Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
-
Факторы, потенциально определяющие развитие осложне- 11 ний при дентальной имплантации. Роль биомеханических нагрузок
-
Структурные и функциональные характеристики костной 21 ткани, особенности процесса метаболизма, регуляция процессов ремоделирования
Глава 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
2 1. Характеристика обследованных 37
-
Методы клинического обследования 39
-
Инструментальные и лабораторные методы исследования 44
-
Методы статистической и математической обработки 49 полученных данных
Глава 3. КЛИНИКО-РБНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 50
ДЕНТАЛЬНОГОПЕРИИМПЛАНТИТА ОБОСНОВАНИЕ МЕТАБОЛИЯБСКОІ О СИНДРОМА
Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ 73
НЕСБАЛАНСИРОВАННЫХ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА ТКАНИ ПАРОДОНТА
Глава 5. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ 93
БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАГРУЗОК В СИСТЕМЕ ДЕНТАЛЬНЫЙ ИМПЛАНТАТ - КОСТЬ
Глава 6 СБАЛАНСИРОВАННОСЬ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ІЙ
НАГРУЗОК СО СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИМ ПОТЕНЦИАЛОМ КОСТНОЙ ТКАНИ - КЛЮЧЕВОЙ ФАКТОР В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ (заключение)
ВЫВОДЫ 132
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 135
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 137
Введение к работе
Актульность. Дентальная имплантация является наиболее адекватным способом возмещения дефектов зубных рядов, так как позволяет анатомически и функционально задействовать беззубый альвеолярный отросгок и избежать препарирования сохранившихся зубов.
В последние годы дентальная имплантация получила широкое распространение как в России, так и во многих странах мира. В связи с изданием Министерством здравоохранения СССР приказа № 310 от 04,03,1986 г. "О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов" дентальная имплантация в Самарской области стала быстро развиваться.
Техника оперативных вмешательств по установке дентальных внутрико-стных имплантатов становится все совершеннее, расширяется ассортимент материалов и улучшаются конструкции уже известных дентальных имплантатов, что позволяет снизить противопоказания по их введению, способствует более широкому применению несъемного зубного протезирования (Миргазизов М.З. с соавт., 1999; Олесова В.Н. Осипов А.В.. 1999; Федяев ИМ. с соавт.. 2000; Barclay C.W.. 1996; Gome/. G.. 1997, Scholandcr S.A., 1999). Все это способствует более высокому качеству жизни у их пользователей, обеспечивает эстетическую. функциональную полноценность. Однако при всем разнообразии современных видов имплантатов. способов их постановки и остеоинтеграции послеоперационные осложнения, связанные с дентальной имплантацией, служат серьезным отягощающим фактором здоровья, устойчивости и сохранения имплантата, создают неблагоприятные условия для протезирования, вплоть до его потери (Перова М.Л-. 2002; Тлустснко В.П, 2002; Робустова Т.Г., 2003; Donovan Т.Е., Buser D el al, 1999). Известно, что воспали гсльный процесс в слизистой оболочке периимплантатной зоны (иериимплантатный мукозит) при несвоевременном лечении распространяется на костную ткань и приводит к воспалительно-деструктивному процессу. В связи с этим актуальным является его ранняя диагностика с целью своевременного адекватного лечения.
Периимплантит является одним их основных видов осложнений при дентальной имплантации (Перова МЛ, 2000. 2001. 2002; Иванов С.Ю., 2004; Lang N.P. et al., 1997) В специальной литературе приводятся ограниченные сведения о роли чрезмерных биомеханических нагрузок в развитии дентального пе-риимплантита (Олесова В Н с соавт, 1998, 1999; Миргазизов М.З., Миргази-зов A.M.. 2000; Duys К.I., Naert J., 1998; Scurria M.S. et al., 1998; Paolatonio M. et al.. 2000; Torelli S., Bercy P., 2001) В целом этот аспект проблемы осложнений дентальной имплантации является малоизученным.
Важными факторами, обеспечивающими надежность функционирования дентального имплантата. являются индивидуальные характеристики пациента, особенности строения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, состояние процессов ремоделирования костной ткани, сбалансированности биомеханических нагрузок на ткани пародонта инсталированным импланта-том.
