Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблема посттравматических дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты 11
1.1 . Этиологические, физиологические и патогенетические аспекты дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты 12
1.2.Классификации 20
1.3 .Диагностика посттравматических дефектов и деформаций основания орбиты 28
1.3.1. Рентгенография, компьютерная томография, видеоэндоскопия 28
1.3.2.Фунщиональныеметоды диагностики 32
1.4.Современные подходы к оперативному лечению посттравматических дефектов и деформаций основания орбиты 33
1.4.1.Характеристика оперативных доступов. 33
1.4.2. Сравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями основания орбиты (опыт ЦНИИС) 35
1.4.3.Анапласталогия как современный метод социальной реабилитации. 47
1.5.Резюме и обоснование работы 49
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 50
2.1 .Материалы исследования 50
2.2.Методы исследования 50
2.2.1.Жалобы и анамнез. 51
2.2.2,Обследование. 51
ГЛАВА III. Анализ клинических и рентгенологических архивных данных больных с посттраматическими дефектами и деформациями основания орбиты 55
3.1.Общая характеристика обследованных больных... 55
3.2. Клинические проявления повреждения основания орбиты 59
3.3.Рентгенологическое обследование 62
3.4.Методы оперативного лечения 66
3.5. Характеристика клинических наблюдений . 74
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 131
Приложение 134
Список литературы 136
- Этиологические, физиологические и патогенетические аспекты дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты
- Сравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями основания орбиты (опыт ЦНИИС)
- Клинические проявления повреждения основания орбиты
- Характеристика клинических наблюдений
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной челюстно-лицевой хирургии является лечение пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лица Количество пациентов с данными посттравматическими повреждениями неуклонно растет с 3.2% в 1959 году (Цяо ИЛ., 1959) до 20-25% в 2000 году (Кузнецов И А, 2000), что связано со спецификой этиологического фактора и напрямую коррелирует с развитием современного общества, его экономико-политическими особенностями. Подавляющее большинство травм у вольных данной категории возникает в результате автоаварий (по сведениям ГБДД частота повреждений средней зоны лица за последние 15 лет возросла в 2 раза). Здесь решающую роль играют урбанизация, стремительный научно-технический прогресс и связанные с этими процессами высокая плотность населения, напряженность жизненного ритма, перегруженность автомагистралей, рост количества владельцев высокоскоростных автомобилей Отвлекающим фактором является использование мобильных телефонов во время вождения (Zador P.L., Ciccone MA, 1993; Newman L, Hoopper C, 1996; Rozner L, 1996; Murphy R.X, Birmingham K.L. et al, 2000) Возрастает и количество бытовых травм, зависящих от социальной напряженности, расслоения в обществе, неконтролируемой миграции населения, не последнюю роль играют поведенческие стереотипы у молодого поколения, основанные на физическом превосходстве. Межрегиональные конфликты, высокий процент лиц, хранящих оружие ведет к увеличению частоты огнестрельных поражений (по данным Бюро Судебно-Медицинской экспертизы МЗ в г. Москве за период с 1989-1997г. вследствие огнестрельных ранений погибло 3738 человек). Следует отметить увеличение в структуре огнестрельной травмы раненых в
|
м>с национальная! БИБЛИОТЕКА I
4 челюстно-лицевую область (Ерюхин И.А, 1992; Лукьяненко А.В., 1996; Папин М.В.,2002).
Челюстно-лицевая область составляет 3.4% от общей площади поверхности тела человека (Б.Д.Кабаков, 1973). Среди больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица до 25% приходится на повреждения костей скуло-глазничной области. Перелом дна глазницы представляет собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого скелета и составляет, по данным различных авторов (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко ВА, 1987) 6-12%. Перелом этих тонких костей, отделяющих глазницу от верхне-челюстной пазухи, может вызвать осложнения, связанные с вытеканием содержимого глазницы в синус, что требует решения многочисленных патогенетических, функциональных и косметических проблем (Груша О.В., Атькова Е.Л., 1983; Быков В.П., 1987; Ободов В.А, 1989; Янченко Е.О, 1995).
