Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология пищевой аллергии 13
1.2. Клинические проявления пищевой аллергии 14
1.3. Диагностика и лечение пищевой аллергии 18
1.4. Проявления пищевой аллергии в полости рта 32
Глава 2. Объем и методы исследования
2.1. Объем исследования 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 40
2.2.2. Лабораторные методы обследования 48
2.2.3. Инструментальные методы диагностики 49
2.3. Профилактика кариеса у детей, изучаемых групп 52
2.4. Лечение снижения минеральной плотности костной ткани в стационаре 53
2.5. Профилактика ОП 55
2.6. Схема лечения атонического хейлита у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 56
2.7. Методы статистической обработки полученных результатов 57
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Особенности анамнеза жизни детей с пищевой аллергией 57
3.2. Патология внутренних органов и частота поражения слизистых оболочек у детей с аллергией на белки коровьего молока 63
3.3. Клиническая характеристика атопического дерматита у детей с хейлитом 70
3.4. Оценка клинической эффективности проведенного лечения 78
3.5. Состояние полости рта у детей с аллергией на белки коровьего молока
3.5.1. Состояние гигиены полости рта у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 85
3.5.2. Заболевания твердых тканей зубов у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 88
3.5.3. Заболевания тканей пародонта у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 92
3.6. Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 93
3.7. Показатели общего кальция и фосфора в ротовой жидкости у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 95
3.8. Результаты профилактики кариеса зубов у детей с аллергией на белки коровьего молока 96
3.9 Состояние минеральной плотности костной ткани у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока 100
Заключение 103
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
- Клинические проявления пищевой аллергии
- Проявления пищевой аллергии в полости рта
- Патология внутренних органов и частота поражения слизистых оболочек у детей с аллергией на белки коровьего молока
- Состояние минеральной плотности костной ткани у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока
Введение к работе
1 Актуальность проблемы
Аллергию называют проблемой цивилизации. По мнению специалистов Всемирной Организации Здравоохранения, аллергические заболевания к началу нового тысячелетия будут самыми распространенными в мире.
На сегодняшний день аллергические заболевания являются важной проблемой медицины, что связано с достаточно высокой сенсибилизацией взрослого и детского населения. Этому способствуют ухудшение экологической среды, широкая химизация производства и быта, использование в пищевой промышленности химических и биологических добавок, консервантов, что делает проблему пищевой непереносимости еще более актуальной (Андрианова Н.В., Пыцкий В.И. 1999).
Аллергия формируется у детей первых лет жизни, с ней связаны большинство кожных, желудочно-кишечных, респираторных и других проявлений аллергии (Н.Е.Сазонова, Л.НВарначеева, 1992).
В России, в настоящее время существует значительное количество работ, посвященных изучению пищевой аллергии у взрослого населения. В последние годы отмечен рост заболеваемости пищевой аллергией среди детского население. В медицинской периодике представлены работы по изучению реакций детского организма на пищевые аллергены со стороны пищеварительной, дыхательной систем, ЦНС, опорно-двигательного аппарата, но наблюдается недостаток информации по проявлению пищевой аллергии в полости рта. В отечественной и зарубежной литературе встречается лишь относительно небольшое количество работ посвященных изучению проявлений пищевой аллергии в полости рта, особенно среди детского населения.
2 Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики и лечения органов полости рта у детей с аллергией на белки коровьего молока. Задачи исследования.
-
Изучить состояние органов полости рта у детей с аллергией на белки коровьего молока.
-
Оценить интенсивность кариеса зубов и состояние тканей пародонта среди детей с аллергией к белкам коровьего молока и оценить оказываемый им уровень стоматологической помощи.
-
Изучить состояние местного иммунитета полости рта у детей с аллергией на белки коровьего молока.
-
Изучить минеральный состав слюны (общий кальций, фосфор) у детей с аллергией на белки коровьего молока.
-
Изучить плотность костной ткани у детей с аллергией на белки коровьего молока.
-
Разработать схему лечения детей с атопическим хейлитом на фоне аллергии на белки коровьего молока.
Научная новизна исследования.
В работе впервые проведено комплексное стоматологическое обследование детей с различными клиническими проявлениями аллергии на белки коровьего молока. Изучены характер клинических изменений органов полости рта и уровень оказываемой стоматологической помощи детям с аллергией на белки коровьего молока.
