Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из самых часто встречающихся осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы является развитие синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХСН - основная причина инвалидизации и смертности работоспособного населения в развитых странах (WHO, 2005). Наиболее частыми причинами возникновения ХСН являются: ишемическая болезнь сердца (50-70%), артериальная гипертензия (12-17%), злоупотребление алкоголем (7-9%), сахарный диабет (10%), кардиомиопатия (3,4%) (Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т. и соавт., 2006).
Результаты многочисленных исследований подтверждают непосредственное участие системного и локального воспаления в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений (Young J.L. et al., 2002; Chyu K.Y. et al., 2002). В связи с этим инфекционно-обусловленные болезни полости рта рассматриваются как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Gordon L.D., 2001; Beck J.D., 2001; Kuramitsu H.K., 2001).
В полости рта больных с сердечно-сосудистой патологией не обнаружено характерных изменений (Данилевский Н.Ф. и соавт., 2001), но выявлена статистически значимая зависимость развития атеросклероза, ИБС, гипертонической болезни и болезней пародонта (Заболотный Т.Д., 1987; Иващенко Ю.Ю., 2006; Бартнева Т.В., 2008; Богатырева А.М., 2010).
Оптимизизация существующих стандартов терапии заболеваний полости рта должна учитывать связь синдрома ХСН с поражением других органов и систем, включая состояние стоматологического здоровья, что обуславливает актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования: установить прогностические критерии развития и течения заболеваний полости рта у больных ХСН для повышения эффективности диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний.
Задачи исследования
-
Изучить стоматологический статус у больных с ХСН, учитывая генез, вариант течения и степень тяжести клинических проявлений сердечной недостаточности.
-
Оценить состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости рта (неба, десны) и пульпы зуба по данным функционального обследования (ультразвуковая допплерография) и морфологического обследования биоптатов слизистой оболочки полости рта (СОПР) у больных с различным генезом и разной степенью тяжести ХСН.
-
Сопоставить изменения состояния микроциркуляции слизистой оболочки полости рта, пульпы зуба и пальца у больных с разной степенью тяжести и генезом ХСН с целью выявления ассоциативной связи между основными характеристиками ХСН и изменениями в ротовой полости.
-
Оценить влияние состояние стоматологического здоровья на качество жизни больных с разной степенью тяжести и генезом ХСН.
-
Оптимизировать показания к биопсии слизистой оболочки полости рта для уточнения этиологии хронической сердечной недостаточности.
-
Разработать клинико-лабораторные диагностические критерии для прогнозирования развития и течения заболеваний полости рта у больных с ХСН.
Научная новизна
Впервые осуществлена комплексная оценка состояния стоматологического здоровья и изменений микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта (неба, десны) у больных с разной степенью тяжести и генезом ХСН. Показано, что у больных с ХСН преобладают воспалительные заболевания пародонта, степень тяжести которых нарастает с увеличением тяжести ХСН. Расширены представления о характере нарушений функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта у больных с различным генезом и степенью тяжести ХСН. Показано, что структурные и функциональные изменения сосудов слизистой оболочки полости рта у больных с ХСН усугубляются с повышением функционального класса ХСН и зависят от ее генеза. Продемонстрировано, что наиболее выраженное поражение тканей пародонта наблюдается у больных с ХСН, обусловленной метаболическим синдромом. Впервые на большом материале показано, что среди обследованных больных с ХСН наиболее выраженные изменения тканевого кровотока слизистой оболочки полости рта наблюдаются у пациентов с III-IV функциональным классом ХСН, обусловленной метаболическим синдромом. Впервые оценено влияние состояния стоматологического здоровья на качество жизни больных ХСН. В рамках уточнения этиологии ХСН впервые среди отечественных исследователей установлено, что у больных с ХСН при наличии хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени возрастает частота обнаружения локального амилоидоза в полости рта.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Представлены новые данные об особенностях стоматологического статуса больных с различной степенью тяжести и генезом ХСН. На основании полученных данных разработаны диагностические критерии, позволяющие оптимизировать диагностику, профилактику и лечение стоматологических заболеваний у больных с ХСН. Установлено, что при диагностике системных форм амилоидоза исследование состояния пародонтологического статуса больного и оценка риска развития локальных форм амилоидоза должны предшествовать биопсии тканей ротовой полости. Показано, что оценивать влияние состояния стоматологического здоровья на качество жизни этих больных целесообразно только на стадии умеренной сердечной недостаточности. Полученные данные ориентированы на использование в практическом здравоохранении и могут быть полезны в оценке тяжести и прогнозировании течения основных стоматологических заболеваний у больных с ХСН.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Воспалительная реакция в тканях пародонта и изменения тканевого кровотока определяются степенью тяжести и генезом ХСН. Увеличение функционального класса ХСН сопровождается увеличением распространенности ХГП тяжелой степени и нарастанием изменений тканевого кровотока в тканях пародонта и слизистой оболочки полости рта. Среди больных с оди-наковым функциональным классом ХСН, но разным генезом наибольшая степень поражения тканей пародонта и наиболее выраженные изменения микроциркуляции наблюдаются у больных с метаболическим синдромом.
-
Хроническая сердечная недостаточность ассоциирована с функциональными и морфологическими изменениями в микроциркуляторном русле слизистой оболочки полости рта, наиболее выраженными в тканях пародонта. При оценке результатов ультразвуковой допплерографии у больных с ХСН наибольшее значение имеет характер изменения скоростных показателей кровотока на фоне функциональной нагрузки, которые зависят от генеза и степени тяжести ХСН.
-
Больные с ХСН и хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени относятся к группе риска по развитию локального амилоидоза в полости рта.
-
Учитывая взаимное отягощающее влияние очагов хронической инфекции в полости рта и сердечно-сосудистых заболеваний, а также зависимость состояния стоматологического здоровья от степени тяжести и генеза ХСН, комплексное лечение таких больных должно проводиться при участии врача-стоматолога с учетом стандартов терапии ХСН и алгоритма оказания стоматологической помощи.
Личный вклад соискателя
Автором лично произведена оценка состояния стоматологического здоровья и микроциркуляции слизистой оболочки полости рта (неба, десны), а также пульпы зуба и пальца больных с различным генезом и степенью тяжести ХСН. Выполнена статистическая обработка полученных результатов. Разработаны практические рекомендации для врачей-стоматологов и врачей-кардиологов. Личный вклад составляет 90%.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность кафедры терапевтической стоматологии, консультативно-диагностического стоматологического отделения поликлиники № 31, кафедры и клиники факультетской терапии им. Г.Ф.Ланга ГУО ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Росдрава и ФГУ «Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Росмедтехнологий, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и ординаторами стоматологического и лечебного факультетов ГУО ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» и ФГУ «Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова».
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV и XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2009, 2010); VII Международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009); Всероссийской научной конференции «Актуальные Вопросы Челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); III Международном молодежном медицинском конгрессе "Санкт-Петербургские научные чтения-2009" (Санкт-Петербург, 2009); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); заседании Общества Стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010); II Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2010); Конгрессе «Сердечная Недостаточность 2010» Европейского Общества Кардиологов (Берлин, 2010); 20-ом Европейском Конгрессе Артериальная Гипертония (Осло, 2010); XXIV Всероссийской научно-практической конференции "Стоматология XXI века" (Москва, 2010); V Национальном Конгрессе Терапевтов (Москва, 2010); совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 3.
Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический список литературы содержит 81 отечественный и 121 иностранный источник. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 61 рисунком.
