Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние зубочелюстного аппарата у детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) 12
1.1 Современные представления о дисплазии соединительной ткани 12
1.2. Характеристика стоматологического статуса у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани 20
1.3 Особенности психофизического статуса и метаболических показателей у детей в норме и при дисплазии соединительной ткани 29
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика материала 37
2.2 Определение внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани 40
2.3 Оценка стоматологического статуса 42
2.4 Клинико-функциональные и психологические методы обследования 48
2.5 Статистические методы анализа 51
Глава 3. Характеристика внешних фенотипических признаков и кардиальных проявлений дисплазии соединительной ткани у детей 53
3.1 Клиническая характеристика детей обследованных групп 53
3.2 Клинико-анамнестическая характеристика детей с синдромом дисплазии соединительной ткани 56
3.3 Характерные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей обследованных групп 63
3.4 Структурно-функциональные параметры сердца у детей с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани 70
3.5 Клинико-функциональная характеристика детей с синдромом дисплазии соединительной ткани 72
Глава 4. Особенности стоматологического статуса детей с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани 79
4.1 Функциональные нарушения зубочелюстного аппарата у детей, ассоциированные с синдромом дисплазии соединительной ткани 79
4.2 Состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани 81
4.3 Структура диспластико-ассоциированных аномалий зубочелюстного аппарата у детей 90
Глава 5. Взаимосвязи и диагностическая значимость диспластико-ассоциированных признаков, параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей в оценке риска формирования зубочелюстных аномалий у детей 100
5.1 Анализ корреляционных взаимосвязей изученных показателей у детей с дисплазиеи соединительной ткани 100
5.2 Оценка риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей 102
Заключение 124
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список использованных сокращений 143
Список литературы 144
- Характеристика стоматологического статуса у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани
- Характерные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей обследованных групп
- Состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани
- Оценка риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее время отмечается неуклонный рост патологических состояний, связанных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Значительно чаще встречаются недифференцированные формы ДСТ (Adib N. et al., 2005; Нечаева Г.И. с соавт., 2008). Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани обусловлена ее широкой распространенностью, системностью поражений, заинтересованностью многих физиологических и биохимических процессов в организме, обусловленных различными морфофункциональными изменениями соединительнотканных структур, высокой вероятностью формирования различных видов патологии, в том числе, стоматологической, с наличием особенностей ее течения, более высокой вероятностью прогрессирования и неблагоприятностью прогноза (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).
Несомненна важность роли дисплазии, являющейся морфологической основой формирования аномалий развития опорно-двигательного и зубочелюстного аппарата (Куприянов И.А., 2003; Сулимов А.Ф. с соавт., 2004; Перова Е.Г., Левенец А.А., Шеходанова Н.А., 2010), причиной возникновения различных нарушений со стороны ЦНС и висцеральных органов: сердца, легких, ЖКТ, почек (Гладких Н.Н., 2003; Николаев К.Ю. с соавт., 2006; Галактионова М.Ю. с соавт. 2007; Земцовский Э.В., 2007).
Следует отметить факт малочисленности исследований, посвященных изучению особенностей проявлений соединительнотканной дисплазии в челюстно-лицевой области у детей, а также роли дисплазии в развитии аномалий развития челюстно-лицевого аппарата в детском возрасте. Большинство случаев формирования зубочелюстных аномалий и деформаций (ЗЧАД) у детей являются результатом комплексного взаимодействия множества факторов, которые оказывают влияние на рост и развитие зубочелюстной системы (Harrison R., 2003; Леонтьев В.К., 2005, 2006). Эффективность коррекции развития челюстно-лицевой области зависит от своевременности проведения лечебно-профилактических мероприятий (Бриль Е.А. с соавт., 2009).
Индивидуальная профилактика стоматологических заболеваний преследует цель диагностики факторов риска и их устранения (минимизации) на уровне отдельного индивидуума. Акцент в индивидуальной профилактике делается на мероприятиях, нацеленных на индивидуальные особенности образа жизни и соматического и стоматологического здоровья конкретного индивида (Кузьмина Э.М., 2003; Гаязов А.Р., 2007; Максимовская Л.Н., 2007; Стебенкова Л.В., 2007; Алямовский В.В. с соавт., 2011).
Особую актуальность в детской стоматологии имеет решение задач прогнозирования и оценки степени риска возникновения патологии зубочелюстной системы в виде зубочелюстных аномалий и деформаций. Чрезвычайно важно выявление диагностически значимых критериев риска для конкретных видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных), уточнение количественной меры риска их развития, а также определение удельного веса детей с различным уровнем риска. Создание метода количественной оценки индивидуального риска соответствует потребностям теории и практики профилактических программ, предусматривающих поиск новых факторов и их комбинаций, которые способствуют или препятствуют развитию стоматологических заболеваний и определяют прогноз сохранения стоматологического здоровья детского населения (Лебедева О.Д. с соавт., 2012).
Необходимо выявление среди детей групп риска по формированию ЗЧАД, определение индивидуального набора маркеров и уровня риска развития аномалий зубочелюстного аппарата для выработки стратегии их коррекции и профилактики (Лебедева О.Д. с соавт., 2012). В настоящее время существует настоятельная необходимость выработки оптимальных подходов – стандартов диагностики рисков и реакции на них. Недостаточная методологическая и методическая разработка вышеуказанной проблемы сдерживает решение фундаментальных задач оптимизации профилактики данной стоматологической патологии у детей.
Безусловно, важной является оценка роли дисплазии соединительной ткани в формировании зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, изучение особенностей показателей стоматологического статуса у детей с синдромом ДСТ. Решение всех этих вопросов, несомненно, представляет научный интерес.
Цель исследования – разработка системы количественной оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией соединительной ткани на основе изучения параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности проявлений дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области у детей школьного возраста, оценить у них частоту встречаемости внешних фенотипических и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии.
