Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Роль частичной вторичной адентии в развитии патологических процессов в тканях пародонта 12
1.2. Значение ортопедического лечения в профилактике заболеваний зубочелюстной системы 14
1.3. Влияние несъемных зубных конструкций на органы и ткани полости рта 16
1.4. Осложнения, клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными конструкциями 20
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 24
2.2. Особенности клинического и лабораторного обследования больных с вторичной частичной адентией, нуждающихся в лечении металлокерамическими несъемными протезами 28
2.2.1. Метод стоматологического исследования состояния зубов, зубных рядов, зубных протезов, органов и тканей полости рта 28
2.2.2. Метод получения диагностических моделей и их анализ 29
2.2.3. Метод определения жевательной эффективности 29
2.2.4. Рентгенологический метод 31
2.2.5. Методы получения окклюдограмм и определения угла наклона зубов в сторону дефекта 31
2.2.6. Метод определения податливости слизистой оболочки протезного ложа 33
2.2.7. Метод оценки клинико-морфологического состояния зубодесневой бороздки (определение топографии зубодесневого соединения; изучение морфометрических показателей зубодесневой бороздки; определение формы и топографии уступа) 34
2.2.8. Метод выявления оптимального взаимоотношения промежуточной части (тела) несъемного металлокерамического протеза с тканями протезного ложа 35
2.2.9. Метод получения десневой жидкости для определения ее количества, концентрации электролитов (кальция, фосфора, натрия, калия) и соотношения натрия/калия в ней методом спектрального анализа 36
2.2.10. Методы оценки воспалительных изменений в десне, прилегающей непосредственно к металлокерамической коронке (визуальный осмотр, проба Шиллера-Писарева, индекс РМА — папиллярно - маргинально - альвеолярный) 39
2.2.11. Методы статистической обработки результатов исследований 39
Глава 3. Особенности формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки 40
3.1. Определение морфометрических параметров зубодесневой бороздки при лечении больных металлокерамическими зубными протезами 40
3.2. Обоснование расположения циркулярного уступа (уровень и форма уступа, глубина и ширина уступа) при лечении больных металлокерамическими зубными протезами 42
3.3. Особенности количества десневой жидкости, концентраций электролитов (кальция, фосфора, натрия, калия) и соотношения натрия/калия в ней при различном взаимоотношении края искусственной металло-керамической коронки и десны 44
Глава 4. Форма промежуточной части несъемного металлокерамического протеза и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа 54
4.1. Факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного металлокерамического протеза (ширина окклюзионной поверхности зубов и диаметр их по экватору, форма поперечного сечения альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда, наклон скатов альвеолярного отростка, ширина горизонтальной части альвеолярного отростка у его гребня, межальвеолярные линии и оси опорных зубов, диаметр (ширина) шейки зуба, податливость слизистой оболочки на гребне альвеолярного отростка, вертикальная и горизонтальная подвижность опорных зубов, гигиена полости рта) 54
Глава 5. Сравнительный анализ эффективности лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими цельнолитыми несъемными мостовидными протезами с учетом выявленных особенностей состояния тканей протезного ложа и сложившихся классических схем ортопедических приемов при устранении дефектов зубныхрядов 61
5.1. Жевательная эффективность зубочелюстного аппарата.. 63
5.2. Количество десневой жидкости, концентрация Са, Р, Na, К и соотношение Na/K в ней 63
5.3. Состояние краевого пародонта, прилегающего непосредственно к металлокерамической коронке (визуальный осмотр, проба Шиллера-Писарева, индекс РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный) 72
Обсуждение результатов исследования 76
Выводы 88
Практические рекомендации 93
Указатель литературы 95
- Значение ортопедического лечения в профилактике заболеваний зубочелюстной системы
- Методы получения окклюдограмм и определения угла наклона зубов в сторону дефекта
- Обоснование расположения циркулярного уступа (уровень и форма уступа, глубина и ширина уступа) при лечении больных металлокерамическими зубными протезами
- Количество десневой жидкости, концентрация Са, Р, Na, К и соотношение Na/K в ней
Введение к работе
Актуальность проблемы. В ортопедической стоматологии до настоящего времени обсуждается вопрос о побочном действии несъемных конструкций зубных протезов на ткани протезного ложа и организм [2, 4, 15, 38, 55, 77, 89, 100,106].
