Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор. Устранение дефектов костей лицевого черепа 10
1.1. Остеогенез 11
1.2. Остеотропные материалы 15
1.3. Резюме 37
Глава II. Материалы и методы 38
2.1. Материалы и методы клинического исследования 38
2.2. Метод рентгенологического исследования 42
2.3. Метод субъективной оценки результатов проведенного лечения 45
2.4. Материал «Коллост». Формы, характеристика 45
2.5. Материалы и методы статистического исследования 47
Глава III. Результаты собственного исследования 48
3.1. Применение материала «Коллост» при лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда 48
3.2. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти 57
3.3. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с ретинированными дистопированными третьими молярами 69
3.4. Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем 74
3.5. Результаты хирургического лечения 81
3.6. Результаты рентгенологического исследования 94
3.7. Резюме
Глава IV. Обсуждение полученных результатов и
заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Остеотропные материалы
- Метод рентгенологического исследования
- Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти
- Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем
Введение к работе
Актуальность темы
На сегодняшний день в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии достаточно широко используют различные остеотропные материалы. Область применения данных препаратов весьма обширна- от заполнения дефектов после планового удаления зубов и кист челюстей до реконструктивных костнозамещающих операций на опорных тканях черепа с целью ускорения регенерации костной ткани (Т.Г. Мажаренко, 2007; А.И.Воложин, 2005; А.С.Панкратов, 2011).
Довольно часто в своей практике хирурги используют материалы, изготовленные на базе фосфорно-кальциевых соединений, коллагена, костных минералов (И.В. Мыслевцев, 2011).
Известно, что ближайшие и, тем более, отдаленные результаты операций, проводимых с замещением костных дефектов после цистэктомии, удаления зубов, образований челюстей, во многом зависят от свойств тех веществ, которые входят в состав имплантируемых в полость материалов с целью стимуляции остеогенеза и дальнейшей минерализации вновь образующейся костной ткани. По мнению многих авторов,материалы на основе гидроксиапатита, коллагена, а также их сочетания, наиболее предсказуемы, достаточно эффективны и доступны для применения (А.Scarano, 2006; S.S.Jensen, 2009 ).
Однако в российской и зарубежной научной литературе недостаточно данных о комплексном использовании остеотропных материалов на основе коллагена I типа, нет единого универсального подхода при хирургическом лечении пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти различной этиологии.
По этой причине мы посчитали необходимым провести исследование и усовершенствовать методики операций с целью создания универсального алгоритма лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти.
Цель работы: Повысить эффективность лечения пациентов с дефектами кости челюстей различного происхождения на основе применения материала «Коллост»
Задачи:
1. Изучить причины, характер и особенности формирования дефектов верхней и нижней челюсти.
2. Определить показания и противопоказания к применению различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов кости челюстей.
3. Усовершенствовать методику хирургического лечения при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти с применением материла «Коллост».
4. Провести анализ полученных данных, определить причины и характер возможных осложнений
Научная новизна
Впервые разработана технология операции по устранению ороантрального соустья при хроническом одонтогенном гайморите на основе применения материала «Коллост» (патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья»).
Доказана возможность и эффективность использования различных форм материала «Коллост» при устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти различной этиологии.
Практическая значимость
Клинически доказано, что устранение дефектов костной ткани верхней и нижней челюсти с помощью различных форм материала «Коллост» ускоряет процесс остеорегенерации в области имплантации.
Предложенные собственные техники операций при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, кистах челюстей, ретенции дистопии нижних третьих моляров, хроническом одонтогенном гайморите с ороантральным соустьем, позволили сократить сроки заживления послеоперационных ран, снизить частоту осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, проводить дальнейшую ортопедическую реабилитацию на 1-3 месяца раньше по сравнению с традиционными методиками.
Разработанные методики четко обозначают, какие формы материала «Коллост» и их сочетание показаны при каждом из приведенных заболеваний.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Материал «Коллост» на основе коллагена I типа –материал выбора при хирургическом устранении дефектов кости верхней и нижней челюсти.
