Содержание к диссертации
Введение
Глава.1. Обзор литературы... ..:.. 11
Развития хирургических методов лечения периапикальных гранулем 11
1.2 Осложнения после хирургического лечения периапикальных гранулем 13
1.3 Применение;метода интраоперационной микроскопии в хирургическом лечении периапикальных гранулем
1.4> Современные представления о резецировании апикальной части корня 18
1.5 Особенность анатомического строения корневых каналов 20
1.6 Ультразвуковое ретроградное препарирование корневых каналов .: 24
117 Значение ретроградного пломбирования корневого канала при хирургическом лечении периапикальных гранулем ... 26
Глава.2. Материалы и методы исследования ...: ...30
2;1: Общая характеристикабольных... 31
212 Методы клинического обследования:... ...33
2.3 Критериивключения, исключения.и/не включения; пациентов ... 34
23.1 Критерии включения ...34
2.3.2 Критерии исключения ...34
2.3.3 Критерии не включения. 35
Критерии не включения... 35
2.4 Методики хирургического лечения пациентов 35
2.5 Критерии эффективности хирургического лечения. 48
2.5;1 Клинические критерии эффективности хирургического лечения. .48
2.5.2 Рентгенологические критерии эффективности хирургического лечения ...;... ...48
2;6 Єтатистическийанализ 51
2.1 Экспериментальное исследование ...52
Глава 3. Собственные исследования ...;... 55
3.1 Результаты- клинического обследования* пациентов через 5 года после хирургического лечения группы сравнения JVQI .;... 56
3.1.2 Результаты* клинического обследования? пациентов через 1,5
года после хирургического лечения группы сравнения №2 57
3;3 Результаты рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев;после хирургического лечениятруппы сравнения №1 58
3;41 Результаты рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев после хирургического лечения группы сравнения№2.59
3.5 Результатырентгенологического обследования пациентов через 1,5 года после хирургического лечения группы сравнения №1... ,63
3;6 Результаты рентгенологическогообследования пациентов через 1,5 года после хирургического лечения группы сравнения №2. 64
3.7 Результаты экспериментального исследования. 79
3.8 Результатыстатистического анализа 81
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Осложнения после хирургического лечения периапикальных гранулем
- Ультразвуковое ретроградное препарирование корневых каналов
- Критериивключения, исключения.и/не включения; пациентов
- Результаты рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев;после хирургического лечениятруппы сравнения №1
Осложнения после хирургического лечения периапикальных гранулем
Основная цель хирургического лечения заключается, как известно, в удалении патологического очага воспаления, репарации костной ткани, восстановления функции жевания и предотвращения возникновения рецидива заболевания.
Более ста лет продолжается разработка новых и. совершенствование известных методов хирургического- лечения периапикальных очагов воспаления.
В 1880 году Rhein и в 1884 году Farrar описали методику, в которой предложили еще до «начала лечения корневых каналов обнажать верхушку корня зуба и удалять патологически измененные ткани [70].
В 1892 Partsch С, описал собственный способ резекции верхушки корня, в котором предложил отслаивать полулунныйлоскут и формировать трепанационное отверстие с последующим отсечением апикальной части корня прямым долотом [115].
В нашей стране в 1957 году А.А. Анищенко, Я. И. Гутнер и др., модернизировали хирургическую методику Parstch I. Новизна их хирургической процедуры, заключалась в трепанировании наружной стенки. лунки плоским долотом путем снятия тонкими слоями костной ткани до обнажения передней поверхности верхушечной части корня с последующим расширением отверстия в- стенке альвеолярного отростка с помощью желобоватого долота. Рекомендовалось фиссурным бором производить резекцию верхушки корня, и, при отсутствии в канале пломбировочного материала запечатывать поверхность корня амальгамой [21]. В 1978 году Иванов А.С. и Кабаков Б. Д. разработали метод апикальной резекции в области больших коренных зубов при наличии периапикальных воспалительных процессов посредством введения гемостатической губки в полость остеотомии. Ими была также описана методика резецированшьнебного корня с оральной стороны [12].
Весомым вкладом в развитие хирургических методов- лечения периапикальных гранулем стало основание в 1965 году в США самостоятельной специальности - эндодонтии. С этого времени специалисты в области- лечения корневых каналов стали выполнять резекцию верхушки корня в случаях, когда консервативное лечение не представлялось возможным или было неэффективным:[70].
В 1984 году Arens DE., выделил новое направление в стоматологии -эндодонтическую хирургию. Помимо собственных методик операций он классифицировал хирургические вмешательства по степени их сложности, а также предложил такие альтернативные варианты зубосохраняющих операций, как - гемисекция, ампутация корня и реимплантация зуба [27].
