Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Фармакологическая премедикация в амбулаторной стоматологической практике (Обзор литературы) 9
1.1 Факторы, обуславливающие риск стоматологических вмешательств на амбулаторном приеме . 9
1.2. Болевой порог и его определение у стоматологических больных.. 21
1.3 Основные современные методы и средства фармакологической премедикации 23
1.3.1 Транквилизаторы 23
1.3.2 Нейролептик карбидин 25
1.3.3 Антидепрессант коаксил .26
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1 Материал исследования 39
2.2 Клинические, функциональные и лабораторные методы исследований 40
2.2.1 Определение частоты пульса, артериального систолического и диастолического давления 43
2.2.1.1 Расчет индекса Кердо 43
2.2.2 Оценка уровня реактивной тревожности 45
2.2.3 Оценка эмоциональных состояний пациентов 48
2.2.4 Оценка сенсорных порогов 50
2.2.5 Оценка показателей сна и полисомнографическое исследование 52
2.3 Использованные методы премедикации 54
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты клинических и экспериментальных исследований 56
3.1 Результаты исследований, проведенных до премедикации (исходные показатели) .. 56
3.1.1 Результаты оценки уровня реактивной тревожности у обследованных до премедикации 57
3.1.2 Результаты оценки эмоциональных состояний у пациентов до премедикации 60
3.1.3 - Результаты оценки артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов до премедикации 61
3.1.4 Результаты оценки сенсорных порогов у пациентов до премедикации 64
3.1.5 Результаты оценки состояния полости рта у обследованных пациентов 65
3.1.6 Результаты оценки сна и полисомнографического исследования у пациентов до премедикации 74
3.2 Результаты проведения премедикации нейролептиком карбидином у пациентов и оценки
ее эффективности 76
3.3 Результаты проведения премедикации антидепрессантом коаксилом у пациентов и оценки ее эффективности 90
3.4 Сравнительный анализ эффективности действия нейролептика карбидина и антидепрессанта коаксила при их использовании для премедикации 100
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 104
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ИСТОЧНИКОВ 119
- Факторы, обуславливающие риск стоматологических вмешательств на амбулаторном приеме .
- Клинические, функциональные и лабораторные методы исследований
- Результаты исследований, проведенных до премедикации (исходные показатели)
- ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время в клинике терапевтической стоматологии существенной проблемой остается подготовка больного к стоматологическому вмешательству. Особого внимания и ответственности со стороны врача требуют пациенты, имеющие сопутствующую соматическую патологию, так как лечение зубов, как правило, вызывает отрицательные эмоции у пациента, что приводит к возникновению стресса, дезорганизации работы функциональных систем организма, изменению психического состояния [80, 81]. Как следствие этого, усугубляется течение основного заболевания. Во многом такой ситуации способствуют нарушения сна, так как они могут усиливаться при проведении стоматологических вмешательств у таких пациентов, ухудшать их общее состояние и, возможно, уменьшать порог болевой чувствительности [32, 79, 92]. Одним из распространенных методов профилактики и купирования указанных состояний является медикаментозная подготовка успокаивающими и болеутоляющими средствами, поэтому необходимость ее применения перед лечением зубов не вызывает сомнений [20, 22, 71, 74, 76, 77, 126, 127]. Психоэмоциональное состояние и чувствительность к раздражителям неодинакова у разных групп пациентов, что надо учитывать при подборе вида и дозы препарата для адекватной премедикации. Известно, что наличие сопутствующей патологии может существенно влиять на исходную чувствительность [23, 46, 61]. Также велика возможность возникновения психовегетативных осложнений у пациентов с отягощенным анамнезом, поэтому подбор адекватного обезболивания у этих больных является актуальной проблемой [3, 60, 62,63, 64, 118,119].
Различные варианты премедикации у пациентов с сопутствующей патологией уже рассматривались многими авторами [1,46, 82, 130].
