Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние вопроса о диагностике и лечении пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка (аналитический обзор литературы)
1.1. Эпидемиологические аспекты врожденных расщелин челюстно-лицевой области 13
1.2. Патофизиологические и патоморфологические процессы стимуляции регенерации костной ткани 14
1.3. Методы диагностики врожденных расщелин челюстно-лицевой области 15
1.4. Костная пластика у детей с расщелинами альвеолярного отростка 18
1.5 Нерешенные проблемы и поиск новых технологий в лечении расщелин альвеолярного отростка 30
Глава 2 Характеристика собственного материала и методики исследования
2.1. Материалы и методы экспериментальной части 36
2.2. Материалы и методы клинической части 40
2.2.1 Клиническое обследование больных 41
2.2.2 Лабораторные исследования 44
2.2.3. Лучевые методы диагностики 44
2.3. Методика оперативного лечения больных с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба 49
2.4. Оценка результатов лечения 52
2.5. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Результаты экспериментальных исследований регенерации кости с использованием различных видов костно-пластических материалов 56
Клиническая часть
3.2. Клиническое течение послеоперационного периода у больных при заполнении костного дефекта альвеолярного отростка губчатым веществом подвздошной кости, замешанным с гранулами трикальцийфосфата в сравнении со стандартной методикой 72
Заключение 90
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список использованных источников 103
- Костная пластика у детей с расщелинами альвеолярного отростка
- Нерешенные проблемы и поиск новых технологий в лечении расщелин альвеолярного отростка
- Результаты экспериментальных исследований регенерации кости с использованием различных видов костно-пластических материалов
- Клиническое течение послеоперационного периода у больных при заполнении костного дефекта альвеолярного отростка губчатым веществом подвздошной кости, замешанным с гранулами трикальцийфосфата в сравнении со стандартной методикой
Введение к работе
Актуальность темы
В хирургической стоматологии большой интерес представляет изучение и разработка костно-пластических материалов для повышения качества остеорепарации регенерата, замещающего дефект челюсти, образованный вследствие цистэктомии, резекции верхушки корня зуба или врожденных расщелин. Наиболее сложными для восстановления являются костные дефекты врожденных расщелин альвеолярного отростка.
Известно, что материалы для замещения костных дефектов должны быть малотоксичными и способными медленно резорбироваться с замещением на костную ткань, легко стерилизоваться и быть удобными для использования, как в поликлинических, так и в стационарных условиях. В настоящее время многие из этих материалов не обладают всеми положительными свойствами: аллотрансплантаты подвергаются риску инфицирования, а аутотрансплантаты требуют травмирования и характеризуются необходимостью дополнительной анатомической зоны и нехваткой материала (Heller A.L., 1994).
В последние десятилетия наблюдается тенденция к применению различных синтетических материалов, в основном, на основе синтетических фосфатов кальция, таких как гидроксиаппатит (ГА) и трикальцийфосфат (ТКФ), которые являются структурными аналогами минерального компонента костного вещества. Вместе с этим чистые ГА и ТКФ не имеют выраженных остеоиндуктивных свойств: рентгеноконтрастность материалов не позволяет проследить процесс его перестройки (Fries W., 1998; Silver, 1992).
Установлено, что кристаллы синтетического ГА и ТКФ в биологической системе поддаются влиянию метаболизма клеток организма и распадаются на ионы кальция и фосфата, которые в дальнейшем входят в структуру регенерирующей костной ткани (Le Geros, 1984, 1991).
Значительным свойством биокерамики является частичный остеоиндуктивный эффект, который реализуется за счёт способности адсорбировать морфогенетический белок кости. При этом наблюдается отложение остеоида вокруг биокерамических гранул на первом этапе остеорегенерации. Скорость образования остеоида прямопропорциональна скорости резорбции биокерамики (Миронов С.П., Гинцбург А.Л., Еськин Н.А., 2010).
Основной отличительной особенностью ГА и ТКФ является скорость резорбции, которая меньше у ГА. Вследствие этого он имеет меньшую остеогенную потенцию и чаще служит основой, на которой происходит процесс образования собственных костных структур. Вместе с этим ГА и ТКФ не полностью отвечают требованиям клиницистов из-за отсутствия выраженных остеоиндуктивных свойств; рентгеноконтрастность материала не позволяет чётко проследить процесс его ремоделирования.