В" 1991 году Noali Chivian систематизировал хирургические вмешательства. Он стал одним- из основоположников создания хирургического направления . в эндодонтии. N. Chivian уделял особое внимание созданию различных типов лоскутов для лучшей визуализации операционного поля, применения наконечника с миниголовкой для ретроградного препарирования корневого канала, использования гемостатических препаратов, в частности костного воска, перед окончательным высушиванием канала и последующим его пломбированием, в целях обеспечения адекватного краевого прилегания-пломбировочного материала к зубу [26,152].
В монографии (1991 год), посвященной эндодонтической хирургии, американские врачи R. Bellizzi и R. Loushine обосновали важность применения пломбировочного материала IRM, по своим свойствам многократно превосходившего амальгаму, в качестве ретроградного материала для закрытия верхушки корня. В этой работе были впервые обозначены предпосылки использования бинокулярных луп, мини -скальпелей, периостального элеватора с фиброоптической» подсветкой, микроголовкшуглового наконечника, кровеостанавливающих препаратов и бумажных штифтов для высушивания присутствующей в подготовленной ретроградной полости влаги, которая препятствует формированию краевого прилегания пломбировочного материала к стенкам канала, и его адекватной герметизации [33].
В последние годы, Григорянц Л. А., Балин В. Н., Иорданишвилли А.К., активно совершенствовали методики хирургического лечения и диагностики периапикальных гранулем. Они предложили применять костно-индуктивные и биотрансплантационные материалы при возмещении дефектов костной ткани. Акцентировалась достигаемая эффективность использования ультразвуковых насадок при формировании ретенционных пунктов для ретроградного пломбировочного материала. Указанные авторы также обосновали необходимость применения увеличительных луп при оперативных вмешательствах на зубах с периапикальными изменениями больших размеров, рядом с анатомически важными образованиями [3,9].
Однако, несмотря на кажущуюся простоту операции, резекция верхушки корня сопряжена с известными техническими трудностями и может сопровождаться рядом осложнений, которые, как правило, приводят к рецидиву периапикальной гранулемы, обострению хронического воспаления и последующему удалению зуба [89].
Ультразвуковое ретроградное препарирование корневых каналов
Концепция микрохирургии в области медицины развивается с конца 50-х - начала 60-х годов прошлого столетия. Впервые операционный микроскоп был использован в нейрохирургии и офтальмологии. Спустя 40 лет, большинство хирургических вмешательств в сосудистой, нейрохирургической, офтальмологической практике, а также в хирургии ЛОР-органов проводится с применением операционного микроскопа. Операционный микроскоп сегодня является стандартным- инструментом в упомянутых областях медицины, его применение обеспечивает необходимое освещение с ярким фокусным светом и увеличением- до 32-х раз [45,48].
В стоматологии использование микрохирургических методов лечения и диагностики началось в. 1981 году, когда Apotheker Н., представил стоматологический микроскоп с одной восьмикратной ; «ступенью увеличения; напольной станиной и нестабильной балансировкой. Такой микроскоп-имел прямые окуляры, слишком длинное фокусное расстояние (250 мм) и был неудобен в работе врача [24,130].
В 1991 году Carr GB., представил новую, эргономичную модификацию микроскопа для стоматологии. Этот прибор имел функцию пятиступенчатого увеличения и более эргономичную окулярную часть с возможностью наклона [50].
Разрешающая способность оптической системы глаза позволяет детально различать предметы размером до 0,2мм. При меньшем размере рассматриваемые предметы не поддаются адекватной визуализации. Если приблизить объект на более близкое расстояние, то происходит потеря фокусной четкости. Клинически это применимо при визуализации корневых каналов, расположенных как в пульпарной полости, так и на резецированной поверхности корня, диаметр которых не превышает 0,2мм. Разрешающая способность современного хирургического микроскопа позволяет детально увеличить предметы величиной от 0,2 мм до 0,006 мм [52].
Так, Molven О et al. в 1991 году, в своих исследованиях определил, что ключевым фактором успешного исхода хирургического лечения периапикальных гранулем является запечатывание дополнительных ответвлений каналов на резецированной поверхности верхушки зуба пломбировочным материалом, однако этого невозможно достичь без применения дополнительного увеличения [103,104].
Stropko J., (1999 год) указал на необходимость использования операционного микроскопа в эндодонтическом лечении зубов. За восьми летний период наблюдений 1095 больших коренных зубов верхней челюсти, он обнаружил дополнительный корневой канал в 73,2% случаев без применения увеличения и в 93% - с применением интраоперационной визуализации[163].