Впервые у данной категории детей изучено состояние плотности костной ткани и минеральный состав слюны по общему кальцию и фосфор. Установлено впервые значительное снижение общего кальция и в меньшей степени фосфора в смешанной слюне у данной категории детей. Выявлено, что у детей с аллергией на белки коровьего молока имеется нарушение показателей иммунологической резистентности полости рта (снижение иммуноглобулина А и его секреторного компонента). Установлена прямая
корреляционная связь между индексом КПУз, КПУп и показателями общего кальция, фосфора у детей находящихся на строгой диете с исключением употребления продуктов содержащих белки коровьего молока и группы детей на фоне пищевой аллергии, не наблюдающиеся у врача аллерголога, не соблюдающие режим питания. Установлена обратная зависимость между показателем денситометрии (Z-критерий) и индексом КПУз, КПУп у детей находящихся на строгой диете с исключением употребления продуктов содержащих белки коровьего молока и прямая зависимость между выше указанными показателями у детей группы сравнения.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных клинических и лабораторных исследований, обосновывают включение детского стоматолога в оказание комплексного лечения и реабилитации детей с аллергией на белки коровьего молока. Основные положения, выносимые на защиту.
1. У детей с аллергией на белки коровьего молока отмечается высокая
интенсивность кариеса зубов, кариеса поверхностей, а также патологические
изменения в тканях пародонта.
2. Полученные данные о снижении концентрации IgA и его
секреторного компонента в ротовой жидкости, о резком понижении
концентрации кальция и в меньшей степени фосфора в смешанной слюне, а
также о достоверном снижении минеральной плотности костной ткани дают
основание к дифференциальному подходу оказания стоматологической
помощи детям с аллергией на белки коровьего молока.
Личный вклад соискателя. Все клинические исследования выполнены автором. Было проведено обследование 130 пациентов. Автор лично осуществляла сбор материала для лабораторных исследований. Принимала участие в проведении инструментального метода исследования (денситометрии).
4 Внедрение.
Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры детской терапевтической стоматологии центра Стоматологии и ЧЛХ МГМСУ и в лечебный процесс стоматологического отделения ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: «Итоговой конференции посвященной Е.Е. Платонову» 2006 г, «Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ» 2006,2008 г, стендовой сессии «55 Итоговой конференции СНО и ОМУ МГМСУ» 2007 г, на конференции молодых ученых XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2008 г, стендовой сессии «Европейского конгресса педиатров» Москва 3-6 июня 2009 г. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии и госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии, гериатрической стоматологии МГМСУ 2009 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, одна статья опубликована в журнале, рекомендованным ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками, 10 фотографиями. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 196 работ (97 - отечественных, 99 - иностранных).
Клинические проявления пищевой аллергии
В зависимости от «шокового» органа пищевая аллергия может манифестировать различными заболеваниями. Кожные проявления пищевой аллергии наиболее часто представлены атопическим дерматитом, крапивницей/отеком Квинке, герпетиформным дерматитом [Goransson К 1981, Melino М., Toni F. 1987]. В 1980 Hanifin J.M. и Rajka G предложили большие и малые диагностическим критерии атопического дерматита. Одним из таких критериев был предложен хейлит - воспалением кожи губ или красной каймы слизистой оболочки. По последним данным частота хейлита у детей с персистирующим течением атопического дерматита составляет 1% [Bohme М., Svensson А. 2000]. Вместе с тем, хейлит не является специфическим симптомом аллергии. В настоящее время выделяют следующие формы хейлита:
Атопический - является одним из симптомов атопического дерматита
Эксфолиативный — связан с психовегетативно-соматическими нарушениями, влияющими на трофику тканей губ
Аллергический контактный - развивается в результате гиперчувствительности к косметике, пластмассе мундштуков музыкальных инструментов, зубных протезов
Актинический - развивается под воздействием УФ-излучения Несмотря на малую площадь поражения, симптомы хейлита могут значительно снижать качество жизни пациентов.