Многообразие существующих хирургических методов лечения дефектов и деформаций основания орбиты говорит о сложности устранения последствий такой травмы (Брусова Л.А., 1975; Гусев Э.П., 1985; Субханов С.С., 1988; Махмутова Г.Ш., 1991; Неробеев А.И., 1992; Азарченко К.Я., 1995; Сысолятин П.Г., 1995; Каурова Л.А, 1997; Колескина С.С., 2000; Юркив О.В., 2000; Кузнецов И.А, 2000; Набиев Ф.Х., 2000; Панкратов АС, 2000; Темерханов Ф.Т., 2000; Chaushu С, 2000; Chen СТ., 2001). Введение в практику новых методов аппаратной диагностики (КТ, ЯМР, УЗИ) дало возможность более детального обследования пациента, планирования и прогнозирования предстоящего оперативного вмешательства, выбора метода рационального лечения и дальнейшего наблюдения с целью предотвращения рецидивов деформации (Горбунов АА, 1984; Кугоева Е.Э., 1985; Пименов А.Б., 1989; Харин Б.А, 1997; Филимонов ГЛ., 1998; Рабухина Н.А, Аржанцев В.П., 1999, 2002; Manson P.N., 1986).
Таким образом, в силу актуальности проблемы возникла острая необходимость дальнейшего ее изучения: систематизации и анализа-
5 накопленного клинического опыта и поиска рациональных методов обследования и лечения с использованием современных достижений медицины.
Цель исследования:
Совершенствование схем. диагностики, планирования и выбора хирургической тактики у больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна глазницы для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения.
Задачи:
Провести анализ лечения больных с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за 10 - летний период (с 1990-2000).
Оценить эффективность, развитие в динамике схем рентгенологического обследования пациентов, с деформациями и дефектами нижнего края и дна орбиты.
3. Выбрать наиболее целесообразный комплекс диагностических методов
определения патологии нижней стенки и дна глазницы.
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения, применяемых для устранения данной патологии на основе анализа лечения данной категории пациентов.
Определить критерии подхода к выбору тактики оперативного лечения больных с патологией нижней стенки и дна глазницы.
Научная новизна:
Впервые определена частота и структура дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты за 10-летний период.
Впервые описаны этапы развития в динамике схем рентгенологического обследования пациентов с оценкой их эффективности. Доказана целесообразность использования спиральной компьютерной томографии (СКТ)
при обосновании и выборе метода хирургического устранения посттравматических дефектов и деформаций данной области.
Впервые обосновано, что алгоритм рентгенологического исследования у лиц с повреждениями дна орбиты на современном этапе должен включать в себя рентгенографию черепа в полуаксиальной проекции, зонографию и СКТ.
Впервые проведен сравнительный анализ методов хирургического лечения больных с дефектами и деформациями нижнего края и дна орбиты, которым была оказана помощь в хирургических отделениях ЦНИИС за указанный период. Выявлено, что восстановление целостности орбитального дна у пациентов диплопическим зрением различными типами имплантатов из металла целесообразно при дефекте, не превышающем 1 см2 и его локализации вблизи нижне-глазничного края. Применение Ф-образной титановой пластины показано при дефектах до 1.5 см2, особенно при разрушении задних отделов орбиты. В остальных случаях наибольшую эффективность лечения обеспечивает использование трансплантатов из аутопластичных материалов, но существует проблема фиксации их в дистальных отделах глазницы. Скульптурно моделированные имплантаты из силикона приводят к оптимальному эстетическому результату при контурной пластике подглазничной области только в условиях чистой раны и достаточного количества покровных тканей.