2. Изучить структуру аномалий и деформаций зубочелюстного аппарата, особенности изменений слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани.
3. Исследовать возможные факторы риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей с дисплазией (клинико-функциональные, психосоциальные, метаболические).
4. Оценить диагностическую значимость фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, параметров стоматологического статуса, клинико-анамнестических и клинико-функциональных показателей в качестве маркеров нарушений развития зубочелюстного аппарата у детей.
5. Разработать формализованные таблицы для оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.
Научная новизна. Впервые у детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани изучена специфика показателей стоматологического, психофизического и метаболического статуса, выявлены взаимосвязи клинико-функциональных, социально-психологических и метаболических параметров, их зависимость от степени выраженности проявлений ДСТ, определена диагностическая значимость изученных показателей и степень их участия в развитии нарушений зубочелюстного аппарата, разработана система количественной оценки риска развития различных видов зубочелюстных аномалий и деформаций у детей, обоснованы и предложены мероприятия первичной профилактики с учетом конкретного набора признаков и величины их вклада в формирование определенного вида ЗЧАД.
Практическая значимость работы. Изучены проявления дисплазии соединительной ткани в кранио-цефальной области, особенности показателей стоматологического статуса, структура и факторы риска зубочелюстных аномалий и деформаций, определена величина их вклада у детей с синдромом недифференцированной ДСТ. Знание и учет этих аспектов необходимы при планировании лечебно-профилактических мероприятий, что будет способствовать ранней диагностике диспластикообусловленной патологии зубочелюстного аппарата и оптимизации лечебных мероприятий.
Разработанная система количественной оценки риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций является основой созданной программы для ЭВМ и диагностических таблиц, использование которых позволяет выявлять детей группы риска, определять у них набор индивидуальных критериев риска, оценивать величину их вклада в формирование конкретных вариантов ЗЧАД (изолированных и сочетанных) и служит для обоснования мероприятий первичной профилактики и лечения данной стоматологической патологии с использованием персонифицированного подхода.
Внедрение в практику. Разработана и внедрена в практику здравоохранения программа для ЭВМ (№ гос. рег. 2012617335), позволяющая установить набор индивидуальных маркеров риска, определить степень риска формирования конкретного вида зубочелюстных аномалий и деформаций у детей.
В соответствии с критериями риска ЗЧАД и установленными величинами их влияния, разработаны и предложены для практического здравоохранения диагностические таблицы, включающие набор критериев риска формирования для каждого из видов ЗЧАД (изолированных и сочетанных вариантов). Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Красноярска и Красноярского края методические рекомендации для врачей стоматологов и педиатров.
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу детского отделения клиники ФГБУ «НИИМПС» СО РАМН; в МБУЗ «Городская детская больница № 8» Советского района г. Красноярска; МБУЗ «Абаканская городская детская больница»; в МБУЗ «Абаканская городская стоматологическая поликлиника»; Муниципального предприятия «Стоматолог» (г. Абакан) Республики Хакасии; в МБУЗ «Минусинская стоматологическая поликлиника».
Подготовлено два электронных учебно-методических пособия для послевузовской подготовки врачей-стоматологов и педиатров «Стоматологические аспекты дисплазии соединительной ткани» (№ гос. рег. 0321203055), «Дисплазия соединительной ткани в клинической практике врача» (№ гос. рег. 0321203056), пособия содержат разделы, включающие результаты собственных исследований. Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на базе кафедры-клиники стоматологии ИПО Института стоматологии – НОЦ инновационной стоматологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Психофизические характеристики у детей с синдромом ДСТ включают комплекс кардиальных проявлений, отклонения вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики, особенности метаболизма жирных кислот и психологического профиля.
-
Особенностями стоматологического статуса у детей с дисплазией является большая частота встречаемости зубочелюстных аномалий и деформаций, нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов, изменения структуры твердых тканей зубов, низкий уровень гигиены полости рта и высокая интенсивность кариеса.
-
Формирование зубочелюстных аномалий и деформаций у детей детерминируется различными по значимости факторами (клинико-анамнестическими, клинико-функциональными, медико-биологическими и диспластикообусловленными), их сочетание и степень участия различны при разных видах аномалий, выявленные критерии могут быть использованы при создании системы количественной оценки риска конкретных видов аномалий зубочелюстного аппарата.
Апробация результатов работы. Материалы научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (г. Красноярск, 2010, 2011 г.); на итоговых научных конференциях НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 2010, 2011, 2012); XVI Международной научной конференции (Будапешт, Венгрия, 2012); на XIV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2011 г.); на ХV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2012 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Томск, 2008 г.); на II Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008 г.); на Х межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2012 г.); на проблемной комиссии «стоматология и оториноларингология» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ; 1 программа для ЭВМ (№ гос. рег. 2012617335); 1 методические рекомендации и 2 электронных учебно-методических пособия.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 239 источников, в том числе 139 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведено планирование работы, патентно-информационный поиск, анализ имеющихся по теме диссертации литературных данных, стоматологическое обследование детей, формирование групп, статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, подготовка публикаций.
Характеристика стоматологического статуса у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани
Система соединительной ткани определяет морфологическую и функциональную целостность организма. Большинство тканей челюстно-лицевой области имеют также соединительнотканное происхождение. Имеются данные о высокой распространенности при дисплазии соединительной ткани зубочелюстных аномалий, кариеса зубов, заболеваний пародонта, височно-нижнечелюстного сустава [13,34,36,48,96,107].
