Введение к работе
Актуальность проблемы
При лечении пульпита и периодонтита препарирование корневого канала должно завершаться у физиологической верхушки (дентиноцементное соединение) (Airman et al. 1970, Bureh & Hulen 1972, Durnmer et al. 1984, Kuttler 1995). Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - точное определение рабочей длины зуба (Weine 1982; Sjogren et al. 1990; Katz et al. 1991; West et al. 1994). Самым распространённым и надёжным методом для определения рабочей длины долгие годы считали рентгенологический. Последнее время альтернативой рентгенограмме стал электрометрический метод определения рабочей длины зуба, который интенсивно развивается и внедряется в практическую эндодонтию. Существуют много моделей зарубежных апекс-локаторов, число которых дополняется аппаратами российского производства. В таких условиях возникла необходимость исследования новых аппаратов, сравнения с уже существующими. В литературе имеются разные данные о точности и надёжности рентгенологического метода при определении рабочей длины зуба. Точность метода по данным разных авторов колеблется от 50,6% до 86% (Olson et al. 1991; Martinez-Lozano et al. 2001).
По данным Abbott (1994), эндодонтическое лечение требуется в 37,7% стоматологических процедур.
Качество и надежность лечения пульпита и периодонтита обеспечивается полноценной инструментальной обработкой корневого канала по всей его длине и последующей трехмерной обтурацией (Tronstad 1991).
Наиболее частой ошибкой зндодонтического лечения является частичное заполнение корневого канала, что связано с неполным его прохождением, или избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие. В случае прохождения и расширения канала на неполную длину заполнить его до верхушки не представляется возможным. Если же канал проходим, а при его пломбировании не учитывается рабочая длина, то возможно избыточное выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие. Встречаются случаи попадания пасты в нижнечелюстной канал, верхнечелюстную пазуху. Также могут возникать осложнения, связанные с неполной обработкой корневого канала (чувствительность зубов, неудача при лечении периодонтита) или с избыточным выведением инструментов, ирригантов и пломбировочных материалов за верхушку (послеоперационная боль, обострение хронических процессов, отёк, парестезия и т д.).
Чтобы избежать указанных осложнений, необходимо препарировать и пломбировать корневой канал строго до физиологической верхушки (Dummer et al. 1984, Kuttler 1995).
Надежным способом добиться указанной цели является измерение расстояния от физиологического отверстия до режущего края или жевательной поверхности. Это расстояние носит название «рабочая длина зуба» (РДЗ). Одно из главных условий для успешного зндодонтического лечения - это точное определение РДЗ (Weine 1982, Sjugren et al. 1990, Katz et al. 1991, West et al. 1994).
Рентгенологический метод определения длины зуба и проходимости каналов является самым распространенным методом в эндодонтической практике. Однако следует отметить, что этот метод исследования противопоказан лицам, подвергшимся облучению (например, после лучевой терапии), в период беременности, ограничен в детском возрасте. В ряде случаев сложно определить положение верхушки корня рентгенологическим методом:
а) когда два корня накладываются друг на друга;
б) когда верхушечное отверстие находится на боковой поверхности
корня. На рентгеновском снимке корень всегда будет выглядеть
несколько длиннее корневого канала;
в) когда проекция апекса закрыта сверхкомплектным, дистопированным
зубом или ортопедической конструкцией, содержащей металл.
У данного метода немало технических трудностей: правильное позиционирование плёнки, ангуляция рентгеновского луча, проявка и пр. Немаловажным обстоятельством являются постоянные материальные расходы, и необходимость частого посещения рентгеновского кабинета, что приводит к значительной затрате времени.
Chunn et al. (1981) обнаружили, что 43% файлов, находящихся в районе апикального сужения на рентгенограмме, фактически оказались за верхушкой (в периодонте). По Kuttler (1995) рентгеновский метод надёжно показывает только рентгенологический апекс.
Все описанные недостатки рентгенологического исследования привели к необходимости создания и развития нового метода исследования рабочей длины зуба.
