Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией 7
Глава 2. Материал и методы исследования
Методы исследования 28
Материал исследования .
Глава 3. Оценка состояния соматического статуса пациентов перед имплантацией 47
Глава 4. Мониторируемая седация 59
Глава 5. Послеоперационный период 76
Глава 6. Результаты собственных исследований
Ранний послеоперационный период 98
Анализ отдаленных результатов .
Глава 7. Обсуждение результатов 117
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список используемой литературы 139
- Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией
- Методы исследования
- Оценка состояния соматического статуса пациентов перед имплантацией
- Мониторируемая седация
Введение к работе
В настоящее время соматическая патология считается относительным, а некоторые нозологические, формы, например, неконтролируемый сахарный диабет, хронические системные заболевания, такие, как туберкулез, ревматизм -абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации [Козлов В.А. и соавт., 2002; F. Liam Addy et al., 2006.] Это связано с известными причинами: снижение общего и местного иммунитета, нарушение микроциркуляции, в том числе в тканях полости рта, сниженный ответ на хирургическую агрессию, прогрессивно увеличивающийся риск развития периоперационных как местных, так и системных осложнений. Тем не менее, в повседневной практике такие пациенты встречаются довольно часто -1 на 15 обращений Cranin et al., 2006.
В то же время сама процедура имплантации у больных с соматической патологией может спровоцировать обострение тех заболеваний, которыми-страдает пациент. Например, такие факторы, как страх и боль могут спровоцировать развитие ишемии миокарда, бронхоспазма, гипертонического криза (Cashman J., 2001; Smith I., 2000), а сама соматическая патология - сыграть пагубную роль в процессах заживления раны. Ведь известно, что парадонтальные карманы, в которых скапливается патогенная флора выделяют эндотоксины- в кровоток, которые, в свою очередь, с помощью медиаторов воспаления вызывают повреждение эндотелия. В тех случаях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания) когда это повреждение уже предшествует, воспалительный ответ может не ограничиться мягкими тканями пародонта, а выйти на системный уровень с развитием инфекционно-токсического шока или сепсиса.
В мире растет число пациентов с артериальной гипертензией, в 2002 г их было 972 млн., в 2005 - 1,6 млрд [Koppany F, 2007]. Поэтому вероятность появления пациентов с гипертонической болезнью на приеме у имплантолога ежегодно взрастает.
С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов [Jabtonski D, 2004]. По данным Дж. Колуэлл [2007 г.] в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом I типа. Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году составляла 8000000 человек [Bennett J, 2007]. Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу также постоянно возрастает.
Однако, многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений [ретинопатии, нефропатии, нейропатии]. [Atchison, 2002; Bennett J, 2007].
Другими словами, дело не в самом диагнозе, а в степени сохранности компенсаторных механизмов. Следовательно, решение имплантолога о возможности проведения имплантации в необходимом объеме должно складываться не только в зависимости от диагноза заболевания, но его длительности иэффективности проводимой корригирующей терапии.
Хронические обструктивные болезни легких [ХОБЛ] занимают третье место в мире по распространенности, инвалидизации и смертности среди других видов патологии.
По официальной статистике болезни органов дыхания занимают первое место в РФ, что составляет 15073 случая на 1 миллион населения. В абсолютных цифрах число больных ХОБЛ приближается к 10 миллионам человек [P.M. Заславская, 2007].
Распространенность перечисленных заболеваний без учета их степени компенсации, привела к явному несоответствию между высокой нуждаемостью пациентов с сопутствующей патологией в имплантации и низким уровнем ее осуществления, который преодолевается с большим трудом в связи с устоявшимся мнением о том, что определенные заболевания считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако в какой степени они могут негативно повлиять на остеоинтеграцию остается практически не изученным вопросом, что обосновывает и без того очевидную актуальность выбранной темы.