Одним из перспективных направлений является создание композитных материалов на основе бифазной керамики. С использованием разных связующих компонентов, биологически активных веществ, стволовых клеток, которые обеспечивали бы остеоиндукцию остеопластического материала для образования матрицы, на которой будет формироваться костная ткань, что и послужило основанием для формирования цели и задач исследования.
Цель исследования
Экспериментально обосновать и применить в клинической практике биокерамические гранулы с оптимальным соотношением гидроксиапатита и трикальцийфосфата, ускоряющие заживление костной ткани при операциях на челюстях.
Задачи исследования
-
Экспериментально изучить влияние мезенхимальных стволовых клеток липоаспирата человека, заселенных на поверхность биокерамических гранул при их внесении в костный дефект диафиза крысы.
-
в эксперименте на крысах оценить кинетику резорбции биокерамических гранул с разным соотношением ГА и ТКФ.
-
определить в эксперименте соотношение костного и некостного компонентов костной ткани в динамике заживления дефекта.
-
применить в клинической практике биокерамические гранулы с оптимальным соотношением ГА/ТКФ для заполнения дефектов костей лица у детей и подростков.
-
Оценить влияние биокерамических гранул трикальцийфосфата на послеоперационную регенерацию путем заполнения дефектов челюстных костей при хирургических вмешательствах у детей и подростков.
-
Оценить качественные характеристики костного регенерата сложного комбинированного трансплантата альвеолярного отростка посредством дополнительных методов диагностики (УЗИ с допплерографией).
Научная новизна
Впервые в эксперименте получены данные об оптимальном составе биокерамических гранул с мезенхимальными стволовыми клетками, дифференцированнми в остеогенном направлении на поверхности с целью оптимизации заживления костного дефекта.
Впервые обоснована и разработана методика костной пластики альвеолярного отростка у детей с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба комбинированным трансплантатом из губчатого вещества подвздошной кости и гранулами трикальцийфосфата для повышения качества костного регенерата.
Дополнены и уточнены ультразвуковые данные в оценке костного регенерата с учетом формирования его кровообращения.
Практическая значимость
В ходе настоящего исследования клинически обосновано применение комбинированного трансплантата для костной пластики.
Подтверждена высокая эффективность применения трикальцийфосфата в комплексе с депо стволовых клеток – губчатым веществом гребня подвздошной кости.
В эксперименте показаны высокие возможности ультразвуковой оценки костного регенерата, которая позволяет не только исследовать структуру формирующейся кости, но и особенности ее васкуляризации.
Проведенное исследование позволяет повысить качество костного регенерата после костной пластики расщелины альвеолярного отростка, что улучшит в дальнейшем условия для прорезывания клыка в области расщелины и будет препятствовать его анкилозированию.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Результаты экспериментальных исследований, изучения влияния мезенхимальных стволовых клеток липоаспирата человека, заселенных на поверхность биокерамических гранул при их внесении в костный дефект.
-
Результаты клинической эффективности использования комбинированного трансплантата из гребня подвздошной кости с гранулами трикальцийфосфата в соотношении 1:1.
Внедрение результатов исследования
Метод костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти комбинированным трансплантатом из гребня подвздошной кости и гранул трикальцийфосфата внедрен и применяется в течении 2-х лет на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в отделении челюстно-лицевой хирургии и детской хирургической стоматологии « ГОУ ВПО МГМСУ».
Метод костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти комбинированным трансплантатом из гребня подвздошной кости и гранул трикальцийфосфата внедрен в учебный процесс кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии «ГОУ ВПО МГМСУ».
Апробация работы
Материалы исследования доложены на Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» в 2007 году (доклад награжден дипломом первой степени), Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантологии органов, тканей и клеток», на 5-й Всероссийской научно-практической Конференции «Образование, Наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» в 2008 году.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры ортодонтии и детского протезирования, кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (протокол №19 от 24 мая 2010 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки. По теме диссертации защищено патентом Российской Федерации одно изобретение (№ 2395242 от 12.06.2010).
Структура диссертации и объем
Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, приложений; изложена на 126 страницах машинописного текста; включает 6 таблиц и 23 рисунка. Список литературы содержит 192 источника, в том числе 86 иностранных.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования
Диссертантом была проведена обработка литературных данных по теме диссертации. Автором лично выполнена экспериментальная часть исследования и проанализированы полученные результаты.
Автором лично проведен анализ результатов клинических и лучевых исследований.
Авторский вклад в выполнение работы составил 70%.