2. Материал «Коллост» следует использовать дифференцированно по формам при каждой патологии с образованием дефектов кости челюстей: в виде шариков, жгутов и порошка, разведенного в аутокрови- при хирургическом лечении пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда; в форме жгутов и малой мембраны - при кистах верхней челюсти, шариков и малой мембраны при кистах нижней челюсти; при удалении ретинированных дистопированных нижних третьих моляров в виде шариков, мембраны и жгутов в зависимости от положения зуба; при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита с ороантральным соустьем- малой или большой мембраны и жгутов.
3. Разработанные в ходе исследования способы устранения дефектов кости при удалении зубов, цистэктомии, устранении ороантрального соустья позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений, увеличить темпы костной регенерации по сравнению с традиционными методиками.
Апробация диссертации.
Материалы диссертационного исследования доложены на:
IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 года);
Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 20-25 сентября 2010 года);
Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 24-26 января 2011 года);
научно-практической конференции «Учителя– ученикам», посвященной памяти академика РАМН Н.Н. Бажанова (Москва, 17 марта 2011 года);
(Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012 года);
21 конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, 11-15 сентября 2012 года);
II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, 25-26 октября 2012 года);
III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 11-13 декабря 2013 года);
Международной конференции «Паринские чтения» (Минск, Беларуссия, 10-11 апреля 2014 года)
Диссертационная работа апробирована 17 декабря 2013 года на заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно осуществил исследование, провел анализ, обобщил полученные результаты. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично провел аналитическую и статистическую обработку данных, научно обосновал и обобщил полученные результаты. Автор принимал непосредственное участие на всех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 17 научных работ, из них- 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель Украины № 79255 от 10.04.2013г. «Способ интраоперационного устранения ороантрального соустья».
Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, в I отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ГКБ 36 ДЗМ, а также в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.14 Стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения; области исследования согласно пунктам 3,4 паспорту научной специальности.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 50 рисунками, 12 таблицами. Указатель использованной литературы включает 125 источник, из них 25 отечественных и 100 зарубежных.
Остеотропные материалы
В эмбриогенезе костная ткань появляется рядом с хрящевой, что изначально наводило на мысль об общности их происхождения. Кость формируется двумя путями. Первый путь- развитие эндесмального типа; кость растет самостоятельно из точек окостенения и затем вступает в контакт с элементами хрящевой ткани. Такой путь характерен для большинства костей лицевого скелета (исключение составляют нижняя носовая раковина и подъязычная кость; нижняя челюсть развивается по смешанному типу, хотя большая ее часть также растет эндесмально). Второй путь развития костной ткани-через хрящ с постепенным его замещением. Выделяют два варианта такого развития: с преобладанием эндохондрального (характерен для костей основания черепа, туловища, эпифизов трубчатых костей) и перихондрального (т.е. из надхрящницы; характерен для диафизов трубчатых костей) окостенения. Второй путь развития кости через хрящ многократно наблюдался морфологами в постнатальном онтогенезе при заживлении переломов. Это обусловило широкое распространение в прошлом мнения о трансформации хрящевых клеток в костные. Наибольшую популярность оно получило в зарубежной литературе и основывалось на постулате Р.Вирхова о возможности прямой метаплазии клеток соединительной ткани (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).
Большинство отечественных авторов, являвшихся сторонниками учения А.А. Максимова о клетках- предшественниках, в принципе, отвергали такую возможность (А.В.Русаков, 1959). По их мнению, при энхондральном или перихондральном окостенении хрящ служит лишь субстратом, необходимым для формирования кости. Сами хрящевые клетки непосредственно в процессе остеогенеза не участвуют и постепенно подвергаются дегенерации и рассасыванию. Подтверждением справедливости этой точки зрения стало открытие в 60-е годы XX в. R.K.Schenk и H.R.Willenegger феномена первичного костного сращения, при котором костная мозоль формируется сразу, не проходя стадию образования хряща. Окончательную ясность в этот вопроса внесли работы А.Я.Фриденштейна, который установил возможность дифференцировки клеток-предшественниц скелетогенной ткани либо в хондробласты, продуцирующие хрящевое вещество, либо в остеобласты, образующие кость. Эти клетки-предшественницы некоторые авторы называют остеопрогениторами, или 13 скелетобластами (Г.И.Лаврищева, Г.А.Оноприенко, 1996), хотя данный термин не является общепринятым. При физиологическом течении процесса остеорегенерации происходит дифференцировка скелетобласта в преостеобласт, затем в остеобласт. Наблюдается своего рода краткое воспроизведение процесса эмбриогенеза, обеспечивающее восстановление структуры и функции кости. Это соответствует первичному типу заживления костной раны. В неблагоприятных условиях скелетобласт дифференцируется в прехондробласт, а затем в хондробласт.
