Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные концепции эпидемиологии и профилактики воспалительных заболеваний периодонта
1.1. Эпидемиология заболеваний периодонта 10
1.2. Роль гигиены полости рта в профилактике заболеваний периодонта 13
1.3. Характеристика механических средств гигиены 17
1.4. Эффективность профилактики заболеваний периодонта с использованием механических средств гигиены 23
1.5. Побочные явления со стороны периодонта при использовании механических средств гигиены 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Методы клинического исследования 39
2.2. Анкетирование 45
2.3. Методы лабораторного исследования 45
2.4 Определение влияния особенностей индивидуальной гигиены полости рта на состояние периодонта 48
2.5. Оценка эффективности профилактики заболеваний периодонта с использованием механических средств гигиены 48
2.6. Оценка влияния микробной контаминации механических средств гигиены на эффективность профилактических мероприятий 50
2.7. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Эффективность профилактики воспалительных заболеваний периодонта (результаты исследования)
3.1. Влияние особенностей индивидуальной гигиены полости рта на состояние периодонта 53
3.2. Эффективность профилактики заболеваний периодонта с использованием механических средств гигиены 61
3.2.1. Эффективность профилактики с использованием различных зубных щеток 61
3.2.2. Эффективность профилактики с использованием средств интердентальной гигиены 70
3.3. Влияние микробной контаминации механических средств гигиены на эффективность профилактических мероприятий 75
3.4. Обоснование рекомендаций по профилактике воспалительных заболеваний периодонта с использованием механических средств гигиены 83
Выводы 100
Практические рекомендации 103
Список использованных источников 104
Приложение 122
- Эпидемиология заболеваний периодонта
- Роль гигиены полости рта в профилактике заболеваний периодонта
- Методы клинического исследования
- Влияние особенностей индивидуальной гигиены полости рта на состояние периодонта
Введение к работе
Воспалительные заболевания периодонта занимают одно из ведущих мест среди актуальных проблем стоматологии. Эпидемиологические исследования указывают на высокую распространенность этой патологии среди населения разных стран мира [2,19, 54,60,152,161].
В настоящее время большинство исследователей пришли к согласованному мнению, что основной причиной воспалительных изменений в перио-донте является бактериальный зубной налет [53, 114, 129, 136]. Исходя из этого, адекватная гигиена полости рта - важнейшее условие для предупреждения заболевания. Регулярное механическое удаление зубного налета, являясь одним из наиболее доступных, простых и надежных методов профилактики, позволяет не только предупредить развитие гингивита, но и улучшить течение уже имеющихся деструктивных процессов в периодонте, создать условия для лучшей регенерации тканей, обеспечить благоприятный исход проведенного лечения [35, 58, 129, 160].
Качество очищения зубов и, следовательно, эффективность профилактических мероприятий во многом зависит от применяемых методов и средств гигиены [27, 30, 32, 156]. В последние десятилетия благодаря развитию производственных технологий и появлению синтетических материалов значительно расширились возможности разработки новых средств, предназначенных для механического удаления зубного налета [36]. Работы по изучению эффективности профилактики болезней периодонта в зависимости от используемых механических средств гигиены (зубных щеток, зубных нитей, межзубных ершиков) в Республике Беларусь и странах СНГ практически не проводились. Результаты зарубежных исследований оказались, в свою очередь, противоречивыми [117, 156, 157]. Большинство наблюдений были непродол- жительными и в качестве критерия эффективности оценивали гигиену полости рта, в то время как состоянию пернодонта уделялось недостаточно внимания. Нет единого мнения и о возможных побочных воздействиях проводимых мероприятий на периодонт [86].
В этой связи очевидна необходимость углубленных исследований, посвященных изучению эффективности профилактики болезней пернодонта с использованием различных видов механических средств гигиены. Это позволит определить наиболее результативные методы предупреждения заболевания и разработать соответствующие практические рекомендации для стоматологов и пациентов. Внедрение профилактических мероприятий будет способствовать снижению распространенности и интенсивности воспалительных болезней пернодонта, улучшению стоматологического здоровья населения, а также снижению затрат на лечение развившейся патологии [15, 16,160].