В последние годы стоматологи все чаще обращаются к этой теме, однако ограничиваясь изучением влияния, как соматической патологии, так и методов лечения известных нозологических форм (артериальная гипертензия, пиелонефрит, нервные расстройства, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) на микроциркуляцию и бактериальный пейзаж парадонта. Лечение осложнений после имплантации также ограничивается в большинстве работ местным уровнем лечебных воздействий (промывания, аппликации, физиотерапия и др.).
До настоящего времени отсутствуют критерии возможности расширения показаний к имплантации.
Таким образом, эта актуальная проблема требует инновационного подхода для ее решения. Он включает, как организационные преобразования, так и изменения стратегии корригирующей терапии, которая должна включать не только специфические, но и общие компоненты (инфузионная, дегидратационная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия и др).
Также не изучена эффективность применения общих и специфических компонентов корригирующей терапии на этапах имплантации, особенно, во время и после импланации.
Расширенное дополнительное обследование до операции необходимо проводить с целью уточнения степени тяжести состояния больного, проведения имплантации в условиях мониторируемой седации, а также проведения целенаправленной корригирующей терапии в послеоперационном периоде, включающей воздействие как на регионарном (ротовая полость), так и на общесистемном уровнях (дезинтоксикационная, инфузионная, противоотечная, антибактериальная терапия).
Наличие сопутствующей соматической патологии у больных, нуждающихся в дентальной имплантации, находится в центре внимания стоматологов, особенно в последние годы, что свидетельствует об актуальности этой проблемы с одной стороны и ее практической значимости - с другой стороны.
Проведенные исследования со всей очевидностью продемонстрировали возможности инновационного подхода в решении проблем современной имплантологии, касающиеся больных с сопутствующей патологией. Сущность инноваций заключается в следующем:
Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией
Дентальная имплантация является одной из приоритетных? тем в современной стоматологии. Применение имплантатов в качестве искусственных1 опор позволяет решать разнообразные проблемы протезирования больных с частичным или-полным отсутствием зубов, одновременно решая, и социальные задачи и повышая качество жизни пациентов [17, 18, 52, 101, 122, 124]:
За последние годы дентальная имплантология стремительно развиваясь накопила значительный потенциал, который реализуется в практической, медицине: открылись перспективы для создания более совершенных-имплантатов, инструментария, а также внедрения уникальных методик имплантации [17,19,-33]. Несмотря на. пристальное внимание клиницистов к проблемам дентальной внутрикостной имплантации- и- особенностям ортопедического лечения больных, многие вопросы на сегодняшний день остаются открытыми. В том числе это касается эффективности дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией [102]:
Нуждаемость и потребность в дентальной имплантации. Нуждаемость в дентальной имплантации, является более широким понятием, чем потребность в ней, которая определяется лишь на день обследования. По данным Penarrocha Diago М. и соавт. к ЧИСЛу нуждающихся относятся лица как уже обеспеченные зубные протезами, так и лица, у которых выявлена потребность в установке имплантатов. в момент обследования. В результате получается суммарная нуждаемость в имплантатах в определенной возрастной группе. Возрастная группа указывается в связи с известным, фактом большей потери зубов с возрастом [102]. Так, по приводимым современным статистическим данным в работе Jabtonski D.. и соаторов( только, в США 19 миллионов человек страдают отсутствием нескольких, а 113 миллионов - одного зуба [12]. По данным Joob FA и соавт. западной Европе более чем у 200 миллионов людей (что составляет 30% взрослого населения) отсутствует один или несколько зубов. Эти пациенты являются наиболее вероятными претендентами на дентальную имплантацию. В работе Albandar JM; и соавт., есть данные о таком» факте, что за последние 20 лет в США было установлено около:2 миллионов имплантатов [45]. Итак, нуждаемость и потребность в ймплантатах; растет однако установить имплантат, еще не значит получить ожидаемый положительный результат. Успех имплантации зависит от множества факторов, таких как исходное состояние кости (региональный уровень) и соматический статус пациента (общий уровень). Не менее важны косметическая сторона [эстетика]; опыт работы имплантолога, количество устанавливаемых имплантатов, качество; материалов, из которых:они изготовлены, тип имплантации, умение предупреждать и лечить осложнения [20, 47,74,94, 102, 116]:
Вжастоящий момент в США ежегодно устанавливается:около 300 000 тысяч дентальных имплантатов, а на рынке услуг предлагается 54 различных: вида имплантатов. Однако данные о результатах весьма разнятся [85].