Стоматологический статус больных недифференцированной ДСТ характеризуется заболеваниями пародонта различной степени тяжести; нарушением прикуса, функции ВНЧС и жевательных мышц [34,48]. Нередко у больных выявляются зубочелюстные аномалии; осложненные формы кариеса; парафункции; некариозные поражения (клиновидные дефекты), гипоплазия эмали, нарушение амелогенеза; аномалии прикрепления мягких тканей; удовлетворительный и неудовлетворительный уровни гигиены полости рта; патологическая стираемость; несимметричность окклюзионных соотношений правой и левой сторон челюстей; проблемы, связанные с характером прорезывания и положением третьих моляров и первичной адентией. Наиболее часто встречаются гиподентия, пародонтоз, кариес, микродентизм, олигодентия, тремы [1,36,104].
Обзор литературы последних лет свидетельствует об интересе исследователей к роли дисплазии соединительной ткани в развитии стоматологических заболеваний, в частности хронических воспалительных заболеваний пародонта [3,40], иммунологических нарушений у детей с патологией зубочелюстного аппарата [51]. А.В. Силин (2012) выявил особенности показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с орофасциальными дисфункциями в период раннего сменного прикуса [97].
Рядом авторов дана функциональная оценка состояния микроциркуляции у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне дисплазии соединительной ткани. Показано, что наличие микроциркуляторных нарушений пародонтального комплекса является доминирующим фактором в развитии осложнений воспалительной природы у лиц с ДСТ [110]. На основании изучения особенностей микруциркуляции в тканях пародонта у пациентов с вегетососудистой дистонией на фоне соединительнотканной дисплазии тип кровообращения в микроциркуляторном русле пародонта оценен как спастический и застойно-стазический [122].
Клинически у больных с вегетативно-сосудистой дистонией симптомов заболеваний пародонта не определяется. Вместе с тем определяется бледность десны, выраженность сосудистого рисунка, кровоточивость в 30% случаев. Доклиническими функциональными признаками развития заболеваний пародонта являются: увеличение средней перфузии в микроциркуляторном русле при ВСД по гипертоническому типу и снижение этого показателя у больных с ВСД по гипотоническому типу [122].
Анатомо-физиологические особенности растущего организма требуют специфического подхода к профилактике и лечению заболеваний пародонта. Ограниченные возможности традиционных методик и маловыраженные клинические признаки начального поражения затрудняют раннее выявление патологии твердых тканей зуба, в частности, некариозного генеза. Поэтому методы, которые позволяют не только проводить донозологическую диагностику заболевания, но и оценивать эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий, приобретают особую значимость [10,87].
Распространенность некариозных поражений зубов значительно возросла и вплотную приблизилась к частоте кариеса зубов. При этом более значителен рост некариозных заболеваний зубов, появившихся после их прорезывания [120]. Выявлена четкая зависимость и тесная взаимосвязь некариозных поражений 2 группы (эрозий, клиновидных дефектов, стираемости и др.) с фоновой патологией (92 - 100%) и, прежде всего, с эндокринными расстройствами (гипофункция щитовидной железы, нарушение функции половых желез и др.) и наличием соединительнотканной дисплазии [36,64,123]. Появились новые нозологические формы заболеваний зубов: синдром гипервитаминоза Дз, медикаментозное воздействие [162], поражение зубов у токсикоманов и наркоманов, компьютерный некроз зубов и др. [120].
Функциональные нарушения зубочелюстной системы включают наличие у детей нарушений функции дыхания [29,73], жевания, глотания, произношения звуков, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [13,30,48,57,84].
При исследовании функции дыхания у пациента определяют носовой, ротовой или смешанный тип дыхания. Последствиями нарушения функции дыхания являются: деформация верхней челюсти (готическое небо, сужение челюсти, протрузия резцов); дистальное положение нижней челюсти [18,73], гингивит, кариес фронтальной группы зубов, заболевания губ.
Нарушение функции глотания происходит при сохранении у ребенка инфантильного типа глотания, последствия нарушения функции глотания -формирование ЗЧАД [29,42,57]. Нарушения звукопроизношения (дислалия): органическая дислалия обусловлена аномалиями зубов, челюстей, языка, неба (короткая уздечка языка, аномалии прикуса, расщелина неба и др.), при функциональной дислалии аномалий органов артикуляции нет.
Нарушения функции смыкания губ выражены в полном неправильном, неполном смыкании или разомкнутости губ. Нарушения функции слюноотделения проявляются в снижении скорости и объема, уменьшении реактивности и адаптивности, появлении монотонности и быстрой истощаемости секреции слюнных желез. В свою очередь снижение функциональной активности, неблагоприятные изменения состава и свойств слюны способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта [8,21,30,49,134].
Функциональное клиническое обследование зубочелюстной системы резюмирует многочисленные сведения об анатомических образованиях, которые влияют на подвижность нижней челюсти: сустав, мышцы и зубы. Оно включает: осмотр лица, кефалометрию; проверку подвижности нижней челюсти; пальпацию и изометрию мышц; клиническое обследование окклюзии зубных рядов.
Важным проявлением функциональных нарушений зубочелюстного аппарата является наличие дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС): боль в суставе и мышцах, щелканье, хруст и треск в суставе при движениях нижней челюсти; затруднение и ограничение открывания рта; отклонение подбородка в сторону при открывании рта; нарушение плавности движений суставной головки [6,13,34,48,96,103,126].
Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС считается мультифакторным заболеванием. Среди различных эндогенных и экзогенных причин основную роль занимают окклюзионные нарушения вследствие зубочелюстных аномалий и деформаций, ранняя потеря отдельных зубов, а также психогенные и нейрогуморальные расстройства, заболевания соединительной ткани [96]. Группа авторов доказали закономерность развития психосоматической природы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов организма человека [4]. Для выявления дисфункции ВНЧС оценивается состояние суставных поверхностей ВНЧС путем проведения латеральной и дорсальной пальпации ВНЧС, наличие суставных шумов и щелчков.
