Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация ортодонтическои помощи в России обзор литературы 13
1.1. Развитие ортодонтии в стране 13
1.2. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей, подростков и взрослых 22
1.3. Нормативно-правовое обеспечение ортодонтической службы 31
1.4. Экономические аспекты функционирования ортодонтической службы 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Паспортизация стоматологических лечебно-профилактических учреждений России 58
2.2. Анкетирование главных стоматологов регионов России 59
2.3. Анкетирование главных детских стоматологов регионов России 60
2.4. Социологическое исследование мнения населения различных регионов России о необходимости и возможностях ортодонтического лечения 61
.2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 62
Результаты собственных исследований
Глава 3. Сеть стоматологических лпу в изученных регионах России (по данным паспортизации ) 65
3.1. Сеть стоматологических ЛПУ 65
3.2. Кадровый состав стоматологических ЛПУ 102
3.3. Негосударственные стоматологические учреждения 110
3.4. Сравнение различных видов сети стоматологических ЛПУ 115
Глава 4. Материально-техническое состояние стоматологических ЛПУ 131
Глава 5. Особенности кадрового состава стоматологических ЛПУ (по данным анкетирования главных стоматологов регионов России) 164
Глава 6. Оценка состояния ортодонтическои помощи (по данным анкетирования главных детских стоматологов регионов России) 179
6.1. Лечебно-диагностический процесс в ортодонтии 179
6.2. Финансирование ортодонтической помощи 189
6.3. Постдипломное образование врачей-ортодонтов 191
6.4. Зуботехническое обеспечение ортодонтических отделений ЛПУ 196
6.5. Статистическая отчетность по ортодонтии в лечебно-профилактических учреждениях РФ 201
Глава 7. Социологическое исследование мнения населения различных регионов россии о возможностях и необходимости ортодонтического лечения 204
Заключение 224
Выводы 242
Практические рекомендации 246
Указатель литературы
- Распространенность зубочелюстных аномалий у детей, подростков и взрослых
- Социологическое исследование мнения населения различных регионов России о необходимости и возможностях ортодонтического лечения
- Негосударственные стоматологические учреждения
- Постдипломное образование врачей-ортодонтов
Распространенность зубочелюстных аномалий у детей, подростков и взрослых
В резолюции съезда указывалось на необходимость принятия местными органами здравоохранения неотложных мер по завершению организации ортодонтических кабинетов во всех районах, городах и республиках (Миргазизов М.З., Мальков В.Т., 1970; Оксман И.М., Погодина А.А., 1957). Были предложены новые классификации зубочелюстных аномалий (Бетельман А.И., Позднякова А.И. и соавт., 1965; ДемнерЛ.М., 1962; Каламкаров Х.А., 1972, 1975; ОкушкоВ.П., 1965; Пересторонина А.Н., 1960). В стране появилось несколько «ортодонтических школ» - в Ленинграде, Прибалтике, Казане, Киеве и Москве. Они внедряли в практику новые методы диагностики - телерентгенографию, функциональ ные исследования, анализировали непосредственные и отдаленные результаты ортодонтического лечения. В Московском стоматологическом институте ортодонты находились в составе кафедры ортопедической стоматологии, руководимой профессором В.Ю. Курляндским. Под его руководством был выполнено ряд работ по ортодонтии (Курляндский В.Ю., 1957; Персии Л.С., Алимова М.Я., 2004; Плотникова С.Н., Масленикова A.M., 1957; Сухарев Г.Т., 1956, 1976; Ужумецкене И.И., 1970; Ширака З.П., 1964). В 1963 году после организации кафедры стоматологии детского возраста ортодонтия была отнесена к этой кафедре.
Ортодонтические кабинеты были созданы в составе одного из отделений во всех республиканских, краевых, областных, городских и районных стоматологических поликлиниках (1-4 категорий) или стоматологических отделениях общих поликлиник (приказ министра здравоохранения СССР № 90 от 30 мая 1957г.) (Горлов А.А., 1967; Хорошилкина Ф.Я., 1976; Хорошилкина Ф.Я., ЖигуртЮ.И., 1998).