Такое изобилие, возможностей привело к росту количества стоматологов, овладевающих, техникой имплантации, а многие дополнительные: процедуры, сопутствующиеимплантации, такие, как синус лифтинг, костная пластика, которые еще 10 лет назад считались трудновыполнимыми- или даже невозможными, сегодня выполняются регулярно [57, 63, 65, 69; 83, 110, 112]; Врач-стоматолог (имплантолог) устанавливает показания и противопоказания к имплантации, сообразуясь с данными; общемедицинского: анамнеза и: обследования; оценки психо-эмоционального состояния? и психологического статуса пациента [59, 87, 111]; Достаточно подробно разработаны показания к дентальной имплантации [20, 79, 107, 113, 114, 118]: К нимютносятся: 1. Одиночный дефект зубного ряда, когда проведение имплантации позволит избежать препарирования расположенных рядом с дефектом зубов 2. Включенные дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации: можно избежать препарирования; ограничивающих дефект зубов и съемного протезирования 3. Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъемное протезирование 4. Полная адентия, когда- при: помощи- имплантации можно; провести; несъемное протезирование, либо: обеспечить более надежную фиксацию: полных съемных протезов Относительно" противопоказаний; сформировалось мнение; что: существует ряд заболеваний; при которых! имплантации -противопоказана, [20, 67, 91, 108];? К ним относят: 1. Хроническиезаболеваниявістадии-декомпенсацииї 2. Врожденные. приобретенные.нарушения коагуляции и гемостаза 3. ВИЧ ишюбая другая серопозитивная инфекция 4. Психические заболевания Кроме: того;- существуют заболевания, а; также: физиологические w функциональные состояния, прижоторых только в определенныйотрезоквремениг выполнение имплантации: не. позволит достичь ожидаемых? положительных результатов: 15р. ІСним относятся:: 1 . Острые: воспалительные заболевания и инфекции; 2. Обострения хронических заболеванийі[туберкулез:атиномикоз] 3. Высокая степень риска.бактериемии [больные с протезами клапанові сердца, перенесшие бактериальный эндокапрдит иревматизм]! 4. Недавноперенесенный:инфарктилиинсульт
Методы исследования
Учитывая наличие фундаментальных работ по импланталогии, как отечественных, так и зарубежных авторов, в рамках нашей работы остается лишь указать конкретные методы, инструментарий и материалы, которыми мы руководствовались и использовали в нашей повседневной работе у 195 пациентов, которым была проведена имплантация, при наличии у них сопутствующей патологии (подробно см. главу III). Контрольную группу составили 30 человек (15 мужчин и 15 женщин в возрасте 30-40 лет). Виды имплантации, использованной в работе: 1. Имплантация при частичной вторичной адентии 2. Одномоментная имплантация после экстракции зуба 3. Внутренний синус-лифтинг и одномоментная имплантация 4. Наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией Процентное соотношение видов имплантации, использованных в нашей работе, представлены на рис 2. 28% ? одномоментная имплантация при частичной вторичной адентии одномоментная имплантация после экстракции зуба ? внутренний синус-лифтинг и одномоментная имплантация ? наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией Рисунок 2. Виды имплантации, использованные в работе Виды аутотрансплантации: 1. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи - наружный синус-лифтинг 2. Аугментация костной ткани при атрофии гребня альвеолярного отростка I. Аутокостная пластика с использованием трансплантатов из ветви нижней челюсти II. Подбородочной зоны III. При обширных дефектах: из гребня подвздошной и теменной кости 3. Направленная регенерация костной ткани 1. Имплантация при частичной вторичной адентии. К этой категории относили случаи, когда отсутствовали один, два и более зуба. В этом случае перед проведением оперативного вмешательства производили изготовление шаблона, при помощи которого определяли положение и ангуляцию имплантатов, а также расстояние между ними. Метод использовался в работе в 40% случаев. Использованные материалы и инструменты: Хирургический набор инструментов («Hu-Friedy») (рис. 3); мплантационный набор Xive (Dentsply , Friadent) (рис. 4); Имплантаты Xive (рис. 5); Ручка для скальпеля, скальпели, пинцет (хирургический, анатомический), иглодержатель, ножницы; шовный материал (рис. 6);