Заживление в таком случае происходит через хрящ с последующим его ремоделирова-нием, причем, регенерация костной раны протекает по вторичному типу. Дефект заполняется бессосудистой хрящевой тканью, получающей питание диффузионным путем и занимающей большой объем. По мере развития костной мозоли хрящевая ткань постепенно редуцируется. В регенерате длительное время могут сохраняться участки микроабсцессов, способные вызвать воспалительную реакцию. Образующаяся мозоль содержит участки безостеоцитной ткани, вследствие чего регенерат остается функционально не зрелым на протяжении длительного периода после повреждения. Самым неблагоприятным исходом является извращение процесса остеогенеза на этапе прехон-дробласта с формированием псевдоатроза.
Активация, скорость роста, дифференцировка скелетобластов в ту или иную клеточную линию напрямую зависит от факторов их микроокружения. К ним, в первую очередь, следует относить полноценное обеспечение тканей кислородом, т.е. ангиогенез. Например, при переломах прежде всего необходимо обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. Если это требование не соблюдено, то за счет сохраняющейся подвижности фрагментов капилляры, прорастающие в щель перелома, будут повреждаться, что в итоге приведет к менее благоприятному течению процесса остеорепарации или его извращению. В челюстно- лицевой области данное положение особенно актуально для нижней челюсти, подвергающейся наибольшей механической нагрузке под воздействием жевательных мышц (А.С.Панкратов, М.В. Лекишвили, 2011).
Принципиально важными факторами микроокружения клеток-предшественниц являются короткодистантные регуляторы пролиферации костной ткани- коллагеновые и неколлагеновые белки (к числу последних относят так называемые костные морфоге нетические протеины и факторы роста, имеющие особое значение в поддержании жизнедеятельности костной ткани), гидроксиапатит, гликозамингликаны и т.д. Данные факторы оказывают влияние не только скелетобласты эндоста, детерминированные в отношении морфогенеза скелетогенной ткани (в зоне повреждения их трансформацию в преостеобласты можно наблюдать уже через 12 ч после травмы (C.T.Brighton, R.M. Hunt, 1991), но и на так называемые “индуцибельные остеопрогениторные клетки”, например, расположенные в надкостнице перициты (ранее им ошибочно приписывали ведущую роль в остеорепарации). Данные клетки появляются по периферии зоны повреждения кости, распространяются в области прорастающих капиллярных окончаний на 3-5 сутки после травмы и, попадая в зону активно протекающего остеогенеза, также могут в последующем дифференцироваться в остеобласты.
Таким образом, считаю, что при травме происходит активация остеорепаративного процесса в зоне повреждения и миграция клеток- предшественниц остеогенеза через кровоток вследствие определенных специфических импульсов, до конца еще не изученных, в то время как в норме этого не наблюдается.
Метод рентгенологического исследования
Что касается лечения дефектов челюстей после энуклеации кисты, то существует накопленный клинический опыт применения трикальцийфосфата и гидроксиапатита (Horch, Steegmann, 1985; Kohler, 1986; Thieme, 1988; Velich, 2004; Horch, 2006; Gerlach, Niehues, 2007). Идея использования этих остеокондуктивных материалов заключается в стабилизации кровяного сгустка в дефекте в целях предотвращения развития инфекционного процесса и ускорении регенерации костной ткани путем усиления миграции остеопрогениторных клеток (Horch, 2006). Кроме того, обладая превосходными биомеханическими свойствами, они должны обеспечить проведение ранней имплантации.
