Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1. Современные подходы к оценке показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата и причины его снижения 11
1.1.1 Способы оценки показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата 11
1.1.2 Причины снижения показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата ; 15
1.2 Факторы, определяющие объем поражения костной ткани при деструктивных формах одонтогенной инфекции 20
1.3 Роль генетических нарушений, в развитии хронического воспаления костной ткани 22
1.3.1 Роль полиморфизмов генов интерлейкинов в развитии деструктивных заболеваний челюстей 23
1.3.2 Другие генетические факторы 30
1.3.3 Наиболее перспективные для изучения полиморфизмы генов, ответственные за развитие редукции костной ткани челюстей 32
1.4 Иммунологические факторы в патогенезе заболеваний пародонта 38
1.4.1 Иммунологические факторы в патогенезе хронического пародонтита 38
1.4.2 Иммунологические факторы в патогенезе хронического периодонтита 44
Глава 2. Разработка метода оценки состояния морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата (ЗЧА) 46
Глава 3. Материалы и методы исследования 50
3.1 Генетические методы исследования 50
3.2 Иммунологические методы исследования 56
Глава 4. Результаты исследования 61
4.1 Апробация методики определения морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата 61
4.2 Результаты собственных иммунологических исследований 66
4.3 Результаты собственных генетических исследований 77
Заключение 85
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Способы оценки показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата
- Причины снижения показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата
- Роль полиморфизмов генов интерлейкинов в развитии деструктивных заболеваний челюстей
- Иммунологические факторы в патогенезе хронического пародонтита
Введение к работе
Актуальность исследования
Основной задачей стоматологии, как раздела медицины, является максимально полное и длительное сохранение жевательно-речевой функции зубочелюстного аппарата, существенно влияющей на состояние здоровья и качества жизни человека (Соловьев М.М., 2004). Снижение жевательной функции обусловлено развитием таких распространённых стоматологических заболеваний как кариес, гингивит, пародонтит, периодонтит. По данным эпидемиологических исследований Э.М. Кузьминой и соавт. (1999) распространённость кариеса зубов у жителей большинства регионов России в возрасте от 35 до 44 лет составляет 98%, а заболеваний пародонта – 86,2%. Эти заболевания сопровождаются нарушением целостности таких барьерных структур как зубодесневое прикрепление, эмаль, дентин, пульпа зуба. Через дефекты зубодесневого прикрепления, канал корня зуба микрофлора полости рта проникает в ткани пародонта, вызывая развитие инфекционного воспаления с распространением процесса на костную ткань. Если в силу тех или иных причин в картине воспаления преобладают явления альтерации, некроза костных структур, развивается пародонтит с характерным для него повреждением опорно-удерживающего аппарата зубов и нарушением функции жевания. Роль местного и системного иммунитета в возникновении и развитии пародонтита, периодонтита изучена достаточно хорошо (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Орехова Л.Ю., Левин М.Я. и соавт., 1996; Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999; Вольф Г.Ф. и соавт., 2008). Весьма противоречивые данные приводятся исследователями о роли генетических факторов в развитии пародонтита (Braga et al., 2000; . et al., 2006; Naito M. et al., 2007; . et al., 2008; . et al., 2009; . et al., 2008; . et al.,2009; Deng H. et al., 2011).
В картине хронического воспаления обычно протекают одновременно процессы альтерации и регенерации. Если нарушается баланс между этими процессами, замедляется регенерация, формируется дефект кости, ведущий к редукции (уменьшению) альвеолярной части челюстей. Это приводит к утрате зубов, затрудняет или делает невозможной реабилитацию больных с применением съёмных (Трезубов В.Н. и соавт., 2001) или несъемных протезов, фиксируемых с помощью внутрикостных имплантатов (Иванов С.Ю. и соавт., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Раад З.К., 2010).
Цель исследования - изучить роль генетических и иммунологических факторов риска развития деструктивных форм одонтогенной инфекции, снижающих морфофункциональную сохранность зубочелюстного аппарата.
Задачи исследования.
1. Разработать метод оценки состояния морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата на основании данных клинического и (или) рентгенологического исследования больных.
2. Разработать компьютерную программу для расчёта показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата и показателя редукции альвеолярной части челюстей.
3. Изучить ряд показателей местного и системного иммунитета у больных хронической одонтогенной инфекцией с разной степенью редукции альвеолярной части челюстей.