Цель тт задачи исследования
Цель: совершенствование профилактики воспалительных заболевании пернодонта путем рационального использования механических средств гигиены.
Для достижения цели работы поставлены следующие задачи:
Определить влияние особенностей индивидуальной гигиены полости рта на состояние пернодонта.
Оцепить эффективность профилактики заболеваний пернодонта при использовании различных видов механических средств гигиены.
Изучить влияние микробной контаминации механических средств гигиены на эффективность профилактических мероприятий.
Разработать практические рекомендации по оптимальному выбору и использованию механических средств гигиены для профилактики заболеваний пернодонта.
Научная новизна
Впервые: определено влияние на состояние периодонта особенностей индивидуальной гигиены полости рта: частоты чистки зубов, срока эксплуатации зубной щетки, вида применяемых средств интердентальной гигиены и регулярности их использования; установлено, что при применении жестких зубных щеток десневой индекс GI снижается на 13,6%, что статистически достоверно (р<0,05) отличается от соответствующих показателей в группах пользователей зубных щеток мягкой (27,1%) и средней степени жесткости (22,1-26,5%). При использовании зубных щеток с разной формой щеточного поля и расположением волокон определено уменьшение десневого индекса GI на 16,1-21,3% и снижение индекса зубного налета PI на 18,7-27,9% вне зависимости от указанных конструктивных особенностей рабочей части зубной щетки. Во всех группах обследованных определены более высокие значения десневого индекса GI в области межзубных сосочков (0,77-0,87 балла) по сравнению с маргинальными участками десны (0,47-0,65 балла); установлено, что при использовании зубных нитей десневой индекс GI в области межзубной десны снижается на 28,3%, а индекс зубного налета PI в проксимальных участках зубов уменьшается на 24,4%. Показано, что у пациентов с рецессией десны и наличием открытых межзубных промежутков применение межзубных ершиков позволяет снизить десневой индекс GI в области межзубной десны на 27,0%, уменьшить глубину зондирования перио-донтальных карманов PD на 6,4% и улучшить гигиену проксимальных поверхностей зубов по индексу PI на 30,5%; установлено, что микробная контаминация механических средств гигиены возрастает с увеличением срока их эксплуатации до 1,3x10 КОЕ/мл через 3 месяца использования зубных щеток и до 5,4* 106 КОЕ/мл через 1 месяц использования межзубных ершиков. Определены основные микробные конта- минанты зубных щеток (стрептококки и эпидермальные стафилококки) и межзубных ершиков (облигатные анаэробы, стрептококки и неферменти-рующие грамотрицательные бактерии). Установлено, что наиболее выраженное уменьшение показателей десневого индекса GI и числа неферментирую-щих грамотрицательных бактерий в периодонтальных карманах наблюдается у пациентов с низкими показателями микробной контаминации используемых механических средств гигиены (г=0,67-0,96).
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической стоматологии. Установлено влияние на состояние пе-риодонта частоты чистки зубов, срока эксплуатации зубной щетки, вида применяемых средств интердентальной гигиены и регулярности их использования, что позволяет обосновать принципы рациональной индивидуальной гигиены полости рта.
Установлено, что использование жестких зубных щеток не позволяет эффективно влиять на снижение интенсивности воспаления десны. Применение зубных щеток с разной формой щеточного поля и расположением волокон обеспечивает эффективную профилактику воспалительных заболеваний периодонта вне зависимости от указанных конструктивных особенностей рабочей части зубной щетки.
Показано, что использование зубных нитей в качестве средств интердентальной гигиены приводит к повышению эффективности профилактических мероприятий за счет значительного улучшения гигиены проксимальных участков зубов (на 24,4%) и снижения интенсивности воспаления межзубной десны (на 28,3%). Доказана эффективность применения межзубных ершиков пациентами с рецессией десны и наличием открытых межзубных промежутков, что обосновано снижением интенсивности воспаления межзубной десны (на 27,0%), уменьшением глубины зондирования периодонтальных карманов (на 6,4%) и повышением качества гигиены проксимальных поверхностей зубов (на 30,5%).