Костная пластика у детей с расщелинами альвеолярного отростка
Детям с расщелинами челюстно-лицевой области проводятся различные хирургические лечебные мероприятия. В 1992 году СВ. Дьяковой и М.А. Першиной разработана программа, состоящая из 5 этапов:
1. хейлоринопластика в 3-6 мес;
2. велопластика в 1-2 года;
3. радикальная пластика неба в 3-5 лет;
4. костная аутопластика расщелины альвеолярного отростка в 8-10 лет;
5. реконструктивная ринохейлопластика в 12-16 лет.
При значительных костных деформациях дополнительно возможно проведение гнатических операций после окончания развития зон роста челюстно-лицевой области [43, 77].
Алгоритм ортодонтического лечения включает следующие положения [104]:
- дохирургическое лечение - создание благоприятных условий для пластики верхней губы и неба;
- сопровождающее лечение - создание условий для гармоничного развития зубочелюстной системы, нормализации окклюзионной кривой и формы верхней челюсти во время проведения костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти;
- послеоперационная окончательная коррекция и ретенция.
Необходимо проведение логопедической коррекции и психологической реабилитации данного контингента пациентов [100].
Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти может стать причиной нестабильности верхнечелюстных сегментов и подвижности межчелюстной кости у больных с двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба, что затрудняет ортодонтическое лечение и возможное протезирование в старшем возрасте. Вестибуло-назальное соустье нарушает гигиену полости рта, приводит к возникновению хронических воспалительных процессов в полости рта и носа, множественному кариесу зубов, а также неблагоприятно сказывается на речи [77]. К костнопластическим операциям относятся вмешательства, при которых дефект кости одномоментно замещают участком другой кости либо создают условия для постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью [42,51,74,75,76,81,82,83].
Остеопластика альвеолярного отростка является важным этапом лечения у детей со сквозными расщелинами альвеолярного отростка и твердого неба. Это необходимо для объединения разобщенных фрагментов челюсти , на уровне альвеолярного отростка с целью обеспечения прорезывания клыка и поднятия крыла носа на стороне поражения [32, 33, 36, 37]. Нестабильность верхнечелюстных сегментов и значительная подвижность межчелюстного фрагмента у больных с врождёнными двусторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба, отсутствие периодонтальной поддержки для зубов, расположенных по краю альвеолярного дефекта, затрудняет ортодонтическое лечение и возможное протезирование в старшем возрасте [52, 55, 149]. Дополнительные трудности у такого контингента больных создаёт ороназальное соустье, нарушающее гигиену полости рта, способствующее возникновению воспалительных заболеваний дёсен, кариесу и неблагоприятно воздействующее на речь. Эффективность реконструктивных операций с целью устранения вторичных деформаций верхней губы и носа снижается вследствие отсутствия костной опоры для основания крыла носа и уплощения фронтального отдела верхней челюсти [55].
Первая попытка трансплантации кости в расщелину альвеолярного отростка принадлежит J. Drachter (1914). Позднее Veau (1931) создал классификацию и устранял расщелину неба костным трансплантатом из малоберцовой кости. В 1955 году A. Nordin описал результат раннего устранения расщелины альвеолярного отростка и неба аутогенной костью. В 1972 году С. Воупе и М. Sands разработали протокол вторичной костной пластики. L. Wolf (1983) показал успешные результаты по трансплантации костной ткани, взятой из черепа. В 1987 году P. Nique применил аллогенную кость для устранения расщелины альвеолярного отростка [138].
Костная пластика проводится в разные сроки:
— первичная (до 2-х лет);
— ранняя вторичная (от 2-х до 5-й лет);
— вторичная (от 5 до 16-ти лет);
— поздняя вторичная (старше 16-ти лет) [32, 78].
Ранняя остеопластика оправдана при правильном расположении фрагментов в трансверзальной и вертикальной плоскостях. В этом случае оссифицированный костный трансплантат в дальнейшем закрепит правильную позицию фрагментов и не будет препятствовать ортодонтическлому лечению. Если лечение с помощью функционально-формирующей пластинки не проводилось, целесообразно проведение поздней остеопластики после постановки фрагментов в правильную позицию с помощью эджуайз-техники на этапе окончания ортодонтическои реабилитации [100]. Раннюю остеопластику дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти проводят в начальном периоде сменного прикуса, когда постоянные резцы уже прорезались, а зачатки постоянных клыков расположены высоко и не препятствуют размещению аутотрансплантата.