В последнее время широкое распространение получил электрометрический метод определения степени прохождения корневого канала и его длины. По данным разных авторов точность нового метода составляет 67,8-96% (Fouad et al. 1993, Shabahang et al. 1997, Martinez Lozano et al. 2001). Старое поколение апекс-локаторов (Formation 4, Root Canal Meter) реагирует при контакте внутриканального электрода с периодонтальной связкой в верхушечном отверстии (Inoue 1973), в то время как новое поколение (Root ZX, Apex Finder, Endex) дает сигнал на самый узкий диаметр канала в апикальном сужении (Kobayashi & Suda 1994). Huang (1987) показал, что точность показаний апекс-локаторов не зависит от сопротивления биологических тканей и зависит больше от характера
электрического тока. Kaufman et al. (1997) проводили исследование по
изучению точности измерений апекс-локаторов (Root ZX, Sono Explorer Mark
II Junior) и выявили, что содержимое каналов (NaCIO, физиологический
раствор, сухой канал) и диаметр апекса не влияют на точность приборов.
Данные других-авторов указывают, что точность_.: измерения апекс-
локаторов снижается, когда апикальное отверстие широкое (Fouad et al.
1993, Kobayashi & Suda 1994). В литературе имеется множество сообщений о
том, что на работу локаторов влияют электропроводимость среды канала и
сопротивление тканей (Fouad et al. 1993, Pallares & Faus 1994, Kovacevic &
Tamarutl998).
Данным проблемам посвящено большое количество литературных публикаций, что свидетельствует об их актуальности, но есть очевидная противоречивость между ними. Мы считаем, что результаты, которые приводят фирмы-производители, не являются абсолютно объективными.
В последнее время электрометрический метод определения рабочей длины зуба интенсивно развивается и внедряется в практическую эндодонтию. Эта тенденция требует серьезного клинико-лабораторного обоснования. Существуют много моделей зарубежных апекс-локаторов, число которых дополняется аппаратами российского производства. Поэтому, изучение новых российских локаторов, их преимуществ и недостатков, сравнение с уже существующими, представляется нам актуальным.
Цель исследования
Целью настоящего исследования было повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с применением апекс-локаторов путём анализа результатов клинико-лабораторного исследования нового российского аппарата Endoest Apex и совершенствования его параметров.
В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:
-
Проводить клиническое испытание макета апекс-локатора и обеспечить производителя необходимыми данными для создания нового аппарата.
-
Апробировать в клинике первую версию нового российского апекс-локатора Endoest.
-
Провести сравнительную оценку точности и стабильности показаний локаторов Endoest Apex, Root ZX и Apex Finder в лаборатории (в альгинатной массе).
-
Провести клинико-лабораторное исследование точности измерений второй версии российского локатора Endoest Apex в сравнении с Root ZX и Apex Finder.
-
Совершенствовать и объективизировать клинико-лабораторный метод исследования апекс-локаторов.
Научная новизна
Впервые проведено углублённое исследование точности и стабильности показаний отечественного апекс-локатора Endoest Apex в лаборатории и в клинике. Выявлены основные факторы влияющие на работу Endoest Apex.
Предложено использование металлических ограничителей во всех стадиях исследования аппаратов. Усовершенствованы методы испытания апекс-локаторов.
При проведении испытаний локаторов впервые как ориентир для измерений предложен физиологическая верхушка.
Создана и внедрена новая компьютерная измерительная программа для повышения точности и удобности измерений на срезах зубов.
Практическая значимость работы
В результате проведённой работы даны рекомендации производителю по необходимости использования двухчастотного принципа работы в новом локаторе, по стабилизации показаний. Дано обоснование внедрению нового отечественного апекс-локатора. Уточнены факторы, влияющие на работу локаторов в клинике. Даны рекомендации по правильной методике и последовательности этапов проведения электрометрического исследования РДЗ. Выявлены клинические ситуации, когда применение апекс-локаторов ограничено. Показаны основные преимущества и недостатки электрометрического и рентгенологического методов при определении РДЗ, необходимость сочетания двух методик для лучших результатов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы включены в лечебный и учебный процессы на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова (2001). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Новый российский апекс-локатор Endoest Apex является достаточно точным аппаратом и рекомендуется к применению в клинике.
-
У зарубежных аналогов (Root ZX и Apex Finder) есть высокая тенденция показать «апекс» в периодонте.
3. Диагноз заболевания и содержимое канала оказывают значительное влияние на точность работы современных
апекс-локаторов. Для объективизации испытания апекс-локаторов надо: а) вместо — анатомической--верхушки_ принимать__физиологическую__верхушку__ как.
ориентир, б) использовать высокоточную, компьютерную измерительную программу.