Впервые показано, что у значительного количества пациентов с массивными имплантатами из титана на дне орбиты, возникают холодовые реакции, приводящие к реоперациям с целью удаления металлоконструкций или заменена их на имплантаты другого типа. При обширных дефектах нижней стенки глазницы и их замещении имплантатами из одного металла, без костной основы, в 2/3 случаев в отдаленном послеоперационном периоде возникают длительно текущие синуиты.
Впервые выделены факторы, определяющие или оказывающие существенное влияние на частоту повторных госпитализаций пациентов с данной патологией.
Практическая значимость.
Предложенный и внедренный в практику алгоритм рентгенологического обследования больных, дополненный предоперационным планированием, позволяет детально оценить степень выраженности деформации данной области, точно рассчитать дефект орбитального дна, определить форму и размеры имплантата. Качественная диагностика дает возможность, учитывая особенности различных оперативных методик, выбрать рациональный метод хирургического вмешательства, сократить время пребывания пациента под наркозом, снизить процент осложнений. Полноценные функциональные и эстетические результаты лечения являются предпосылками к осуществлению ранней социальной и профессиональной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
Результаты анализа диагностических и лечебных мероприятий проводимых данной категории пациентов в Центральном НИИ стоматологии за 10 летний период.
Обоснование схем рентгенологического исследований для диагностики патологии нижней орбитальной стенки, целесообразности проведения спиральной компьютерной томографии с целью планирования и моделирования результатов хирургического лечения, осуществления контроля в послеоперационном периоде, профилактики рецидивов деформаций.
Систематизация подхода к выбору оптимальных методов хирургического лечения больных в зависимости от степени деформации и величины дефекта.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии»,
8 посвященной 120-летию со дня рождения АИ.Евдокимова (стендовый доклад,
ноябрь, 2003), на научно-практической конференции Центрального НИИ
стоматологии (февраль 2004).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании
сотрудников отделения пластической и реконструктивной хирургии, отделения
восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения
рентгенологии, отдела пародонтологии и отделения ортодонтии ЦНИИС
6 февраля 2004 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Этиологические, физиологические и патогенетические аспекты дефектов и деформаций нижнего края и дна орбиты
Вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения нарушений целостности костной ткани орбитальной зоны тесно связаны. Они являются составной частью формирования деформаций основания орбиты и их осложнений. Эти проблемам посвящены многочисленные публикации отечественных [2, 11, 16, 31, 47, 53, 54, 93, 95] и зарубежных авторов [125, 128, 130, 142,156,157,167].
Перелом дна глазницы представляет собой одно из самых частых поражений при повреждениях средней зоны лицевого скелета и составляет, по данным различных авторов, от 6-12% (Ипполитов В.П., 1986; Бельченко В.А., 1996) [47,17]. Перелом этой тонкой структуры костей, отделяющей глазницу от верхне-челюстной пазухи, может вызвать осложнения, связанные с вытеканием содержимого глазницы в синус, а также ставит перед врачом многочисленные патогенетические, функциональные и косметические проблемы. Опасность повреждения глазницы для жизни обусловливается ее анатомическим строением и общностью некоторых ее стенок с полостью черепа (Повертовски Г., 1968; Жабоедов Г.Д., Безшапочный СБ., 1978; Kontis T.S., Papel J.D., Larrabee W.F., 1994) [86,46,145].