Ортодонтическое лечение перед ранней остеопластикой заключается в протракции верхней челюсти с помощью лицевой маски и ее расширении несьемной конструкцией с экспансивным винтом. После снятия несьемной конструкции и наложения ретенционно-защитной пластинки проводят остеопластику дефекта альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
В работе В. И. Шульженко и А.Ф. Верапатвелян (2007) показано, что созданное для аутопластики пространство после операции сокращается. Это оказывает компрессионное воздействие на трансплантат и способствует его приживлению. Авторы заметили, что ранняя остеопластика способствует быстрому прохождению зачатка постоянного клыка через трансплантат и его раннему прорезыванию [104].
Позднюю остеопластику проводят в период постоянного прикуса, после прорезывания постоянных клыков на конечном этапе ортодонтическои реабилитации. Подготовка к поздней остеопластике дефекта альвеолярного отростка осуществляется эджуайз-техникой. Аутопластика осуществляется на этапе ретенции до снятия брекетов [104, 149].
К задачам аутоостеопластики авторы относят:
1. устранение костного и мягкотканого дефекта;
2. стабилизацию положения фрагментов верхней челюсти, достигнутую предоперационной ортодонтическои подготовкой;
3. обеспечение костной опоры для зубов, расположенных по краю дефекта, для предстоящего протезирования;
4. обеспечение опоры для основания крыла носа и устранение западения верхней губы 5. увеличение апикального базиса верхней челюсти для протракции фронтального отдела зубного ряда верхней челюсти [138] По общепринятой методике Б.Н. Давыдова и Р.Д. Новоселова (1981), для проведения операции аутопластики в качестве трансплантата используется губчатая кость гребня подвздошной кости пациента. В области дефекта верхней челюсти из надкостницы и рубцово измененных мягких тканей формируется ложе для трансплантата, которое тщательно отделяется от полости носа [37, 38]. Дефект альвеолярного отростка и грушевидного отверстия заполняется измельченной костью. Часть кости располагают по всей поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка и под основанием крыла носа по краю недоразвитого участка грушевидного отверстия. Для создания опоры крыла носа рана ушивается за счет мобилизации тканей. При больших дефектах для закрытия трансплантата используют трапециевидный лоскут с верхней губы [79].
В 1995 М.А. Першиной предложена модификация стандартной методики костной пластики с использованием двухслойной мембраны Resorba для выстилки дна и крыши операционного поля. Данная методика предотвращает прорастание эпителиальных тяжей слизистой в костный регенерат [78].
Нерешенные проблемы и поиск новых технологий в лечении расщелин альвеолярного отростка
Лечение детей с дефектами неба и альвеолярного отростка верхней челюсти остается одной из сложнейших задач современной челюстно лицевой хирургии. При планировании костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти необходимо разработать дифференцированный подход к выбору аутотрансплантата с учетом периода формирования прикуса, состояния зубной дуги, выраженности деформации средней зоны лица и планируемого способа устранения дефекта зубного ряда. Так, при ортодонтическом способе замещения дефекта зубного ряда в области расщелины, используют методику костной пластики альвеолярного отростка аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости. При планируемом ортопедическом лечении разработан способ опорно-контурной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти и края грушевидного отростка расщепленным аутотрансплантатом с теменной кости. В основе методики лежит использование участка наружной кортикальной пластины теменной кости в области бугра, моделируемого с учетом формы и размера расщелины, с жесткой фиксацией пластины титановыми мини-винтами [14, 74, 128, 129, 184]. М.А. Першина (1995) считает привлекательным использования костного аутотрансплантата губчатого вещества из гребня подвздошной кости, подбородка или ретромолярной области. Это возможно, если на основании рентгенологического исследования определяется 1 степень недоразвития альвеолярного отростка и требуется незначительное количество костно-пластического материала. Такие условия костного ложа у пациентов с врожденными расщелинами наблюдаются редко [78]. Получение аутокости увеличивает время и стоимость операций, усиливает послеоперационный дискомфорт, повышает риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с инфицированием донорской области, также возможна последующая секвестрация костного аутотрансплантата. К недостаткам данных методик также можно отнести быструю резорбцию аутотрансплантата и замещение его фиброзной тканью в первом случае и прорезывание краев нерезорбировавшегося трансплантатата во втором.