В ряде научных работ отмечалось, что детские стоматологические поликлиники должны быть мощными, способными обеспечить лечебную, профилактическую работу, для чего необходимо создать специализированные виды службы - ортодонтические, физиотерапевтичес 17 кие, рентгенологические отделения или кабинеты, кабинеты для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, кабинет пародонтологии и другие (Бычкова В.М., Гуненкова И.В., ОспановаГ.Б. и соавт., 1994; Василевская З.Ф., Мухина А.Д., 1964; Виноградова Т.Ф., 1988; Куриленко B.C., Лонгвинюк Ф.Д., 1975; Лобзин О.В., 1977).
Должности врачей-ортодонтов устанавливались согласно штатным нормативам медицинского персонала стоматологических поликлиник.
В соответствии с приложением № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 950 от 1 октября 1979 г. число должностей врачей стоматологов, врачей-стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов ортодонтов в детских стоматологических поликлиниках устанавливается из расчета: а) 0,45 должности суммарно на 1000 детей, проживающих в городе, где расположена поликлиника; б) 0,25 должности суммарно на 1000 детей сельских населенных пунктов; в) 0,27 должности суммарно на 1000 детей других населенных пунктов. Соотношение количества должностей стоматологов-педиатров и ортодонтов должно устанавливаться исходя из потребности в ортодонтической помощи. Результаты исследований и данные литературы по изучению частоты аномалий зубочелюстной системы у детей и продолжительности ортодонтического лечения сделали возможным определить и рекомендовать норматив 0,1 должности врача-ортодонта на 1000 детей, предусматривая при этом, что по мере развития стоматологической помощи количество врачей должно увеличиваться до 0,15-0,17 должности на 1000 детей (Алимова М.Я., Губин М.А., 2004; Алимский А.В., 1975; Пламша И.К., 1968).
Должности медицинских сестер, санитарок и зубных техников для ортодонтических кабинетов устанавливались соответственно из расчета 1 должность сестры на две должности врачей-стоматологов-ортодонтов, 1 санитарка на 3 врача, 1 зубной техник на 3 врача. При этом отмечалось, что указанные нормативы обеспечивали доступность ортодонтической помощи детям (Алимский А.В. Шестаков В.Т., 1991; Арутюнов С.Д., КисинГ.Б. и соавт., 2004; Леонтьев В.К., Соколов Е.И.и соавт., 2001; Леус П.А., 1995).
Определенные требования предъявляются к оборудованию и внешнему оформлению ортодонтического кабинета. (Оспанова Г.Б., АрсенинаО.И. и соавт., 1996; Оспанова Г.Б., Гуненкова И.В. и соавт., 1998; Персии Л.С., ГуненковаИ.В., Вагнер В.Д. и соавт., 2004).
Ортодонтические работы должны выполняться зубными техниками всех категорий согласно приложению № 9 к приказу министра здравоохранения СССР № 496 от 9 сентября 1964 г. «Квалификационные характеристики зубных техников, полировщиков и литейщиков учреждений (отделов, отделений, лабораторий) зубопротезирования» (Егорова Т.А., 2004; Малыгин Ю.М., 1998а; Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М., 1977).
Учитывая сложность конструкции аппаратов, было рекомендовано выделить техников-ортодонтов из числа зубных техников высшей квалификационной категории. Нормы времени для изготовления ортодонтических аппаратов исчисляются согласно разделу VII «Сборника единых ведомственных норм времени на зуботехнические работы» (М., 1970).
Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 977 от 5 ноября 1951 г. ортодонтическая помощь детям и подросткам оказывается бесплатно за счет бюджетных ассигнований. Принцип бесплатности обуславливал профилактический характер ортодонтии. Основным методом осуществления профилактики в поликлинических учреждениях являлась диспансеризация (Виноградова Т.Ф., 1970, 1987). Она была основана на выявлении и систематическом и последовательном наблюдении за развитием зубочелюстной системы, проведении профилактических мероприятий и раннего лечения зубочелюстных аномалий (Алимский А.В., 1997; Алимский А.В. и соавт., 1986; Алимский А.В., Прохончуков А.А. и соавт.,
Социологическое исследование мнения населения различных регионов России о необходимости и возможностях ортодонтического лечения
Сертификация - процедура документального подтверждения соответствия стоматологической услуги конкретному стандарту. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением входит в компетенцию федеральных органов государственной власти и управления. В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 07.05.1998 г. №151 сегодня в стране действуют «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям» по основным нозологическим формам, однако данный документ не позволяет оценить объемы качества оказываемой ортодонтической помощи детскому населению в полной мере (Горбунова Т.В., 1995; Лурье Т.М., Белокурова Л.П., 1991).
В настоящее время стоматологические учреждения используют различные формы первичной медицинской документации, однако наиболее распространенной является форма №043/у. Она была утверждена и введена в действие более двадцати лет назад Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030. Данная форма медицинской карты стоматологического больного давно нуждается в совершенствовании, поскольку в нынешнем виде она не предполагает отражение тех или иных специфических моментов, свойственных применяемым в современной ортодонтической практике новейшим технологиям лечения. Сведения, отражаемые в медицинской карте пациента, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества (Аникина Н.Ю., 2001; Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б., 1998; Полуев В.И., Леонтьев В.К., Шестаков В.Г., 2001; Стеценко С.Г., 2004; Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А., 2001).
За последние годы произошли значительные изменения в организации медицинской помощи населению, в структуре обращаемости больных, оснащении и оборудовании стоматологических учреждений.
На основании исследований, проведенных в ЦНИИС, разработана и предложена модель организации специализированного ортодонтического отделения в новых экономических условиях. Ортодонтическое лечение должно проводиться на базе многопрофильного стоматологического учреждения. Разработано дополнение к табелю оснащения ортодонтического отделения и зуботехнической лаборатории для обеспечения высокого уровня ортодонтической помощи. В настоящее время продолжает действовать табель оснащения, утвержденный приказом МЗ СССР от 12.06.1984 г. № 670.
Анализ показателей работы врачей и правильное, обоснованное планирование их деятельности играет важную роль в эффективности деятельности ЛПУ.
Нормы амбулаторной нагрузки врачей-ортодонтов выработаны более трех десятилетий назад и с тех пор не менялись. Показателями работы врача-стоматолога на ортодонтическом приеме является: количество больных, принятых в день; выполнение плана, представляемое в условных единицах трудоемкости (УЕТ); количество пациентов, взятых на лечение, в год; количество аппаратов изготовленных за год; количество аппаратов на одну аномалию; количество аппаратов на одного зубного техника, в год; количество пациентов, осмотренных с профилактической целью одним врачом за год; количество консультаций на одного врача в год (Леонтьев В.К., Вагнер В.Д., Безруков В.М., Алимский А.В., 2000). Согласно рекомендации, работа врача-ортодонта состоит из амбулаторного приема больных и проведения профилактических мероприятий в дошкольных и школьных учреждениях. За один час работы врачом-ортодонтом должно быть принято два пациента (Приказ МЗ СССР от 20.07.1960 г. № 321) (Малыгин Ю.М., Минаева И.Н!, Самохина Е.С., 2004).
Ежемесячно на лечении у ортодонта находится около 60-70 человек, из которых 40-55 - оставшиеся от предыдущего месяца. Врач-ортодонт ежемесячно заканчивает лечение 8-10 детей со сформированными аномалиями зубочелюстной системы (Акодис З.М., Бондарь Л.А., 1976; АкодисЗ.М., 1971).
Учет зубочелюстных аномалий по нозологическим формам недостаточен для - выбора плана лечения, оценки достигнутых и прогнозирования отдаленных результатов, поскольку для больных, в том числе с одинаковыми заболеваниями, требуется различная продолжительность лечения, разный объем мероприятий, что в значительной мере зависит от учета степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их устранения.