4. Изучить частоту выявления полиморфизмов генов SOD2 (V16A), Col11(+1245GT), VDR (BsmI) у больных хронической одонтогенной инфекцией с разной степенью редукции альвеолярной части челюстей.
5. Уточнить роль изученных иммунологических и генетических факторов в развитии деструктивных форм одонтогенной инфекции, сопровождающихся редукцией альвеолярной части челюстей.
Научная новизна исследования.
1. Впервые разработан метод оценки состояния морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата и редукции альвеолярной части челюстей.
2. Подана заявка на получение патента на изобретение «Способ определения морфофункциональной сохранности ЗЧА». Заявка № 2011104273 от 07.02.2011.
3. Впервые разработана компьютерная программа для ускоренного расчёта показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата и редукции альвеолярной части челюстей.
4. Впервые установлено, что носительство генотипа SOD2 (V16A), Сol11 (+1245GT), VDR (BsmI) является фактором риска развития деструктивных форм одонтогенной инфекции, приводящих к выраженной редукции альвеолярной части челюстей.
Практическая значимость работы
Разработан и апробирован метод оценки морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата по данным клинического обследования пациентов или по ортопантомограммам. Развитие представлений об этиопатогенезе редукции альвеолярной части челюстей и детальное изучение механизмов влияния различных генетических полиморфизмов на предрасположенность к развитию деструкции костной ткани альвеолярной части челюстей позволит в будущем расширить возможности практических врачей в диагностике, лечении и профилактике заболеваний пародонта.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1.Разработанная методика оценки морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата может быть использована при проведении эпидемиологических исследований, а также для оценки эффективности реабилитации пациентов стоматологического профиля.
2. Носительство генотипа SOD2 (V16A), Сol11 (+1245GТ), VDR (BsmI) у больных хроническими одонтогенными воспалительными заболеваниями повышает риск развития редукции альвеолярной части челюстей.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пленарных заседаниях научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (январь, февраль, октябрь 2010г.); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (ноябрь 2010г.); на заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» ГБОУ ВПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова 08.04.2011.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс и клиническую работу кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, городской стоматологической поликлиники №2, ООО «Пьер Фошар».
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных статей в журналах, в том числе в 4, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы; иллюстрирована 27 таблицами, 6 рисунками, 3 диаграммами, 1 графиком. Библиографический указатель включает 342 источников, из них 245 - зарубежных авторов.
Способы оценки показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата
Целый ряд стоматологических заболеваний и патологических состояний (кариес и некариозные поражения зубов, заболевания пародонта, травмы челюстно-лицевой области, инфекционно-воспалительные заболевания челюстей, аномалии прикуса и т.д.) вызывают нарзшіение жевания, что неблагоприятно влияет на пищеварительную и другие системы организма, снижает качество жизни человека [Рубинов И.С. ,1970; Курляндский В.Ю., 1977]. Мишенью для патогенного воздействия при этих заболеваниях являются различные структурные элементы жевательно-речевого аппарата - в первую очередь зубы, пародонт, костная ткань альвеолярной части челюстей. Изучение механизмов нарушения жевания, поиск путей профилактики и лечения этих нарушений является важной медико-социальной задачей медицины [Криштаб СИ., 1986].
Для успешного решения этих задач необходимо дальнейшее совершенствование методов оценки функции жевания, которое ведётся по двум направлениям.
Первое направление - разработка функциональных жевательных проб, в ходе которых оценивается степень измельчения пищи определённой консистенции и массы, а также время от разжёвывания до появления глотательного рефлекса.
Впервые данная методика была предложена Христиансеном и впоследствии модифицирована СЕ. Гельманом, И.С. Рубиновым, М.М. Соловьевым и А.Н. Ряховским [Трезубов В.Н. и соавт., 2005], а также А.А. Ремизовой (2010). Недостатками этих методик является длительность исследования и необходимость применения определенной аппаратуры.