Чтобы нагляднее представить влияние этиологического фактора, механизм нарушений и характер последующих дефектов и деформаций основания орбиты, коснемся анатомии глазницы. Orbita, cavum orbitae - глазница является вместилищем для глазного яблока и ряда, имеющих к нему отношение образований: сосудов, нервов, мышц и слезного аппарата. Имеет форму усеченной пирамиды, в которой различают четыре стенкиї верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную. Соответственно четырем сторонам пирамиды располагаются четыре ее угла: верхненаружный угол, верхневнутренний угол, нижненаружный угол нижневнутренний угол. Полость глазницы подразделяется глазничным апоневрозом или теноновой фасцией, aponevrosis orbitalis (s. fascia Tenoni) на 2 отдела , передний - pars bulbosa и задний — pars retrobulbosa (Огнев В., Фраучи В.Х., 1960) [80]. Совокупность фасций мышц, собственной фасции глазного яблока и их отрогов к костным стенкам глазницы, по результатам исследований Аникиной Т.Н. (1964) и Manson Р. (1986) [8, 147], образуют «мягкий остов глазничной области», который участвует в поддержании положения глазного яблока и согласовании его движений. Г.А.Шилкин выявил паутинообразные тяжи («пращевидную сеть»), идущие от периорбиты к фасциально-мышечному конусу, футлярам жировой ткани, а от них — к теноновой капсуле. У краев орбит они образуют поддерживающие и фиксирующие глаз связки, направленные к мышцам и сводам конъюнктивы. При смещениях вниз стенок глазницы происходит опущение подвешивающей связки Локвуда, а вместе с ней и глазного яблока. Глазница и глазное яблоко - это замкнутая гидравлическая система, в которой при резком смещении глазного яблока назад увеличивается давление на стенки глазницы и происходит повреждение в наиболее слабых (тонких) местах. Jones D. и Evans J. (1967) [143] на 8 трупах провели анатомо-топографические измерения толщины стенок глазницы и определили, что наиболее тонкими костными структурами являются верхняя часть нижнеглазничной борозды, внутренняя стенка и заднее-внутренний отдел дна орбиты. Верхнечелюстная пазуха - пневматическая система, но так же как и глазница, имеет тонкие внутреннюю, наружную, заднюю и общую верхнюю стенки. Углы, образованные нижней стенкой орбиты и стенками ВЧП являются своеобразными контрофорсами и служат переносчиками ударной силы в момент травмы. Механизм травмы орбиты По данным нашего отделения и литературным данным (Zador P.L., Ciccone М.А., 1993; Newman L., Нооррег С, 1996; Rozner L., 1996; Murphy R.X., Birmingham K.L. et al., 2000) [169, 153, 160, 152] большинство ПТД нижнего края и дна орбиты возникает после автомобильных аварий. Среди других травматических факторов выделяют огнестрельное ранение и механическую травму (бытовую, производственную). От этиологического фактора зависят механизмы развития нарушений целостности костной ткани. Повреждения глазницы и окружающих тканей в зависимости от повреждающей силы, ее направления и всех сопутствующих обстоятельств чрезвычайно разнообразны - от ссадин век с небольшими кровоподтеками до полного размозжения стенок глазницы, всего ее содержимого, не исключая глазного яблока (Авербах М.И., 1945) [2]. Направление смещения отломков чаще зависит от направления действующей силы и меньше от тяги мышечных волокон. Если удар тупым предметом с большой силой попадает на край глазницы, то острый край может подействовать как режущий инструмент и рассечь впереди лежащие ткани; образуется линейная резаная рана, произведенная тупым орудием. При повреждениях глазницы, как проникающих, так и тупых, вовлекаются в процесс находящиеся в глазнице мышцы (Гундорова Р.А., 1981; Груша О.В., 1983, 1987) [42, 37, 38]. Отеки, воспаления, гематомы и поражения нервных веточек приводят к травматическим параличам и парезам глазных мышц, в результате возникает длительная диплопия (Панина О.Л., 1986; Ободов В.А., 1988) [81, 79]. Перманентные микроскопические нарушения в мышечной ткани изменяют равнодействующую сил при ее работе. Часто ощущение двоения исчезает за счет потери глубинного бинокулярного зрения: бинокулярное одновременное двойное меняется на бинокулярное неодновременное одиночное. Травматический энофтальм - западение глаза вглубь орбиты в результате травмы. В позднем периоде он свидетельствует о вторичной атрофии глазничной клетчатки и других тканей глазницы. Наличие энофтальма в остром периоде травмы, несмотря на кровоизлияние, показывает, что объем содержимого глазницы значительно увеличился (Волков В.В., Лимберг А.Л. и др., 1984; Янченко Е.О.,1995; Быков В.П., Благодатный Л.В., 1987) [33, 117,30]. Филимонов Г.П., Рабухина Н.А (1996) [106], основываясь на рентгенологическом опыте, пришли к заключению, что с анофтальмом коррелирует увеличение объема орбиты на 2-3 см3. Yab К. (1997) [168] полагает, что величина энофтальма остается равной 1мм. до тех пор, пока увеличение глазничного объема не достигнет 2 см3, после чего выраженность энофтальма усиливается пропорционально до 4 см3. Дальнейшее увеличение объема глазницы не приводит к росту энофтальма.