Исследования Горбатовой Л.Н.,2000, проведенные у детей с атопическим хейлитом, выявили нарушения архитектоники губ, которые, по мнению автора, могут быть обусловлены, как местными факторами (зубочелюстные аномалии, сниженный тонус круговой мышцы рта и др.), так и патологическими изменениями (отеком) в слизистой оболочки полости рта. Слизистая оболочка, прилегающая к линии смыкания губ (зона Клейна), при нарушении смыкания губ подвергается постоянному воздействию факторов внешней среды и вовлекается в патологический процесс [28, 30, 31, 68]. Т.Н.Стати (1990) считает, что развитие атопического хейлита происходит при любой форме атопического дерматита в случае плохой гигиены полости рта, отмечаемой у 35-87% детей. Клинической реализации атопической аллергии способствует нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем [94]. Атопический хейлит протекает длительно, с обострениями в осенне-зимний сезон. Клиническая картина атопического хейлита характеризуется вовлечением в патологический процесс красной каймы губ и непременным поражением периоральной части губ, наиболее интенсивно в области углов рта, что проявляется в виде их инфильтрации и лихенификации [6, 29]. Нередко в патологический процесс вовлекается и слизистая часть губ, что характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки [28, 60]. Жалобы детей, страдающих атопическим хейлитом, типичны: постоянный периоральный зуд различной интенсивности, гиперемией, сухость и стянутость тканей губ, шелушение, трещины, боль при еде или разговоре. Широкое раскрытие рта приводит к разрыву трещин, их кровоточивости [28].
Поражение губ начинается с зуда и появления гиперемии, имеющей довольно четкие границы [28]. Затем возникает отечность кожи. Вследствие отека у части детей появляются вертикально расположенные складки, переходящие с красной каймы на слизистую оболочку [60]. Через какое-то время на фоне постоянного расчесывания и растирания возникает лихенизация кожи в области углов рта. Красная кайма губ инфильтрируется, появляется радиальная исчерченность, шелушение [28].
Для атопического хейлита в стадии обострения характерен полиморфизм высыпаний [6, 29]. По линии смыкания губ (зона Клейна) в это время могут обнаруживаться прозрачные слюдянистые или серо-желтые чешуйки, по клинике и локализации соответсвующие чешуйкам при сухой форме эксфолиативного хейлита.
По мере стихания острых явлений воспаления на коже и слизистой губ остается лихенизация и шелушение. Инфильтрация и сухость в углах рта приводят к образованию трещин. Трещины в углах рта, в области наружной части красной каймы губ и зоне Клейна могут быть глубокими, единичными или множественными микротрещинами. Регенерируют они медленно [28].
Течение атопического хейлита часто осложняется стрептодермией, кандидозом [28], герпетической инфекцией или развитием периорального аллергического дерматита.
Схемы лечения атопического хейлита.
Авторами [38, 47, 54, 62] описана схема лечения атопического хейлита, сочетающая наружное лечение с применемием физиотерапевтических методов лечения. Наружное лечение: кортикостероидные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая, афлодерм), крем Цералип, примочки с настоем ромашки, чая. [85] Физиотерапия. Электрофорез эндоназально (с димедролом, дипразином) — 10-15 мин через день. На курс лечения 12-18 процедур. УВЧ-терапия на область высыпаний поперечно в слаботепловой дозе в течение 8-10 мин. На курс лечения 8-10 процедур. Ультразвуковая терапия области шейного отдела позвоночника. Режим импульсный. Доза 0,05-0,2 Вт/см2, через день. УФ-облучение общее и местное. Назначают в хронической стадии. При наличии инфильтрата применяют фонофорез гидрокортизона в непрерывном режиме или парафиновые аппликации. На курс лечения 10-12 процедур [20]. Автор предложил следующую схему лечения атонического хейлита, включающую общее и местное лечение. Общее лечение атопического хейлита: применяют неспецифическую десенсибилизирующую терапию, включая антигистаминные препараты. У ряда больных хорошее терапевтическое действие оказывают гистаглобулин, который назначают курсами по 6-8 инъекций подкожно 2 раза в неделю в возрастающих дозах, начиная с 0,2 до 1 мл, тиосульфат натрия 30% р-р по 10 мл внутривенно, седативные препараты и транквилизаторы по показаниям [90].
Исследователи предложили вводить в курс лечения топический иммуномодулятор - Имудон [33, 79, 80, 92, 93].
Автор [76] предложил использовать витамины В1, В12, D6, С, РР, поливитамины с микроэлементами.
При этом терапия хейлита не всегда дает хорошие результаты. Следовательно, очень важно установить истинную природу хейлита, и в случае атопического дерматита доказать взаимосвязь развития хейлита, и течение аллергического процесса.