Мы обратили свое внимание на пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями потому, что этот контингент больных представляет собой достаточно большой процент от общего населения и наиболее подвержен вышеназванным нарушениям. Известно, что психоэмоциональное состояние таких пациентов очень нестабильно и сильно влияет на течение основного заболевания. Поэтому важно правильно подбирать вид и дозу препарата для медикаментозной подготовки. Учитывая, что эти больные постоянно принимают лекарства по своему основному заболеванию, целесообразно оценить взаимодействие этих препаратов с премедикацией.
Данных об особенностях тактильной и болевой чувствительности у больных с сердечно-сосудистой патологией и особенностях их реакции на премедикацию психотропными препаратами мало. В частности, влияние нейролептика карбидина и антидепрессанта коаксила на указанные показатели, в доступной литературе не описаны.
Выяснение этих вопросов играет важную роль для теории и практики медицины. Имея такие данные, можно обоснованно выбирать средства и дозы для рациональной, индивидуальной медикаментозной подготовки к стоматологическому лечению больных с сердечно-сосудистой патологией. Исходя из перечисленных соображений, мы и сформулировали цель исследования.
Цель исследования. Оптимизация оказания стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией путем индивидуального подбора премедикации с учетом их психоэмоционального состояния.
Задачи исследования.
1. Оценить стоматологический статус и нуждаемость в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Оценить пороги сенсорной чувствительности до премедикации и после нее у этой категории больных.
Выявить нарушения сна у этих пациентов и оценить их роль в развитии психовегетативных реакций на стоматологическом приеме.
Определить клинико-физиологическое и психоэмоциональное состояние больных с сердечно-сосудистой патологией до и после премедикации.
Дать оценку премедикации, проводимой нейролептиком кар-бидином и антидепрессантом коаксилом у этой группы больных.
Дать практические рекомендации для врачей-стоматологов по рациональной премедикации у пациентов с сердечнососудистой патологией на основании проведенных методов исследования.
Научная новизна. В работе получены сведения о стоматологическом статусе больных с сердечно-сосудистой патологией и их нуждаемости в стоматологической помощи. Получены новые данные о влиянии психоэмоционального состояния пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией на пороги болевой чувствительности. Впервые изучены нейролептик карбидин и антидепрессант коаксил в качестве препаратов для фармакологической премедикации в сочетании с препаратами, принимаемыми пациентами для лечения основного соматического заболевания. Также впервые изучено нарушение сна у стоматологических пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и его влияние на пороги болевой чувствительности. Обоснованы оптимальные дозы препаратов в зависимости от индивидуальных особенностей порогов болевой чувствительности и с учетом схемы терапевтического лечения.
Практическая значимость. Обосновано использование методики определения сенсорных порогов чувствительности, как информативного метода, позволяющего врачу оперативно выявлять необходимость в пре-медикации перед стоматологическим лечением у больных с сердечнососудистой патологией. Разработаны практические рекомендации для врачей по рациональной индивидуально-направленной премедикации у пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стоматологическом приеме.
Основные положения, выносимые на защиту.
Подавляющее большинство больных с сердечно-сосудистой патологией нуждаются в комплексном стоматологическом лечении с использованием премедикации.
Нейролептик карбидин и антидепрессант коаксил, используемые для премедикации, повышают пороги сенсорной чувствительности, снижают реактивную тревожность и улучшают эмоциональное состояние больных.
Апробация работы. Материалы исследований доложены на научно-практической конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека», Смоленск, 2001; Международном научном симпозиуме «Интегративная медицина»; Втором международном симпозиуме «Стресс и экстремальные состояния», Феодосия, 8 — 19.06.2003; Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 10— 13.02.2004.
Результаты исследования были представлены на расширенном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 4 декабря 2003 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 6 работ и получено решение о выдаче патента на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы и информационных источников. Последний содержит 206 названий. Из них - 136 отечественных и 70 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.
Факторы, обуславливающие риск стоматологических вмешательств на амбулаторном приеме
Проблема адекватной подготовки или премедикации к стоматологическому лечению актуальна еще и потому, что многие пациенты, особенно пожилого возраста, страдают той или иной соматической, либо психоневрологической патологией [121,122].