Однако и состояние гайморовой пазухи также определяет дислокацию глаза и зрительного нерва. Так, наличие организованного тампонирующего гемосинуса, подпорки от боковой стенки пазухи к базальной стенке орбиты, боковая компрессия препятствуют гипофтальму.
Сравнительная характеристика методов лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями основания орбиты (опыт ЦНИИС)
На протяжении нескольких десятилетий в НИИ стоматологии ведется активная клиническая и научно-исследовательская работа в этом тематическом направлении. По данным ЦНИИС, среди различных деформаций, являющихся результатом травм средней зоны лица, одними из наиболее тяжелых по своим последствиям являются дефекты и деформации краев и стенок глазниц, так как они в 90% случаев вызывают функциональные расстройства органов зрения и составляют 6-28% от общего числа повреждений лицевого скелета (Ипполитов
В.П. 1986, 1995; Бельченко В.А., 1988,1996) [47,20,16, 17]. Вопросы этиологии и клиники посттравматических деформаций костей средней зоны лица были подробно рассмотрены Ипполитовым В.П. [47, 49, 50, 52]. В результате проведенного обследования и диагностики автором внедрены в клинику новые методы рентгенологического обследования и диагностики поражений костного аппарата. Систематизированы данные по топографо-анатомической картине деформаций и дефектов средней зоны лицевого скелета, создана новая классификация. Для закрытия дефектов нижней стенки глазницы предложены различные виды остеосинтеза и имплантанты (проволочный шов, титановые пластины, ленточный имплантат, формализированные аллотрансплантаты, брефокость, силиконовые имплантататы и др.). В качестве аутотрансплантата используют переднюю стенку гайморовой пазухи, хрящ перегородки носа, латеральную стенку носа на уровне нижнего носового хода. Подход в этих случаях рекомендуется трансорбитальный, внутриротовой или комбинированный. При обширных или комплексных повреждениях костей мозгового и лицевого черепа использовался трансвенечный доступ. Среди осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде наблюдались следующие: 1. парез височной ветви лицевого нерва, возникновение которого не зависит от объема оперативного вмешательства-10%; 2. нарушение функции круговой мышцы глаза-5%; 3. западение мягких тканей в височной области-24%; 4. онемение лба у 2 пациентов; 5. лигатурный свищ - 1 пациент; 6. расхождение швов - 1 пациент; 7. кровопотеря более 500 мл. - 4 пациента; 8. нагноение гематомы (реакция на шовный материал) - 1 пациент. Изучив топографо-анатомические данные Юркив О.В. в 2000г [116], в корреляции с типом строения черепа определила границы "опасной зоны" в пределах которой существует опасность повреждения височных ветвей лицевого нерва. По мнению Юркив, «опасная зона», в пределах которой существует риск повреждения височных ветвей лицевого нерва, находится кпереди от линии, начинающейся от точки, расположенной минимум на 20 мм, максимум на 40 мм книзу от козелка до точки, находящейся мин. на 15 мм, макс, на 30 мм кверху от верхнего глазничного края. В этой зоне необходимо исключить использование электрохирургических инструментов, целесообразно применять тупой метод отслойки. Оперативный доступ к костям СЗЛ в пределах «опасной зоны» следует осуществлять в плоскости межапоневротической клетчатки поднадкостнично в лобной области. У больных с короткой скуловой дугой и брахицефалов не рекомендуется продлевать венечный разрез книзу от середины расстояния между верхушкой ушной раковины и козелком. Границы «опасной зоны», соединяющей точки с минимальным значением, обеспечивают более широкие возможности для манипуляций в ране и уменьшения натяжения ее краев. Для замещения дефектов и репозии костей основания орбиты используется различные виды имплантатов, к которым, как к материалам, находящимся в постоянном контакте