Несовершенство костнопластических методик при пластике аутотрансплантатов подвигло исследователей к замене аллогенных и аутогенных трансплантатов композитными материалами на основе гидроксиапатита при проведении костной пластики расщелин альвеолярного отростка. Так. Т.М. Косыревой, С.Д. Литвиновым и А.С. Серегиным (2009) было предложено использовать коллаген-апатитовый материал «Литар». При этом, авторы отмечают успешный результат оперативного вмешательства в 70% случаев по данным рентгенологического обследования [15, 51, 56, 57]. Но при использовании гидроксиапатита образуется жесткий регенерат, который препятствует прорезыванию клыка и затрудняет ортодонтическое лечение, что неприемлемо в детском возрасте.
Такой же недостаток наблюдается при использовании обогащенной тромбоцитами плазмы крови в костной пластике расщелины альвеолярного отростка ввиду того, что он также требует дополнительного внесения длительно резорбирующихся гранул гидроксиапатита. Данный метод можно считать максимально эффективным в костной пластике у детей с врожденной патологией лица ввиду его насыщенности факторами роста, стимулирующими остеорепарацию. Известно, что кость альвеолярных отростков при расщелинах имеет участки склероза и неполноценную сосудистую сеть, что диктует необходимость введения дополнительных факторов роста костной ткани из вне или стимуляцию их синтеза [6, 108, 130, 182, 185]. Для усовершенствования данной методики необходима разработка костного материала с оптимальной скоростью резорбции и химического состава, стимулирующего остеогенез в детском возрасте. Благодаря особым свойствам надкостницы (стимуляция остеопластических процессов) происходит образование костной ткани в области дефекта. Источником костеобразования являются клетки камбиального слоя, которые при травме и других раздражениях способны быстро размножаться и образовывать кость. Надкостница молодых растущих организмов обладает повышенными остеопластическими свойствами, с возрастом камбиальный слой истончается. Использовать лоскут надкостницы на питающей ножке, выкроенный с передней поверхности верхней челюсти при первичной костной пластике, в 1965 году впервые предложил Т. Scoog. Однако отдаленные результаты переостеопластики с использованием надкостницы на границе с дефектом неоднозначны, дают не всегда стабильные результаты [85]. С целью усиления остеогенеза при костной пластике врожденного дефекта альвеолярного отростка было предложено сочетание аутонадкостницы с большеберцовой костью и аллогенного костного трансплантата -лиофилизированной кости, брефокости [58, 68, 69, 70, 186]. К недостаткам данного метода можно отнести использование аваскуляризированных трансплантатов надкостницы, при этом нарушается их питание, которое необходимо при регенераторных процессах для пролиферации и дифференцировки клеток-предшественников камбиального слоя надкостницы. Для улучшения результатов костно-пластического восстановления врожденных расщелин альвеолярного отростка А.Б. Сулеймановым (2003) был разработан метод периосто-остеопластики. Суть метода заключается в стимуляции остеогенеза на границе с врожденной расщелиной альвеолярного отростка путем поднадкостничного введения биокомпозитного материала на основе гидроксиапатита и коллагена. Дальнейшая пластика проводится формирующимся регенератом, перемещаемым в область дефекта на слизисто-надкостничном лоскуте, сохраняющим кровоснабжение.
Однако, применяемые материалы гидроксиапатита давали значительную усадку с получением тонкого слоя остеоидной ткани на слизисто-надкостничном лоскуте. В таких случаях костный регенерат в области врожденного дефекта после периостеопластики не давал достаточного объема кости для правильного прорезывания зубов, их ортодонтического перемещения.
Одним из перспективных методов костной пластики является «костная пластика без кости». В его основе лежит использование в качестве остеопластического материала надкостницы, с помощью которой перекрывается врожденный костный дефект.
Все многообразие остеопластических материалов, широко применяемых в костной пластике при различных дефектах челюстей, доказало их эффективность в процессах костеобразования. При этом результаты их использования в костной пластике альвеолярного отростка не всегда положительны. Эти факторы дают основания искать причины неудач в условиях, в которых происходит формирование костного регенерата. Для врожденных дефектов альвеолярного отростка характерна малая площадь воспринимающего ложа - края расщелины. Условия костной пластики ухудшаются тем, что в области дефекта кость отсутствует изначально, поэтому процесс остеогенеза протекает значительно медленнее. Для решения проблемы качества получаемого костного регенерата в области врожденного дефекта необходимо применение технологий с использованием стимуляторов роста кости.
