Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Общие закономерности и особенности клинических проявлений флегмон лица и шеи 10
1.2. Системная гомеостатическая реакция у больных с флегмонами лица и шеи 17
1.3. Исторические пути развития и современные возможности лечения флегмон лица и шеи 22
1.4. Повторные операции в современной хирургии и критерии радикальности хирургических вмешательств 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования и лечения 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы исследования 45
2.3. Общие принципы комплексного лечения больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями 48
2.4. Статистическая обработка данных исследования 53
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика больных с флегмонами лица шеи при неблагоприятном течении заболевания 57
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных с флегмонами лица и шеи в разгар заболевания 57
3.2. Общие закономерности и особенности клинических проявлений, состояние гомеостаза у больных с флегмонами лица и шеи в раннем по слеоперационном периоде при неблагоприятном течении заболевания 62
3.3. Протокол исследования больных с флегмонами лица и шеи
ГЛАВА 4. Повторные операции в лечении больных с флегмонами лица и шеи 77
4.1. Анализ причин и показания к повторным операциям у больных с флегмонами лица и шеи 77
4.2. Предоперационная подготовка, выбор обезболивания и обеспечение безопасности повторных операций 82
4.3 Хирургическая тактика и критерии радикальности повторных операций 88
4.4. Комплексная послеоперационная терапия 96
4.5. Клиническая картина и состояние гомеостаза в динамике лечения больных с флегмонами лица и шеи, оперированных повтор но 98
4.6. Результаты лечения 105
Заключение 111
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Исторические пути развития и современные возможности лечения флегмон лица и шеи
- Общие принципы комплексного лечения больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями
- Общие закономерности и особенности клинических проявлений, состояние гомеостаза у больных с флегмонами лица и шеи в раннем по слеоперационном периоде при неблагоприятном течении заболевания
- Хирургическая тактика и критерии радикальности повторных операций
Исторические пути развития и современные возможности лечения флегмон лица и шеи
Наряду с вопросами нозологической и топической идентификации, исключительно важное практическое значение имеет определение степени тяжести заболевания (Ю.И.Бернадский с соавт., 1991; А.С.Забелин, 1997; М.А.Губин с соавт, 1998; Т.К.Супиев, 2001; А.А.Тимофеев, 2002; А.В.Сидорук, 2004; А.А.Левенец, 2006; Vun M. et. al., 1991; Tardy C. et. al. 1999 и др.).
Общее состояние, традиционно градируемое как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое, является общепринятым, как в общей хирургии, так и в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Н.А.Груздев, 1978; Е.И.Гирко, 1994; А.А.Тимофеев, 2002; А.С.Забелин, 2003 и др.)
Набор клинических признаков для оценки тяжести заболевания достаточно широк и включает жалобы, анамнестические данные, отражающие динамику развития заболевания, эффективность предшествующего лечения, набор рутинных показателей гомеостаза, в той или иной степени объективизирующих состояние систем жизнеобеспечения (М.А.Губин, 1996; Т.Г.Робустова, 2006; Е.А.Дурново, 2007 и др.).
В то же время известно, что даже при одной и той же нозологической форме заболевания, идентичной локализации, состояние больных может быть различным (Е.И.Гирко, 1994; Ю.М.Харитонов, 1999 и др.).
В связи с этим многие авторы вполне аргументировано указывают на необходимость включения в программу оценки тяжести заболевания таких критериев как исходная реактивность организма, характер возбудителя инфекции и тип воспалительной реакции (превалирование процессов экссудации или альтерации, смешанные варианты), течение заболевания с преобладанием местных проявлений или развитием системного воспалительного ответа, учёт влияния факторов возраста, фоновой патологии, клинические признаки которой могут быть выраженыот незначительных до предельных, отражающих практически полное истощение защитно-приспособительных механизмов организма в борьбе с инфекцией.
Вариантов сочетания отдельных перечисленных факторов значительное множество и именно по ним можно оценить состояние защитно-приспособительных и патологических реакций, различное соотношение которых в конечном итоге определяет тяжесть заболевания. (С.Ф.Грицук, 1981; М.И.Кузин с соавт., 1983; Ю.Ф.Григорчук, 1985; А.С.Владыка, 1986; В.А.Гологорский с соавт., 1988; М.Н.Пермяков, М.Ю. Яковлев, 1990; В.Г.Балаклеевская с соавт., 1991; А.Г.Сиприя, Р.М.Тольвик, 1993; В.Н.Родионов, 1994; И.Ф.Салихов, 2000; В.К.Гостищев, 2002; Т.И.Виткина, 2006; И.В.Голубь, 2008; В.Д.Федоров, А.М.Светухин, 2007; И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников, 2008 и др.).