Второе направление - разработка методов оценки морфофункциональной сохранности жевательно-речевого аппарата на основании учёта поражения его отдельных структурных элементов, регистрируемых на основании данных клинического либо рентгенологического обследования пациента. Некоторые авторы определяли общую функциональную способность зубочелюстной системы на основании суммы условных функциональных значений (коэффициентов) каждого зуба. У разных авторов эти коэффициенты различны, но общим является использование анатомо-физиологических данных зубов. Так, Wustrow (1920) дает дробные коэффициенты для каждого зуба,(таблица 1). Н.И. Агапов (1924) предложил метод оценки сохранности жевательной функции, основанный на суммировании доли каждого из сохранившихся зубов в реализации функции интактного жевательного аппарата, принятой за 100%. При этом доля отдельных зубов в реализации функции интактного жевательного аппарата была следующей: центральные резцы - 2%; боковые резцы — 1%; клыки - 3%; первые премоляры — 4%; вторые премоляры — 4%; первые моляры — 6%; вторые моляры - 5%; третьи моляры -0%;
А.И. Бетельман (1951) предложил оценивать сохранность жевательной функции по сумме доли каждой сохранившейся пары зубов -антагонистов; При этом: доля отдельных пар зубов- - антагонистов в реализации функции интактного жевательного аппарата была следующей: центральные резцы — 4%; боковые резцы — 2%; клыки — 6%; первые премоляры - 8%; вторые премоляры — 8%; первые моляры - 12%; вторые моляры - 10%; третьи моляры - 0%. Уязвимым местом этих методик является то; что доля участия зубов-антагонистов в реализации функции интактного жевательного аппарата принимается автором? одинаковой как для? зубов; имеющих контакт как с одним зубом-антагонистом, так и для зубов, имеющих контакт с двумя зубами-антагонистами. Кроме того при оценке доли участия отдельных зубов в реализации жевательной функции ни Н.И! Агапов, ни А.И. Бетельман не учитывали состояние пародонта -степень поражения опорно-удерживающего аппарата зуба;
В.Ю. Курляндским в 1958 г. была предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой (таблица 3). Пародонтограмму получают путем занесения данных о каждом зубе в специальную схему. При этом; каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент, выведенный? на основании гнатодинамометрических данных Габера. Недостатками данного метода является то, что коэффициенты-выносливости пародонта зубов по Габеру вызывают сомнение в своей точности, так как гнатодинамометрия измеряет выносливость, пародонта лишь в вертикальном направлении; выносливость пародонта одного и того же зуба неодинакова у различных лиц; она также изменяется с возрастом. По пародонтограмме каждая четверть корня играет равную роль в восприятии жевательного- давления, что не точно, так как большинство корней имеют конусовидную форму и величина их поверхности.различна.
Еще один метод был предложен А.К. Иорданишвили (2007), основанный на системах Н.И. Агапова и И.М.Оксмана .
По данной методике расчет эффективности жевания проводится следующим образом: в сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц; потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается к потере коэффициента этого зуба и потере 1/2 коэффициента зуба-антагониста (за счёт нарушения его функции); при подвижности зубов I степени их оценивают как нормальные; при подвижности зуба П степени их оценивают вполовину коэффициента, а при Ш степени считают отсутствующими; зубы, подлежащие удалению; также
ОТНОСЯТ К ОТСУТСТВУЮЩИМ;
Основным недостатком- данного метода является то, что у предлагаемых коэффициентов зубов нет какой-либо четкой анатомической основы, которая объясняла бы их значение. .
Таким образом, несмотря на достаточно большое количество способов оценки морфофункционального состояния зубрчелюстного аппарата, единого системного подхода, который мог бы быть применен в амбулаторных условиях и в краткое время, в . настоящий момент не существует.
Причины снижения показателя морфофункциональной сохранности зубочелюстного аппарата
Известно, что редукция альвеолярной части челюсти после удаления зубов может достигать 40-60% от исходной величины [Ashman A. et.al.,. 1987]. Альвеолярный край челюсти сужается и смещается в язычном направлении. Наиболее интенсивно редукция альвеолярной части челюсти в области удалённого зуба наблюдается в течение первые двух месяцев после операции [Шишкин ВВ., 1990].
Возникновение осложнений инфекционно-воспалительного характера после удаления зуба (альвеолит, остеомиелит) также усиливают процесс резорбции костной ткани и приводят к выраженной редукцией альвеолярной части челюстей [Андриасян Л.Г., 1989]. Подобные осложнения встречаются у 0,5 - 28% больных, перенёсших операцию удаления зуба [Павлов Б.Л., с соавт. 1988; Пинелис И.С. 1999; Field Е. A. et al.5 1985].