В рамках функционального клинического обследования оценивают подвижность нижней челюсти: движение открывания рта (девиацию, дефлекцию), активное открывание рта. Проводят измерение протрузии, исследуют латеротрузию и медиотрузию. Оценивается наличие вредных привычек (сосание пальца, языка, губы, щеки, других предметов), кусание (губ, слизистой щек, карандашей), обгрызание ногтей; позотонические рефлексы. Вредные привычки отрицательно сказываются на росте и развитии челюстей и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей, служат причинными факторами ЗЧАД [28,36,116,190]. При дисплазии соединительной ткани важна оценка гигиенического состояния полости рта ребенка, которую проводят перед обследованием состояния зубов и тканей пародонта, что позволяет выявить основной фактор риска развития кариеса и болезней пародонта - зубную биопленку (зубную бляшку, зубной налет) [136]. Для оценки состояния гигиены полости рта у детей используют различные индексы [88].
В алгоритм оценки стоматологического статуса у детей, в т.ч. при ДСТ, входит изучение архитектоники преддверия и состояния слизистой полости рта. Определяют состояние губ: их рельеф и величину, цвет кожи, красной каймы и слизистой губ, размеры, секрецию и состояние выводных протоков мелких слюнных желез, наличие и характер элементов поражения, воспаления [21], врожденных пороков развития (односторонняя или двусторонняя расщелина) [90], учитывают наличие других возможных патологических изменений [2,16,129].
Характерные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей обследованных групп
У детей с дисплазией значительно чаще регистрировался астенический тип телосложения, арахнодактилия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, лордоз. Частота встречаемости внешних фенотипических признаков дисплазии нарастала с увеличением возраста и степени тяжести ДСТ (рисунок 3.3.1 и 3.3.2).
Наиболее частым отделом поражения при сколиозе у детей с ДСТ был поясничный отдел позвоночника (у 31,1%) и грудо-поясничный (у 28,5%), реже - грудной отдел (у 12,1%), аналогичные показатели у детей без ДСТ составляли 1,6% (р 0,0001), 3,5% (р 0,0001) и 1,2% (р 0,0001). Аномалии зубочелюстного аппарата у детей с дисплазией чаще ассоциировались с более тяжелой степенью сколиозного поражения со второй (34,8 и 19,6%, р=0,0044) и третьей (7,8 и 1,1%, р=0,0190) степенью тяжести сколиоза.
Зубочелюстные аномалии и деформации у детей с соединительнотканной дисплазией значительно чаще были сопряжены с наличием у детей дисплазии тазобедренного сустава (12,0 и 2,2%, р=0,0490 ) и кривошеи (8,0 и 0%, р=0,0050). Результаты осмотра детей ортопедом, представленные в таблице 3.3.1, отражают характерные и достоверно более часто встречающиеся признаки у детей с дисплазией соединительной ткани.
У детей с зубочелюстными аномалиями и дисплазией установлена более частая ассоциация с перекосом таза вперед/влево (17,3 и 7,6%, р=0,0198) и с наличием у них вальгусной деформации стопы (39,5 и 23,9%, р=0,0048).
Детей с симметричным расположением лопаток (D=S) было меньше в группе с ДСТ (2,7% против 12,0% в группе без ДСТ, р=0,0283), различались дети и по положению надплечий (какое выше) - 1,15 и 2,0 см (р=0,0279).
Проявления слабости мышечно-связочного аппарата в виде явного или скрытого косоглазия со снижением остроты зрения (14,9 и 3,9%, р 0,0001), нефроптоза (3,3 и 0%, р=0,0032) и патологии сердечно-сосудистой системы (12,3 и 3,9%, р=0,0002) чаще имели место у детей с ДСТ.
Из кранио-цефальных признаков у детей с дисплазией чаще выявлялась неправильная форма черепа (в группе 12-17 лет с ДСТ - 7,0%, без ДСТ -1,8%, р=0,0212), долихоцефалия (соответственно 4,5 и 0,6%, р=0,0253), частые носовые кровотечения (в группе 7-11 лет с ДСТ 2 степ. - 31,0%, без ДСТ - 13,2%, р=0,0314). У детей с ЗЧАД на фоне ДСТ достоверно чаще определялось искривление носовой перегородки и признаки дисфункции внчс.
У детей с ДСТ значительно чаще отмечались различные нарушения зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм): в группе 7-11 лет патология зрения диагностировалась у 27,0% детей с ДСТ и 7,6% - без ДСТ (р=0,0014), в группе 12-17 лет - соответственно 42,9 и 9,8% (р 0,0001), частота встречаемости патологии зрения была выше у детей с ДСТ второй степени, чем первой. Частота встречаемости миопии нарастала с увеличением возраста и степени тяжести дисплазии.
Другие глазные симптомы (миопический астигматизм, короткие или узкие глазные щели, широко или близко расположенные глаза, опущение верхнего века, гиперметропия) чаще встречались у детей с зубочелюстными аномалиями и ДСТ, но различия с группой без ЗЧАД не были статистически значимыми. У детей с ДСТ в 2,5 раза чаще диагностировалось готическое небо, большой рот (в группе 7-11 лет с ДСТ - 8,1%, без ДСТ - 1,2%, р=0,0364). При осмотре полости рта у них значительно чаще в сравнении с контролем выявлялось нарушение роста и развития зубов (в группе 7-11 лет - 20,3% и 4,8%, р=0,0030; в группе 12-17 лет - 19,7 и 9,0%, р=0,0055), данный показатель имел тенденцию к росту с увеличением степени тяжести ДСТ.
Дети с зубочелюстными аномалиями чаще имели приросшие мочки ушей, чем дети без ЗЧАД (33,3 и 12,7%, 0,0162). Обследованные с дисплазией чаще характеризовались нарушением формы или размеров ушных раковин, асимметричностью их расположения, оттопыренные уши у них были чаще.