Спорным вопросом также является срок выполнения костной пластики. Ряд отечественных и зарубежных авторов высказываются о возможности проведения первичной реконструктивной остеоплатики альвеолярного отростка в раннем возрасте одновременно с пластикой губы или ранней вторичной костной пластики одновременно с пластикой неба. Это позволяет уменьшить частоту и тяжесть зубочелюстных деформаций. Однако при проведении первичной периостеопластики происходит образование неполноценного репарата в виде тонкого мостика, который не может обеспечить стабильность фрагментов альвеолярного отростка и требует в дальнейшем повторной операции. Также возможно формирование вторичных деформаций верхней челюсти [16, 45, 46, 85, 118, 156, 157]. Поэтому предпочтительно проводить вторичную костную пластику альвеолярного отростка в возрасте 8-9 лет, как предлагают СВ. Дьякова и М.А. Першина (1995) [43, 78].
Результаты экспериментальных исследований регенерации кости с использованием различных видов костно-пластических материалов
Группа-1 -контрольная группа. Заживление костного дефекта проходит под кровяным сгустком (п=5)
При изучении образца кости на 60-е сутки после операции признаки наличия костного дефекта на периостальной поверхности выявлялись в области задней части суставной поверхности (рис.7). Они представляли собой небольшое углубление с пологими краями, в стенках которого обнаруживались сосудистые отверстия диаметром 50-100 мкм. На стенках углубления определялась формирующаяся поверхность костных структур, области резорбции встречались редко (в 2-х случаях). Более проксимально определялась ямка, соответствующая месту прикрепления связок и мышц бедренной кости. На костной поверхности в этой зоне обнаруживались многочисленные прободающие волокна. На сколе эпифиза также выявлялись глубоко идущие прободающие волокна, легко отличающиеся от окружающей кости не только направлением хода, но и структурной организацией. Дополнительные конгломераты каких-либо частиц среди костных структур не выявлены. Таким образом, на 60 сутки после операции определялось полное заживление дефекта дистального мыщелка бедренной кости.
Группа 2 - заживление костного дефекта, заполненного гранулами гидроксиапатита(п=10)
При изучении препаратов дефекта бедренной кости крысы, через 15 суток после операции хорошо прослеживался дефект, находящийся в дистальном эпифизе бедренной кости (рис. 8). Его диаметр составлял 1,8 мм, а глубина 1,7 мм. Полость дефекта практически не была заполнена материалом, который удалялся в ходе обработки образца гипохлоритом натрия. Это свидетельствовало о том, что за 15 суток частицы материала не успевали организоваться и прорасти минерализованными костными структурами. В прилежащих к дефекту участках кортикальной пластинки сосудистые каналы не обнаруживались. Края костного дефекта во многих участках определялись сглаженными за счет процесса резорбции, в ходе которого удалялись поврежденные при создании дефекта участки кости. Участки резорбции определялись по наличию эрозионных лакун различного размера, в которых процесс резорбции протекал с различной интенсивностью. Несколько кнаружи от края дефекта на периостальной поверхности наблюдалось новообразование грубоволокнистых костных структур, протекавшее с чрезвычайно высокой интенсивностью, что отражало процесс репарации. В указанных местах области резорбции не встречались.
Стенки и дно дефекта были образованы трабекулами губчатого вещества кости, на поверхности которых выявлялись небольшие конгломераты ГА, располагавшиеся как по одиночке, так и группами. Как правило, трабекулы имели резорбирующуюся поверхность (рис.8 а), и лишь в отдельных областях происходило формирование костных структур, которые врастали между конгломератами ГА (рис.8 б). Конгломераты гранул ГА часто погружались в формирующийся костный матрикс или лежали на его поверхности.
Исследование образцов через 30 суток после операции показало, что костный дефект уменьшился до 1,7 мм и располагался на краю костных структур эпифиза бедренной кости (рис.8 в). В прилежащих к дефекту участках кортикальной кости сосудистые отверстия не выявлялись. Основная часть поверхности кортикальной пластинки здесь имела формирующийся рельеф, а области резорбции и сформированные участки встречались довольно редко (в 1 случае).
Стенки дефекта были образованы трабекулами, имеющими формирующийся рельеф поверхности. При этом трабекулы состояли как из пластинчатой, так и из грубоволокнистой костной ткани. Среди трабекул губчатого вещества в глубоких участках дефекта обнаруживались довольно крупные конгломераты частиц ГА, достигавшие 0,2-0,3 мм (рис.8 г), а также и конгломераты меньшего размера. В двух случаях конгломераты были окружены хорошо выраженными участками резорбции кости. В остальных случаях они постепенно окружались минерализующимся костным матриксом и погружались внутрь костных структур (рис.8 д). На 30-е сутки конгломераты вместе с конгломератами ГА окружались костным матриксом подвергались резорбции и в последующем замещались костными структурами.