Tsesis» Т. в 2006 году в результате ретроспективного наблюдения, сравнивая отдаленные результаты методик хирургического лечения периапикальных гранулем с применением методов ретроградного пломбирования без микроскопа и с использованием операционного микроскопа, установил, что успех отдаленных результатов с использованием увеличения составляет 91,1%, а без использования операционного микроскопа - 44,2% [182].
S.Kim при сравнении отдаленных результатов методик хирургического лечения периапикальных гранулем за период с 1999 по 2002 год установил, что успех использования методик интраоперационной микроскопии составляет 96,8% через год после лечения [142]; 91,5% через семь лет [141], что в процентном выражении значительно выше результатов исследований других авторов, рассматривавших успех хирургического лечения без применения описанных выше методик [64,97,130].
Chong BS., в 2003 году провел-исследование, в результате которого выяснил, что успешный- прогноз хирургического лечения с применением методик ретроградного пломбирования при использовании; операционного микроскопа составляет 92% [54-55;56]. Rud et al в; 2001 году, по итогам1 анализа отдаленных результатов лечения периапикальных гранулем методом; интраоперационной микроскопии установил, что успех лечения также составил 92% [143,144].
Karabucafc В. в 2009 году, использовал операционный»микроскоп прш лечении; зубов с сочетанными эндодонто-пародонтальными поражениями. Так, для хирургического лечения околокорневых гранулем с дефектами вестибулярной пластинки, костной ткани; в области бифуркацию корней он применял костнопластические материалы совместно с техникой направленнойг тканевой І регенерации; ш заключил что, под контролем операционного микроскопа; формирование: трепанационного отверстия к верхушке корня зуба; было минимальным j а травма костной; ткани? была незначительна, что проявилось в; положительном течении репаративного процессакостной ткани» [83];,. . , .
По данным S.Kratchman, I.Tsesis. за; 2003 и, 2007 годы, риск повреждения! анатомических образований, таких как, malveolaris inferior; n.mentalis, слизистой; оболочки верхнечелюстного синуса за счет фокально направленного освещения и; увеличения; минимален [91,181,195].
В дополнение к отдаленным положительным результатам проведенного лечения периапикальных гранулем, наблюдалось также лучшее заживление раневой поверхности слизистой оболочки с применением микроскальпелей и шовного материала малого диаметра при использовании операционного микроскопа [156,183,184,185].
Критериивключения, исключения.и/не включения; пациентов
В группу исследования входили1 пациенты с наличием деструкции костной ткани в области верхушек корней фронтальной группы зубов, малых коренных зубов верхней и нижней челюстей, и. медиальных корней, больших коренных зубов верхней и-нижней челюстей. Диаметр деструкции костной ткани был пределах- от 0,5 см до 0,8 см. Обследованные зубы ранее подвергались консервативному лечению, некоторые из них.являлись опорой мостовидной конструкции или имели одиночную ортопедическую реставрацию.
Критерии исключения пациентов Критериями исключения из нашего исследования-являлись пациенты с наличием деструкции костной, ткани в области небных корней больших коренных зубов верхней челюсти, анатомическим расположением верхушек. корней зубов в верхнечелюстном синусе, резорбции межальвеолярной перегородки костной ткани в области бифуркации более чем на 1/3, глубокими пародонтальными карманами, подвижностью зуба IV степени, полностью резорбированной кортикальной пластинкой с вестибулярной стороны, перфорациями и продольными переломами корней.
Критерии не включения Пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, тяжелой формой артериальной гипертонии, наличием ритмоводителя сердца, инфаркта миокарда в анамнезе, нарушением свертывающей системы крови, а также пациенты принимающие ингибиторы резорбции костной ткани («Фосомакс») в нашем исследовании не участвовали [94].
Методики хирургического лечения пациентов За период исследования было проведено 66 хирургических операций у пациентов с наличием периапикальных гранулем. Пациентам обеих групп перед операцией в целях профилактики возникновения послеоперационных осложнений назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибактериальная профилактика включала в себя назначение препарата «Амоксиклав» в дозировке 625і мг за тридцать минут до начала лечения и далее курсом по одной таблетке два раза в день в течение пяти дней. Пациентам с аллергией на пенициллин, назначали препарат «Таваник» в дозировке 500 мг.
Операция проводилась под местной анестезией с комбинированным обезболиванием совместно с врачом-анестезиологом, внутривенным введением 2мл/10мг препарата «Реланиум» Местная анестезия производилась препаратом Sol. Articaini 1:100 000 - 5,1ml - всего в количестве 198 анестезий [72].