ММ; Соловьевым и соавт. (2003) были сформулированы основные механизмы возникновения деформаций альвеолярной части челюстей:
1) компрессия стеною альвеолы при удалении щипцами зубов; с разрушенной коронкощ приводящая к нарушению регионарного кровообращения и резорбции или отторжению некротизированной костной ткани;
2) перелом стенки альвеолы при наложении щипцов; на край лунки и удаление его вместе с зубом;
3) сужение альвеолярного края в результате энергичного сближения краёв лунки после удаления зуба, сопровождающееся переломом стенки альвеолы; ".
4) развитие инфекционно-воспалительного процесса в послеоперационном периоде (альвеолит, остеомиелит), который сопровождается резорбцией; или отторжением некротизированной- костной ткани с последующимоаживлениемілункиїпо;типу вторичного натяжения; в результате чего возникает дефект и развивается деформация альвеолярного края челюсти;
5) механическое разрушение кровяного сгустка, после чего лунка удалённого зуба заживает по типу вторичного натяжения с частичным заполнением ее костным регенератом;
6) снижение потенциала репаративного остеогенёза, обусловленное возрастными изменениями организма, сопутствующей патологией;
7) атрофия альвеолярного края после, удаления зуба как следствие отсутствия функциональной нагрузки;
8) деформация окклюзионной поверхности зубных рядов после удаления зубов-антагонистов по типу зубо-альвеолярного удлинения, если возникший дефект зубного ряда не был возмещен протезом. Выраженная редукция альвеолярной части челюстей затрудняет протезирование съёмными протезами [Трезубов В.Н. и соавт., 2001] и может сделать невозможным использование внутрикостных дентальных имплантатов из-за близости таких анатомических образований как верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал [Иванов СЮ. и соавт., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Раад З.К., 2010].
Хронический пародонтит, как причина редукции альвеолярной части челюстей.
В настоящее время известно две основные причины развития хронического пародонтита. Первая — это различные микроорганизмы, обладающие токсичностью и способностью проникать в ткани. Среди пародонтопатогенных бактерий, наиболее вирулентными и изученными являются Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia [Socransky S.S., Haffajee A.D., 1994]. Вторая -индивидуальные реакции организма, включающие обменные процессы и состояние иммунитета, а также дополнительные факторы риска (курение, стресс и т.д.) [Вольф Г.Ф. и соавт., 2008]. Кроме того, важным звеном патогенеза хронического пародонтита является расстройство микроциркуляции [Орехова Л.Ю., 2000].
Накопление флоры и ее продуктов жизнедеятельности в десневой борозде приводит сначала к развитию гингивита, а затем пародонтита, что связано с изменением патогенного потенциала зубной бляшки и/или неадекватным ответом организма на инфекцию и воздействием факторов риска. Происходит изъязвление соединительного эпителия, образование истинного пародонтального кармана. Наблюдается образование воспалительных инфильтратов с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток. Параллельно возникает деполимеризация основного вещества соединительной ткани в связи с высокой активностью тканевой и микробной гиалуронидазы, разрушение коллагена бактериальной коллагеназой. Срыв защитных механизмов приводит к нарушению регенерации и образованию патологической грануляционной ткани, а дальнейшее прогрессирование воспалительных реакций - к распространению данного процесса на ткань альвеолы [Page R.C., Schroeder Н.Е., 1976]. Разрушение опорно-удерживающего аппарата зуба с одной стороны и постоянная нагрузка вследствие жевания - с другой, приводят к появлению патологической подвижности зубов- и снижению их функциональной значимости [Курляндский В .Ю., 1977].
Кариес зубов и его осложнения в патогенезе редукции альвеолярной части челюстей.
Известно, что кариес зубов относят к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний. Как уже было сказано выше, по данным Э.М. Кузьминой и соавт. (1999) распространённость кариеса зубов в возрастной группе от 35 до 44 лет в России составляет 98%. Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения интенсивность кариеса зубов колеблется в пределах от очень низкой до очень высокой [Капранов,СВ. и соавт., 1993; Сунцов В.Г. и соавт., 1992; ПоселяноваИ.В., 1996].