Немаловажное значение в интегральной оценке тяжести заболевания имеет такой фактор как установленный тип воспалительной реакции. У больных с «классическими» флегмонами, характеризующимися преобладанием процессов экссудации с образованием гноя, типичными являются не только местные проявления с характерным резко болезненным в центре инфильтратом, отечной, «лоснящейся» и покрасневшей в центре инфильтрата кожей, но и отчётливо констатируемой зависимостью тяжести состояния больных от количества вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств (А.М.Романов, 2000; Н.И.Бояринцев, 2002; В.К.Гостищев, 2002; Л.И.Колб, 2005; А.А.Левенец, 2006; Л.И.Виницкий с соавт., 2008; И.В.Голубь, 2008; Savernik S., 1990; Schmidtchen М., et.al., 1990; Krishnan V., 1993; ShindoM. еtal., 1997; Sakamoto H., et.al.,2000 и др.).
В то же время у больных с гнилостно-некротическими флегмонами тяжесть состояния может зависеть не только от обширности поражения (судя по количеству вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств), но и исключительно от глубины поражения (фасциит, миозит, тотальное поражение мягких тканей в той или иной отдельной анатомической зоне (В.Н.Французов, 2000, 2004; Г.М.Цибуляк, 2009; Romain P., 1989).
Варианты местных и общие клинические проявления гнойных хирургических заболеваний различных локализаций, в том числе в области лица и шеи, возникновение и развитие которых связано с неклостридиальной анаэробной инфекцией представлены в отдельных работах отечественных и зарубежных авторов (Ю.С.Захаров, 1989, 1990; А.С.Гук, 1990; Р.В.Ушаков, 1992; М.А. Борисов, 1995; В.П.Элозо с соавт., 1995; Ю.В.Каминский, 2000; А.В. Сидорук, 2004; А.В.Лебедев, 2004; А.М.Светухин с соавт., 2005; М.А.Губин с соавт., 2008; Е.И.Брехов с соавт, 2008; Romain et.al.,1989; Anglesio-Farina G. et.al., 1991; Williams S., et.al., 1992; Fincold S. et.al., 1993; Shindo M. et.al., 1997 и др.).
На особенности клинической манифестации флегмон лица и шеи существенное влияние оказывает такой фактор как распространённость локального воспалительного процесса. Традиционные представления по этому вопросу представлены в широко известных работах видных отечественных хирургов-стоматологов (А.И.Евдокимов, 1950; В.И.Лукьянено, 1968; В.М.Уваров, 1971; Г.А.Васильев, 1972; Н.А.Груздев, 1978; Т.Г.Робустова, 1996 и др.).
Традиционные представления о путях распространения инфекции с учетом топографо-анатомических соотношений и последовательном вовлечении в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи, нашли свое отражение в многочисленных работах отечественных авторов (И.М.Айзенштейн, 1940; В.А.Вотинцев, 1970; М.П.Барчуков, А.В.Колодкин, 1973; Г.П.Рузин с соавт, 1974; Е.З.Неймарк, 1975; Н.Г. Попов, В.Г.Каратаев, 1977; В.А.Хиослов с соавт., 1983; В.Л.Павлов с соавт., 1987; Р.И.Итина, 1988; И.Б.Солдатов, 1990; М.А.Губин с соавт., 2000 и др.).
Общие принципы комплексного лечения больных с флегмонами лица, шеи и их осложнениями
Анализ местных и общих клинических проявлений заболевания, оценка экспресс показателей гомеостаза показали, что при госпитализации в стационар они в целом соответствовали установленной нозологической форме и локализации воспалительного процесса.
Так у 28 больных (24,0%) была установлена местная форма гнойной инфекции, с преимущественной локализацией флегмон в пределах одного-двух (14 больных) и трех-четырех (14 больных) клетчаточных пространств с характерным сочетанием местных и общих жалоб: на боли в области инфильтрата и функциональные расстройства в виде ограничения объема движения нижней челюсти, затруднения при приёме пищи.
Общие жалобы также были типичными – на слабость, стойкую головную боль, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности. Температура тела чаще была на уровне субфебрильной. У большинства больных общее состояние расценивалось как удовлетворительное, у одной трети – средней тяжести. Как правило, это были больные старшей возрастной группы.