с тканями и кровью, предъявляются серьезные требованиям, которые впервые были сформулированы в 1953 г. Scales J: идеальный материал для имплантации должен обладать химической и биологической инертностью, сохранять физико-механические свойства (эластичность, гибкость, прочность) под воздействием жидкостей организма, не должен быть канцерогенным, обладать способностью противостоять механическим нагрузкам, перерабатываться в изделия нужной формы, хорошо стерилизоваться. По Schroeder, Glauze указывают на те же свойства, но без учета канцерогенности, но в принципе, если материал по своим физическим, химическим и биологическим свойствам инертен по отношению к тканям человека, то вероятность канцерогенеза крайне мала. Эти требования к имплантам, используемым в клинической практике, остаются прежними и до настоящего времени (Брусова Л.А., 1975; Баладян Х.А.,1991; Гук А.С., Малышев В.А., Мальков А.Я., 1996; Каурова Л.А.,1997; Лобатый А.П., 1998; Темерханов Ф.Т., Юрмазов 2000; Пантюхин А.И., 2000.) [29, 13, 41, 53, 65, 98, 83].
Многие исследователи обращают внимание на трудность решения проблемы фиксации трансплантата или имплантата (Ewers R., Harle F., 1985; Antoniyshin О., Grass J.S., 1988, 1989; Friesenecker J., Dammer R. et al., 1995) [134, 118, 119, 135]. Анализ использования проволочных фиксаторов выявил, что этот метод обеспечивает прочное скрепление отломков при повреждениях с относительно устойчивыми взаимоотношениями фрагментов, которые ограничиваются одной областью черепно-лицевого скелета (Лобатый А.П., 1998; Колескина С.С., 2000; Кузнецов И.А., 2000 [65, 56, 63].
Клинические проявления повреждения основания орбиты
Наиболее грубые деформации формируются при разрушении всех стенок орбитального кольца, включая и свод орбиты - 29%. С ростом числа огнестрельных ранений увеличивается частота анофтальма и сложность повреждений орбитального дна и внутренней стенки орбиты. Следовательно, при планировании и проведении реконструктивных мероприятий необходимо учитывать необходимость и особенности последующего глазного протезирования. Этапы развития рентгенологии. В ЦНИИС за 10- летний период схемы лучевой диагностики претерпели значительные трансформации, обусловленные изменением технической оснащенности отделения и задачами, которые стояли перед рентгенологическими показателями. За период с 1990 по настоящее время развитие рентгенологии можно разделить на 3 этапа. На I этапе использовались обзорные рентгенограммы черепа в различных проекциях и линейные томограммы. Наиболее информативными оказались рентгенограммы в передней полуаксиальной проекции и эксцентрические прямые рентгенограммы орбит. При подозрении на повреждения основания черепа или передних стенок верхне-челюстной пазухи к ним добавляли снимки черепа в боковой проекции. Они достаточно отчетливо выявляли повреждения скуловых костей и дуг, нижне-глазничного края, разрывы скуло-орбитальных швов, разрушения передней стенки лобной пазухи, перегородки костей носа. Для выявления повреждений дна обиты дна в этот период использовалась серия линейных томограмм, которая, далеко не всегда давала стойкий диагностический эффект в точной характеристике указанных повреждений. Сопоставление рентгенологических заключений с интраоперационными данными показали, что не в полном объеме обнаруживались повреждения внутренней стенки орбиты, стенок грушевидного отверстия, стенок клиновидной пазухи и дна лобного синуса. Переломы и дефекты орбитального дна выявлялись, но описание их локализации, величины и формы затруднено. В целом, указанная схема была громоздкой, требовала больших временных затрат, расхода пленки и была связана со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Начиная с 1994 года, на II этапе, систематически использовалась методика панорамной зонографии средней зоны лица, что