Установлено, что наибольшее число больных с зубочелюстными аномалиями поступает на ортодонтическое лечение с I степенью его трудности (лечение простое, до 27 баллов), в 3 раза меньше - со II степенью (лечение средней трудности, 28-40 баллов), в 10 раз меньше - с III степенью (лечение трудное, 41-54 балла) и 0,3% - с IV степенью (лечение очень трудное - 55 баллов и более) (Малыгин Ю.М., 1998).
Негосударственные стоматологические учреждения
Города Москва и Санкт-Петербург являются мегаполисами. Численность населения в Москве в два раза больше, чем в Республике Башкортостан, Нижегородской и Кемеровской областях, а в Санкт-Петербурге - незначительно отличается от них. В регионах с близким количеством населения (от 3 015 999 до 2 754 065 человек) наибольшее количество городов и районов зарегистрировано в республике Башкортостан - 20 городов, 54 района, 52% городского населения. В Нижегородской области - 11 городов, 48 районов, 68% городского населения. В Кемеровской области при почти равном количестве городов и районов (18 городов, 19 районов) отмечен значительно больший процент городских жителей - 84%. Близкими по количеству обслуживаемого населения являются: Республика Дагестан - 10 городов, 41 район, 50% городского населения и Воронежская область - 7 городов, 32 района, 50% городского населения; Иркутская область - 14 городов, 33 района, 75% городского населения и Республика Удмуртия - 5 городов, 25 районов, 75% городского населения. При количестве городов в 3 раза меньшем, чем в Иркутской области, количество городского населения в Республике Удмуртия также составляет 75%. В Архангельской, Орловской, Липецкой областях, республике Коми близкое по количеству обслуживаемое население. Примерно одинаковое количество городов, районов и городского населения в Орловской и Липецкой областях. В Архангельской области и Республике Коми количество городов - 6 и 8, областей - 20 и 12; городского населения - 70% и 76%, соответственно.
В республиках Карелия, Мордовия, Псковской и Калининградской областях, Хабаровском крае отмечена сходная численность обслуживаемого населения: от 714 125 до 855 454 человек. При этом количество территориальных единиц в республиках Карелия, Мордовия, Хабаровском крае, Калининградской и Псковской областях значительно отличается от подобных данных по Республике Мордовия и Псковской области. Так, в Республике Карелия, Калининградской области и Хабаровском крае городов - 7, 6 и 6, областей - 17, 13 и 17; городских жителей 77%, 80% и 82%, соответственно. В Республике Мордовия и Псковской области городов - 3 и 2, областей 22 и 24, городских жителей 47% и 50%, соответственно.
В республиках Алтай, Тыва и Магаданской области при количестве населения от 201 000 до 291 577 человек зарегистрировано: городов, соответственно, 1, 1 и 1, областей 10, 16, и 8; городское население составляет - в Республике Алтай - 35%, Республике Тыва - 32%, Магаданской области -75%.
Таким образом, во всех исследуемых регионах есть как общие, так и специфические особенности, связанные с инфраструктурой районов, особенностями экономики и финансирования, укладом жизни.
Стоматологическая сеть России формировалась при административно-командном типе управления и характеризовалась централизованной системой оказания стоматологической помощи населению. Эта система сохранилась в большинстве регионов до настоящего времени (рис. 2).
В номенклатуре сети ЛПУ значится до 15 типов стоматологических учреждений - областные, краевые, республиканские, городские, районные, межрайонные, ведомственные, самостоятельные, детские, взрослые стоматологические поликлиники, отделения и кабинеты. Обслуживание населения проводится по территориальному принципу. По организационно-правовой форме собственности стоматологические учреждения делятся на следующие виды: общества с ограниченной ответственностью; открытые акционерные общества; закрытые акционерные общества; производственные кооперативы; унитарные предприятия; потребительские кооперативы; госучреждения; частные предприятия без образования юридического лица и другие.