На втором месте среди патологии, которая связана с пищевой аллергией стоят поражения желудочно-кишечного тракта. Клинические проявления IgE опосредованных заболеваний желудочно-кишечного тракта обычно встречаются в комплексе с поражением кожи и манифестируют рвотой, тошнотой, болью, диареей. Изолированные IgE-опосредованные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта встречаются редко. He-IgE опосредованные реакции на пищевые продукты обуславливают развитие индуцированных пищевыми белками энтероколита, проктита, проктоколита, энтеропатии [Dupont С, Heyman М. 2000, Sicherer S. 2000]. Заболевания органов дыхания выявляются значительно реже по сравнению с болезнями кожи и желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой патологией органов дыхания при пищевой аллергии является бронхиальная астма и аллергический ринит - заболевания, ассоциированные с IgE-опосредованными реакциями.
Изолированные назальные и бронхиальные реакции на пищевые продукты встречаются достаточно редко [Heiner D.C, Sears J.W. 1960, Лусс Л. В, Сидорович О. И. 2007], обычно они сочетаются с атопическим поражением кожи и желудочно-кишечного тракта. Астматические реакции развиваются при прямой ингаляции аэрозоля, содержащего пищевые аллергены при приготовлении продуктов в ограниченном пространстве, что обычно характерно у больных с гиперчувствительностью к аллергенам рыбы, морепродуктов, яйца.
Проявления пищевой аллергии в полости рта
Начиная с 60-70-х годов, исследователи (Wright А. 1986, Thomas Н.С. 1973, Ryberg М. 1991) периодически выдвигали мнение о взаимосвязи заболеваний полости рта с наличием аллергии.
Одно из ранних исследований провел [Wright А. 1986], который установил что у пациентов с гиперчувствительностью к пищевым аллергенам и афтозным стоматитом, назначение элиминационной диеты купировало явления афтозного стоматита. В другом исследовании [Veller-Fomasa and P. Gallina 2006] у 27 из 39 пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом выявили симптомы атонических заболеваний. По данным недавно проведенного исследования, у 65% из 129 пациентов отмечался положительный аппликационный тест (Schena).
Одним из проявлений пищевой аллергии является оральный аллергический синдром, и ряд работ посвящен исследованию данной нозологии. Частота орального аллергического синдрома среди взрослых больных с поллинозом составляет 26-49% [Navarro A.M., Orta J.C., 1997, Pastorello E.A., Incorvaia С. 1998]. Маті A. 2005 и др., определил оральный аллергический синдром как комплекс симптомов, вызванных экспозицией слизистой полости рта и глотки к пищевым аллергенам, различной степени тяжести. Оральный аллергический синдром развивается преимущественно на пищевые аллергены, перекрестные с аллергенами пыльцы деревьев (яблоки, персики, сливы, орехи, сельдерей, и др.) [Ausucua М., Dublin I, 2009]. Соответственно, большинство работ посвящено оральному аллергическому синдрому, обусловленному экспозицией именно этих аллергенов [Asero R. 1997, Asero R., Massironi F., 1996, Gall H., Kalveram К J. 1994]. Однако оральный аллергический синдром описан и при употреблении других продуктов, например, морепродуктов [Arai Y, Ogawa С. 1998] и мяса курицы [Vila L., Barbarin Е. 1998, Escribano М.М., Serrano P. 1998]. В целом проблема орального аллергического синдрома на пищевые аллергены, не обладающие перекрестной реактивностью с пыльцой, не изучена.
Помимо взаимосвязи с простым наличием аллергических заболеваний были попытки связать развитие заболеваний полости рта с сенсибилизацией к конкретным аллергенам. Так в уже упомянутом исследовании [Wright А. 1986] афтозный стоматит был выявлен у лиц с сенсибилизацией к белкам коровьего молока и глютену. В одном из первых исследований, посвященных данной проблеме, [Thomas Н.Т. 1973] установил взаимосвязь наличия антител к белкам коровьего молока и наличием афтозного стоматита. Однако следует заметить, что определялись специфические иммуноглобулины класса G, а данный метод исследования не является достоверным в диагностике пищевой аллергии. В одном из последних исследований у половины пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом и орофациальным грануломатозом были выявлены реакции на пищевые добавки, особенно на бензоевую кислоту [Wray D. 2000].