В то время как традиционный гидроксиапатит, как правило, рассматривается как не рассасывающийся материал (Buser, 1998; Jensen, 2009), предположительно, резорбция происходит в области нового нано-гидроксиапатита вследствие высокой растворимости. В доклинических исследованиях на взрослых животных- домашних свиньях- на-ночастицы гидроксиапатита Ostim сравнивали с аутогенной костью, а также с сочетанием Ostim с 25% аутогенной кости при заполнении искусственно полученных костных дефектов, размером не менее 1 см. Микрентгенография и гистология показали схожие процессы минерализации во всех трех группах. Полное рассасывание наноча-стиц гидроксиапатита наблюдалось через 12 недель (Thorwarth, 2005). В недавно проведенном проспективном клиническом исследовании, в котором дефекты челюстей заполняли Ostim , были продемонстрированы темпы костной регенерации: через 3 месяца для дефектов менее 3 см и через 6-12 месяцев для дефектов более 3 см (Gerlach,
В пяти случаях поверхностных потерь имплантированного материала не наблюдалось. Авторы рекомендуют Ostim из-за его низкого процента осложнений и безопасности резорбции, что визуализируется при рентгенологическом исследовании. При ближайшем рассмотрении рентгенограмм в данной публикации через 12 месяцев по-прежнему видны остатки имплантата, хотя авторы описывают полное окостенение в зоне дефекта. Это может указывать на задержку или даже отсутствие резорбции гидроксиапатита, содержащегося в использованном материале. В отечественном исследовании у 92 пациентов полость, образовывавшуюся после удаления кисты, заполняли 33% Ostim-100 в комбинации с линкомицином (n = 49) и сравнивали с простой энуклеацией (n = 43). Авторы сообщили о более высокой скорости регенерации и низкой частоте развития осложнений в группе с применением материала Ostim (В.М. Безруков и соавт., 1998).
Трикальцийфосфат (ТКФ), особенно его чистая фаза (-ТКФ) рассматривают как биосовместимый, остеокондуктивный и рассасывающийся материала (Buser, 1998; Gaasbeek, 2005; Xin, 2005; Horch, 2006). До недавнего времени, Cerasorb , чистая микропористая фаза КФ с размером зерна 500-2000 мкм, широко использовалась для заполнения костных дефектов после энуклеации кисты (Zerbo, 2001; Palti, Hoch, 2002; Bicsak, 2006; Horch, 2006). Во всех этих исследованиях, сопровождающихся рентгенографией и, иногда, гистологией, было показано последующее рассасывание КФ через 12 месяцев. В недавно проведенном клиническом исследовании Horch и соавт. энуклеировали 52 одонтогенные кисты и заполнили дефекты Cerasorb с кровью, когда диаметр кисты был меньше 2 см, а Cerasorb в сочетании с локорегионар-ной губчатой костью (соотношение 1:1) использовали в случае, если размеры кисты превышали 2 см (Horch, 2006). Восстановление костной ткани выявлено в 9,2% случаев при частичной потери гранул КФ в 5,9% наблюдений, причем в 2% случаев потребовалось хирургическое заполнение дефекта материалом, забранным из гребня подвздошной кости. При рентгенологическом контроле через 12 месяцев визуализировалась потеря 65% плотности имплантата КФ без примеси спонгиозы и 85% - в случае сочетания КФ со спонгиозой, что указывает на ускоренную биодеградацию TКФ при смешивании с аутогенной костью. В 16 случаях биопсия выявила практически полное рассасывание КФ с формированием упорядоченной трабекулярной структуры костей и отсутствие реакции организма на инородные тела (Horch, 2006). Однако, в этом исследовании не было контрольной группы и Cerasorb только не применялся, если размеры кисты превышали 2 см в диаметре.
По данным сравнительных доклинических исследований на животных с содержимым в костных дефектах, похожим на кисты челюстей, КФ приводит к ускорению регенерации костной ткани в отличие от имплантатов на основе гидрокиапатита (ГА). Это объясняется быстрой резорбцией КФ и его полной заменой на новую кость (Buser, 1998; Artzi, 2004; Jensen, 2006; Jensen, 2007). Однако, в исследовании Jensen и соавт. КФ (TCP-CEROS ) замедляет регенерацию костной ткани во время ранней фазы заживления в области дефектов диаметром 9 мм и глубиной 5 мм в отличие от с ауто-трансплантатов (Jensen, 2006).
Перспективными можно считать результаты экспериментальных исследований регенерации костной ткани нижней челюсти в случае применения пористого КФ в сочетании со стромальными клетками костного мозга. Эта комбинация использована для объединения остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств (Wu, 2006; He, 2007;Yuan, 2007).