Среди несъемных протезов наиболее совершенными являются металлокерамические конструкции. Анализ литературы, освещающей опыт лечения больных с дефектами коронок естественных зубов и зубных рядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями, выявил ряд аспектов, требующих своего решения. Среди них: воспаление маргинальной десны, декубитальные язвы (пролежни) на слизистой оболочке альвеолярного отростка и вторичный кариес [2,35, 49, 91]. Факторами, определяющими эти негативные процессы по мнению ряда исследователей [43, 49, 52, 82, 101] являются: краевой зазор между конструкцией и тканями зуба, неправильно сконструированная промежуточная часть несъемного металлокерамического протеза и форма пришеечного уступа.
Расцементирование протеза (3,2 — 20% всех осложнений) начинается в области края искусственной коронки. В этом же месте развивается и кариозный процесс (25 — 70% осложнений). Край коронки играет также важную роль в развитии хронического воспаления маргинальной десны — гингивита и пародонтита [84].
В литературе до настоящего времени нет единого мнения о топографическом взаимоотношении края искусственной керамической либо
металлокерамической коронки с десной естественного зуба, глубине погружения края искусственной керамической либо металлокерамической коронки [79, 81] -должна ли она доходить до десневого края или погружаться в зубодесневую бороздку, а также о форме промежуточной части (седловидная, полуседловидная, каплевидная, касательная) металлокерамического несъемного протеза и соотношении части протеза и слизистой оболочки десны при различном ее состоянии — с учетом податливости и формы альвеолярного отростка в области дефекта зубного ряда [14, 80],
Нет исчерпывающих данных, характеризующих количество десневой жидкости и концентрацию ингредиентов десневой жидкости — кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрий/калий при различных взаимоотношениях края искусственной коронки и десны, глубине погружения искусственной коронки в десневую бороздку и разновидностях придесневых уступов.
Следовательно, углубленное изучение и решение затронутых вопросов остается по-прежнему актуальной проблемой клинической стоматологии.
Исходя из вышеизложенного, поставлена цель - повысить качество ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов цельнолитыми металлокерамическими конструкциями на основании полученных новых данных и клинико-лабораторной оценки состояния тканей протезного ложа.
Задачи исследования:
1. Обосновать расположение и особенности формирования пришеечного
циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой
бороздки.
2. Выявить и систематизировать факторы, обуславливающие форму
промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза
и ее взаимоотношение с тканями протезного ложа.
3. Исследовать свойства десневой жидкости - количественное
содержание, концентрацию кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение
натрия/калия при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны, и показать возможность использования изучаемых показателей в клинической стоматологии.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с вторичной частичной адентией металлокерамическими цельнолитыми несъемными мостовидными протезами с учетом выявленных нами особенностей состояния тканей протезного ложа и сложившихся классических схем ортопедических приемов при устранении дефектов зубных рядов.
На основании полученных данных разработать рекомендации по профилактике осложнений в тканях протезного ложа при стоматологической реабилитации больных с дефектами зубных рядов несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями.
Научная новизна. Впервые изучены морфометрические показатели зубодесневой бороздки и дано обоснование расположения циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.
Впервые сформулированы положения с учетом параметров зубодесневой бороздки и толщины края металлокерамической коронки, а именно: край коронки не должен достигать дна десневой бороздки, чтобы не соприкасаться с эпителиальным прикреплением и не оказывать на него давления; толщина края коронки, вводимого в зубодесневую бороздку, не должна превышать ее параметры (ширину, глубину), то есть геометрические параметры края металлокерамической коронки не должны превьппать физиологические параметры зубодесневой бороздки.
Дана оценка количества десневой жидкости и концентраций кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрия/калия в ней при различных взаимоотношениях края металлокерамической коронки и десны.