Производили разрез по гребню альвеолярного отростка, отступя от его центра в небном (язычном) направлении, что в последующем позволяло оптимальным образом сформировать контур мягких тканей. Затем посредством отверстий, сформированных в хирургическом шаблоне, намечалось положение продольной оси каждого имплантата при помощи пилотного сверла. Затем, используя последовательную смену фрез, формировалось ложе каждого имплантата до диаметра, соответствующего таковому имплантата. После этого осуществлялась собственно установка имплантата. При достаточной первичной фиксации имплантата (более 35 Н/см2) производилась постановка формирователей десны или фиксация временного протеза, для чего использовались временные абатменты TempBase Friadent. Одномоментное нефункциональное протезирование при частичной вторичной адентии имеет особое значение во фронтальных отделах, где оно позволяет скрыть косметический дефект. При недостаточной первичной фиксации (менее 35 Н/см2) операционный разрез ушивали наглухо.
Это необходимо, поскольку близкое расположение имплантата к вестибулярной пластинки может вызвать в последующем ее резорбцию, что неизбежно приведет к рецессии мягких тканей и появление дефекта, в том числе и косметического характера. После постановки имплантата при помощи иглодержателя, ножниц и шовного материала осуществляли ушивание раневого дефекта.
Внутренний синус-лифтинг и одномоментная имплантация Внутренний синус-лифтинг выполнялся в том случае, когда высота гребня альвеолярного отростка при отсутствие 1-3 зубов составляла не менее 5 мм [21]. Такой вариант оперативного вмешательства был использован нами в 19% случаев.
Оценка состояния соматического статуса пациентов перед имплантацией
В стоматологическом стационаре - подробное дооперационное обследование является рутинным методом, чего никак не скажешь об амбулаторном приеме.
Целью данной главы является обоснование необходимости объективной оценки состояния больных перед дентальной имплантацией, осуществляемой в амбулаторных условиях для проведения своевременной и адекватной коррекции имеющихся нарушений у пациентов с сопутствующей патологией во время и после дентальной имплантации.
Перед стоматологическим приемом 195 пациентам в возрасте 40-65 лет, обратившимся по поводу предстоящей дентальной имплантации, были предоставлены анкеты, в которых предлагалось указать свои сопутствующие заболевания и фармакологические препараты, принимаемые на постоянной основе (рис. 16), после чего врачом стоматологом был проведен устный опрос с целью выявления особенностей анамнеза.
Затем у этих же больных был проанализирован их «паспорт здоровья», предоставленный страховой компанией (амбулаторные карты обследования, где были указаны клинические диагнозы, поставленные профильными специалистами на основании проведенных комплексных лабораторных, инструментальных исследований, включая данные рентгенограмм и КТ, ультразвуковых исследований, а также данныжмониторинга (суточный мониторинг АД и ЭКГ)).
Анализ амбулаторных карт наших пациентов (195 чел.) дал следующие результаты: у всех пациентов присутствовала сопутствующая патология, пренебречь наличием которой было бы чревато серьезными последствиями.