Основным этиологическим фактором является микрофлора полости рта [Echeverria J.J., 1994; Лаптева О.Г., 2000]. Немаловажную роль играют характер и режим питания, содержание фтора в питьевой воде [Jenkins G.N. et al., 1978], количество и качество слюноотделения [Недосеко В.Б. и соавт., 1987], общее состояние организма, экстремальные воздействия на организм [Макеева И.М., 1992]. Также, одним из определяющих моментов поражения зубов кариесом является резистентность эмали [Пахомов Г.Н., 1976; Пахомов Г.Н. и соавт., 1982; Леус П.А., 1977; Леонтьев В.К., 1978; Боровский Е.В. и соавт., 1979, 1991]. Одним из осложнений кариеса зубов, влияющего в дальнейшем на состояние периодонта и костной ткани челюстей, является хронический периодонтит. Под термином «хронический периодонтит» понимают инфекционно-воспалительный процесс в пределах условных границ пародонта одного зуба в области его верхушки. Различают хронический фиброзный, гранулирующий и гранулематозный периодонтиты.
Роль полиморфизмов генов интерлейкинов в развитии деструктивных заболеваний челюстей
Интерлейкин-1 (ИЛ-1, IL-1) - медиатор острого и хронического воспаления [Braquet P. Et al.5 1989]. ИЛ-1 был открыт в 1972 г., когда было показано, что фитогемагглютинин или липополисахарид в культуре прилипающих клеток способствуют выделению фактора, который стимулирует пролиферацию лимфоцитов [Gery I. et al., 1972].
Существует две формы данного цитокина: ИЛ-1а и ИЛ-1р с молекулярным весом 17 кД, которые контролируются самостоятельными, неаллельными близкосцепленными генами [Bencher Н. et al., 1988]. Доминирующей формой у человека является ИЛ-1(3. Основным источником продукции ИЛ-1 являются мононуклеарные клетки различной тканевой локализации: макрофаги и моноциты периферичекой, клетки микроглии нервной ткани, клетки Лангерганса в эпидермисе, купферовские клетки печени рСетлинский С.А. и соавт., 1992]. Кроме того, способностью секретировать данный цитокин обладают Т- и В-лимфоциты, фибробласты, НК-клетки, кератиноциты, нейтрофилы. Активными продуцентами ИЛ-1 являются также эндотелиоциты.
Основными функциями ИЛ-1 являются: воздействие на гипоталамус, что вызывает лихорадку; стимуляция выхода нейтрофилов из костного мозга; активация лимфоцитов и нейтрофилов [Кетлинский С.А. и соавт., 1992]; индукция хемотаксиса полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов [Durum S. et al., 1985]; пролиферация эндотелиальных клеток и остеобластов [Burke F. et al., 1983]; стимуляция дифференцировки и пролиферации В-клеток, высвобождение факторов роста и дифференцировки миелоидной и лимфоидной клеточных линий [Oppenheim J. et al., 1986]; регуляция и транскрипция гена ИЛ-2 и гена ИЛ-3 в определенных Т-клеточных линиях [HagiwaraH.et al., 1987].
Таким образом, интерлейкин-1 является наиболее изученным цитокином на различных уровнях своего образования и действия, в том числе и на генетическом уровне. BJ литературе имеется большое количество данных о выявленных полиморфизмах гена ИЛ-1 и их взаимосвязях с различными заболеваниями. Многими исследователями предпринимались попытки выявить взаимосвязь различных полиморфизмов гена ИЛ-1 с деструктивными заболеваниями челюстей, в частности с хроническим генерализованным пародонтитом. Было показано, что костная ткань является наиболее чувствительной к его воздействию, которое выражается в ее резорбции через активацию остеокластов [Nakamura I. et al., 2006].
Среди изучаемых оказались следующие полиморфизмы: IL-la-4845, IL-la-889; IL-lb-3953, EL-lb-3954, IL-lb-31C. Исследования проводились в Европейских государствах (Англия [Brett P.M. et al., 2005], Германия [Andreiotelli M. et al., 2008; Fiebig A. et al, 2008; Gonzales J.R. et al., 2003; Quappe L. et al., 2004], Польша prozdzik A. et al., 2006, 2008; Kowalski J. et al., 2006], Греция [Nikolopoulos G.K. et al., 2008; Sakellari D. Et al.,- 2006], Турция [Guzeldemir E. et al., 2008], Голландия [Laine M.L. et al., 2006], Швейцария [Huynh-Ba G. et al., 2008], Швеция [Jansson H., 2006, Jansson H. et al., 2006], Италия [Nastri L. et al., 2003], Испания [Asensi V. et al., 2003], странах Азии (Индия [Agrawal A.A. et al., 2006, Kaarthikeyan G. et al, 2009], Китай [Huang H.Y. et al., 2004, Li Q.Y. et al., 2004, Lin L. et al., 2003, Mei L.X. et al., 2003, Wu XX. et al., 2006], Таиланд [Anusaksathien O. et al., 2003]), латинской Америки (Чили [Lopez N.J. et al., 2005, Quappe L. et al., 2004], Бразилия [de Sa A.R. et al., 2007, Ferreira S.B. Jr. et al., 2008, Maria de Freitas N. et al., 2007, Moreira P.R. et al., 2005, 2007]), США [McDevitt M.J. et al., 2000] и России [Tsarev V.N. et al., 2007]. Вместе с тем, не смотря на точность и обширность исследований, а так же схожесть исследуемых популяций, полученные результаты противоречивы. Авторы до сих пор не пришли к единому мнению о наличии или отсутствии связи между изучаемыми полиморфизмами ИЛ-1 с хроническим генерализованным пародонтитом.