В группе сравнения »№1 (п = 31) хирургическое лечение проводилось под контролем бинокулярных луп с 4-х кратным увеличением (Designs for vision, США) (Рис. 8). Выкраивали трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Трепанирование кортикальной пластинки костной ткани производили шаровидным бором в прямом хирургическом наконечнике с внешним охлаждением физиодиспенсора (W&H, Германия). Резекция апикальной части корня выполнялась под углом 45 для лучшей визуализации резецированной поверхности корня. Кюретаж патологически измененных тканей производился кюретами Lucas (Hu-Friedy, США) и Hemingway (Kohler, Германия). Препарирование корневых каналов выполняли твердосплавным шаровидным бором в угловом понижающем наконечнике физиодиспенсора с охлаждением (W&H, Германия). Каналы ретроградно пломбировали стеклоиономерным цементом Fuji 9 (GC America, США), при помощи серповидной гладилки и штопфера. Полость дефекта обрабатывали антисептическим раствором хлоргекидин 0,05%. Лоскут мобилизовали, укладывали на место и ушивали швами Vicryl 5-0 (Johnson and Johnson, США).
. Бинокулярные лупы с увеличением в 4,5 раза (Designs for vision, США). В группе сравнения №2 хирургическое лечение выполняли под контролем операционного микроскопа OPMI Pico (Carl Zeiss, Германия). Операционный микроскоп системы OPMI Pico (Carl Zeiss, Германия), применявшийся в нашем исследовании, состоит из системы окуляров, бинокулярной оптики, фиброоптического светового кабеля, интегрированного в механизм пятиступенчатого переключения увеличений, системы тонкой фокусировки и тубуса с поворотным механизмом вращения (Рис. 9 - 10). Рисунок № 9. Операционный микроскоп OPMI Pico (Carl Zeiss, Германия) 1. Бинокулярная оптика 2. Винт настройки межзрачкового расстояния 3. Система переключения увеличений 4. Система окуляров с возможностью настройки резкости для каждого глаза отдельно 5. Винт настройки резкости изображения 6. Поворотный тубус 7. Система фото и видео документации Система окуляров имеет разрешающую способность от 6.3 до 20 -кратного увеличения с возможностью регулировки фокусной четкости диоптрий.
Бинокулярная оптика позволяет визуализировать операционное поле за счет фокусирования на объекте, а также имеет возможность регулировки межзрачкового расстояния у оперирующего хирурга. Данная оптика имеет угол наклона, что позволяет менять положение головы врача на различных этапах хирургического лечения.
Переключатель увеличения, расположенный в теле микроскопа, состоит из пяти увеличительных линз, позволяющих увеличивать изображение от 6 до 26 раз. Данный механизм ручного переключения увеличений позволяет контролировать действия врача на различных этапах хирургического вмешательства.
С помощью винта тонкой фокусировки осуществляется изменение дистанции между линзой микроскопа и операционным полем, что позволяет настроить резкость и четкость изображения при фокусировании на объекте.
Галогеновый свет операционного микроскопа подавали на систему переключателя увеличительных линз. Отражаясь в линзах, луч света проходит через тубус и, рассеиваясь, освещает область операционного поля. Рисунок № 10. Стоматолог-хирург проводит операцию - резекция верхушки корня под контролем операционного микроскопа.
Под контролем операционного микроскопа определяли расположение дефекта вестибулярной пластинки костной ткани. Формирование трепанационного отверстия выполняли при помощи фрезы Линдеманна Н 101 (Comet Gmbh, Германия), установленной в хирургический турбинный наконечник Phaetus 750 (NSK, Nakanishi, Япония) с обратной подачей воздуха в целях предотвращения возникновения воздушной эмболии (Рис. 11 - 12).
Данный наконечник, в отличие от обычного, имеет смещенную под углом 45 головку, что обеспечивает визуализацию области периапикальных тканей во время формирования трепанационного отверстия и резецирования апикальной части корня. Благодаря направленной подаче струи стерильного охлаждающего раствора на фрезу предотвращалось сильное разбрызгивание жидкости во время формирования трепанационного отверстия.
Результаты рентгенологического обследования пациентов через 6 месяцев;после хирургического лечениятруппы сравнения №1
В проведенном эксперименте были получены следующие результаты. Вследствие недостаточной герметичности? в? случае, где зуб пломбировали гуттаперчей с силером "АН-Plus", было отмечено- наличие роста изолированных колоний бактерий на плотной питательной среде в области верхушки-корня. Сходная -картина была отмечена в контрольном образце в случае;, когда канал зуба, был оставлен пустыми В зубе каналы, которого были запломбированы только силером АН-Plus или материалом минерал триоксид агрегат МТА Angelus, роста колоний по окружности верхушки корня не отмечалось.