В упомянутых исследованиях также сравнивалась частота встречаемости аллергии у пациентов с заболеваниями полости рта и контрольной группой. Так, в исследовании Thomas Н.Т. 1973 et al частота выявления антител к коровьему молоку у пациентов с афтозным стоматитом была выше, чем у группы контроля, вместе с тем по уровню иммуноглобулинов к белкам коровьего молока группы не различались. Однако есть и противоположные результаты. В работе Gonul М. 2008 et al показано, что частота атопии у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом и в контрольной группе не различается.
Самым убедительным доказательством влияния пищевой аллергии на течение какого-либо заболевания является ответ на элиминацию пищевых аллергенов. И в ряде исследований это показано. Так, в работе [Wright А. 1986] при назначении элиминационной диеты явления афтозного стоматита были купированы, после прекращения диеты отмечался рецидив. В исследовании Wray D. 2000 et al посвященному взаимосвязи аллергии и заболеваний слизистой рта при элиминации причинно-значимых аллергенов отмечалась редукция симптомов афтозного стоматита, орофациального грануломатоза.
Рядом исследователей были сделаны попытки объяснить механизм влияния аллергии на развитие заболеваний полости рта. Так, Ryberg М. 1991 и соавторы показали, что у пациентов с астмой секреция слюны по сравнению с группой контроля снижена на 20%. Также у пациентов с астмой снижены уровни общего белка, амилазы, гексозамина, слюнной пероксидазы, лизоцима, секреторного IgA, гликопротеина, агрегирующего бактерии — то есть снижены местные механизмы бактериальной защиты (Ryberg М. 1991). При этом, частота манифестаций кариеса у астматиков была существенно выше. В недавно проведенном исследовании было установлено, что у детей с пищевой аллергией достоверно чаще высеивалась грамотрицателъная микрофлора по сравнению с детьми без пищевой аллергии, а грамположительная микрофлора и грибы рода Candida выделялись с одинаковой частотой. При сравнении видового состава грамотрицательной микрофлоры установлено, что у детей с пищевой аллергией преобладали микроорганизмы рода Enterobacter (Варламов Е.Е, Дитмаров А.С. 2009). Изменение иммунного статуса приводящего к ослаблению естественной сопротивляемости организма способствует развитию кариеса, явлению гингивита, пародонтита. Нарушения в организме общего характера поддерживаются и усугубляются неблагоприятными местными факторами: плохая гигиена полости рта, накопление микрофлоры, образование зубных отложений, аномалии зубочелюстной системы и др. В организме ребенка, ослабленном хроническими болезными, проявляют свою агрессию микроорганизмы полости рта, содействующие поражению зубов [12, 183].
Т.И.Стати (1990) установила, что у детей с нейродермитом в возрасте от 6 месяцев до 14 лет имеются разнообразные изменения в полости рта наряду с поражением различных органов и систем, в том числе системы пищеварения. Отклонение в сроках прорезывания зубов у детей с нейродермитом зависят от тяжести патологического кожного процесса. В возрасте 6 и 14 лет у этих детей наблюдается высокая распространенность кариеса временных (100%) и постоянных (89.47+7.04%) зубов. Заболевания пародонта выявлены автором в 13.7% случаев.
Развитию кариеса зубов у детей с аллергозами способствует также снижение минерализующих свойств ротовой жидкости, что является причиной изменения гомеостаза в полости рта [4, 17, 21, 169]. Кариес временных зубов был выявлен у всех детей с атопическим дерматитом, а постоянных у 89-97% пациентов [4]. По данным [91, 168] у детей с аллергозами снижена резистентность зубов к кариесу. Исследования О.Ю.Кузнецовой (1997) показали, что распространенность кариеса у детей с аллергической патологией достигает 90-100%, причем кариозный процесс у таких детей имеет неблагоприятное течение.
Тяжесть гингивита проявляется комплексом общих изменений организма, а так же распространенностью воспалительного процесса [10, 11, 13, 32, 81]. В большинстве случаев развития воспаления на фоне пищевой аллергии обнаруживается катаральная форма гингивита. Заболевание носит генерализованный характер. Степень тяжести воспалительного процесса определяется изменениями иммунной системы и особенного местного иммунитета [51]. Ухудшение барьерных свойств, слизистой ведет к сенсибилизации пищевыми аллергенами и развитию пищевой аллергии. Более агрессивной формой течения гингивита при пищевой аллергии является язвенный гингивит [1, 9, 195]. Для данной формы воспаления характерны некроз и изъязвления, развивающиеся при снижении реактивности организма как гиперергическая реакция на сенсибилизацию тканей. Крайне редко при развитии пищевой аллергии наблюдали явления атонического гингивита [195].