Интерлейкин-2 (ИЛ-2, IL-2) был обнаружен в 1976 году в культуральной жидкости лимфоцитов, стимулированных митогенами, по способности длительно поддерживать in vitro рост Т-клеток. Поэтому первоначально он был назван TCGF (от англ. T-cell growth factor), т.е. фактор роста Т-клеток [Morgan D.A. et al., 1976]. Позднее было показано, что спектр биологических функций ИЛ-2 гораздо шире. Он активирует Т-лимфоциты, усиливает В-кеточный рост и синтез иммуноглобулинов [Arima N. et al., 1995], стимулирует естественные киллеры, а также генерирует лимфокин-активированные киллеры (ЛАК) [Hamblin A.S.,1988, Sincovics J.G., 1988, Smith K.A., 1980]. Кроме того установлено, что ИЛ-2 стимулирует синтез и секрецию целого ряда других лимфокинов. К ним относятся ИЛ-4, ИЛ-6, гаммаинтерферон [Ortaldo J. et al., 1984], колоний-стимулирующие факторы (КСФ), фактор некроза опухолей (ФНО) [Бережная Н.М. и соавт., 1989, Hamblin A.S.,1988, Smith К.А., 1988]. Также, он модулирует экспрессию рецептора ИЛ-2 [Smith J., 1985].
ИЛ-2 секретируется, в основном, Т-хелперами (CD4+) после их активации двумя последовательными сигналами. Мишенью действия-ИЛ-2 являются клетки, имеющие на поверхности мембраны специфический высокоаффинный рецептор (IL-2R). RJI-2R отсутствует на поверхности мембраны покоящихся Т-лимфоцитов, но» быстро появляется на активированных Т-клетках [Waldmann Т.А., 1989]. HJ1-2R обнаружен также на активированных В-лимфоцитах и макрофагах [Waldmann Т.А. et al., 1984]. Взаимодействие ИЛ-2 с ИЛ-2ІІ приводит к пролиферации Т-хелперов, которые затем воздействуют на дифференцировку и пролиферацию цитотоксических Т-клеток, природных киллеров, лимфокин-активированных киллеров, В-клеток и макрофагов, что обуславливает дальнейшее развитие иммунного ответа [Hamblin A.Si,1988, Sincovics J.G., 1988, SrriitLK.A., 1980].
В литературе имеется очень мало данных о взаимосвязи между полиморфизмами ИЛ-2 и заболеваниями пародонта. Так, Scarel-Caminaga R.M. et al. (2002) и S. Reichert et al. (2009) в результате своих исследований указывают на взаимосвязь между полиморфизмами -330 T/G и 166 G/T гена IL-2 и острым или хроническим генерализованным пародонтитом.
Интерлейкин-4 (ИЛ-4) впервые описан в 1982 г. Паулем, который обнаружил, что супернатант стимулированных митогеном лаконоса EL-4 клеток может поддерживать рост В-клеток после воздействия иммуноглобулина. [Paul N. et al., 1988, Paul W., 1991]. Обнаруженный цитокин, как и ИЛ-2 и ИЛ-3, относится к группе гемопоэтинов. Раньше его называли BCGF-1 (от англ. B-cell growth factor), т.е. фактор роста В-клеток. Источником ИЛ-4 являются Т-хелперы, стимулированные митогеном, тучные клетки, неидентифицированные клетки стромы костного мозга. ИЛ-4 действует через специфический рецептор. Рецептор ИЛ-4 выявлен на покоящихся Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, тучных клетках, на стромальных клетках костного мозга, клетках печени, мышцах, фибробластах [Keegan A. et al., 1984]. С. Snapper et al. (1988) установили, что ИЛ-4 усиливает экспрессию антигенов гистосовместимости II класса (МНС П) в покоящихся В-клетках, а также синтез иммуноглобулинов IgG и IgE после стимуляции липополисахарйдом (ЛПС). D. Peace et al. (1988) показали, что ИЛ-4 поддерживает жизнеспособность и рост интактных Т-клеток, а также повышает активность цитотоксических Т-лимфоцитов. Кроме того, ИЛ-4 усиливает пролиферацию предшественников гемопоэза при ответе на ростовые факторы [Paul N. et al.,1988]. Терапевтический эфект ИЛ-4 связан с его возможностью восстанавливать клеточный и гуморальный иммунитет [Anliytsky W. et al., 1994].