Смесь гидроксиапатита и -трикальцийфосфата, известная как двухфазный кальция фосфат (ДКФ), также исследовали в различных соотношениях в качестве заменитель костной ткани на момент проведения операции. Такие комбинации должны сочетать в себе все возможные остеокондуктивные и остеогенные свойства обоих материалов и применяться в области дефектов с различной морфологией, когда необходима быстрая адаптивная резорбция (Giannoudis, 2005; Habibovic, 2008). ГА / КФ в соотношении 20/80, как сообщают авторы, обладает свойствами, характерными для аутотранспланта-тов при формировании костной ткани и биодеградации (Jensen, 2009). Клиническое применение ДКФ после энуклеации кисты указано не было.
Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с кистами верхней или нижней челюсти
В условиях местной инфильтрационной анестезии выполняли разрез слизистой по переходной складке в области альвеолярного отростка верхней челюсти до 5 см. Отсепаровывали гладилкой и прямым распатором слизисто-надкостничного лоскута для закрытия дефекта без натяжения в проекции соседних зубов (+1-1,5 зуба с каждой стороны), смещали его дистально в сторону имеющегося дефекта. Далее накладывали трепанационное отверстие в области передней стенке верхнечелюстного синуса с помощью бор-машины и цилиндрической фрезы, отступя не менее 1,5 см от области ороантрального соустья. Механически (костными ложками различных размеров) и с помощью растворов антисептиков выполняли санацию пазухи. Иссекали 2 окаймляющими разрезами измененную слизистую вокруг ороан-трального соустья. Накладывали соустье между пазухой и полостью носа с помощью костного "дырокола". В пазухе устанавливали катетер Фоллея, раздували его баллон физиологическим раствором до 10 мл, его конец выводили из полости носа. Лунки удаленных зубов заполняли материалом «Коллост» в виде жгута, затем устанавливали, перекрывая зону дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального соустья и трепанационного отверстия, предварительно подготовленную и отмоделированную с помощью хирургических ножниц / скальпеля мембрану “Коллост” - малую или большую- (посредством помещения на 10-15 минут в емкость с аутокровью или физиологическим раствором 24-25С, что делало мембрану более эластичной)- одним концом- под слизистую оболочку твердого неба, вторым, -вверх, с вестибулярной стороны под основание слизисто-надкостничного лоскута. В последующем сверху мембраны укладывали слизисто-надкостничный лоскут без натяжения, производили ушивание раны наглухо обвивным швом Prolen 4.0/ Vicril 3.0. Накладывали заранее изготовлен-75 ную защитную силиконовую пластинку. Ход операции представлен на схеме и фотографиях (рис.40, 41, 42, 43, 44) .
Больная С., 51 год, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. Ороантральное соустье в области зуба 2.6. Из анамнеза известно о длительно текущих частых рецидивах хронического верхнечелюстного синусита слева после амбулаторного удаления зуба 2.6, формирования ороантрального соустья с отделяемым в полость рта. Пациентка обследована на догоспитальном этапе (рис.45).
Послеоперационный период без осложнений. Снятие швов на 7 сутки. Контрольные осмотры и рентгенологическое исследования через 1, 3, 6 и 12 месяцев показали высокий уровень остеорепарации в зоне дефекта, отсутствие рецидивов хронического верхнечелюстного синусита и ороантрального соустья, хороший уровень социальной адаптированности пациентки, возвращение трудоспособности, сокращение сроков реабилитации. Выполнено протезирование в зоне потери зуба на 5ый месяц после операции (рис. 46).
Нейропатия нижнего альвеолярного нерва 2 (3,92%) 1(1,96%) Всего1 2 (3,92%) 1(1,96%) 1 В случае нейропатии НАН за 100 % брали 86 пациентов- с патологией в области нижней челюсти (переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты нижней челюсти, ретинированные дистопированные нижние третьи моляры.)
Статистически полученные результаты значимы, однако это может быть связано с небольшим объемом выборки в каждой из групп пациентов.
Сохранение местного отека более 5 дней в группе переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда может быть связан с изначально травматической природой заболевания, также возможно участие аллергического компонента (коллаген I типа, входящий в состав материала «Коллост»).