Распределение больных с соматической патологией по нозологическим формам выглядело следующим образом: заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II) были установлены у 86 больных, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (хронический, бронхит, бронхиальная астма) - у 43 больных, сахарный диабет - у 25 больных (сахарный диабет Iі типа - у 8 больных, сахарный диабет II типа - у 17 больных).
Сочетание различных нозологических форм наблюдалось более, чему 80% (140) из этих пациентов (в 60% случаев (111) - сочетание заболеваний сердечнососудистой системы и дыхательной- системы; в 20% случаев (27) - сочетание эндокринной патологии (сахарный диабет) и патологии сердечно-сосудистой системы.
Используя накопившийся опыт мы предпочли провести целенаправленное обследование таких пациентов перед имплантацией для точного определения характера и степени тяжести их сопутствующей патологии.
Весьма показательным примером искреннего не понимания наличия у больных сопутствующей патологии является углубленное обследование больных, жаловавшихся на периодические подъемы АД, боли в затылочной области, периодическую слабость и недомогание.
Используя накопившийся опыт мы предпочли провести целенаправленное обследование таких пациентов перед имплантацией для точного определения характера и степени тяжести их сопутствующей патологии.
Напомним, что метод изотопной ренографии требует лишь однократного введения малых доз индикатора и занимает не более 30 минут. Определение показателей кровоснабжения почек проводится одновременно с ренографией, при этом необходима всего одна дополнительная проба крови (1 мл). Осмометрия занимает 2-3 минуты и проводится с ничтожно малыми объемами исследуемой биологической жидкости (0,05-0,15 мл). Референсные значения осмолярности крови: 285-310 мосм/л. Все это делает указанные методы особенно ценными для применения в амбулаторной практике.
В этих же пробах крови измеряли и другие физико-химические показатели, тесно связанные с величинойосмолярности крови: концентрацию калия и натрия - на плазменном фотометре «Цейс», глюкозу - глюкозооксидантным методом (норма - 85 мг%), мочевину - по цветной реакции с диацетилмонооксином (норма 20-40 мг%).
Кроме того, были исследованы общие показатели гемодинамики: систолическое, диастолическое, среднединамическое артериальное давление, частота пульса. Определяли показатели кровоснабжения почек с помощью изотопной ренографии при однократном введении 40-60 ммк гиппурана 1131. Исследование проводили, в утренние часы в положении больных сидя. В момент обследования пациенты не получали диуретических и гипотензивных средств. Изотопные ренограммы оценивали по стандартной методике, анализируя 2 основных параметра - время достижения максимального уровня (Т пик.) и время полувыведения (1). Величину эффективного почечного кровоток (ЭПК) и сопротивления почечных сосудов (СПС) оценивали- по стандартной методике анализа кривой клиренса крови от гиппурана-1131 с калибровкой кривой по величине радиоактивности пробы крови, взятойї из вены противоположной руки через 12-15 минут после введения индикатора.
Для исключения погрешностей, обусловленных конституцией больного, сопоставляли ЭПК и СПС после их перерасчета на среднюю стандартную величину поверхности тела (1,73 м2).
На основании перечисленного комплекса исследований у всех пациентов был установлен генез артериальной гипертензии. По нозологическим формам всех пациентов разделили на 3 основные группы: гипертоническая болезнь была у 19 пациентов, гипертоническая форма хронического гломерулонефрита- у 21 пациента, хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией - у 20 пациентов. В момент проведения исследования состояние всех больных расценивалось как относительно удовлетворительное.