Впервые систематизированы факторы, обуславливающие форму промежуточной части (тела) несъемного металлокерамического протеза на основании изучения анатомо-морфологических особенностей тканей
протезного ложа. Доказано, что все 9 (девять) выявленных факторов взаимосвязаны и их учет позволяет избежать осложнений после ортопедического лечения больных и добиться хорошего функционального и эстетического эффекта.
Впервые предложены для практического здравоохранения факторы, обуславливающие форму промежуточной части металлокерамического зубного протеза и информативные показатели (количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия), характеризующие состояние десневого края в зависимости от степени погружения края металлокерамической коронки в зубодесневую бороздку.
С помощью клинических, лабораторных и инструментальных исследований впервые проведена комплексная оценка состояния тканей протезного ложа и зубодесневой бороздки опорных зубов при целостных зубных рядах, при частичной вторичной адентии и при пользовании несъемными металлокерамическими мостовидными протезами с использованием сплавов «КХ-Дент» и «Супер КМ».
Теоретическое и практическое значение. Комплексное клинико-лабораторное обследование зубочелюстной системы больных с вторичной частичной адентией позволит правильно оценить состояние тканей протезного ложа и обосновать наиболее эффективный метод ортопедического лечения и профилактику осложнений.
Результаты исследований явились базой для разработки рекомендаций для практической стоматологии при выборе формы промежуточной части несъемного металлокерамического мостовидного протеза и особенностях формирования пришеечного циркулярного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки.
Проведенными исследованиями показано, что показатели - количество десневой жидкости, концентрации кальция, фосфора, натрия, калия и соотношение натрия/калия у больных, пользующихся несъемными
металлокерамическими протезами, могут стать «оценочным тестом», позволяющим охарактеризовать соотношение края металлокерамической коронки и десны.
Количественные показатели десневой жидкости можно использовать для контроля за качеством ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов металлокерамическими несъемными зубными протезами.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы ортопедического отделения Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 г. Омска, а также используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА и врачей-стоматологов, повышающих квалификацию на кафедре стоматологии ЦПДО ОмГМА.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23 - 26 апреля 2002 г.), на IX Всероссийской научно-практической конференции и VII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 9-12 сентября 2002 г.).
Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии: ортопедической, терапевтической, хирургической и стоматологии детского возраста ОмГМА (Омск, 2004 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, иллюстрирована 9 таблицами.. Библиографический указатель содержит 105 отечественных и 38 зарубежных источников.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
На защиту выносятся следующие основные положения диссертации:
1. Особенности формирования пришеечного уступа с учетом морфометрических характеристик зубодесневой бороздки у больных с
дефектами зубных рядов, нуждающихся в ортопедическом лечении несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями.
Факторы, обуславливающие форму промежуточной части несъемного мостовидного металлокерамического зубного протеза.
Особенности количества десневой жидкости, концентраций кальция, фосфора, натрия, калия и соотношения натрия/калия в ней при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны.
Проведенная работа является частью комплексной темы «Региональные особенности эпидемиологии, прогнозирования, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у жителей Сибири» и разрабатываемого раздела «Изучение поражений зубочелюстной системы под влиянием различных средовых факторов, разработка мер профилактики и лечения патологических состояний органов и тканей полости рта», выполняемой сотрудниками стоматологического факультета, и в частности кафедрой ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии.
Номер государственной регистрации 01.2.00107673.
Исследования выполнены на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА (зав.— проф. В.М.Семенюк), в городской клинической стоматологической поликлинике № 1 (гл. врач, канд. мед. наук - А.И.Матешук) г. Омска.
Значение ортопедического лечения в профилактике заболеваний зубочелюстной системы
В современной ортопедической стоматологии одной из нерешенных проблем является лечение больных после частичной утраты зубов. До сих пор нет единого мнения о показаниях к ортопедическому лечению так назьшаемых «малых» дефектов зубных рядов.