При осмотре рук у детей с ДСТ чаще выявлялось искривление мизинцев (в группе 7-11 лет у 9,5% с ДСТ и 1,2% - без ДСТ, р=0,0189), в старшей возрастной группе у 2,5% обследованных с ДСТ диагностирована синдактилия (р=0,0379), у такого же числа детей - арахнодактилия (р=0,0391), у детей без дисплазии данных аномалий развития не было. Достоверно чаще отмечалась у детей с ДСТ гипермобильность суставов рук (в группе 7-11 лет - у 18,9% с ДСТ и 4,9% без ДСТ, р=0,0061; в группе 12-17 лет - у 9,6% с ДСТ и 1,2% без ДСТ, р=0,0007).
Наличие гипермобильности суставов рук подтверждалось положительными результатами проб первого и пятого пальца справа и слева, переразгибанием в локтевых суставах (рисунок 3.3.3). Аналогичные результаты получены и в старшей возрастной группе.
Детей с ДСТ отличала склонность к вывихам и подвывихам (в группе 12-17 лет - у 2,5% детей с ДСТ и 0% - без ДСТ, р=0,0379), в обеих возрастных группах частота встречаемости данного признака была достоверно выше у детей с ДСТ второй степени, чем первой.
Осмотр ног выявил большую частоту варикозного расширения вен минимальной степени выраженности в группе с ДСТ (у детей 7-11 лет с ДСТ - 4,1%, без ДСТ 0%, р=0,0656; у детей 12-17 лет с ДСТ - 5,8%, без ДСТ 1,2%, р=0,0236), плоскостопия, наличие сандалевидной 1-ой межпальцевой щели стопы (у детей 7-11 лет - 13,5 и 2,4, р=0,0089; 12-17 лет - 10,2 и 1,8%, р=0,0013), О-образного искривления ног (в группе 7-11 лет - 9,5 и 1,2%, р=0,0189; в группе 12-17 лет - 3,8 и 0,6%, р=0,0461), реже встречалось X-образное искривление ног.
У детей с ДСТ 2 степ, чаще регистрировалась гипермобильность коленных суставов. Положительный симптом «наклон вперед», чаще отмечался в старшей возрастной группе и имел статистически значимые различия в зависимости от степени ДСТ (3,7% у детей с ДСТ 1 степ, 16,0% - с ДСТ 2 степ и 0,6% - без ДСТ; pl-2 0,0071, pl-3 0,0582, р2-3 0,0001). Гипермобильность суставов легкой степени регистрировалась у детей с ДСТ 1 и 2 степени, а более выраженная степень гипермобильности - только у детей с ДСТ 2 степени.
Изменения со стороны кожи заключались в ее гиперэластичности, имевшейся у 6,9% детей 7-11 лет и только при наличии ДСТ 2 степени (р2-3= 0,0158), в старшей возрастной группе данный признак отмечался у 4,0% детей с ДСТ 2 степ, и у 0,9% - с ДСТ 1 степ. (р2-3=0,0096). Истончение кожи было в большей степени характерно для детей с ДСТ (в группе 12-17 лет - у 12,1% и 3,0%, р=0,0018), при этом выраженность данного признака достоверно росла с увеличением степени выраженности дисплазии в обеих возрастных группах.
В группе с ЗЧАД у детей чаще встречались воспалительные элементы на коже, как при дисплазии, так и без нее (15,0 и 1,8%, р=0,0152). У детей с ДСТ чаще выявлялись гемангиомы и экхимозы на фоне тонкой, бледной кожи (в группе 7-11 лет - 13,5 и 0%, р=0,0007; в группе 12-17 лет - 10,9 и 1,2%, р=0,0003), пигментные пятна (7,0 и 2,4%, р=0,0510), рубчики (9,5 и 1,3%, р=0,0229) и синяки (5,1 и 0,6%, р=0,0145). Для детей с дисплазией в большей степени было характерно наличие изогнутых ресниц (3,8 и 0,6%, р=0,0479), сухости кожных покровов и «натоптышей» на ногах (3,2 и 0%, р=0,0208).
Грыжи в анамнезе различной локализации чаще имелись у детей с ДСТ, и чаще это были пупочные грыжи (в группе 12-17 лет - у 7,0% детей с ДСТ и 1,8% - без ДСТ, р=0,0218), чаще грыжи сопутствовали 2 степени ДСТ и реже они ассоциировались с 1 степенью дисплазии.
Из висцеральных проявлений ДСТ у обследованных детей отмечалась деформация желчного пузыря по данным УЗИ ( в группе 7-11 лет - 18,1% и 7,2%, р=0,0404), частота данного признака нарастала с увеличением степени дисплазии. У детей младшей возрастной группы дисплазия 1 степени ассоциировалась с более частой встречаемостью гастроэзофагального рефлюкса, а у детей старшей возрастной группы с дисплазией 2 степени чаще диагностировался синдром Жильбера. Таким образом, характерными фенотипическими признаками дисплазии у обследованных нами детей были: астенический тип телосложения, сутулость, воронкообразная грудная клетка, сколиоз, кифоз, лордоз, дисплазия тазобедренного сустава, укорочение нижней конечности, О-образное искривление ног, валыусная и варусная деформация стопы, плоскостопие, перекос таза (чаще вперед/вправо и вперед/влево), варикозное расширение вен нижних конечностей, асимметричное положение надплечий и лопаток, крыловидные лопатки, неправильная форма черепа, долихоцефалия, кривошея, арахнодактилия, гипермобильность суставов рук и ног.
У детей с синдромом ДСТ чаще регистрировались нарушения рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм), изменения кожи (гиперэластичность, тонкость, сухость, наличие гемангиом, синяков, рубчиков, пигментных пятен), их отличала большая частота встречаемости грыж, склонность к вывихам и подвывихам суставов. Данные изменения были характерны для обеих возрастно-половых групп. Для ряда признаков отмечалась тенденция к увеличению частоты их встречаемости с ростом степени тяжести дисплазии.