При всех вариантах генеза артериальной гипертензии чаще наблюдалось стабильное повышение артериального давления (у 52 из 60 больных). У 48 больных длительность заболевания составила более 10 лет. Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с расчетом коэффициентов корреляции. В группе больных с хроническим пиелонефритом (табл. 5) средние значения артериального давления былиследущими: систолическое - 160±4,9 мм рт.ст., диастолическое - 97,8±2,7 мм рт.ст., пульсовое - 63,6±3,3 мм. рт.ст. и среднее - 118±3,2 мм рт.ст. Функция почек, по данным ренографии оказалась нарушенной: для правой почки Т пик. - 3,4; Т1/2-9,7. Эффективный почечный кровоток в среднем был снижен до 602,7±56,7 мл/мин, а сопротивление почечных сосудов повышено до 17439±1555 дин-с-см "5. Осмотические показатели крови -осмолярность, концентрация натрия, калия, мочевины и глюкозы были в пределах нормы. Незначительно был повышен уровень креатинина до 1,4±0,19 мг%.
Мониторируемая седация
Общее обезболивание при дентальной имплантации наряду с известными преимуществами обладает внушительным потенциалом развития жизненно опасных осложнений; Поэтому, как правило, у больных с сопутствующей патологией оно проводится в условиях стационара [94].
Использование только местной анестезии создает дискомфорт, как для больного, которому проводится длительная имплантация, так и для врача, которому приходится постоянно отвлекаться на дополнительные разъяснения и самостоятельный контроль за самочувствием больного, поэтому такой подход не может считаться адекватным для больных с сопутствующей патологией» [122].
Ввиду даже этих причин; не говоря уже о необходимости мониторингаЭКГ, частоты сердечных сокращении1 (ЧСС), сатурации (Sp02), артериального давления (АД), который-, обеспечивает объективную оценку и возможность сиюминутной коррекции этих показателей во время и после имплантации, мы остановились на методе мониторируемой седации, как наиболее приемлемом в условиях амбулаторного приема..
Таким образом, с одной стороны седация создает психо-эмоциональный комфорт для больного, с другой - мониторинг (АД, ЧСС, Sp02, осмотических показателей) обеспечивает прямой доступ для проведения корригирующей терапии и параллельно позволяет оценить ее эффективность по динамике измеряемых параметров.
Целью этой главы явилось изучение возможности использования методики мониторируемои седации, как метода снижения интра- и послеоперационных рисков при дентальной имплантации у больных с сопутствующей патологией, а также изучение возможности расширения объема хирургической помощи, проводимого одномоментно в амбулаторных условиях.
Седация, обезболивание, успокоение, амнезия и усыпление - такими разноречивыми терминами описывается анестезиологическое пособие, проводимое при дентальной имплантации.
Приоритет из седативных препаратов имеют бензодиазепины, антипсихотические препараты и небарбитуровый анетсетик (гипнотик) - пропофол.
Из группы бензидиазепинов чаще всего применяют мидазолам и диазепам. Все они вызывают амнезию, обладают успокаивающим и снотворным действием, но не обезболивают, поэтому эффективно применяются только в комбинации с местной анестезией.
Бензодиазепины незначительно влияют на дыхательную систему (уменьшают минутный объем вентиляции1 с задержкой С02). За счет вазодилятации они снижают ОПСС, на 10% снижают среднее АД и повышают ЧСС. Поэтому при исходной гиповолемии их применяют очень осторожно, так как возможно существенное снижение АД. Вводимая доза также уменьшается при сопутствующей патологии печени и почек. Действие бензодиазепинов на ЦНС заключается в снижении мозгового кровотока и потребности головного мозга в кислороде.
При применении бензодиазепинов описаны следующие осложнения: передозировка (кома), артериальная гипотония, угнетение дыхания. У пожилых людей возможна дезориентация.
Мидазолам - препарат короткого действия из группы бензодиазепинов, хорошо растворяется в воде. Период полувыведения -1-4 часа. Его метаболиты выводятся исключительно через почки. Мидазолам вводят обычно внутривенно в дозе 0,05-0,1 мг/кг. В стоматологии мидазолам применяют и сублингвально [122], что, естественно, резко сужает возможность управления седацией. Наконец, бензодиазепины вызывают амнезию.