В данной группе на 60-е сутки дефект располагался на краю костных структур эпифиза бедра (рис. 8 ж). Размер дефекта составлял около 1,6 мм и несколько меньше, чем на сроке 30 суток эксперимента. В прилежащих к дефекту участках кортикальной кости определялись единичные сосудистые отверстия малых размеров. Основная часть поверхности кортикальной пластинки имело формирующийся рельеф, а небольшие эрозионные лакуны встречались только в прилежащих к суставной поверхности местах.
Структурная организация стенок и дна костного дефекта по сравнению с предшествующим сроком эксперимента отличий не имела. Среди трабекул в глубоких участках дефекта обнаруживались конгломераты частиц ГА различного размера, располагающиеся как на поверхности, так и между костными структурами (рис. 8 з), или погруженные в костный матрикс. В ходе остеокластической резорбции замурованные в костный матрикс конгломераты частиц ГА становились хорошо видны на поверхности эрозионной лакуны (рис.8 к). Трабекулы, образующие стенки дефекта, чаще имели формирующийся рельеф поверхности. Группа 3 - заполнение костного дефекта гранулами трикальцийфосфата (п=10)
Через 15 суток после нанесения дефекта диаметр костного дефекта в эпифизе бедра составлял 1,9 мм, а глубина 1,5 мм (рис. 9 а). Материал, который находился в полости дефекта, сохранился в виде отдельных крупных (до 0,7 мм) и множественных мелких конгломератов. В ряде случаев (п=2) формирующиеся грубоволокнистые костные структуры плотно прилегали к поверхности материала (рис. 9 б). В прилежащих к имплантату участках поверхность кортикальной пластинки была образована формирующимися участками молодой кости. Области резорбции встречались только по краю дефекта и в его внутренних отделах по периметру поврежденных структур.
Клиническое течение послеоперационного периода у больных при заполнении костного дефекта альвеолярного отростка губчатым веществом подвздошной кости, замешанным с гранулами трикальцийфосфата в сравнении со стандартной методикой
При клинической оценке динамики послеоперационного течения у больных с расщелиной альвеолярного отростка учитывали жалобы, общее состояние, данные внешнего осмотра и осмотра полости рта. Все клинические признаки выражали в баллах и заносили в протокол исследования. Далее подсчитывали суммарный балл каждого пациента и средний суммарный балл в исследуемых группах.
Клиническое обследование в послеоперационном периоде проводили на первые, третьи и десятые сутки после костной пластики.
Значения среднего суммарного балла в сравниваемых группах представлены в таблице 5.
Больные, обратившиеся с жалобами на попадание жидкой пищи в нос составили 2 человека (6,6%). В 8 случаях (26,6%) пациенты предъявляли жалобы на эстетический дефект. На плановое оперативное вмешательство в реабилитационном цикле врожденной патологии без жалоб, связанных с расщелиной альвеолярного отростка в отделение детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии поступило 12 пациентов (50%) По рекомендации врача-ортодонта на пластику альвеолярного отростка без жалоб, связанных с расщелиной альвеолярного отростка в отделение хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии поступИло 5 пациентов (16,6%).
При клинической оценке оперируемого участка результаты лечения оценивали по следующим критериям:
1. форма верхнего свода преддверия в послеоперационной области
2. наличие или отсутствие остаточного носо-ротового соустья;
3. наличие или отсутствие остаточного дефекта в переднем отделе твердого неба;
4. визуально определяемый вновь сформированный гребень альвеолярного отростка;
5. степень подвижности межчелюстной кости у больных с двусторонней расщелиной.
Клинические результаты оценивали как:
- хорошие;
- удовлетворительные;
- неудовлетворительные.
К хорошим были отнесены результаты, когда по всем 5 Пунктам клинически видимых признаков, был достигнут положительный эффект и отсутствовали функциональные нарушения (попадание пищи в остаточные сквозные дефекты на небе и рото-носовые соустья). К удовлетворительным результатам отнесли исходы, при которых не в полной мере бьши выполнены 1, 2 и 3-й пункты, но функциональных нарушений не было.
Неудовлетворительными считали исходы, при которых не в полной мере выполнены 1, 2, и 3-й пункты, и наблюдались функциональные нарушения.