Установлено, что микробная контаминация механических средств гигиены возрастает с увеличением срока их эксплуатации и снижает эффективность профилактических мероприятий.
На основании полученных результатов настоящего исследования подготовлены рекомендации для врачей-стоматологов и населения по профилактике заболеваний периодонта с использованием механических средств гигиены. Совместно с ГУ "Республиканский центр здоровья" разработана и издана памятка "Как правильно чистить зубы".
Предложен способ забора материала из периодонтальных карманов для микробиологического исследования (рац. предложение № 1524), который позволяет стандартизировать процедуру и повысить качество забора материала.
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность профилактики воспалительных заболеваний периодонта зависит от степени жесткости используемой зубной щетки и не связана с такими конструктивными особенностями ее рабочей части, как форма щеточного поля и расположение волокон.
Состояние периодонта во многом определяется использованием средств интердентальной гигиены. Применение зубных нитей и межзубных ершиков позволяет значительно повысить качество гигиены проксимальных участков зубов и уменьшить интенсивность воспаления межзубной десны.
Микробная контаминация механических средств гигиены возрастает в процессе их использования и является фактором, снижающим эффективность профилактических мероприятий.
Эпидемиология заболеваний периодонта
Болезни периодонта широко распространены во всем мире, встречаются в разных группах населения, прогрессируют с возрастом и являются одной из причин утери зубов у взрослых и пожилых людей [42, 54]. Известно, что число лиц со здоровым периодонтом, т.е. минимальным воспалением десны и отсутствием периодоитальных карманов 4мм, составляет всего около 10% взрослого населения [60].
Данные о распространенности гингивита весьма разнообразны. Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что заболевание встречается у 9-95% детей и у 70-95% взрослых [66]. В более поздних исследованиях, которые в качестве объективного критерия воспаления десны использовали симптом кровоточивости, было установлено, что распространенность гингивита не столь высока и составляет 60% среди подростков и 40-50% среди взрослого населения [145,152].
У подростков в возрасте 15-19 лет наиболее распространенными признаками патологии периодоігта являются зубной камень и кровоточивость. Почти две трети обследованных молодых людей имеют неглубокие периодонталь-ные карманы 4-5мм [55]. По данным Глобального Банка Данных Стоматологического Здоровья ВОЗ, процент лиц, имеющих секстанты со здоровым периодонтом (CPITN 0) в этой группе варьирует от 2% до 58%. Глубокие периоде нтальные карманы 6мм встречаются редко [60].
В возрастной группе 35-44 года наиболее распространены зубной камень и периодонтальные карманы 4-5мм, которые имеются у 40-60% обследованных в европейских странах [161]. Частота встречаемости глубоких периодонтальных карманов сравнительно ниже у населения стран-членов Организации Экономического Сотрудничества и Развития (OECD) - от 2% до 28%, чем у населения Восточной Европы - от 2% до 40% [60]. Pilot Т., Mijazaki Н.М. (1991) подчеркивают, что от 5% до 15% населения в возрасте до 40 лет имеют необратимые процессы в периодонте. Этот процент значительно выше в сравнении с другими болезнями человека и указывает на высокую нуждаемость в лечении в будущем.
В старших возрастных группах заметно увеличивается распространенность глубоких периодонтальных карманов 6мм, например, в возрасте 55-64 года она составляет от 15% до 50% [142]. В группе 65-74 года частота встречаемости этого признака варьирует от 3-32% в странах OECD до 11-91% в странах Восточной Европы [60]. В этой возрастной группе также отмечается значительная потеря зубов [142]. Большинство ученых рассматривают взаимосвязь увеличения распространенности и интенсивности болезней перио-донта с возрастом как результат кумулятивного эффекта накопления факторов риска, а не как следствие старения организма человека [52].
Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о сравнительно невысокой распространенности патологии периодонта с выраженной деструкцией [139]. Brown L. et al. (1996) установили, что улиц в возрасте 13-65 лет и старше карманы глубиной 6мм встречались у 3,9% обследованных и чаще обнаруживались в возрастной группе 55-64 года - 7,9%. Тяжелая степень заболевания периодонта установлена у 2% обследованных в возрасте 20-70 лет в Швеции [109], у 11,5% в возрасте 20-89 лет в Швейцарии [60], у 5,4% в возрасте 50-73 года в Шотландии [116]. Считается, что генерализованные формы периодонтита тяжелой степени могут поражать от 5% до 20% популяции [96].