С позиций научно-доказательной медицины основным критерием любого лечения считается клинически важный результат. В соответствии с зтим цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов проведения дентальной имплантации с учетом индивидуальных особенностей состояния зубочелюстной системы на базе данных изучения клинических и математических моделей, раскрывающих влияние равномерных и неравномерных биомеханических нагрузок на ткани пародонта.
Задачи:
1, Сформировать группы больных с периимплангитом различной степени тяжести, сопоставимые по полу и возрасту, изучить клинико-рентгено- логическую картину, характеризующую динамику процесса.
2. Изучить показатели биохимического состава ротовой жидкости, отра жающие характер воспалительного процесса в тканях периимплантат- ной зоны (величина окислительно-восстановительного потенциала и электропроводимости, уровень олигопептидов средней молекулярной массы, содержание С-реактивного белка) и процесса резорбции осгео-матрикса (активность щелочной фосфатазы, уровень остеокальиина, В-crosslaps, концентрация кальция и магния) при дентальном периим-плаитите.
Охарактеризовать по клиническим, рентгенологическим и биохимическим признакам состояние зубочелюстной системы при частичном и полном отсутствии зубов - клинической модели, раскрывающей роль равномерных и неравномерных биомеханических нагрузок на ткани паро донта.
Провести сопоставление клинических, метаболических нарушений у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов для оценки деформирующего влияния неравномерных биомеханических нагрузок на ткани паролонта.
Разработать математическую модель распределения биомеханических наїрузок в системе имплантат - кость, позволяющую персонализировать стратегию и тактику нмплантанионных вмешательств и последующего протезирования, исходя из индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациента, для улучшения результатов при проведении дентальной имплантации.
Научная новизна. Изучены клиннко-рентгенологнческие признаки дентального периимнлантита и метаболические показатели ротовой жидкости, раскрывающие динамику течения воспалительно-деструктивного процесса в перинмплпнтатной зоне. Ретультаты исследования позволили сформулировать метаболический синдром дентального периимнлантита, включающий в себя неспсцифичсские признаки воспаления и маркеры резорбции остеомагрикса. При начальной стадии заболевания, иериимплантитс I класса, при котором больные предъявляют жалобы на незначительные боли непостоянного харак- тера, возникающие чаше всего после приема пищи, отмечаются кровоточивость мягких тканей в области имплантата. гиперемия этой зоны, образование грануляций, наличие незначительного отека мягкотканой манжетки, отсутствие подвижности имплантата. в ротовой жидкости определяются нарушения состава, характерные для воспалительного процесса. Установлено увеличение электропроводимости, наличие недоокисленных продуктов обмена, о чем свидетельствуют изменение редокс-потенциала. увеличение индекса токсичности. снижение эффективной концентрации и резерва связывающей способности альбумина. Получены новые данные об увеличении содержания в составе ротовой жидкости С-реактивного белка, служащего объективным критерием воспалительного процесса, компонентом защитной системы организма, реагирующей на различные патогены в первые часы от начала возникновения патологических изменений.
Специфическим показателем процесса ускоренной резорбции костной ткани служит выявленное нами нарастание в составе ротовой жидкости продуктов деструкции остеоматрикса увеличение содержания фрагментов распада коллагена I типа (B-crosslaps), остеокальцина. остеогеиных микроэлементов кальция и магния. Механизм выявленных деструктивных процессов дает новые сведения об активации щелочной фосфатазы и увеличении концентрации в жидкой внутренней среде полости рта иаратгормона. индуцирующего ускорение очеокластических деминерализующих процессов.
На исследуемой клинической модели получены новые данные, раскрывающие ключевую роль воздействия iicpaBHoviepiibix биомеханических нагрузок в формировании структурно-функциональных нарушений в тканях паро-донта. Установлено, что при частичном отсутствии зубов за счет увеличения компрессионного давления происходит типичная атрофия альвеолярного отростка. более выраженная на верхней челюсти с вестибулярной стороны, а на нижней с язычной. Структурные нарушения в эубочелюстной системе зависят от изменений процесса энерго-пластичоского обмена, остеодесірукции. отражающихся в показателях состава ротовой жидкости. При полной потере зубов преобладают гипопластические нарушения, определяющиеся с помощью клинических и рентгенологических методов исследования, а также наме-таболическом уровне.