Среди пациентов 1-ой группы исходы лечения были хорошими у 10 больных, удовлетворительными - у 1 ребенка и неудовлетворительными — у одного ребенка.
Среди больных 2-й группы хорошие результаты отмечены у 10 детей, удовлетворительные - у одного ребенка, неудовлетворительных - нет (табл. 6).
Клиническая оценка отдаленных результатов лечения у больных 1-ой группы
Из 10 больных, оперированных по поводу односторонней расщелины альвеолярного отростка, у 9-ых верхний свод преддверия на стороне расщелины был похож на свод преддверия здоровой стороны, хорошо сформирован, достаточной глубины, с мягкими эластичными рубцами. Эти результаты отнесены к хорошим.
У 1-го больного было отмечено некоторое снижение высоты свода преддверия по сравнению со здоровой стороной. Требовалась его коррекция с целью улучшения условий дальнейшего ортодонтического лечения. Результаты у этого больного оценены как удовлетворительные.
Из 2 пациентов с двусторонней расщелиной хорошая форма свода преддверия, не требующая коррекции, отмечена у 1 больного и этот результат фиксирован как «удовлетворительный». Некроз резцовой кости был отмечен у одного пациента, и этот результат был фиксирован как «неудовлетворительный».
Средняя температура тела на первый день после оперативного вмешательства составила 37,3, на десятые сутки - 36,7.
Во время проведения хирургического вмешательства уделяли большое внимание формированию гребня альвеолярного отростка в области костного дефекта. При оценке отдаленных результатов лечения лучший эффект был отмечен у тех больных, у которых высота альвеолярного отростка по краям расщелины перед операцией была одинаковой. Это были пациенты, находившиеся на полноценном ортодонтическом лечении в предоперационный период.
Формирование гребня альвеолярного отростка представляло большие трудности у 2 больных с двусторонней расщелиной, у которых межчелюстная кость была смещена вправо или влево, выступала вперед или опущена вниз. При оценке результатов лечения у этой группы пациентов отмечалось уменьшение объема кости в области гребня альвеолярного отростка.
Укрепление межчелюстной кости у больных с двусторонней расщелиной является одной из важнейших задач КПАО.
Клиническая оценка отдаленных результатов лечения у больных 2-ой группы
У 10-ых пациентов с односторонней расщелиной и одного больного с двусторонней расщелиной свод преддверия на стороне расщелины был сопоставим со сводом преддверия здоровой стороны, хорошо сформирован, достаточной глубины, с мягкими эластичными рубцами. Эти результаты отнесены к хорошим.
У двух пациентов с двухсторонней расщелиной резцовая кость была неподвижна.
У всех пациентов второй группы отмечался сильный отек мягких тканей оперированного поля на первые и на третьи сутки; к десятым суткам отечность мягких тканей не отличалась от таковой в первой группе.
Средняя температура тела на первый день после оперативного вмешательства составила 37,5, на десятые сутки - 36,7.
Анализируя динамику клинических проявлений в послеоперационном периоде у больных с врожденными расщелинами альвеолярного отростка, можно заметить более высокую степень отечности мягких тканей оперированного поля у пациентов второй группы по сравнению с пациентами первой. Это связано с высокой реактивностью иммунной системы в ответ на внедрение имплантата, что не является отклонением от показателей костной регенерации в норме.
При сопоставлении результатов клинического исследования течения послеоперационного периода не было получено данных о качестве костной регенерации. Таким образом, диагностика результатов регенерации костных элементов была основана на данных рентгенологического и ультразвукового исследований.
Рентгенологическая оценка отдаленных результатов лечения
Оценка эффективности хирургического лечения была основана на анализе результатов рентгенологического обследования пациентов в сроки до лечения, на 90-е, 180-е и 270-е сутки после костной пластики альвеолярного отростка. Для выполнения поставленной задачи, компьютерной обработке подвергались все рентгенограммы с определением трех параметров: ширины и высоты расщелины альвеолярного отростка до операции и костного регенерата после.
У большинства пациентов обеих групп отмечался первый (78%) или второй (9%) тип костной регенерации. У одного пациента с двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба после некроза резцовой кости, отмечался четвертый тип костной регенерации.
Следует отметить, что рентгенологическое обследование не отражает полноты картины, происходящих репаративных процессов во вновь образованной кости. Основным критерием оценки процессов остеогенеза выбрано ультразвуковое картирование.
