зоны лицевого скелета при ортогнатическом и открытом прикусах повторяют друг друга значительно больше, чем при глубоком прикусе. Таким образом, можно сказать, что при глубоком прикусе средняя зона лицевого скелета подвергается значительно большим изменениям, чем при открытом прикусе.
Таким образом, при планировании лечения пациентов с глубоким и открытым прикусами необходимо учитывать результаты исследования средней зоны лицевого скелета, поскольку ее структуры претерпевают значительные изменения. Кроме того, их взаимодействие значительно отличается от таковых при ортогнатическом прикусе. Прежде всего, это касается положения и размеров тела верхней челюсти, которая, по нашим данным, играет одну из ведущих ролей в патогенезе аномалий прикуса в вертикальной плоскости. Именно поэтому требует пристального внимания при решении вопроса о выборе метода лечения, и вида аппарата, при помощи которого оно будет осуществляться.