позволило уменьшить количество снимков, стандартизировать схемы пред- и послеоперационных обследований. Зонографию осуществляли на специальном ортопантомографе ОП6-«Зонарк» фирмы «Медко» (Финляндия), имеющем 7 автоматизированных и компьютеризированных программ, в том числе и для средней и верхней зон лицевого скелета. Эта методика четко выявляла повреждения и дефекты дна орбиты, переломы внутренних стенок орбиты и ВЧП, стенок полости носа и носовых раковин. Вместе с тем, практика показала, что для самостоятельной расшифровки панорамных зонограмм требуется большой практический опыт и диагностические навыки. Сопоставление рентгенологических показателей и интраоперационных находок при хирургических вмешательствах по поводу повреждений СЗЛ выявило, что число расхождений колеблется между 6-7% и касается, в основном, наличия мелких осколков, формы и величины дефектов дна орбиты, активности воспаления околоносовых пазух. Использование панорамных зонограмм позволило ограничить исследование двумя снимками -зонограммой и рентгенограммой черепа в полуаксиальной проекции. Снимки черепа в боковой проекции по-прежнему применялись для диагностики повреждений основания черепа, дефектов и деформаций передних стенок лобной и верхне-челюстной пазух.
На III этапе, в последние 2 года, эта схема рентгенологического исследования дополнена спиральной компьютерной томографией (СКТ), которая позволяет получать мультипланарные реформаты, фрагментарные и трехмерные изображения и дает возможность детального изучения изменений костных и мягких тканей. При анализе КТ удается определить положение и степень смещения глазного яблока, направление смещения жировой и мышечной ткани вместе с костными фрагментами, состояние опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы, объем разрушения наружно-нижней, внутренней и верхней стенок орбиты. Использование СКТ отнюдь не приводит к изъятию из употребления обзорной и панорамной зонографии. Они обязательно используются в комбинации с СКТ, что позволяет получить наиболее точные диагностические данные, на основе которых возможно правильное планирование оперативного вмешательства. При прогнозировании послеоперационного результата с программированием изменений мягких тканей и внешнего образа человека, необходимо учитывать возможности индивидуального течения заживления (возможность атрофии мягких тканей, костной резорбции, особенности рубцевания), что не отражается компьютерной техникой при моделировании.
Характеристика клинических наблюдений
Проведенный нами анализ литературных источников показал, что проблема диагностики и лечения посттравматических дефектов и деформаций основания орбиты не решена.
Это тяжелая патология, характеризующаяся грубым нарушением внешнего вида (нарушение мимики, эно- и анофтальм) и функциональными расстройствами (диплопия, затруднение носового дыхания и открывания рта, дакриоциститы, риниты, посттравматические синуситы). Устранение дефектов и деформаций данной области является сложной задачей ввиду того, что в непосредственной близости расположен такой важный орган, как глаз с системой слезных путей и требует от хирурга совершенствования уже имеющихся и создания новых, применяемых для конкретного случая методов диагностики и хирургического лечения.
Согласно поставленным задачам, нами был проведен анализ архивных данных хирургического стационара ЦНИИ Стоматологии за 10- летний период. Он показал, что удельный вес пациентов, получавших лечение по поводу посттравматических нарушений этой области, достаточно высок: обработано историй болезни 189 больных на различных этапах лечения. В среднем потребовалась 2-4 госпитализации для устранения деформации с периодом между ними 0,6-1.5 года. Однако отмечены и случаи длительного (до 5 лет) лечения с количеством госпитализаций от 5 до 11 (всего 21 пациент).