О значительной распространенности «малых» дефектов зубных рядов, а также различных осложнениях свидетельствуют работы многих авторов [16, 28, 57]. По мнению названных авторов протезирование при «малых» дефектах зубного ряда является профилактическим мероприятием, предупреждающим развитие тяжелых поражений зубочелюстной системы. Кроме того ортопедическое лечение после частичной утраты зубов является основой профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Установлено, что нарушение нормальных функциональных соотношений между различными звеньями зубочелюстной системы вследствие перегрузки и недогрузки зубов (после частичной утраты зубов) приводит к изменению гемодинамики в пародонте, причем не только в зонах, испытывающих повышенную функциональную нагрузку, но и в тех участках, которые выключены из функции [42, 57]. Это свидетельствует о том, что нарушение гемодинамики носит генерализованный характер, а также и об утрате адаптационных и компенсаторных возможностей тканей пародонта. Перестройка зубочелюстной системы, возникающая в результате потери зубов, является выражением временного приспособления к новым функциональным условиям.
В ряде работ [42, 59] показано, что доклиническим и ранним клиническим проявлением патологического состояния зубочелюстной системы предшествуют изменения в сосудистой системе пародонта, которые выявляются при функциональных исследованиях. На основании этих данных авторы считают, что каждый дефект зубного ряда, независимо от количества отсутствующих зубов, должен быть своевременно восстановлен оптимальной конструкцией зубного протеза.
Миликевич В.Ю. (1974) установил развитие различных патологических состояний в зубных рядах и прикусе не только при раннем удалении моляров, но даже при частичном разрушении твердых тканей коронок зубов.
Исследованиями Дойникова А.И. (1967) показано, что макроскопическое и микроскопическое строение челюстных костей человека при пользовании мостовидными протезами соответствовало таковому в челюстной кости человека с полноценно функционирующим жевательным аппаратом (в соответствующих возрастных периодах).
Миликевич В.Ю. (1974) доказал, что раннее восстановление удаленных зубов мостовидными протезами способствует поддержанию на уровне, близком к норме, содержания кальция и фосфора, а также суммарных белков и аминокислот в челюстных костях под мостовидными протезами, в области их антагонистов, в целом по всей протяженности зубных рядов, соответствие гисто-морфологи чес кого строения тканей, присущих интактному зубному ряду, отсутствие клинических изменений со стороны строения зубных рядов, прикуса и пародонта доказывает факт восстановления морфофункционального единства зубочелюстной системы.
Наряду с этими, кажется неопровержимыми общебиологическими закономерностями, в клинике ортопедической стоматологии продолжает дискутироваться вопрос о положительных и отрицательных результатах лечения мостовидными протезами, а также вопрос о целесообразности ортопедического лечения частичных дефектов зубных рядов. Противоречивость суждений вызвана многими факторами: ошибками при выборе количества опорных зубов, недопустимая протяженность тела мостовидного протеза, погрешностями при изготовлении протеза, отсутствием наблюдений в динамике за одним и тем же контингентом лиц, пользующихся мостовидными протезами на значительном отрезке времени.
Таким образом, анализ литературы выявил фрагментарность данных, а нередко и противоречивость фактического материала по ряду важных вопросов, в частности, по вопросам изменений в пародонте и зубочелюстной системе после частичной утраты жевательных зубов и о необходимости ортопедического лечения «малых» дефектов зубных рядов в боковых участках. В этой связи важное значение будут иметь новые данные, характеризующие состояние тканей протезного ложа при пользовании цельнолитыми несъемными металлокерамическими протезами из современных материалов и изготовленных по новым технологиям.