Патология внутренних органов и частота поражения слизистых оболочек у детей с аллергией на белки коровьего молока
Атопический процесс, начинаясь с проявлений на коже, с возрастом у части детей поражает слизистые оболочки глаз, верхних дыхательных путей и становится причиной бронхиальных обструкций.
Поражения кожи и слизистой оболочки глаз, выражавшиеся в гиперемии нижнего и верхнего века, в их отечности, в образовании на веках крупных и мелких чешуек, сопровождаемые зудом и диагностируемые окулистом, как аллергический блефарит и атопический дерматит век, наблюдались у 29 детей (29%).
Симптомы респираторной аллергии были установлены у 54 детей (54%). Наиболее часто дети страдали круглогодичным аллергическим ринитом. Усиление симптомов круглогодичного аллергического ринита у детей происходило при контакте с домашней пылью, пером подушки.
Бронхиальная астма была диагностирована у 30 пациентов (30%); непосредственной причиной приступа у 22 детей (22%) явился прием продуктов (молоко, рыба, яйцо), у 5 детей (5%) назначение лекарственных средств (пенициллин), у 15 детей (15%) контакт с животными (кошка, собака), у 25 детей (25%) пыльца трав и деревьев, у 23 детей (23%) домашняя пыль, у 4 детей (4%) перо подушки, у 8 детей (8%) клещ.
Нами отмечено, что хронический тонзиллит - самая частая Лор-патология у обследованных детей. У детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока хронический тонзиллит диагностировался у 45 детей (45%).
Течение кожных проявлений теснейшим образом связано с патологией пищеварительного тракта и развитием гастроинтестинальной аллергии. Проявления гастроинтестинальной аллергии разнообразны и проявляются в виде обострения атопического дерматита, уртикарных высыпаниях и отеке Квинке. После приема причинно-значимого аллергена наблюдалась тошнота, рвота, боль в животе приступообразного характера. На момент обследования характерные признаки поражения желудочно-кишечного тракта установлены у 89 детей (89%). Нарушения в работе желудочно-кишечного тракта возможны на любом уровне ЖКТ. Отмечались нарушения нескольких отделов желудочно-кишечного тракта (см. таблицу 10).
Углубленное обследование желудочно-кишечного тракта у детей с аллергией на белки коровьего молока позволило утверждать, что наиболее часто у них обнаруживается патология желчных путей - у 65 детей (65%), хронический гастрит - у 60 детей (60%).
Свидетельством дисбиоза кишечника у детей с аллергией на белки коровьего молока явилось обнаружение у 40 пациентов (40%) в большом количестве дрожжевых грибов, которые играют важную роль в сенсибилизации детей.
Таким образом, в результате проведенного обследования детей с аллергией на белки коровьего молока сопровождающейся атоническим дерматитом с симптомами хейлита тяжелой и средней степени тяжести находящихся на стационарном лечении достоверно чаще выявляются симптомы бронхиальной астмы, рецидивирующие острые респираторные заболевания. Клиническое течение дерматоза у обследованных детей и полученные данные позволяют предполагать, что нередко более тяжелое течение атопического дерматита у детей с хейлитом может быть связано с одновременным вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек носоглотки, бронхов и желудочно-кишечного тракта, активно участвующих в иммунологических (в том числе и аллергических) реакциях, сопровождающихся выделением большого числа медиаторов воспаления и поддерживающих хроническое течение дерматоза.
Таким образом, можно утверждать, что у 80 детей (80%) с аллергией на белки коровьего молока имела место отягощенность по аллергологическому анамнезу. Аллергическими заболеваниями страдали родители, братья, сестры. Атопические болезни кожи в семейном анамнезе детей встречались в два раза чаще, чем атопические болезни органов дыхания.
Большинство детей родились в осложненных родах у матерей, беременность которых протекала с осложнениями в 2-3 раза чаще, чем у матерей здоровых детей. Родившиеся при осложненной беременности в 1.5-2 раза чаще болели в период новорожденное и на первом году жизни, чем дети группы сравнения. Естественное вскармливание детей с пищевой аллергией заканчивалось почти в 1.5-2 раза раньше, чем у детей группы сравнения.