Эпидемиологические исследования, проведенные в Беларуси, показали, что воспалительные заболевания периодонта встречаются у 99,8% взрослого населения республики [2]. У подростков и молодых людей болезни периодонта выявлены в 88,5-93,5%[19].
Распространенность и интенсивность заболеваний увеличивается с возрастом. Число секстантов со здоровым периодонтом, оцениваемое периодон-тальным индексом (CPITN 0), у 15-летних подростков составляет 0,9, в то время как в соответствии с Глобальными целями стоматологического здоровья к 2010г. (ВОЗ) не менее 5 секстантов должны быть здоровыми [17]. В возрастной группе 18 лет количество здоровых секстантов по CPITN уменьшается до 0,6 [17], в 35-44 года - до 0,1, а в 65-74 года здоровые секстанты отсутствуют [2]. С возрастом нарастают признаки развившейся патологии. Перио-донтальные карманы глубиной 4-5мм (CPITN 3) выявлены у 14,6% обследованных в 15 лет и у 62,5% в 35-44 года, при интенсивности 0,2 и 2,0 секстанта соответственно. Число карманов глубиной 6мм (CPITN 4) возрастает от 0,2% в 18 лет до 17% в 65-74 года [2]. В возрастной группе 35-44 года среднее значение CPITN 4 достигает 0,2 в сочетании с 0,2 исключенных секстанта, что в несколько раз превышает цель ВОЗ к 2010г. (не более 0,1 секстанта с глубокими карманами) [17]. В возрастной группе 65-74 года отмечен высокий уровень исключенных секстантов, что указывает на значительную потерю зубов у этой группы населения [2]. Это затрудняет точное определение тяжести болезней периодонта в сравнении с данными разных стран.
Интенсивность воспаления десны увеличивается от легкой степени у подростков и молодых людей до средней степени тяжести у взрослых. В 15 лет десневой индекс GI составляет 0,5; в 20-24 года - 0,87; в 45-54 года - 1,7; в 65-74 года-1,5 [2,19,43].
Данные последних лет указывают на отсутствие положительных изменений в состоянии периодонта населения Беларуси, в связи с чем увеличивается нуждаемость в ортопедической и хирургической помощи [43].
Роль гигиены полости рта в профилактике заболеваний периодонта
Профилактика болезней периодонта направлена на сохранение функционально полноценных зубных рядов вместе с тканями периодонта путем устранения или минимизации действия выявленных этиологических агентов и факторов риска [3, 160].
Большинство современных ученых считают, что ведущая роль в возникновении гингивита и деструкции тканей периодонта принадлежит микробному фактору [53, 113, 136]. Согласно их концепции, полость рта рассматривается как сбалансированная биологическая система, а заболевания периодонта - как следствие нарушения существующего в ней равновесия между бактериальной составляющей и тканями [3]. В целом, в полости рта выявлено 300-400 видов микроорганизмов, однако только некоторые из них могут быть патогенными для тканей периодонта, среди них - Fusobacterium sp, Actinobacillus actinomicetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Campilobacter rectus и др. [11]. Именно влиянием видовой специфичности микрофлоры объясняют развитие воспалительных изменений в периодонте с различными клиническими проявлениями [3, 12]. Так, основными микроорганизмами здорового периодонта являются стрептококки; при воспалении десны микрофлора изменяется от преобладания кокков, главным образом, грамположительных, до более сложной популяции с большим содержанием палочковидных микроорганизмов; хронический периодонтит сопровождается превалированием грамотрицателыюй анаэробной флоры [160].