Нормализация анатомо-физиологических характеристик ЗЧС с использованием восстановительных искусственных коронок и мостовидных протезов - перспективный раздел ортопедической стоматологии. При помощи этих конструкций происходит восстановление целостности зубных рядов, высоты прикуса, функции жевания, речи, эстетики. Однако, следует учитывать, что ортопедический аппарат в полости рта — это инородное тело, которое оказывает влияние на ткани и среды полости рта [8, 11, 17, 23, 27]. По данным Копейкина В.Н. (1988) 80% несъемных зубных протезов, применяемых в ортопедической стоматологии, продолжают оставаться штампованно-паяными. По его мнению, штампованно-паяные конструкции зубных протезов оказывают негативное влияние на органы и ткани полости рта в большей степени, чем какие-либо. Они влияют на слизистую оболочку, вызывают явление гальваноза в полости рта, являются причиной хейлитов, глосситов, лейкоплакий, парестезии. Малый Ю.А. (1988) выявил сосудистые изменения в десне опорных зубов. Колесова Т.В. (1999) обнаружила пролежни под телом метал локерам ических мостовидных протезов в 31% случаев (при седловидной форме промежуточной части). Мнение большинства авторов сходится на том, что влияние практически всех искусственных коронок на ткани маргинального пародонта зависит от уровня расположения края коронки и глубины ее погружения под десну. Если коронка не доходит до десневого края, то она не оказывает отрицательного влияния на ткани пародонта. В данном случае возможен эстетический недостаток протеза. При поддесневом расположении края коронок возникают различные морфологические изменения в мягких тканях краевого пародонта. Характер и степень выраженности патологических изменений в этих тканях зависят от глубины продвижения коронки под десну и плотности охвата коронкой корня зуба в пришеечной области [3, 8, 51, 56, 64].
Патологическое влияние несъемных протезов на ткани пародонта может быть обусловлено не только глубоким продвижением коронок под десну, чрезмерной толщиной и несоответствующим контуром их краев, седловидной формой и плотным прилеганием промежуточной части мостовидных протезов к слизистой оболочке десны, но и функциональной перегрузкой пародонта опорных зубов. Перегрузка может быть обусловлена наличием супраконтактов при различных видах окклюзии, нерациональной конструкцией.
Методы получения окклюдограмм и определения угла наклона зубов в сторону дефекта
Для преждевременных (невидимых глазом) изменений в положении отдельных зубов, а также для контроля состояния окклюзионных контактов в процессе динамического наблюдения (в период лечения и после) получали обзорные окклюдограммы при помощи пластины базисного воска, вырезанной по форме зубной дуги и устройства Насырова М.М. с соавт. (1988). Способ применения устройства для снятия окклюдограмм заключается в следующем: вращением ручки устройство настраивают по верхнему зубному ряду. Открывают устройство, накладывают пластинку воска на рамку, закрывают устройство и опускают в горячую водяную баню.
Слегка разогрев восковую пластинку, вводят устройство в полость рта. Больной смыкает зубы в положении центральной окклюзии и совершает сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюстью. Устройство с полученной окклюдограммой выводят из полости рта, охлаждают в холодной воде и снова проверяют во рту. Устройство открывают и извлекают готовую окклюдограмму, полученную в динамике. Нагревание восковой пластины должно проводиться до температуры не более 60С. Применение спиртовой горелки нежелательно в связи с тем, что разогревание восковой пластины в этом случае происходит неравномерно и может привести к ее деформации. Данное устройство имеет ряд преимуществ перед известными: исключается деформация восковой пластины при выведении устройства из полости рта, позволяет снимать окклюдограммы в статике и в динамике. Прежде чем начинать одонтопрепарирование необходимо детально изучить диагностические модели с использованием параллелометра. После изучения объема одонтопрепарирования приступали к изучению угла наклона опорных