Изучение состояния здоровья детей с пищевой аллергией на молочные продукты, показало, что они страдали и различными сопутствующими заболеваниями, были выявлены симптомы бронхиальной астмы, рецидивирующие острые респираторные заболевания, что позволяет констатировать вовлечение в патологический процесс у детей с пищевой аллергией не только кожи, но и слизистых оболочек носоглотки, бронхов и желудочно-кишечного тракта.
Более высокую информативность, в установлении особенностей сенсибилизации у детей с атопическим хейлитом, имело проведение кожных скарификационных проб. Скарификационными кожными пробами была установлена помимо пищевой, высокая бытовая и пыльцевая сенсибилизация (см. таблицы 12, 13, 14).
На основании полученных данных по определению спектра сенсибилизации к пищевым, бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам, можно констатировать, что у детей с пищевой аллергией достоверно более высокая сенсибилизация выявляется к бытовым и пыльцевым аллергенам и более низкая к эпидермальным аллергенам.
При проведении скарификационных проб с пищевыми аллергенами положительные результаты к 2 — 7 аллергенам были получены у 50 человек (50%), более чем к 8 аллергенам у 19 детей (19%). У остальных детей - 11 человек (11%) при клинически выраженной пищевой аллергии скарификационные пробы были отрицательные, при проведении провокационных проб были получены положительные результаты по основному и другим видам аллергенов. Положительные, скарификационные пробы (+++, ++++) чаще встречались при клинически выраженной аллергии с тяжелым течением.
Состояние минеральной плотности костной ткани у детей, страдающих аллергией на белки коровьего молока
Установлена взаимосвязь уровня минеральной костной плотности и количества употребляемых молочных продуктов (таблица 22). 30 детей вообще не употребляли молока и молочных продуктов из-за непереносимости, 4 детей группы сравнения получали с молочными продуктами менее 50% из-за пищевых привычек, 6 детей получали более 50% рекомендуемой возрастной нормы кальция.
В группе детей, употребляющих кальций в количестве, меньше 50% рекомендуемой возрастной нормы в 3 раза повышает риск развития остеопении. Данное наблюдение подтверждает важный вклад питания, сбалансированного по кальцию, в формировании полноценной костной ткани, что согласуется с мнениями других исследователей [69, 87, 182].
У 15 детей (15%) пищевая аллергия на молочные продукты сопровождается инвалидизацией по атопическому дерматиту, у 8 детей (8%) по бронхиальной астме, у остальных детей отмечается тяжелая и средней степени тяжести течение основного заболевания, что приводит к ограничению двигательной активности.
Как наши собственные данные, так и данные литературы [55, 56, 82] свидетельствуют о том, что низкий уровень двигательной активности способствует снижению минеральной плотности костной ткани. Развитие костной массы в период роста зависит от мышечной активности и механической нагрузки на кость. У детей с низким уровнем двигательной активности показатели содержания минеральной костной плотности чаще были ниже средневозрастных норм (таблица 23).
В группе детей с длительностью занятий физкультурой менее 3 часов в неделю значительно увеличивается частота показателей костной минеральной плотности ниже должных значений.
Таким образом, низкий уровень двигательной активности неблагоприятно воздействует на формирование костной массы.
Показатели Z - критерия были изучены у 30 детей находящихся на строгой диете с исключением употребления продуктов содержащих белки коровьего молока и у 10 детей группы сравнения (таблица 24).
У трех детей 1 группы показатель Z — критерия соответствовал норме, у 5 детей отмечена тенденция к снижению минеральной плотности костной ткани, у 15 детей отмечено снижение Z - критерия ниже нормальных величин и это снижение соответствует остеопении, у 7 детей соответствовал остеопорозу.
Таким образом, необходимо начать комплексную терапию в целях профилактики прогрессирования ОП у детей с аллергией на белки коровьего молока с момента постановки диагноза.
Анализ показал, что между показателем денситометрии (Z-критерий) и индексом КПУз, КПУп у детей 1 группы имеет место незначительная обратная связь. Z-критерий/КПУз - г= -0.18, Z-критерий/КПУп - г= -0.14. В группе контроля между показателем денситометрии (Z-критерий) и индексом КПУз, КПУп выявлена прямая зависимость. Z-критерий/КПУз - г=0.34, Z-критерий/КПУп - г=0.38.
![Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4714/177839.png "Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс] Карасева Римма Владимировна")