По опыту работы Стоматологического комплекса МГМСУ, больные с сопутствующей патологией составляют 76,8%. Статистические данные показывают, что в районных и городских стоматологических поликлиниках такие больные составляют значительно меньший процент — от 16,5 до 28,8%. Такое соотношение указывает на то, что практически стоматологи часто отказывают в приеме больным с сопутствующей патологией и направляют их в ведущие стоматологические учреждения и центры [106].
Наиболее часто встречающимися на амбулаторном приеме у хирурга-стоматолога являются пациенты с гипертонической болезнью (54,7%), аллергическими реакциями в анамнезе (26,4%), эндокринными заболеваниями (3,8%), желудочно-кишечными и прочими расстройствами (15,1%). Кроме того, пациенты пожилого и старческого возраста, отличающиеся сочетанными соматическими заболеваниями, составляют 37% в общем потоке больных поликлинического хирургического приема.
Наибольший риск при стоматологических вмешательствах имеют больные с сердечно-сосудистой патологией. В последние годы продолжается рост сердечно-сосудистых заболеваний, значительную часть которых составляет гипертоническая болезнь и связанные с ней осложнения — ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, инсульт и пр. [123,124].
По данным ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 10—20% взрослого населения, а проведенный ВНКЦ АМН РФ анализ распространенности заболеваний артериальной гипертензией у лиц в возрасте от 30 до 54 лет показал, что она составляет в среднем 23%.
Как пишут Л.Б. Лазебник, И.А. Комисаренко и О.М. Милюкова (1997), артериальная гипертония (АГ) — одно из самых распространенных заболеваний. В нашей стране, по результатам эпидемиологических исследований, АГ страдают около 30 млн. человек (25 - 30%).
На амбулаторном хирургическом приеме Стоматологического комплекса МГМСУ, по данным А. М. Газимагомедова (1984), пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями составили 27,7%, среди которых две трети были больные, страдающие различными степенями гипертонической болезни.
Повышение величин диастолического и/или систолического АД влечет, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. У лиц с высоким АД в 3-4 раза чаще развивается ише-мическая болезнь сердца и в 7 раз чаще — нарушение мозгового кровообращения. АГ встречается у 30 - 50% людей старше 60 лет. Повышение АД по мере старения человека является хорошо известным феноменом и многими воспринимается как закономерное явление.
Клинические, функциональные и лабораторные методы исследований
У каждого пациента проводили тщательное стоматологическое обследование, включавшее выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, стоматологический осмотр [117] с оценкой нуждаемости в стоматологической помощи и ряда клинических индексов, а также специальные методы исследований, к которым относились:
- определение артериального давления и частоты сердечных сокращений;
- самооценка реактивной тревожности с помощью шкалы Спилберга-Ханина;
- самооценка эмоциональных состояний с помощью опросника
«САН»;
- определение сенсорных порогов (фаз электровозбудимости: порога тактильной чувствительности, болевого порога и порога выносливости);
- балльная анкетная оценка субъективных показателей сна;
- у части больных (47 человек) проводили полисомнографическое исследование (в сомнологическом центре Городской клинической больницы № 81 г. Москвы).
На каждого пациента заполняли протокол исследований (рис. 1), в который заносили помимо паспортных данных подробный перечень всех сопутствующих заболеваний (диагнозы уточняли по амбулаторным картам и выпискам из историй болезни), принимаемые регулярно или эпизодически лекарственные препараты. Приложением к протоколу являлось информированное согласие пациента на проведение исследования.
Результаты исследований, проведенных до премедикации (исходные показатели)
Последовательность первичного обследования пациентов соответствовала приведенной в протоколе исследований (рис. 1) и представляла из себя следующую цепочку:
1. Регистрация паспортных данных.
2. Анкетная оценка уровня реактивной тревожности по шкале Спил-берга-Ханина.
3. Анкетная оценка эмоционального состояния по шкале «САН».
4. Детальный сбор анамнеза.