Разработана новая математическая модель распределения биомеханических нагрузок в системе дентальный имплантат - кость, которая создаст панораму распределения зон сжания-растяжения надкостницы и губчатой кости альвеолярных отростков челюстей, рассчитана зависимость деструктивного воздействия механической нагрузки от угла отклонения имплантата в поперечной и продольной осях, что позволит обозначить зоны максимальных нагрузок в периимплаитатной зоне, рационально планировать проведение дентальной имплантации.
Научно-практическая значимость. Разработанная математическая модель распределения биомеханических наїрузок в системе дентальный имплантат - кость позволяет разработать индивидуачьный подход при выборе методов ортопедического лечения с учетом анатомо-физиологическнх особенностей пациента и улучшить результаты проведения дентальной имплантации, осуществить адекватный каждой клинической ситуации выбор типа, количества имплантатов и прицельно определить локализацию для их введения.
Изучение клинической модели неравномерных биомеханических нагрузок на зубочелюсіную систему в связи с частичным отсутствием зубов выявило взаимосвязь И соответствие клинико-рентгенологических изменений альвеолярных отростков челюстей с признаками остеодеструкции в показателях состава ротовой жидкости при выраженности компенсаторных механизмов, направленных на поддержание минерализующих процессов, защиту тканей и органов полости рта от повреждающих факторов Полученные результаты служат обоснованием целесообразности неотсроченного ортопедического лечения лл» восстановления полноты функций зубочелюстной системы.
Комплексное изучение возникновения И течения дентального нериим-плантита позволило обосновать критерии доклинических, дорсн і генологичс- ских признаков усиленной резорбции периимплантатной зоны костной тканий отобрать диагностические показатели деструкции остеоматрикса - определение в составе ротовой жидкости активности щелочной фосфатазы. уровня ос-теокальцина. З-crosslaps. концентрации кальция и магния.
Положения, выносимые на защиту:
I Метаболический синдром дентального периимгтлантита, оцениваемый но параметрам ротовой жидкости, включает в себя неспецифические признаки, характеризующие воспалительный процесс повышение электропроводимости, индекса токсичности. содержания С-реактивного белка и олигопеїггидов средней молекулярной массы, а также снижение величины окислительно-восстановительного потенциала и маркеры резорбции остеоматрикса - повышение активности щелочной фосфатазы, уровня остеокальцина и B-crosslaps, концентрации кальция и магния.
Неинвазивная диагностика проірессирования резорбции костной ткани до появления клинических и рентгенологических признаков структурно-функциональных нарушений.
Клиническая модель деформирующего влияния на ткани пародонта неравномерных биомеханических нагрузок: частичное отсутствие зубов приводиг к усилению деминерализации коечной ткани альвеолярных отростков, потери кальция, усиленному распаду белков при сохранении адаптационных возможностей костной ткани в отличие от полного отсутствия зубов, приводящего к снижению метаболических ресурсов кости.
Использование магематического моделирования при расчете механических нагрузок в системе имплантат - кость для обеспечения индивидуального подходи в выборе метола протезирования путем определения Песта для ннсталяцин имплантатов, их количества и качественных характеристик
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования внедрены в практику муниципального медицинского учреждения «Стоматологическая поликлиника №3» города Самары, муниципального медицинского учреждения «Стоматологическая поликлиника №2» города Самары и кафедры ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Результаты исследований были представлены на Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских вузов России (Самара, 1949), Всероссийской конференции "Аспирантские чтения 2003" (Самара. 2003). конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевоіі хирургии и стоматологии Воєн-но-медицинской академии (Санкт-Петербург. 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных данных исследования, выводов. практических рекомендаций и библиографического списка.
Работа изложена на 170 страницах, иллюстрирована 28 рисунком, содержит 9 таблиц. В диссертации использовано 327 источников, из них 119 - отечественных и 208 зарубежных авторов