Обработка массива данных, собранного в изученных регионах, позволяет получить объемное представление о сети стоматологических ЛПУ и охарактеризовать ее с разных позиций. Описание сети дается по регионам, в рамках основных элементов, являющихся стержневыми понятиями сети стоматологических учреждений: поликлиника, отделение, кабинет (рис. 2). По цифровым показателям составляющих этой сети составлена типовая номенклатура стоматологических ЛПУ всех форм собственности изученных регионов и показано их процентное соотношение в виде табл.3 и табл. 4, представленных ниже, после описания сети.[
Постдипломное образование врачей-ортодонтов
В I группе наиболее высокое обеспечение зуботехническими лабораториями наблюдается в ЛПУ регионов Санкт-Петербург, Хабаровский край и Псковская область. Во II группе - в регионах Иркутская, Нижегородская область, Республика Башкортостан. В III группе - в ЛПУ Волгоградской и Магаданской областей. В ГУ группе - в ЛПУ Республики Алтай. Наибольшая обеспеченность кабинетами гигиены полости рта по регионам I группы - в ЛПУ Санкт-Петербурга и Хабаровского края; во II группе - в ЛПУ Иркутской области и Республики Башкортостан; в III группе - в ЛПУ Волгоградской области и Республики Удмуртия; в IV группе - в ЛПУ Архангельской области.
Наибольшее количество рентгенологических кабинетов по регионам I группы - в ЛПУ Санкт-Петербурга и Кемеровской области; во II группе - в ЛПУ Москвы и Нижегородской области; в III группе - в ЛПУ Воронежской области, Республики Удмуртия, Калининградской области; в IV группе - в ЛПУ Архангельской области.
При сравнении этих показателей в целом по группам регионов (табл. 28) было выявлено, что обеспеченность зуботехническими лабораториями во II и III группах близка по величине и составляет 58 и 57% соответственно. Несколько ниже этот показатель в I группе - 52% и значительно ниже в IV группе - 41%. Кабинетов гигиены полости рта сравнительно больше в ЛПУ I группы - 13%, в ЛПУ II группы их - 9%. В ЛПУ III и IV групп регионов отмечено незначительное количество кабинетов гигиены полости рта - 3 и 2% соответственно.
Обеспеченность стоматологических ЛПУ зуботехническими лабораториями, кабинетами гигиены полости рта, рентгенологическими кабинетами (по группам в целом) Группа по форме организации сети Стоматологические ЛПУ Зуботехнические лаборатории Кабинеты гигиены полости рта Рентгенологические кабинеты абс. абс. % абс. % абс. % I группа 479 248 52 63 13 199 42 II группа 834 483 58 73 9 407 49 III группа 1165 663 57 33 3 377 32 IV группа 207 85 41 4 2 63 122 Несмотря на схожесть структуры сети стоматологических ЛПУ, количество ортодонтических отделений и врачей-ортодонтов в пределах одной группы значительно различается (табл. 29). Так, по данным I группы видно,
Количество аппаратов, изготовленных 1 врачом-ортодонтом за год, и виды аппаратуры, применяемой для ортодонтического лечения (по группам регионов)
Группа по форме организации сети Всего ортодонтических отделений Количествоврачей-ортодонтов Изготовлено аппаратов, всего Количествоаппаратовнаї врача вгод Аппаратура
Во II группе наибольшее количество ортодонтических отделений находится в регионе Москва - 98. В них работают 190 врачей-ортодонтов.
В IV группе наибольшее количество ортодонтических отделений в Архангельской области - 6, где работают 11 врачей-ортодонтов.
Одним из показателей работы врача-ортодонта является количество изготовленных им съемных аппаратов в год. Из таблицы 29 видно, что в I группе наибольшее количество съемных ортодонтических аппаратов на одного врача-ортодонта в год приходится на ЛПУ Республики Дагестан - 215 единиц, в регионах Санкт-Петербург и Кемеровская область одним врачом изготавливается 173 и 167 аппаратов соответственно.
При общем количестве ортодонтов этой группы - 149 врачей, общее количество изготовленных ими аппаратов 24 794, т.е. в среднем 1 врач изготавливает 169 аппаратов в год (табл. 30).