Отек спадал в течение 2-3 суток в результате включения в схему лечения анти-гистаминных препаратов (Супрастин 1,0 в/м 2 раза в сутки) и физиотерапевтической терапии (УВЧ, электрофорез с ионами кальция, натрия).
Нагноение послеоперационной раны лечили повязками с мазью Левомеколь и обработкой растворами антисептиков. Рана зажила вторичным натяжением в течение еще 4 дней.
83 Развитие и сохранение местного отека в других 3 группах пациентов мы также связываем с возможной аллергической реакцией замедленного типа на основной компонент костнопластического материала «Коллост». Данные явления устраняются с помощью антигистаминных препаратов. Кроме того, в группе пациентов с ретинированными дистопированными зубами местный отек может быть связан с дополнительной травмой костной ткани при выпиливании зубов.
Расхождение краев раны было обнаружено у 2 пациентов (в группе переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда и хроническим одонтогенным гайморита с ороантральным соустьем). В случае ОАС оно могло быть связано с недостаточно полноценно выкроенным слизисто-надкостничным лоскутом. Выполнялась обработка послеоперационных ран растворами антисептиков, нанесение 2-3 раза в день на данную область Солкосерил Адгезив и Метрогил Ден-та в соотношении 1:1. Раны зажили в течение еще 3 дней по сравнению с большинством пациентов.
Возникновение нейропатии нижнего альвеолярного нерва в группе пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда мы связываем как с дополнительной травмой во время операции, так и развивающемся после него местным отеком (оба случая сохранения местного отека более 5 дней сочетались у 2 пациентов с нейропатией). Явления нейропатии нивелировались после спадения отека.
Поздний послеоперационный период (от 1 месяца до 30 месяцев после операции)
В позднем послеоперационном периоде проводилось наблюдение за пациентами всех 4 групп посредством контрольных осмотров через 1, 2, 6, 12 месяцев после операции. Кроме клинической оценки результатов проводилось рентгенологическое исследование зоны операции для оценки регенерации костной ткани. Выполнялся сбор жалоб, субъективная оценка результатов лечения самими пациентами. В группе пациентов с заболеваниями в области нижней челюсти (переломы в пределах зубного ряда, кисты), процесс регенерации протекал быстрее, чем при дефектах равноценного объема и формы на верхней челюсти, поэтому сроки реабилитации при необходимости проведения дальнейшего ортопедического лечения (протезы, дентальные имплантаты) сокращался и был примерно равен 4-6 месяцев после операции.
Однако стоит отметить, что в случае пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем срок реабилитации также вкладывался примерно в такие же сроки (4- 6 месяцев). Это может быть связано с дополнительной функцией используемой мембраны материала «Коллост»- отрганичива-ющей: ее размещение не позволяет разрастаться соединительной ткани и в области дефекта происходит полноценная регенерация костной ткани.
К осложнениям позднего послеоперационного периода мы относили несовершенство остеогенеза в области проведенных операций на челюстях, т.е. увеличение сроков выздоровления и ортопедической реабилитации, при больших дефектах костной ткани нижней челюсти- патологический перелом.
Распределение пациентов по группам в зависимости от осложнений в позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 8.
Применение материала «Коллост» при хирургическом лечении пациентов с хроническим одонтогенным гайморитом и ороантральным соустьем
В практике челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов остается актуальной проблема выбора костнопластического материала для замещения дефектов костной ткани лицевого скелета, в частности, верхней и нижней челюсти. Врачи имеют в своем арсенале множество различных по характеристикам, цене и качеству костнопластических материалов. Зачастую предписываемые им свойства не соответствует действительности, а доказательная база весьма сомнительна. Кроме того, хирургам затруднительно выбирать для применения в каждом конкретном случае новый материал. Поэтому каждый день проводится разработка или поиск универсального, способного стать «панацеей» для процесса остеорегенерации вне зависимости от местоположения и этиологии дефекта.
По этой причине, для нашего исследования мы выбрали материала «Коллост», на основе коллагена I типа, который уже более 10 лет успешно применяется в России в различных областях медицины, в частности- в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Несмотря на довольно частое использование материала, еще не было обобщенных данных по поводу алгоритмов применения его различных форм при заполнении костных дефектов.