Зубочелюстные аномалии и деформации у детей чаще ассоциировались с более тяжелой степенью сколиозного поражения, наличием сочетанного варианта сколиоза (лево- и правостороннего), перекосом таза вперед/влево, с наличием вальгусной деформации стопы, а также с миопией.
Состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта у детей с дисплазией соединительной ткани
Изменения слизистой оболочки полости рта у детей с соединительнотканной дисплазией проявлялись у обследованных нами детей в более частой выявляемости десквамативного глоссита и петехиальной сыпи на слизистой щек, мягкого и твердого неба (рисунок 4.2.1).
В группе с диспластикоассоциированными зубочелюстными аномалиями значительно чаще диагностировалась короткая уздечка языка (4,7 и 1,2%, р=0,0348) и мелкое преддверие полости рта (6,7 и 0,9%, р=0,0109) (рисунок 4.2.2). Толстая уздечка губ, вплетенная в межзубные сосочки, чаще определялась у детей с ДСТ (6,9 и 2,3%, р=0,3411). Толстые, выраженные боковые тяжи диагностировались не часто (3,4%), и преимущественно у детей с дисплазией.
Дети с ДСТ отличались большей выраженностью вен языка (8,3 и 5,3%, р=0,4283), но независимо от наличия или отсутствия ДСТ большее число детей с выраженными венами языка было в группе с зубочелюстными аномалиями. У детей с ДСТ чаще встречалось изменение окраски языка (р=0,0428) (рис. 4.2.2).
Дети с зубочелюстными аномалиями чаще отличались большей выраженностью сосочков языка (22,5 и 5,4%, р=0,0135) и повышенной степенью ороговения. Налет на языке чаще выявлялся у детей с аномалиями зубочелюстного аппарата, как в группе с ДСТ (35,7 и 18,6%, р=0,1053), так и без нее (47,5 и 14,5%, р=0,0004).
При осмотре полости рта у детей с зубочелюстными аномалиями на фоне дисплазии в большем проценте случаев регистрировалось наличие скудной, вязкой слюны (13,8 и 0%, р=0,0122). Проявления гингивита также значительно чаще ассоциировались с наличием у детей аномалий зубочелюстного аппарата (25,6 и 9,1%, р=0,0309) (рисунок 4.2.3).
Оценка состояния зубов: У детей с синдромом ДСТ значительно чаще диагностировались проявления системной гипоплазии и местной гипоплазии (рисунок 4.2.4).
Наиболее частыми клиническими формами гипоплазии эмали были пятнистая, чашеобразная и бороздчатая, они чаще регистрировались в группе с ДСТ (рис. 4.2.5). Чашеобразная и бороздчатая форма гипоплазии эмали у детей с дисплазией чаще были сопряжены с наличием у них зубочелюстных аномалий и деформаций. Отсутствие эмали на одном или нескольких зубах чаще (2,8 и 1,0%, р=0,4058) отмечалось у детей с ДСТ.
Степень кариозного поражения зубов оценивали по величине индекса интенсивности кариеса зубов с учетом возрастных критериев данных показателей. Средние значения показателя интенсивности кариеса зубов в возрасте 7 и 12 лет были выше у детей с дисплазией, но различия не достигали уровня статистической значимости, значительно выше становился уровень кариозного поражения зубов у детей 15 лет (таблица 4.2.1).
Сравнительный анализ количественных значений анализируемого показателя у детей в начальном и конечном периоде сменного прикуса, а также в периоде постоянного прикуса показал, что выше была интенсивность кариозного поражения зубов у детей в начальном периоде сменного прикуса (7-9 лет), она снижалась у детей в конечном периоде сменного прикуса (10-12 лет) и достигала максимума у детей с постоянным прикусом - 13-17 лет (таблица 4.2.2). Из данных таблицы 4.2.2. следует, что при сохранении общей тенденции возрастной динамики изменения интенсивности кариеса зубов, дети с дисплазией соединительной ткани во всех периодах формирования прикуса отличались достоверно более высоким уровнем пораженности кариесом.
У обследованных с соединительнотканной дисплазией была больше численность детей, имеющих высокий уровень кариеса зубов, при этом статистически значимые различия установлены для начального периода сменного прикуса и сформированного постоянного прикуса (рисунок 4.2.6).
У детей с ЗЧАД интенсивность кариеса зубов была выше, чем у детей без ЗЧАД, в этой группе было больше число детей с высокой интенсивностью кариеса среди обследованных с синдромом ДСТ и меньше - у детей с ЗЧАД в отсутствие дисплазии (рисунок 4.2.7).
Высокие значения индекса интенсивности кариеса (КПУ=11) чаще отмечались среди детей с ДСТ 2 степ, (у 4,3%) в сравнении с группами ДСТ 1 степ, (у 1,1%, р=0,0176) и без ДСТ (у 1,9%, р=0,1623). КПУ, равный 12, также чаще регистрировался у детей с ДСТ 2 степ. (3,2%), число детей с аналогичной величиной КПУ в группах с ДСТ 1 степ, и без ДСТ составляло соответственно 1,4% (р=0,1552) и 0,4% (р=0,0190) (рисунок 4.2.8).
Для детей с ДСТ 1 степ, и без ДСТ чаще была характерна более низкая интенсивность кариеса зубов. Так, значения КПУ=2, имели 14,9% обследованных с ДСТ 1 степ, и 14,8% без ДСТ, тогда как в группе с ДСТ 2 степ, таких детей было 8,0%, значимость различий (р) с указанной группой школьников составила соответственно 0,0202 и 0,0298.
В группе с дисплазией 21,0% детей имели воспалительные изменения, из них у 18,7% степень воспаления была легкой и у 2,3% - средней тяжести, аналогичные показатели детей без ДСТ составляли 13,2 и 1,4%. Средние значения показателя РМА были выше у детей с синдромом ДСТ (рисунок 4.2.9).