Таблица 30 Количество ортодонтических аппаратов, изготовленных 1 врачом-ортодонтом за год (в целом по группам)
Группа регионов Всего врачей-ортодонтов Всегоизготовленосъемныхаппаратов Изготовлено вгод однимврачом, всреднем погруппам Применениенесъемнойаппаратуры вЛПУ (по группам), % I группа 149 24794 169 100 II группа 307 50608 165 75 III группа 128 22452 166 27 IV группа 20 3231 170 33 В ЛПУ всех регионов, отнесенных к I группе, врачи-ортодонты работают не только съемной, но и несъемной аппаратурой (100 %) (табл. 30). Во II группе наибольшее количество ортодонтических отделений и врачей-ортодонтов находится в регионах: Москва - 98 отделений и 190 врачей-ортодонтов, Республика Башкортостан - 33 ортодонтических отделения и 55 врачей-ортодонтов. В Нижегородской и Иркутской областях количество ортодонтических отделений и врачей-ортодонтов близки по значению, однако количество аппаратов, изготовленных одним врачом-ортодонтом в год, в Нижегородской области больше - 209 аппаратов. В ЛПУ Республики Башкортостан приходится по 186 аппаратов на 1 врача, в ЛПУ Москвы - 156 аппаратов, Иркутской области - 144 аппарата. При общем количестве врачей - 307, количество аппаратов, изготавливаемых в год -50 608, т.е. 165 аппаратов в год в среднем на 1 врача-ортодонта. Несъемные аппараты применяются в 75% ЛПУ, отнесенных к этой группе (табл. 29, 30).
В III группе наибольшее количество ортодонтических отделений - 21 и врачей-ортодонтов — 32 отмечено в Воронежской области. Близкие по этим показателям регионы - республики Удмуртия, Карелия, Адыгея, Вологодская, Липецкая и Орловская области. По количеству изготовленных аппаратов на 1 врача в год близки по значению: ЛПУ Липецкой области - 80 аппаратов, Воронежской области - 81, Орловской области - 216, Магаданской области - 220, Волгоградской области - 233, ЛПУ Республики Адыгея — 245 аппаратов, Республики Тыва - 218 аппаратов.
Общее количество врачей-ортодонтов в этой группе ЛПУ - 128, количество изготовленных аппаратов 22 452, т.е. в среднем одним врачом изготавливается 166 аппаратов. Несъемные аппараты применяют в 27 % ЛПУ III группы.
В IV группе регионов больше всего ортодонтических отделений в ЛПУ Архангельской области - 6 отделений, 10 врачей-ортодонтов. Наибольшее количество ортодонтических аппаратов изготавливается в ЛПУ Республики Мордовия - 226 на одного врача в год. Здесь при общем количестве врачей -20, количество изготавливаемых аппаратов достигает 3231, что в среднем составляет 170 аппаратов в год на 1 врача-ортодонта. Несъемная техника применяется в 33% ЛПУ данной группы.
Таким образом, съемная и несъемная ортодонтическая аппаратура применяется во всех ортодонтических отделениях ЛПУ, отнесенных к I группе и в 75% ЛПУ II группы т.е. там, где преобладают стоматологические поликлиники (табл. 30).
В ЛПУ регионов, отнесенных к III и IV группам, в основном используется съемная аппаратура. Несъемные ортодонтические аппараты применяются в 27% ЛПУ, отнесенных к III группе и 33% ЛПУ, отнесенных к VI группе. Это объясняется недостаточной материально-технической базой стоматологических отделений и кабинетов, а также невозможностью проведения комплексного обследования и лечения, включающего в себя ренгенологическое обследование (ОПТГ, ТРГ), консультации специалистов -терапевта, хирурга, пародонтолога, ортопеда, наблюдение у врача-гигиениста.
Результаты статистической обработки полученного массива данных приведены в таблицах 31-33. Сводная таблица 31 включает объединенные данные, характеризующие сеть стоматологических учреждений в изученных 23 регионах страны.
Данные описательной статистики изученных объектов приведены в таблице 32. В ней показаны средние значения исследуемых категориальных признаков, минимальное и максимальное значение признаков, среднеквадратичное отклонение значений.