Иммунологические факторы в патогенезе хронического пародонтита
Иммунологические факторы в патогенезе хронического пародонтита.
Заболевания пародонта - одна из наиболее распространенных и сложных патологий челюстно-лицевой области. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), функциональные расстройства зубочелюстного аппарата, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса [Данилевский Н.Ф. и соавт., 1993]. Болезни пародонта продолжают оставаться одними из самых широко распространенных заболеваний человека. Их доля в стоматологической заболеваемости неуклонно растёт в связи с уменьшением заболеваемости кариесом, а также из-за того, что в демографической картине населения быстро растет процент пожилых людей, в большей степени, нежели молодые, подверженных болезням пародонта [Вольф Г.Ф.и соавт, 2008]. Вместе с тем, по данным Э.М. Кузьминой (2001), распространённость данной патологии у детей дошкольного возраста достигает 30-40%, у школьников 12-14 лет — 80% и приближается к 100% у взрослого населения [Данилов Е.О., Григорьев В.А., 1998]. Корме того, отмечается устойчивая тенденция к росту тяжелых форм воспалительных заболеваний пародонта во всех возрастных группах, что ставит их изучение в ряд одних из наиболее актуальных медико-социальных проблем [Логинова Н.К., Воложин А.И., 1994].
В конце 60-х начале 70-х годов были опубликованы результаты первых иммунологических исследований, в которых рассматривался дисбаланс гуморального звена местного иммунитета полости рта как основной в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта [Данилевский Н.Ф. и соавт., 1982; Piatt D. et al., 1969; Basu M.K. et al., 1970; Genco R.J., 1970]. Термин «местный иммунитет» был введен Бездрекой A.M. в 1929 году для определения индивидуальной восприимчивости органа к инфекционному агенту. Однако со временем смысл этого понятия- изменился в связи с предложенной Т.В. Tomasi, J. Bienenstock (1968) гипотезой о существовании собственной иммунной системы слизистых оболочек. Главная роль в автономности этого отдела иммунной системы отводилась секреторному иммуноглобулину A (slgA). Современными авторами местный иммунитет рассматривается, как многоступенчатая система зашиты, обладающая значительной степенью автономности [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999].
В настоящее время в литературе имеется очень большое количество данных, посвященных дефициту и/или дисбалансу иммуноглобулинов, содержащихся в слюне, как основных факторов защиты полости рта и пародонта в частности. Наиболее важным из них является IgA [Basu M.K. etal.,1970].
Главным источником slgA является лимфоидная ткань слюнных, слёзных, молочных и других желёз. Кроме того, slgA вырабатывается в участках лимфоидной ткани и плазматических клетках, располагающихся под базальной мембраной слизистых оболочек или вокруг выводящих протоков слюнных желёз [Brandtzaeg P. et al., 1989]. SlgA имеет большое значение для местного иммунитета в связи с выполнением целого ряда функций. Он препятствует адгезии бактерий на слизистых оболочках [Russell M.W., Mestecky J., 1988], останавливает развитие вирусных заболеваний [Kilian М. et al., 1988], препятствует колонизации поддесневыми анаэробами, которые вовлечены в патогенез воспалительных заболеваний пародонта [Wang H.Y. et al., 1992; Schenk К. et al., 1993], посредством присоединения к определенным антигенам, препятствует активации системы комплемента [Griffiss J.M., Goroff D!K., 1983; Russell M.W. et al., 1989; Grbic J.T., Singer E. et al., 1995]. In vitro IgA может усиливать фагоцитоз и последующий дыхательный взрыв в нейтрофилах и макрофагах, действуя через Fc-рецептор мембраны [Stewart W.W., KerrM.A, 1990; Russell M.W., Lue С. et al., 1992].