зубов. Для этого модель оставляли на столике параллелометра. Диагностическую модель челюсти устанавливали на вращающемся столике параллелометра и фиксировали зажимным винтом. Поворачивая столик, обращая боковую или заднюю поверхность модели к оператору. Грифель стержня подводили к одному из опорных зубов и, наклоняя столик параллелометра, устанавливали стержень параллельно продольной оси коронки зуба. Далее проводили на цоколе модели линию, являющуюся продолжением оси коронки зуба. Также поступали с другим опорным зубом. Затем, ослабляя винт фиксации столика, поворачивали и наклоняли модель так, чтобы стержень оказался расположенным по биссектрисе угла между парой опорных зубов. Эту же линию наносят на цоколь модели и укрепляют столик с моделью зажимным винтом. Грифель извлекают и вместо него устанавливают устройство для определения угла наклона зубов (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2333 от 11.05.97г., выданное ОГМА. Авторы: Яковлев К.К., Ефименко А.В., Семенюк В.М.). Далее стержень устройства подводят к продольной линии, совмещают последний с продольной осью опорного зуба и по шкале на устройстве определяют угол наклона. Всего получено и проанализировано 893 окклюдограммы. Угол наклона опорных зубов определен на 310 моделях более чем у 450 зубов. 2.2.6. Метод определения податливости слизистой оболочки протезного ложа Податливость слизистой оболочки принято исследовать на гребне альвеолярного отростка (в области резцов, премоляров и моляров), а также в передних, средних и задних отделах твердого неба. Податливость слизистой оболочки измеряется в миллиметрах, диапазон податливости колеблется от 0 до 4 мм. Одним из простейших приборов для определения податливости слизистой оболочки является прибор Л.Л.Соловейчика и С.А.Гущиной (1969). Прибор состоит из корпуса, внутри которого имеется шток с рабочей частью - щупом и сжатой тарированной пружиной. В основании корпуса находится вертикальная прорезь для стрелки, укрепленной на оси, контактно перемещаемой хвостовиком штока вдоль шкалы и возвращаемой в исходное положение подпружиненной кнопкой, укрепленной в основании корпуса, который при помощи защелки соединен с рукояткой, имеющей двойной изгиб. Методика. Для определения податливости слизистой оболочки в какой-либо точке челюсти щуп инструмента направляется перпендикулярно к исследуемой поверхности и производится надавливание на рукоятку до касания верхней площадкой корпуса поверхности слизистой оболочки. При погружении в корпус шток преодолевает сопротивление пружины и перемещает стрелку вдоль шкалы. При этом фрикционно закрепленная стрелка остается в положении, указывающем податливость слизистой в данной точке, а шток возвращается в исходное положение. Для произведения очередного измерения стрелка переводится в исходное положение нажатием на кнопку. Для изменения условий измерения инструмент снабжается съемными и сменными рабочими головками с предварительно сжатыми тарированными пружинами различной силы (60 и 120 г) и щупами разного сечения (1 и 2 мм ). Податливость слизистой оболочки как на альвеолярном отростке верхней челюсти, так и на альвеолярной части нижней челюсти по данным Кулаженко В.И. колеблется от 0,3 до 0,5 мм. Всего нами проведено около одной тысячи измерений у 155 больных.
Обоснование расположения циркулярного уступа (уровень и форма уступа, глубина и ширина уступа) при лечении больных металлокерамическими зубными протезами
Данные о состоянии маргинальной десны и форме зубодесневой бороздки должны быть исходными показателями при определении формы и топографии уступа. Учитывая, что десневая щель имеет треугольную форму и сужается по направлению к эпителиальному прикреплению, при препарировании зуба без уступа край коронки, вводимой в зубодесневую бороздку, должен быть сведен «на нет» или истончен за счет керамического покрытия на участке погружения. Это создает предпосылки к деформации края коронки, сколам керамической облицовки, а также обуславливает окрашивание окружающей десневой ткани, что нежелательно с точки зрения эстетики.