5. Оценка артериального давления и частоты сердечных сокращений.
6. Оценка сенсорных порогов.
7. Осмотр полости рта с определением индексов КПУ, гигиены, SI, и CPI.
8. При необходимости: дополнительные стоматологические исследования (рентгенологические, функциональные).
9. Субъективная и объективная оценка характера и качества ночного сна.
При описании результатов исследований мы также придерживаемся этой последовательности. Анализ исходных данных мы проводили для всех обследованных, включенных в основную группу и группу сравнения.
Однако для проведения сравнительного анализа средних показателей у пациентов с имеющейся сердечно-сосудистой патологией и у пациентов без таковой, мы в исходном исследовании выделили 18 человек без сердечнососудистой патологии в отдельную группу сравнения. В таблице 4 приведено распределение всех обследованных пациентов в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и возраста. Как следует из таблицы, подавляющее большинство обследованных нами пациентов было в возрасте старше 40 лет. В структуре сопутствующей общей патологии преобладала гипертоническая болезнь (69,2 % больных). 22 % больных страдали ишемической болезнью сердца и лишь 18 человек (8,8 %) не имели сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
В связи со своим основным соматическим заболеванием 92 % обследованных регулярно принимали различные лекарственные препараты, как например: кристипин, энам, эналаприл, клофелин, коринфар, капотен.
Обсуждение полученных результатов
Анализ данных литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что число больных с сопутствующими соматическими заболеваниями и, в частности, с сердечно-сосудистой патологией на приеме у врача-стоматолога не уменьшается. Многие из проанализированных нами информационных источников содержат в себе озабоченность недостатком средств для эффективной фармакологической премедикации у таких больных перед стоматологическим лечением.
Поставив перед собой цель оптимизировать оказание стоматологической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией путем индивидуального подбора премедикации с учетом их психоэмоционального состояния, мы оценили действие двух современных препаратов: нейролептика карбидина и антидепрессанта коаксила. При этом исследование было начато с изучения стоматологического статуса этих пациентов и их нуждаемости в лечении, оценки клинико-физиологического и психоэмоционального состояния, порогов сенсорной чувствительности и нарушений сна. Дальнейшая премедикация, проведенная с учетом индивидуальных особенностей больных и сопутствующей общей патологии, позволила нам сравнить перечисленные показатели и оценить ее влияние не только на психоэмоциональную сферу больных, но и на показатели физиологических процессов в их организме. Полученные результаты позволяют нам с учетом литературных сведений и собственного клинического опыта высказать собственное суждение по следующим затронутым в нашей работе вопросам:
1. О стоматологическом статусе и нуждаемости в лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
2. Об изменении порогов сенсорной чувствительности до премедикации и после нее у этой категории больных.
3. О нарушениях сна у этих пациентов, которое может влиять на развитие психовегетативных реакций на стоматологическом приеме.
4. О клинико-физиологическом и психоэмоциональном состоянии больных с сердечно-сосудистой патологией до и после премедикации.
5. Об эффективности и целесообразности премедикации, проводимой нейролептиком карбидином и антидепрессантом коаксилом у этой группы больных.
Учитывая, что в главе 3 мы в некоторой степени пытались обсудить ряд вопросов, где нам казалось необходимым это сделать при анализе полученных результатов, здесь попытаемся выделить и подчеркнуть самые значимые моменты.
Первый вопрос о состоянии полости рта и нуждаемости в лечении проанализирован нами в разделе 3.1.5. Полученные результаты обследования показали, что больные с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией имеют существенно большую интенсивность и распространенность кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта в сравнении с людьми, не отягощенными такой патологией (с. 67).
![Анализ эффективности алгоритмизированных профилактических мероприятий, проводимых пациентам с соматической патологией перед дентальной имплантацией [Электронный ресурс]](/i/i/4708/187460.png "Анализ эффективности алгоритмизированных профилактических мероприятий, проводимых пациентам с соматической патологией перед дентальной имплантацией [Электронный ресурс] Виноградов Алексей Владимирович")