Ввиду того, что основной средой скопления и развития патогенных мнк-рооргашгзмов, способных инициировать воспаление, является мягкий зубной налет, его считают главным этиологическим фактором болезней периодонта [10, 18, 35]. Другие местные и общие факторы либо увеличивают накопление зубного налета, либо усиливают восприимчивость тканей периодонта к микробному воздействию [1, 3, 41, 114]. Этиопатогенетическая роль микробного фактора определяет фундаментальную задачу профилактики болезней периодонта - удаление или уменьшение количества бактериального налета, микроорганизмы которого играют роль пускового механизма в возникновении патологии [6, 7, 9,14,27,35, 58].
Определенное значение в патогенезе болезней периодонта имеет количество микроорганизмов в полости рта, которые находятся в состоянии динамического взаимодействия с антибактериальными факторами - иммуноглобулинами, антимикробными ферментами, эндогенными низкомолекулярными бактериостатическими веществами. Имеются убедительные доказательства, что развитие периодонтита напрямую зависит от количества зубного налета и обратнопропорционалыю эффективности используемых гигиенических мероприятий [3]. Известно, что низким показателям зубного налета соответствует незначительное воспаление десны, которое не имеет тенденции к про-грессированию и рассматривается как защитная реакция тканей [160]. В литературе имеются данные, указывающие на уровень гигиены, при котором у большинства людей отсутствуют заболевания периодонта. Он соответствует значениям упрощенного индекса гигиены OHI-S 0,3-0,6 балла. При более высоких показателях OHI-S (1,3-1,7 балла), наблюдаются заболевания периодонта с низким уровнем интенсивности [67]. Следовательно, реально выполнимой задачей профилактических мероприятий следует считать уменьшение количества зубного налета до такого уровня, который позволяет предупредить развитие деструктивных изменений в тканях периодонта и сохранить ее тественные, функционально полноценные зубы на протяжении всей жизни человека [160].
Удаление зубного налета может осуществляться механическим и химическим способами, на индивидуальном и профессиональном уровне [117]. Современная концепция профилактики заболеваний периодонта включает три основных аспекта: индивидуальную гигиену, профессиональную гигиену и использование антимикробных средств [114].
Методы клинического исследования
Состояние тканей периодонта оценивали на основании объективных данных. Результаты выражали количественно с помощью десневого индекса (GI), индекса рецессии десны (ИР), комплексного периодонталыюго индекса (КПИ), глубины зондирования периодонтальных карманов (PD). Гигиену полости рта оценивали по методике упрощенного индекса гигиены (OHI-S) и индекса зубного налета (РІ). В работе придерживались Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 [57]. Методика определения десневого индекса (СП [131]. Определение GI проводилось визуально с помощью обычного зубоврачебного набора инструментов и предполагало использование определенных критериев (табл. 1). Десна обследовалась у всех зубов, либо в каждом из шее- ти секстантов у 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов. У каждого зуба дифференцированно обследовали четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярную краевую десну, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычную или небную краевую десну. Таблица 1. Коды и критерии оценки состояния десны по индексу GI Полученные значения кодов GI в каждом участке суммировали для определения GI обследованного зуба. При суммировании значений GI всех обследованных зубов высчитывали GI индивидуума. Методика определения индекса рецессии десны (ИР) [13]. В зависимости от возраста обследуемого изучали разные зубы по следующей схеме: 13, 23, 33, 31, 41, 43 - для лиц молодого возраста (15-25 лет); 16, 26, 33, 31, 41, 43 - для лиц старших возрастных групп. Использовались следующие критерии оценки рецессии десны (табл. 2): Таблица 2. Коды и критерии оценки рецессии десны по индексу ИР Значения ИР интерпретировались независимо от возраста обследуемого следующим образом: 0,1-2,0 - рецессия десны легкой степени 2,1-3,5 — рецессия десны средней степени тяжести 3,6-5,0 - рецессия десны тяжелой степени. Методика определения комплексного периодонталыюго