Местные проявления заболевания у подавляющего большинства больных с флегмонами, соответствовали локализации и распространенности воспалительного процесса и не имели каких-либо особенностей. У 73 больных (62,4%) заболевание развивалось на фоне системного воспалительного ответа, что находило свое отражение в клинической картине и изменениях интегрального показателя гомеостаза и тяжести состояния (по данным шкалы ApacheII).
У больных с флегмонами, локализующимися в пределах 3-4, и особенно, 5-6 и более клетчаточных пространств, интенсивность и обширность местных и общих проявлений заболевания оказалась выраженной значительно.
Существенно изменился характер болевых ощущений. Если для больных с ограниченным по распространенности воспалительным процессом были характерными самопроизвольные, в целом локализованные и незначительно нарастающие по интенсивности боли, то у больных с более обширными по распространенности флегмонами, наряду с самопроизвольными, на первый план выступали нарастающие по своей силе боли, так называемого «функционального» характера – при попытках активного движения нижней челюсти, глотании, жевании, разговоре. Характерно, что при активных движениях нижней челюсти боли усиливались, но и при отсутствии функциональной нагрузки они полностью не устранялись.
Отчетливо усиливались жалобы общего характера, отражающие симптомы синдрома эндогенной интоксикации. Характерными были не только стойкая локализованная, но чаще диффузная и, самое главное, нарастающая по своей интенсивности головная боль, изнуряющая слабость, приводящая к почти полной обездвиженности больных, расстройство сна и бодрствования, бессонница, а иногда и сонливость, чаще состояние повышенной психоэмоциональной активности.
У большинства больных общее состояние расценивалось как тяжелое. Характерные местные признаки, в целом соответствовали локализации и распространенности флегмон челюстно-лицевой области и шеи. У 16 (13,6%) заболевание развивалось в септическом варианте, когда в клинической картине отчетливо проявлялись чувство жара, повышенная потливость с проливными потами, ознобами, появление и усиление болей в области сердца, одышка, боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вздохе. У больных с патологией внутренних органов, в массе имеющихся, отмечалось усиление жалоб, характерных для установленных фоновых заболеваний (пульсирующая головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, головокружение, нарастающая сухость полости рта, полиурия, боли в эпигастральной области и (или) правом подреберье и др.
Как общие, так и местные жалобы (самопроизвольные и «функциональные» боли) имели характерную особенность: они носили нарастающую количественную и качественную характеристику, в том числе и у больных, получивших лечение до госпитализации.
Общее состояние у большинства - 14 больных расценивалось как тяжелое, и у двоих - как крайне тяжелое, в связи с нарастающими симптомами эндогенной интоксикации и расстройствами функций жизненно важных органов и систем организма.
Местные проявления заболевания у больных с синдромом системного воспалительного ответа и сепсисом могли быть систематизированы в виде двух основных клинических вариантов:
«Классический» вариант, когда флегмоны проявлялись отчетливо выраженным перифокальным отеком, наличием воспалительного инфильтрата с достаточно четкими границами, покрытого отечной, как бы «лоснящейся» кожей с выраженной яркой гиперемией в центре инфильтрата. При пальпации инфильтрат был всегда плотный, резко болезненный, в глубине его иногда определялась флюктуация.
При втором варианте перифокальный отек также значительный, но границы инфильтрата были нечеткие, расплывчатые. Пальпация инфильтрата не сопровождалась резкой болезненностью. При пальпации могли оставаться «пальцевые» вдавления. Отчетливо инфильтрация кожи не проявлялась, цвет её над инфильтрацией практически никогда не был ярко красным, малиновой окраски. Кожа над инфильтратом чаще была бледной, синюшной, иногда «мозаичной» окраски, с формированием некротизированных участков у отдельных больных.
Особенности вариантов местных проявлений воспалительного процесса находили свое отражение в динамике развития заболевания.
При анализе анамнестических данных отчетливо выявлялась вполне определенная закономерность, отражающая последовательность распространения воспалительных явлений на отдельные клетчаточные пространства лица и шеи.
Детализация данных анамнеза позволила установить, что у части больных с флегмонами, сформировавшимися в пределах нескольких клетчаточ-ных пространств, воспалительный процесс как бы стабилизировался к 4-5 суткам от начала заболевания, без дальнейшего нарастания локальных проявлений.
Возможно развитие и «прогрессирующего» варианта заболевания, когда по данным анамнеза можно было установить практически одномоментную манифестацию воспалительного процесса в нескольких анатомических зонах, с последующим динамическим нарастанием признаков распространения воспалительного процесса на все новые и новые клетчаточные пространства лица и шеи на фоне неуклонного усиления симптомов синдрома эндогенной интоксикации.