Диагностика повреждений стенок орбиты в первые часы после травмы затруднена из-за развивающегося отека и гематомы. При сопутствующей сочетанной травме и тяжелом состоянии пострадавшего повреждения скуло-глазничного комплекса могут также остаться недиагностированными и явиться причиной позднего обращения пациентов в челюстно-лицевые отделения, что существенно осложняет процесс и лечения и реабилитации. Большинство больных (80%), составивших I и II исследуемые группы, поступили в стационар в отдаленные сроки после травмы. Медицинская помощь им не оказывалась вообще или деформация сформировалась после предшествующего неэффективного хирургического лечения.
Изучение литературы и анализ собственных исследований дали нам возможность раскрыть структуру и механизм действия повреждающих факторов, приводящих к посттравматическим дефектам и деформациям основания орбиты. От этиологического фактора зависят механизмы развития повреждений глазницы и окружающих ее тканей.
По данным нашего отделения (55.3-65%) и литературным данным большинство ПТД основания орбиты возникает после автомобильных аварий. При транспортной травме чаще повреждается область лобных синусов и наружного носа (вследствие удара о приборную панель, лобовое стекло), характерна комбинация с резанными ранами лица, наличием инородных тел (осколков, ибибиция частицами краски). Нередко сочетание с черепно-мозговыми нарушениями, травмами шеи (вывих, хлыстообразный перелом), грудной клетки, конечностей. При лобовом ударе костные разрушения массивны и приводят к более серьезным деформациям и функциональным нарушениям.
При спортивной и бытовой травме разрушаются латеральные стенки глазниц, ВЧП, лобный отросток ВЧ, решетчатые и носовые кости. Механизм формирования костных нарушений и их последствия при прямом ударе сходен с таковыми при лобовом столкновении автоаварий. Итак, характер повреждений зависят от повреждающей силы, ее направления и всех сопутствующих обстоятельств. Направление смещения отломков чаще зависит от направления действующей силы и меньше от тяги мышечных волокон. Так углы, образованные нижней стенкой глазницы и стенками ВЧС, являются своеобразными контрофорсами и практически никогда не страдают и являются переносчиками ударной силы в момент травмы» В зарубежной литературе широко используется термин «взрывной» перелом орбиты, или blow-out fractures. Такого рода костные разрушения формируются при резком смещении глазного яблока назад, когда резко увеличивается давление на стенки глазницы и происходит повреждение наиболее тонких костных образований, какими являются нижняя и внутренняя. Рентгенологически определяется комплекс повреждения бумажной пластины, лабиринта, купола гайморовой пазухи. В наших исследованиях чаще встречаются повреждения нескольких стенок глазницы и орбитального кольца (39.7%), что согласуется с данными литературы, указывающими на преимущественно множественные поражения костных структур орбиты. Изолированное повреждение дна орбиты диагностировано только у 5.3% обследуемых нами пациентов. Повреждения стенок глазницы зависит не только от силы, направления удара, но и от формы самой глазницы. Наиболее выраженные разрушения выявляются при короткой и открытой форме глазницы.
Среди других травматических факторов выделяют огнестрельное ранение, роль которого в структуре этиологии по нашим исследованиям в течение последних лет существенно возросла за 10 лет с 1.1 до 10 %, причем наиболее ощутимо с 1999 по 2000г. С ростом числа огнестрельных ранений увеличивается частота анофтальма и сложность повреждений орбитального дна и внутренней стенки орбиты. Следовательно, при планировании и проведении реконструктивных мероприятий необходимо учитывать необходимость и особенности последующего глазного протезирования. Причинами формирования стойких дефектов и деформаций средней зоны лица при огнестрельных ранениях являются: вид ранящего снаряда, первичная хирургическая обработка ран без учета анатомических особенностей данной области, тяжелое состояние больного, не позволяющее осуществлять в полном объеме профилактику возможных осложнений со стороны ЧЛО на этапе оказания неотложной помощи. Результат огнестрельной травмы мирного времени не имеет зависимости от особенностей огнестрельного оружия.