Прямой уступ можно создать только твердосплавным инструментом с прямым углом между торцом и боковой поверхностью, так как боры с алмазным покрытием имеют закругленную грань. Опыт показывает, что сформировать прямой уступ в области десневой бороздки практически невозможно из-за травмы десны твердосплавным бором. Прямой уступ следует формировать только с оральной и дистальных сторон зубов на уровне десневого края. Скошенный под углом 120-135 градусов уступ создается специальным бором так, чтобы край уступа располагался под десной в зубодесневой бороздке. При необходимости более глубокого расположения коронки край уступа можно сошлифовать по периметру пламевидным бором в виде фасетки в 30-45 градусов. Таким образом, практически формируется уступ со скосом и закруглениями при его переходе на культю и корень зуба, который не требует максимальной ретракции десны, часто осложняющейся травмой зубодесневой связки. Формирование символа уступа с вестибулярной стороны следует признать нецелесообразным, так как его ширина (0,2 — 0,3 мм) не позволяет разместить слой керамики достаточной толщины, который препятствовал бы просвечиванию металлического каркаса через ткани десны. С оральной стороны, когда пришеечный край коронки моделируется в виде пирамиды, т.е. не покрывается керамикой, толщина края коронки (0,3 мм) будет совпадать с параметрами символа уступа и будет препятствовать возникновению осложнений после протезирования. С апроксимальных сторон зуба уступ препарировался под прямым углом на уровне десневого края. Уровень уступа нами определялся с учетом глубины десневой бороздки и ее ширины. При глубине зубодесневой бороздки до 0,85 мм и плотной десне и при ширине щели до 0,3 мм край металлокерамической коронки нами вводился до середины зубодесневой щели. При препарировании начало уступа было на уровне десневого края, а окончание уступа приближалось к середине зубодесневой щели. При глубине бороздки более 0,85 мм и легко смещаемом десневом крае и при ширине щели до 0,4 мм, начало уступа находилось ниже уровня края десны, а окончание - на уровне середины десневой бороздки. Такой подход к формированию уступа определялся нами только в «видимой» зоне зуба, а в остальных участках его формировали на уровне зубодесневой бороздки в виде символа и под прямым углом: у резцов — с вестибулярной поверхности, захватывали апроксимальные стороны коронки зуба до их середины; у клыков — с мезиальной стороны, захватывали 2/3 апроксимальной поверхности с переходом на вестибулярную и апроксимально-дистальную поверхность зуба; у премоляров и моляров — от середины мезиальной поверхности с переходом на всю вестибулярную поверхность коронки зуба. Препарирование уступа таким образом позволило нам при максимальном достижение эстетического эффекта свести к минимуму травмирование зубодесневой бороздки. В случае более выраженных параметров зубодесневой бороздки, при ширине (до 0,5 мм) и глубине (до 1,5 мм) и форме десневой щели, приближающейся к трапецевидной, выбор уступа может быть от прямоугольного до желобообразного. Препарирование с уступом предотвращает переконтурирование формы коронки и раздражение маргинальной десны, а также обеспечивает эффект естественного восприятия конструкции, все параметры которой, а именно глубина препарирования, форма и ширина уступа, толщина коронки, должны быть скоррелированы с параметрами зубодесневой бороздки. Несоответствие между шириной десневой щели и краем коронки может приводить к ущемлению десневого сосочка и травме краевого пародонта, а это в свою очередь может вызвать гингивит, рецессию десны, а, следовательно, и оголение корня. Резюме. При конструировании металлокерамических протезов, с целью профилактики пародонтита и эстетических нарушений, вызванных субгингивально расположенным краем коронки, необходимо оценивать клинико-морфологическое состояние зубодесневой бороздки. Для сохранения физиологического состояния десны (краевого пародонта) большое значение имеет уровень расположения уступа. Особенности количества десневой жидкости, концентраций электролитов (кальция, фосфора, натрия, калия) и соотношения натрия/калия в ней при различном взаимоотношении края искусственной металлокерамической коронки и десны В литературе мало сведений о количестве десневой жидкости и концентрации электролитов в ней при различном взаимоотношении края металлокерамической коронки и десны. Главной задачей ортопедического лечения больных современными материалами и технологиями является сохранение десневого края в здоровом состоянии [106].
Количество десневой жидкости и концентрации электролитов изучены нами при применении металлокерамических протезов в 2-х группах пациентов.
В 1-ую группу включили 60 человек (30 женщин и 30 мужчин) в возрасте от 25 до 40 лет, которым ранее были изготовлены металлокерамические мостовидные несъемные протезы, включающие две коронки и два зуба в боковых участках, в других лечебных стоматологических учреждениях при 100% депульпации зубов. Всего у пациентов этой группы имелось 180 мостовидных протезов (360 коронок и 360 зубов). Все имеющиеся конструкции были нами сняты, так как они не удовлетворяли пациентов. Нами вторичная частичная адентия у этой группы больных была устранена металлокерамическими несъемными мостовидными протезами с использованием классических схем. Всего изготовлено 430 коронок и 360 зубов.