Общие закономерности и особенности клинических проявлений, состояние гомеостаза у больных с флегмонами лица и шеи в раннем по слеоперационном периоде при неблагоприятном течении заболевания
Анализ динамики клинических проявлений заболевания и лабораторных данных с момента первоначальных проявлений, периода поступления в стационар, в первые сутки после операции, результатов интраоперационной оценки, позволил выделить основные, причины, предопределившие необходимость выполнения повторных операций: Неадекватность первичного хирургического вмешательства характеру (особенностям) местной воспалительной реакции; Недостаточные сбалансированность и интенсивность общей терапии; Сочетание причин. Ошибки в нозологической диагностике, предопределившие необходимость повторной операции, установлены у 19 больных (16,2%). Типичными были следующие ошибки:
Первоначально был установлен диагноз лимфаденит поднижнечелюст-ной области, а на следующие сутки больные были оперированы в связи с одонтогенной флегмоной той же локализации. Первоначальный диагноз -«абсцесс челюстно-язычного желобка» или «абсцесс подъязычной области» на следующие сутки после проведенной операции трансформировался соответственно в диагноз «флегмона поднижечелюстного» и (или) крыловидно-челюстного пространства или в диагноз «флегмона дна полости рта».
Ошибки в топической диагностике были выявлены у 55 больных (47,5%). Чаще всего это были больные с флегмонами, распространяющимися на три-четыре и более клетчаточных пространства лица и шеи. Операция у них выполнялась соответственно установленной при поступлении анатомической локализации. На следующие сутки после первичной операции уже определялись очевидные признаки распространения флегмоны на большее количество клетчаточных пространств. Ретроспективный анализ всего массива клинических данных давал основание предполагать, что топическая диагностика при поступлении могла быть более точной и исчерпывающей уже при поступлении в стационар. Наиболее часто выявляемыми клиническими вариантами были следующие.
У больных при поступлении диагностировалась флегмона крылонебной ямки, через сутки после операции определялось очевидное распространение воспалительного процесса на подвисочную ямку, височную, щечную области, межкрыловидно-челюстное пространства, иногда захватывая и комок Биша. В итоге выполняли расширенный вариант операции с использованием многочисленных разрезов с учетом конкретной локализации и распространенностью воспалительного процесса.
При первоначальной оценке локализации флегмон в тканях, сопряженных с нижней челюстью, выбор хирургического доступа определялся в виде линейного горизонтального разреза, преимущественно в поднижнечелюстной области. На следующие сутки после операции отчетливо манифестировали признаки флегмоны дна полости рта и (или) шеи, что и потребовало проведения дополнительного хирургического вмешательства на шее.
Ошибки в определении границ воспалительного процесса в зонах клет-чаточных пространств лица, шеи и при его распространении в средостение, предопределила необходимость выполнения повторной операции в вариантах расширенного хирургического вмешательства.
Следующим вариантом наиболее вероятной преобладающей причины повторной операции, установленным у 42 больных (36,0%), было несоответствие объема проведенного хирургического вмешательства характеру местной воспалительной реакции. Анализ интраоперационных данных при повторной операции показал, что у этих больных воспалительный процесс протекал с отчетливым преобладанием процессов альтерации в виде многочисленных, ограниченных очагов некроза или диффузионного гнилостно-некротического процесса. В тоже время, первая операция у них была проведена по «классическому» варианту – вскрытия и дренирования, без достаточно широкой ревизии раны и наиболее вероятных путей распространения инфекции и некротомии.
В итоге, на следующие сутки после операции установлено прогресси-рование местных воспалительных явлений, нарастание симптомов интоксикации и отчетливое ухудшение общего состояния.
Как показали наши наблюдения, на следующие сутки, после выполненного первичного хирургического вмешательства у подавляющего большинства больных общее состояние ухудшилось. Чаще всего - 73 (62,4%) это были больные с синдромом системного воспалительного ответа, у 16 (13,6%) был выявлен сепсис. Болевые ощущения в ране усиливались, функциональные расстройства становились более значительные, расширялся их диапазон. Увеличились границы не только перифокального отека, но и воспалительного инфильтрата. Детоксицирующий эффект операции фактически отсутствовал. Температура тела повышалась в сравнении с исходным уровнем, усиливалась головная боль, расстройства сна, полностью исчезал аппетит. Сами больные отмечали ухудшение общего состояния. Тем не менее, назначенное лечение не вполне отвечало установленному диагнозу: преимущественно были использованы антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины I генерации, не были назначены антибактериальные препараты, активно воздействующие на грам – отрицательную микрофлору и представителей некло-стридальной анаэробной инфекции (несмотря на констатируемые в ране некротические изменения), инфузионно-транфузионное обеспечение было ограничено как в количественном, так и в качественном составе.