индекса (КПИ) [4]. С помощью обычного набора зубоврачебных инструментов исследовали: 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 с использованием определенных критериев (табл. 3). Значения КПИ интерпретировались следующим образом: 0,1 -1,0 - риск к заболеванию 1,1-2,0 - легкий уровень интенсивности болезней пернодонта 2,1-3,5 - средний уровень интенсивности болезней пернодонта 3,6-5,0-тяжелый уровень интенсивности болезней пернодонта. Методика определения глубины зондирования периодонтальных карманов (PD) [126]. Глубина зондирования периодонтальных карманов измерялась в милли- метрах с помощью градуированного зонда. Она оценивалась как расстояние между краем десны и основанием кармана. Измерения проводились на дис-тальных и медиальных поверхностях зубов с вестибулярной и оральной стороны, в четырех интердентальных участках в каждом из квадрантов. Помимо определения индексов проводилась визуальная оценка слизистой оболочки десны, и регистрировались нарушения ее целостности (эрозии, разрезы, расщелины). Методика определения упрощенного индекса гигиены рта (OHI-S) [ЮЗ]. Визуально, без окрашивания, с помощью зубоврачебного зонда и зеркала исследовали шесть индексных зубов: щечную поверхность 16 и 26; губную поверхность 11 и 31; язычную поверхность 36 и 46 зубов. Индекс OHI-S предполагал определение зубного налета и зубного камня по следующей схеме (табл. 4): Таблица 4. Коды и критерии оценки зубного налета и зубного камня
Влияние особенностей индивидуальной гигиены полости рта на состояние периодонта
Данные стоматологического осмотра 1105 человек выявили 100% распространенность воспалительных изменений периодонта у обследованных. Интенсивность воспаления десны увеличивалась с возрастом обследованных (табл. 6). Средние показатели десневого индекса GI свидетельствовали о легком воспалении десны у молодых людей от 15 до 24 лет (0,92+0,22 SD у школьников; 0,87±0,29 SD у студентов; 0,99+0,43 SD у рабочих). В старших возрастных группах зарегистрировано воспаление десны средней интенсивности. Максимальное значение GI отмечалось в возрастной группе 65-74 года - 1,85±0,41 SD. Показатели индекса GI у сельских жителей были статистически достоверно более высокими, чем у рабочігх и служащих соответствующих возрастных групп (р 0,05).
Состояние периодонта обследованных было взаимосвязано с уровнем гигиены полости рта (см. табл. 6). Значения упрощенного индекса гигиены рта OHI-S варьировали от 1,79±0,80 SD у студентов до 3,59+1,11 SD у сельского населения 55-64 лет. В целом, гигиена полости рта оценивалась как неудовлетворительная в группах школьников, студентов и служащих 35-44 лет. Во всех остальных возрастных и социальных группах показатели OHI-S превышали значение 2,5 и свидетельствовали о плохой гигиене полости рта.
Отмечалась тенденция ухудшения гигиенического состояния полости рта с возрастом обследованных, что главным образом было обусловлено увеличением количества зубного камня. Так, у школьников компонент CI-S составлял в среднем 0,61+0,47 SD; у студентов - 0,73±0,48 SD; у служащих 35-44
Значения гигиенического индекса также варьировали в зависимости от социального статуса населения. Например, в группе служащих в возрасте 35-44 года средний показатель OHI-S=2,24+0,77 SD был статистически достоверно более низким (р 0,05), чем в группах рабочих (OHI-S=2,65+0,89 SD) и сельского населения (OHI-S=3,43±l,19 SD) того же возраста.
Худшие показатели состояния десны и гигиены рта у рабочих и сельского населения можно объяснить более низким уровнем гигиенических знаний представителей этих социальных слоев. По данным анкетирования, рекомендации стоматолога по гигиене полости рта получали 14,0±1,73% школьников, 29,5±3,22% студеігтов, 23,3±2,99% служащих, 12,5±2,34% рабочих, 11,7±2,27% сельских жителей и 20,5±2,85% пенсионеров. Процент лиц, получивших профессиональные рекомендации стоматолога, был статистически достоверно более низким в социальных группах рабочих и сельских жителей по сравнению с другими слоями населения (р 0,05).
Значения индекса рецессии десны закономерно повышались с увеличением возраста обследованных, от 0,11+0,18 SD в возрастной группе 15-17 лет до 3,53±0,87 SD в группе 65-74 года (табл. 7). Таблица 7. Рецессия десны у населения Республики Беларусь, М ± SD (± SE)