В случае малой эффективности местной анестезии, мидазолам комбинируют с введением малых доз фентанила, памятуя о том, что в таком случае их однонаправленное действие может вызвать серьезную артериальную гипотонию, задержку восстановления сознания и самостоятельного дыхания. Мидазолам действует быстро - потеря сознания происходит через 60-90 секунд.
Препараты безнодиазепинового ряда - лоразепам (ативан), диазепам (валиум) используются гораздо реже, так как они действуют долго (период полураспада близок к 20 часам).
Диприван (пропофол) - небарбитуровый препарат, применяемый для общей анестезии, седации, как при кратковременных, так и длительных вмешательствах. В настоящее время фармакокинетика, возможные осложнения, недостатки и положительные стороны изучены достаточно полно.
Пропофол - это жирорастворимый диазоприл-фенол молочно-белого цвета. Быстрое начало действия, быстрое пробуждение и отсутствие накопления в организме при повторном введении делает пропофол практически идеальным препаратом для седации при стоматологических вмешательствах. Он начинает действовать менее, чем через 30 секунд после внутривенного введения. Пробуждение происходит через 3-8 минут после прекращения введения.
Уникальность фармакокинетики пропофола заключается не только в быстрой фазе распределения, но и в быстрой фазе метаболизма и выведения -примерно через 34-64 минуты.
При введении пропофола наблюдается снижение АД, которое может быть особенно выражено на фоне гиповолемии, поэтому препарат вводится только опытным анестезиологом методом титрования. Примерно у 10% больных может возникнуть боль в месте введения препарата, поэтому его стараются переливать в крупные вены (предварительно вводя лидокаин). Главное преимущество пропофола состоит в том, что быстрое пробуждение обеспечивает необходимый уровень сотрудничества с больным.
По стоимости пропофол сопоставим с бензодиазепинами, но его относительно высокая стоимость вполне оправдана управляемостью глубины седации.
Адекватному обезболиванию в амбулаторной стоматологии посвящено множество работ, в том числе касающихся больныхс той или иной, но не тяжелой сопутствующей патологией [122]
Основной упор в них делается на психоэмоциональный комфорт (седация) и технику проведения местной анестезии, в купе с последними инновациями в разработках препаратов для местной анестезии [80].
В нашей работе мы пользовались всем арсеналом- способов местной-анестезии, но начинали ее проведение только после начала седации, что давало возможность исключить метаболический и гемодинамический «всплеск», характерный для реагирования на вкол иглы. Кроме того, больным с сопутствующей артериальной гипертензией в раствор анестетика не добавляли адреналин (по понятным всем причинам).
При проведении анестезии, конечно, учитывались индивидуальные особенности строения челюстей, в частности, их альвеолярной» части. В работе использовали 4% раствор артикаина и раствор ультракаина D/DS 1:100000. Анестезия наступала на первых минутах, а длительность и эффективность, конечно, варьировала. С учетом того, что у больных было сохранено сознание или произвольно возвращено - при подозрении на неадекватную болевую реакцию, по тенденции, изменений параметров на мониторе, с этой проблемой (добавочной анестезии) было легко справиться.
Наша оригинальная методика проводимой седации выглядела следующим образом. Накануне операции проводился осмотр анестезиолога для определения степени анестезиологического риска, с учетом объема, длительности оперативного вмешательства, а также характера и степени тяжести сопутствующей патологии.
![Анализ эффективности алгоритмизированных профилактических мероприятий, проводимых пациентам с соматической патологией перед дентальной имплантацией [Электронный ресурс]](/i/i/4708/187460.png "Анализ эффективности алгоритмизированных профилактических мероприятий, проводимых пациентам с соматической патологией перед дентальной имплантацией [Электронный ресурс] Виноградов Алексей Владимирович")