В группе с диспластикоассоциированными аномалиями зубочелюстного аппарата значения РМА, характеризующие легкую степень воспаления, имели 92,9% детей, среднюю степень воспаления - 7,1%. Величина РМА, характеризующая средне-тяжелую степень воспаления, в 2,5 раза чаще была у детей с ЗЧАД, чем без ЗЧАД, даже в отсутствие синдрома ДСТ.
Уровень гигиены полости рта был ниже у детей со 2 степ. ДСТ в сравнении с 1 степ., средние значения данного показателя в сравниваемых группах составили 2,4 и 1,9 (р=0,0378) (рисунок 4.2.10).
Положительная проба Шиллера-Писарева отмечалась у большего числа детей в группе с ДСТ в сравнении с контролем (9,7 и 7,4%, р 0,05). У детей с зубочелюстными аномалиями положительная проба Шиллера-Писарева диагностировалась чаще, чем без ЗЧАД (25,6 и 9,1%, р=0,0309). У детей с аномалиями зубочелюстного аппарата чаще регистрировался неудовлетворительный уровень гигиены и частота данного признака не зависела от наличия или отсутствия дисплазии, плохой уровень гигиены полости рта также чаще выявлялся у детей с зубочелюстными аномалиями (10,5 и 0%, р=0,0148).
Таким образом, для детей с дисплазией соединительной ткани чаще характерно нарушение последовательности прорезывания зубов и несовпадение сроков их прорезывания с паспортным возрастом. Особенностью стоматологического статуса детей с ДСТ является более частое наличие изменений структуры твердых тканей зубов (в виде системной гипоплазии эмали и наиболее частых клинических форм гипоплазии - пятнистой, чашеобразной и бороздчатой), низкий уровень гигиены полости рта и высокая интенсивность кариеса зубов. Степень снижения уровня гигиены и повышения интенсивности кариеса зубов увеличивались с нарастанием степени выраженности дисплазии.
В группе с дисплазией выявлена сопряженность зубочелюстных аномалий и деформаций с нарушением сроков (раннее, позднее) и последовательности прорезывания зубов, изменением объема и консистенции слюны (скудная, вязкая), большей частотой встречаемости короткой уздечки языка, мелкого преддверия полости рта, гингивитов, неудовлетворительного и плохого уровня гигиены полости рта.
Оценка риска формирования зубочелюстных аномалий и деформаций у детей
В формировании зубочелюстных аномалий и деформаций у детей большую роль играют различные факторы (медико-биологические, экологические, социально-гигиенические). Вместе с тем, имеет место факт малочисленности и разрозненности данных, касающихся изучения роли дисплазии соединительной ткани и ее вкладе в риск развития ЗЧАД у детей и подростков. Крайне недостаточно разработана количественная оценка степени участия диспластикоассоциированных факторов риска в развитии ЗЧАД в детском возрасте.
По результатам проведенного статистического анализа (методом логистической регрессии) и оценки информативной значимости клинико-анамнестических характеристик и внешних фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии нами разработаны формализованные таблицы для прогноза формирования изолированных и сочетанных зубочелюстных аномалий и деформаций у детей. Таблица 5.2.1 иллюстрирует показатели, имеющие статистически значимую ассоциацию с аномалией окклюзии (АО) у детей (в нее включены признаки, сопряженные с высоким и очень высоким риском формирования АО).
Метод логистической регрессии был применен нами для выявления признаков, ассоциированных с высоким и очень высоким риском развития аномалии окклюзии. Так, очень высока вероятность формирования АО у детей, перенесших асфиксию в периоде новорожденное (ДК=5, ОШ=11,03). К аналогичной категории степени риска формирования АО относится наличие в анамнезе указаний на высокое АД в первой половине беременности у матери (ДК=5, 0111=9,56). Такая же степень вероятности формирования аномалии окклюзии продемонстрирована и относительно наличия нефропатии у матери в первой и второй половинах беременности (ДК=5, 0111=9,56).
Диагноз дисплазии тазобедренного сустава, выставленный ребенку в первые месяцы жизни, ассоциировался с очень высокой вероятностью возникновения у него в последующем АО (ДК=5, ОШ= 10,00). Другие клинические проявления дисплазии соединительной ткани также были сопряжены с высокой вероятностью формирования АО (ДК=4, 0111=6,29), к таковым относится и деформация грудной клетки у ребенка (ДК=4, ОШ=7,46). Сведения о перенесенном стрессе у матери в первой и второй половинах беременности в 6 раз повышало риск возникновения АО у ребенка (ДК=4, ОШ=6,06). С высокой вероятностью возникновения АО ассоциировался факт позднего прорезывания зубов у ребенка (ДК=4, 0111=5,78) и сниженный уровень у него функционального состояния организма (по данным обследования на аппарате ORTO-EXPRES) (ДК=4, ОШ=6,06). В таблице 5.2.2 представлены показатели, сопряженные со средним риском развития аномалии окклюзии у детей.
В 4 раза выше оказалась вероятность формирования АО у ребенка, если мать перенесла ОРВИ во второй половине беременности (ДК=3, 0111=4,82), в данном случае риск расценивается как средний. К этой же категории степени риска формирования АО относятся такие анамнестические данные, как наличие у ребенка перинатального поражения ЦНС (ППЦНС) с дизартрией (ДК=3, ОШ=4,06), ППЦНС с гипертензионным синдромом (ДК=3, ОШ=3,60) и ППЦНС с астено-невротическим синдромом (ДК=3, ОШ=3,46).
Результаты анализа логистической регрессии позволили установить наличие ассоциации АО с такими клиническими проявлениями, как наличие у ребенка плоскостопия (ДК=3, 0111=3,29) и сколиоза, взаимосвязь со степенью тяжести (ДК=3, ОШ=3,61) и стороной сколиотического поражения (ДК=3, 0111=3,69).