В этой связи у больных с установленной системной воспалительной реакцией и тем более, сепсисом незамедлительно вносились коррективы в программу комплексного лечения по всем основным направлениям – антибактериальной, детоксицирующей гомеостаз коррегирующей терапии и местного лечения с однозначной интенсификацией лечебных мероприятий.
Таким образом, анализ динамики местных и общих проявлений заболевания позволил прийти к заключению, что в основе повторных операций лежит сочетание причин, среди которых ведущими являются недостаточный радикализм операции и несбалансированность комплексного медикаментозного лечения.
Хирургическая тактика и критерии радикальности повторных операций
Выбор хирургического доступа должен обеспечить не только максимальное раскрытие раны, но и возможность полноценного лечения с проведением этапных некротомий, раневого диализа и использование необходимых средств местного лечения. проведение широких и множественных разрезов не должно лимитироваться опасениями образования значительных дефектов тканей. В последующем они могут быть устранены проведением пластических операций.
Этапное совершенствование хирургической тактики и использование критериев оценки радикальности операций в общем комплексе лечебных мероприятий позволило существенно повысить эффективность лечения. Так из числа 70 больных контрольной группы, повторное хирургическое вмешательство оказалось достаточно радикальным у 66 больных (94,3%). У четырех больных контрольной группы была проведена еще одна (третья) операция, уже обеспечившая ликвидацию местного воспалительного процесса.
В тоже время у больных основной группы повторная операция оказалась радикальной о всех случаях. Следует особо подчеркнуть, что до настоя 123 щего времени радикальная хирургическая обработка очага воспаления, продолжает оставаться фактором, во многом предопределяющим эффективность лечения в целом.
Систематический анализ причин повторных операций у больных с флегмонами лица и шеи показал, что более чем у половины больных имело место сочетание причин, среди которых особое значение имела очевидная недостаточность общего лечения.
Исходя из этого у больных основной группы, при соблюдении стратегических принципов комплексной терапии, были внесены вполне определенные изменения в реализации отдельных компонентов лечебных мероприятий. Так у больных с флегмонами лица и шеи, развивающимися на фоне системного воспалительного ответа и сепсиса в лечении отдавали предпочтение назначению антибиотиков цефалоспоринового ряда последних генераций и карбапенемовым производным. Всем больным основной группы проводилась достаточно длительная детоксицирующая, метаболизирующая и иммуноза-метительная терапия, в том числе и с использованием современных инфузи-онных сред комплексного действия, имуннокоррегирующих препаратов (ок-тоглобин, пентоглобин, полиоксидоний). Для усиления детоксицирующего эффекта применялись и методы экстракорпоральной детоксикации (плазма-ферез и гемофильрация) По показаниям использовали препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы и повышающие пропульсивную деятельность сердца, средства направленного гепатотропного действия.
Проводили настойчивое местное лечение, включающее мази на водорастворимой основе, диализ ран с преимущественным использованием озонированных растворов, вульнеросорбцию. При наличии в ране нежизнеспособных тканей выполняли этапные некротомии традиционным способом или с помощью аппарата «Сургитрон».
Благоприятное течение заболевания после повторной операции находило свое отражение и в позитивной динамике основных клинических проявлений, а также и изменениях исследуемых показателей гомеостаза.
Для оценки эффективности разработанных программ лечения был определен комплекс критериев, включающих следующие показатели: процент повторных операций; процент интраоперационных осложнений; послеоперационная дыхательная недостаточность, потребовавшая наложение трахеостома и перевода на искусственную вентиляцию легких; послеоперационное кровотечение; количество этапных некротомий; общая продолжительность лечения в стационаре; уровень летальности.
Известная неудовлетворительность результатами лечения больных контрольной группы предопределили необходимость разработки и внедрения в повседневную практику комплекса организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий (специальный раздел подготовки врачей-хирургов стоматологов амбулаторной сети, челюстно-лицевых хирургов и клинических ординаторов на кафедре стоматологии ИДПО ВГМА) по вопросам организации и тактики лечения гнойных заболеваний лица и шеи; проведение специальных семинаров для врачей-дежурантов специализированного челюстно-лицевого стационара ВОКБ№1, с отработкой протокола исследования больных, вопросов хирургической и общей лечебной тактики, оценки степени радикализма хирургического вмешательства, показаний к повторным операциям, определением критериев клинико-лабораторного мониторинга состояния больных и оценки эффективности общей программы комплексного лечения.