Количество десневой жидкости, концентрация Са, Р, Na, К и соотношение Na/K в ней
Влияние зубного протезирования на ткани протезного ложа экспериментальных животных и человека изучены довольно подробно в клиническом, гистологическом и патофизиологическом отношениях.
Однако, в какой мере и как изменяются изучаемые нами показатели при ортопедическом лечении больных с включенными дефектами зубных рядов остается неясным. Между тем, эти вопросы представляют существенный интерес для теории и практики отечественной стоматологии. Стремясь в какой-то мере восполнить имеющийся пробел, мы провели настоящее исследование.
Под нашим наблюдением находилось 155 больных после устранения дефектов зубных рядов цельнолитыми несъемными металлокерамическими протезами в возрасте от 25 до 40 лет, проживающих- в г. Омске и Омской области. У всех больных были практически однотипные дефекты зубных рядов (отсутствовали один либо два зуба в боковых отделах, как на верхней, так и на нижней челюстях). У 60 больных все опорные зубы были депульпированы (они ранее протезировались, но из-за ошибок и осложнений вынуждены были протезироваться повторно!). У 95 больных опорные зубы были «живые».
Первая группа больных (60 чел.) протезировалась нами с использованием классических схем и приемов, сложившихся в ортопедической стоматологии, а вторая группа больных (95 чел.) протезировалась нами с учетом особенностей тканей протезного ложа (определяли податливость слизистой, проводили морфометрическую оценку зубодесневой бороздки, определяли ширину и глубину уступа и т.п.).
Всем больным (155 чел.) были изготовлены несъемные цельнолитые металлокерамические мостовидные протезы. Использовали сплавы: КХ-Дент, НХ-Дент и Супер КМ. У всех больных после наложения несъемных протезов определяли жевательную эффективность, количество десневой жидкости, концентрацию электролитов (Са, Р, Na, К) и соотношение Na/K в ней, а также оценивали состояние краевого пародонта, прилегающего непосредственно к металлокерамической коронке. В первой группе больных (60 чел.) край металлокерамической коронки вводили в зубодесневую щель на 1,0 - 1,5 мм, а во второй группе больных (95 чел.) у 45 чел. край металлокерамической коронки располагался на уровне десны, а у 50 чел. край металлокерамической коронки вводили в зубодесневую бороздку до ее середины. Всего было изготовлено 386 мостовидных металлокерамических несъемных протезов, в них - 772 металлокерамических коронок и 750 металлокерамических зубов (промежуточная часть). Сроки наблюдения больных после ортопедического лечения — 1,5-3,5 года. Кроме указанных методов оценки результатов лечения использовали: прицельную рентгенографию, электроодонтометрию, одонтотермометрию с термодиагностикой. Исследования проведены совместно с канд.мед.наук Возным А.В. ртопедическое лечение больных проводили на фоне клинически здорового пародонта: проба Шиллера-Писарева отрицательная; индекс РМА равен 0 (в баллах); глубина зубодесневой щели в пределах физиологической нормы. По этим параметрам проведено наблюдение с момента фиксации несъемных цельнолитых металлокерамических мостовидных протезов (до 3-х недель временная фиксация прокладочным материалом «Рекал», после 3-х недель - постоянная фиксация цементом «Унифас-2». После протезирования через 7 и 14 дней, 6 и 12 мес. исследовали жевательную эффективность по С.Е.Гельману. В результате проведенного исследования установлено (табл. 4, 5, 6, 7), что жевательная эффективность у всех больных в различные сроки была практически одинакова. На основании этих данных мы заключили, что ортопедическое лечение больных с вторичной частичной адентией цельнолитыми несъемными металлокерамическими мостовидными протезами высокоэффективное, не только по эстетическим показателям, но и функциональным. Срок (длительность) функционирования протезов на изменение функциональной эффективности влияния не оказывает (Р 0,5), что свидетельствует о полной адаптации больных к мостовидным протезам к 7-дню пользования ими.