Со средней степенью риска аномалии окклюзии ассоциировалась вальгусная деформация стопы у ребенка (риск в 2,7 раза выше в сравнении с детьми, не имеющими данной патологии стоп) (ДК=2, ОШ=2,74). Значимым, в плане оценки риска АО, оказалось и наличие у ребенка клинических проявлений рахита (ДК=2, 0111=2,59), аномалии формы спины (круглая спина) (ДК=2, ОШ=2,54), патология мягких тканей полости рта (ДК=2, ОШ=2,12), патология органа зрения (ДК=2, ОШ=2,25) и ЛОР-органов (ДК=2, ОШ=2,69), заболевания нервной (ДК=2, ОШ=2,05) и сердечно-сосудистой системы (ДК=2, 0111=2,71).
Кроме того, со средней степенью риска формирования АО ассоциировались такие анамнестические признаки, как профессиональные вредности у матери до и во время беременности (ДК=2, ОШ=2,41), анемия беременной (ДК=2, ОШ=2,53), роды посредством Кесарева сечения (ДК=2, ОШ=2,69), а также перенесенное ребенком перинатальное поражение ЦНС с периферической цервикальной недостаточностью (ДК=2, ОШ=2,52).
Результаты анализа логистической регрессии анамнестических и клинико-функциональных показателей, ассоциированных с низкой вероятностью формирования АО (ДК=1,0-1,9) представлены в таблице 5.2.3.
В данную группу вошло небольшое число признаков (перекос таза у ребенка, уровень силовой выносливости мышц (снижен), ГШЦНС, сколиоз и/или остеохондроз у родственников ребенка, нефропатия у матери в период беременности). При наличии этих признаков у ребенка или в его анамнезе, правомочна оценка степени риска формирования аномалии окклюзии, как «низкая».
Другой разновидностью ЗЧАД является аномалия зубных рядов (АЗР) (таблице 7.2.4). Очень высоким оказался риск ее формирования при наличии у ребенка короткой уздечки языка (ДК=5, ОШ= 12,31) и указаний в анамнезе на перенесенный матерью в первой половине беременности стресс (ДК=5, 0111=9,73). Высокая вероятность возникновения АЗР (ДК=4) установлена относительно таких показателей, как токсикоз беременности у матери в первой и второй половинах (ДК=4, 0111=7,44) и наличие у ребенка сниженного уровня функционального состояния организма (ДК=4, ОШ=5,74).
Наличие в анамнезе угрозы прерывания беременности в первой и второй половине (ДК=2, 0111=2,64) и пребывание в стационаре для ее сохранения (ДК=2, 0111=2,64) ассоциировались со средней степенью риска АЗР. Асфиксия новорожденного в 4,6 раза повышала риск АЗР у ребенка в последующие периоды жизни (ДК=3, ОШ=4,57). Достаточно значителен вклад в развитие АЗР перенесенного ребенком перинатального поражения ЦНС с признаками периферической цервикальной недостаточности (ДК=2, ОШ=2,88) и дизартрии (ДК=3, ОШ=4,03).
Установлена диагностическая значимость в оценке средней степени риска формирования АЗР позднего прорезывания зубов (ДК=3, ОШ=3,30) и нарушения последовательности их прорезывания (ДК=3, ОШ=4,94), а также наличие патологии мягких тканей полости рта (ДК=2, ОШ=2,95). Выявлена ассоциативная взаимосвязь со средней степенью риска развития АЗР ряда клинических признаков: дисплазии тазобедренного сустава (ДК=3, ОШ=4,94), других проявлений дисплазии (ДК=2, ОШ=2,71), деформации грудной клетки (ДК=3, ОШ=4,35), проявлений рахита (ДК=2, ОШ=2,01) и перекоса таза (вперед и влево) (ДК=2, ОШ=2,51). С низким риском развития АЗР ассоциировалось незначительное число признаков: это анемия у матери в период беременности, ГТГЩНС с гипертензионным синдромом, сколиоз и/или остеохондроз у родственников ребенка (таблица 5.2.6).
Наиболее тесную сопряженность с таким видом ЗЧАД, как аномалии зубов (A3) имели такие показатели, как токсикоз 2-ой половины беременности у матери (ДК=4, ОШ=5,82) и позднее прорезывание зубов у ребенка (ДК=4, 0111=5,82). Выявленные ассоциации свидетельствуют о наличии высокой степени вероятности развития аномалий зубов у детей, имеющих данные признаки (таблица 5.2.7).
Сколиоз и/или остеохондроз у отца был сопряжен со средней степенью риска развития A3 у ребенка (ДК=3, 0111=4,56). Такие показатели, как воронкообразная деформация грудной клетки (ДК=2, ОШ=2,99) и плоскостопие 1 степени (ДК=2, ОШ=2,91) имели тесную ассоциативную взаимосвязь с риском формирования A3 средней степени. Наименьшую диагностическую значимость имел такой признак, как наличие сколиоза и/или остеохондроза у других (кроме отца) родственников ребенка (ДК=1, ОШ=1,69) (табл. 5.2.7).
Оценка риска формирования сочетанных ЗЧАД у детей ЗЧАД регистрируются у детей не только в виде изолированных, но и сочетанных форм (АО+АЗР, АО+АЗ, АЗР+АЗ и т.д.). Изучение и сравнительный анализ диагностической значимости клинико-анамнестических показателей и их вклад в формирование сочетанных ЗЧАД показал, что огромный вклад в формирование сочетанных ЗЧАД и, в частности, АО+АЗР вносили вредные привычки у ребенка (сосание пальцев, губы и др.). Очень высокую вероятность возникновения ЗЧАД в виде сочетания АО и АЗР имели дети, матери которых перенесли стресс в первой половине беременности (ДК=6, ОШ=15,94) (таблица 5.2.8).