Для оценки роста изолированных колоний на плотной питательной среде применяли бинокулярную лупу. Изучали» морфологические и культуральные свойства бактерий из изолированных колоний. При биохимическом анализе свойств бактерий выросших вокруг апикальных отверстий корней зубов, определили, что выделенные микроорганизмы относятся к видам (Примечание: показатели разделены на три вида зубов по цвету: желтый -фронтальная группа зубов, голубой - малые коренные зубы, зеленый -первые моляры верхней и нижней челюстей) Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме улучшения хирургического лечения периапикальных гранулем с использованием костнопластических материалов, фармакологических и физических способов лечения, количество рецидивов после операции — резекции верхушки корня, остается значительным [14,18,28,155]. Эта тенденция неуклонно растет [64].
Анализ данных литературы свидетельствует о росте количества осложнений после проведенного хирургического лечения по поводу периапикальных гранулем. Наиболее распространенными из них являются прогрессирование деструкции костной ткани или отсутствие ее репарации [171,203].
При оказании помощи больным с периапикальными гранулемами состоянию наличия дополнительных корневых каналов расположенных на резецированной поверхности верхушки корня уделяется значительно меньше внимания. Это приводит к появлению значительного числа пациентов с симптомами рецидива периапикальной патологии и обострения хронического воспаления [47,51,80,93,196].
Таким образом, поиск оптимальных методов лечения больных с наличием периапикальной корневой кисты остается на сегодняшний день актуальным.
Убедительно доказанное Rubinstein R., Kim S., и Arens DE., и др. в 2003 по 2009 год повышение эффективности хирургического лечения периапикальных гранулем, с применением метода интраоперационной і микроскопии побудило- нас исследовать данный метод лечения больных [25,26,36,137,138,139,140].
Исследованиями S.Kim et al. за 2005 год, было показано, что I использование увеличения операционного микроскопа, позволяет детально визуализировать корневые каналы на резецированной поверхности верхушки корня зуба и произвести их препарирование и ретроградное пломбирование при минимально сформированном трепанационном отверстии костной» ткани. Данный факт, за счет малой травматизации, благоприятно сказывается на послеоперационной реабилитации пациентов [67,79,87,89,155].
Выбрав метод интраоперационной микроскопии, мы» руководствовались тем, что факт визуализации при инструментальном препарировании не только позволяет устранить» инфицированные ткани дентина и пломбировочного материала из корневых каналов, но и произвести их герметичное ретроградное пломбирование, что обуславливает снижение количества рецидива периапикальной патологии.
Не смотря» на это, исследования университета Торонто показали, что пломбирование корневого канала с последующей одномоментной»резекцией верхушки корня было успешными 7 случаях из 8 [64].
Тем не менее, избыточное резецирование, способствует образованию вертикальных трещин корня и появлению подвижности зуба, что приводит к потере функциональной значимости во время жевательной нагрузки [32]. Данный факт был подтвержден, и в нашем исследовании, где частым осложнением группы сравнения №1 при клиническом наблюдении, через 1,5 года, после проведенного хирургического лечения являлась патологическая подвижность зуба, продольный перелом корня, а также отсутствие репарации костной ткани по данным рентгенологического исследования.
Как было сказано ранее, строение анатомической конфигурации корневых каналов разнообразно и не всегда поддается адекватной инструментальной обработке и медикаментозному очищению. Поэтому пломбирование перешейка и латеральных ответвлений не всегда представляется возможным при консервативном лечении:
Не смотря: на то что, исследования- университета Торонто,. свидетельствуют об успехе эндодонтической хирургии без использования методик интраоперационной визуализации, стоит отметить, что данное лечение проводилось в: области зубов без наличия перешейка [62; 193]; Это противоречит исследованиям указывающих на наличие перешейка в 80-90% случаев [31,76,189,196]. Следовательно; пломбирование корневых каналов больших коренньш зубов с последующей резекцией верхушки корня не эффективно из-за того факта; что перешеек остается необработанным в ходе консервативной терапии[95];
Изучение основных; причин осложнений показало- что5 отсутствие обработки дополнительных каналов и перешейка- приводит к рецидиву заболевания; Применение методики! ретроградного пломбирования без визуализации и инструментальной обработки дополнительных корневых каналов также не эффективно, поскольку пломбировочный материал заполняет только основные каналы, тогда- как патогенная микрофлора в области перешейка является незатронутой [46,69,90,166,167].