Анализ литературы показывает, что в настоящее время не существует единого мнения по показателям slgA при ВЗП. Так, часть исследователей приводит данные о снижении концентрации IgA, как сывороточного, так и секреторного, при развитых формах ВЗП [Orstavik D., Brandtzaeg P., 1975; Robertson P.B. et al., 1980; Bokor M., 1997]. Многие авторы оценивают дефицит slgA, как этиологический фактор развития пародонтита [Олейник И.И. и соавт.,1981; Некрасова СП., 1988; Engstrom G.N. et al., 1992].
Тем не менее, стоматологи, исследующие местный иммунитет, приводят данные о повышенном уровне содержания сывороточного [Marggraf Е., 1982; Landry R.G., 1995] и секреторного IgA [Lindstrom F.D. et al. 1973; Grbic J.T. et al., 1999]. Как показал Жяконис И.М. (1986), причиной повышенного уровня IgA может быть неудовлетворительная гигиена полости рта, имеющая линейную зависимость от последней [Овруцкий Г.Д.,1990]. Кроме того, еще одной причиной может служить компенсаторное повышение slgA ротовой жидкости в результате замещения дефицита иммуноглобулинов других классов и фшсгоров неспецифической защиты (лизоцима) [Левин М.Я., Орехова Л.Ю., Свирина О.А., 2000].
Также в литературе приводятся утверждения исследователей об отсутствии изменений уровня slgA при хроническом течении ВЗП [Olsanska-SeidlovaA., 1989; Bokor-Bratic М., 1998].
Среди всех классов иммуноглобулинов в количественном отношении доминирует IgG, поэтому он является главным изотипом сыворотки человека. В связи с этим изучение степени его вовлеченности в патогенез ВЗП вызывает большой интерес у стоматологов [Лемецкая Т.И. и соавт., 1984].
IgG продуцируется клетками В-системы иммунитета в результате переключения первичного (IgM) иммунного ответа, на вторичный (IgG). В результате данной дифференцировки появляются зрелые В-лимфоциты [Perelmutter L., 1986], готовые к продукции IgG антител и ответственные за сохранение иммунологической памяти.
Биологическая роль IgG разнообразна. Она заключается в антибактериальной защите через механизм комплемент-зависимого лизиса микробной клетки; проникновении через плаценту с той же защитной для развивающегося зародыша функцией; «армировании» макрофагов (цитофильность к макрофагам), в результате чего они становятся цитотоксическими для трансплантатов и опухолей; участии в повышенной реактивности аллергического типа. В настоящее время отсутствует единое мнение о характере изменения содержания IgG в слюне и сыворотке больных ХГП. Большинство авторов поддерживает вывод о повышении уровня IgG в слюне таких пациентов. Основной причиной определяется транссудация сывороточных иммуноглобулинов в десневую жидкость [Пайпалене П.А., 1985; Жяконис И:М., 1986]. Еще одной причиной является активное . компенсаторное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов в слюне в ответ на снижение уровня slgA или лизоцима в слюне [Овруцкий Г.Д., 1988; Granade Т.С. et at, 2002]. Большое значение имеют данные, позволяющие использовать уровни IgG в слюне и сыворотке для составления прогноза в отношении течения и эффективности лечения ВЗП. Так,СП. Некрасова (1988) оценивает значение уровня IgG в десневой жидкости как важный, хотя и не основной прогностический фактор. По данным Т.И. Лемецкой и соавт. (1984), резкое повышение уровня IgG в смешанной слюне позволяет прогнозировать нарастание. интенсивности воспалительного процесса и его обострение, особенно в случае фонового снижения; slgA. Л.Ю; Орехова (1997), напротив, показала, что, снижение содержания IgG в смешанной не стимулированной слюне в хронической стадии пародонтита служит не только важным прогностическим признаком, но и причиной отрицательной динамики пародонтита:
Еще одним важным звеномшервичного иммунного ответа является IgM [Griffiths G.S. et al., 1997]. По мнению Л.Ю: Ореховой (1997) этому классу иммуноглобулинов отводится важная роль в поддержании гомеостаза ротовой полости.
![Микробиология и иммунология туберкулеза в моно- и микст-форме инфекции на фоне наркозависимости [Электронный ресурс]](/i/i/4228/181355.png "Микробиология и иммунология туберкулеза в моно- и микст-форме инфекции на фоне наркозависимости [Электронный ресурс] Панова Анна Евгеньевна")