С целью усовершенствования хирургического лечения пациентов с дефектами костной ткани верхней и нижней челюсти мы проводили операции с применением различных форм материала «Коллост»- жгуты, шарики, порошок, малая и большая мембраны.
В исследовании приняли участие 104 пациента с установленными диагнозами переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты верхней или нижней челюсти, ретенция дистопия нижних третьих моляров, хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем. Все представленные нозологии имеют различную природу и патогенез, соответственно, по канонам медицины подход к их лечению должен быть различен. Однако в нашем исследовании мы доказали успешность применения материала «Коллост» при всех исследуемых заболеваниях за счет внесения различных форм материала.
Клинически мы разделили пациентов на 4 группы в зависимости от установленного диагноза и дальнейшей тактики лечения.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 до 30 месяцев. Все пациенты вне зависимости от экстренности госпитализации были обследованы в необходимом для оперативного вмешательства объеме.
Кроме лабораторных методов проводилось рентгенологическое исследование костей лицевого скелета в объеме ортопантомографии, прямых проекций черепа и КТ. Данная техника являлась одной из основных при контроле результатов лечения в динамике. Всем пациентам было проведено оперативное лечение в необходимом объеме: - при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда- металлостеосинтез с применением титановых минипластин или скобок из никелида титана, удаление зуба из линии перелома, заполнение дефекта кости материалом «Коллост» (при прохождении линии перелома в области нижних третьих моляров- порошок и шарики, моляров и премоляров- жгут и порошок, фронтальной группы зубов- жгут); - при кистах челюстей- цистэктомия, удаление зубов, заполнение дефекта кости материалом «Коллост» (на верхней челюсти- жгут и малая мембрана, на нижней-шарики и малая мембрана); - при ретенции дистопии нижних третьих моляров- удаление зуба, заполнение дефекта кости материалом «Коллост» (в случае наклона зуба в медиальном направлении- жгуты, в дистальном направлении- жгуты, горизонтального положения-шарики и малая мембрана); - при хроническом одонтогенном гайморите и ороантральном соустьи- гайморо-томия, устранение ороантрального соустья с помощью материала «Коллост» (большая или малая мембрана, жгуты). У большинства пациентов послеоперационный период протекал гладко. Швы были сняты на 7-9 сутки. Уровень послеоперационных осложнений не превосходил таковой в аналогичных исследованиях других авторов- 4,8% в группе I, 0,96% во II группе, 1,92% в III группе и 1,92% в IV группе в раннем послеоперационном периоде и 3,28% - в позднем.
Все осложнения раннего послеоперационного периода удалось нивелировать с помощью консервативного лечения.
Пациенты, у которых возникли осложнения в позднем послеоперационном периоде (патологический перелом нижней челюсти-1 пациент-, и замедленная костная регенерация- 2 пациента) были пролечен по обще принятым канонам челюстно-лицевой хирургии с положительным результатам.
Анализ рентгенограмм и результатов КТ-исследования показал, что независимо от размеров костного дефекта по периферии, а также на небольших участках в центральной зоне полости, уже через 1 месяц определялось образование костных балок, через 3 месяца после операции отмечено продолжение процессов костной регенерации и усиление ее темпов. Рентгенологически через 6 и 12 месяцев дефект костной ткани в области операции во всех группах пациентов (переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, кисты челюстей, хронический одонтогенный гайморит с ороантральным соустьем, ретинированные дистопи-рованные зубы) был выполнен костными балками и не отличался от окружающей интактной костной ткани.
Проведенное КТ-исследование позволило определить оптическую плотность вновь образованной костной ткани- во всех группа ее показатель находился в границах класса D2 (по классификациям Lecholm-Zarb (1985) и Misch (1993, 1999).
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
![Профилактика и лечение воспалительных реакций в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового материала для фиксации временных конструкций несъемных зубных протезов [Электронный ресурс]](/i/i/4495/211230.png "Профилактика и лечение воспалительных реакций в пульпе зуба после одонтопрепарирования с помощью нового материала для фиксации временных конструкций несъемных зубных протезов [Электронный ресурс] Теплов Евгений Владимирович")
