Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (11)
1.1. Частота встречаемости, этиология и патогенез глубокого прикуса (11)
1.2. Особенности строения лица при глубоком прикусе (19)
1.3. Диагностика глубокого прикуса (33)
1.4. Планирование и прогнозирование результатов исправления глубокого прикуса (42)
Глава 2. Объект и методы исследования (48)
Глава 3. Результаты собственных исследований (84)
Глава 4. Обсуждение полученных данных (150)
Выводы (182)
Практические рекомендации (186)
Список литературы (189)
- Частота встречаемости, этиология и патогенез глубокого прикуса
- Особенности строения лица при глубоком прикусе
- Диагностика глубокого прикуса
- Планирование и прогнозирование результатов исправления глубокого прикуса
Введение к работе
Актуальность исследования. Глубокий прикус является одной из самых распространённых аномалий жевательно-речевого аппарата. По мнению Щербакова А.С. (1987) частота его встречаемости составляет - 13,%, а по данным Петровой Ю.К. (1985) - 51,0±1,4% среди всех зубочелюстных аномалий. Такое значительное распространение глубокого прикуса у взрослых следует связывать, в немалой степени, с трудностью его исправления в детском возрасте (Соловьёв М.М. с соавт., 1994; Трезубов В.Н. с соавт., 2001). А в первую очередь это объясняется наследственной природой данной аномалии (Аболмасов Н.Г., 1991; Grabowski R. е.а., 1988; SarverD.M., 1998).
Результаты большого количества исследований свидетельствуют о том, что пик клинических проявлений глубокого прикуса приходится на подростковый и взрослый возраст -14-15 лет и старше. Это — период полового созревания, социальной адаптации молодёжи и выбора профессии (Жулёв Е.Н., 1991; Фадеев Р.А., 2001). Именно тогда начинает уделяться особое внимание своему внешнему виду.
Тем не менее, в отечественной и зарубежной литературе нарушения строения жевательно-речевого аппарата при данной патологоии рассматриваются, в основном, у детей в молочном и сменном прикусе (Бимбас Е.С., 1994,2005; Хорошилкина Ф.Я., 2001; Mouchamp О.Р., 1981, Lux С.е.а.) или у пожилых со значительной потерей зубов, осложнённой
деформациями и сдвигом нижней челюсти (Щербаков А.С., 1987).
Успех лечения зубочелюстных аномалий и глубокого прикуса, в частности, определяется ещё на этапе диагностики. Ведущую роль в диагностике играет телерентгенография. Однако все известные методики анализа телерентгенограмм (ТРГ) обладают недостатками, связанными с отсутствием учёта индивидуальных особенностей строения лицевого скелета, либо с невозможностью точно локализовать нарушения размеров или положения каждой из челюстей.
Кроме того, в работах, посвященных диагностике глубокого прикуса, фактически не освещаются вопросы изменения лицевого скелета у взрослых молодого и среднего возраста. В то же время систематизация этих нарушений при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии, выявление их основных клинических форм позволило бы адекватно осуществлять планирование комплексного исправления аномалий.
Что касается глубокого резцового перекрытия, то ему посвящены лишь единичные работы (Романовская А.П., 1988).
В связи с этим представляется актуальной разработка модифицированной методики расшифровки боковых телерентгенограмм (ТРГ) черепа, позволяющей проводить исчерпывающий анализ лицевого скелета, определять морфологический компонент диагноза, чётко локализовать аномалию, а следовательно формировать точную врачебную тактику. Актуальна также автоматизация данной методики, которая позволить
повысит её точность и значительно сократит время диагностики. Весьма
насущно уточнение и упорядочение клинических форм глубокого прикуса по
патогенетическому принципу.
Следует также признать необходимой разработку методики планирования исправления зубочелюстных аномалий, которая позволяла бы достоверно прогнозировать ожидаемый результат. Подобный подход должен существенно улучшить качество аппаратурно-хирургического лечения аномалии, а также снизить процент ошибок, связанных с неправильным выбором метода операции.
В связи с вышезложенным, перед нами была поставлена цель:
_ІЄ.ЧНИЯ
совершенствование диагностики, гоїашірованияУЕҐ прогнозирования его результатов у взрослых с глубоким прикусом.
Для её достижения необходимо было решить следующие задачи:
определить частоту встречаемости глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;
уточнить и упорядочить различные формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых описанием клинико-рентгенологической картины каждой из них;
систематизировать различные клинические формы глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых;
разработать модифицированную методику углублённого рентгенцефалометрического анализа лицевого скелета и профиля мягких тканей лица больных с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием;
5) создать автоматизированные компьютерные программы диагностики,
. планирования врачебной тактики и прогнозирования результатов
исправления глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.
Научная новизна.
Автором уточнена частота встречаемости глубокого прикуса, глубокого резцового перекрытия и сопутствующих им зубочелюстных аномалий.
Впервые выработана уточнённая систематизация определённых автором клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия у взрослых, облегчающая дифференциальную диагностику разновидностей указанных состояний.
Разработана модифицированная методика рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета и мягких тканей лица, отличающаяся от аналогов углублённой аналитической схемой, что даёт основание для уточнённого представления об изменениях строения лица.
Впервые на основе указанной методики разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная программа «Торнадо» для анализа боковых телерентгенограмм головы, зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ Рос АПО (свидетельство № 2003611498 от 21 июня 2003 г.).
Впервые предложена компьютерная автоматизированная программа планирования лечения и прогнозирования лицевых изменений при аппаратурно-хирургическом методе исправления зубочелюстных аномалий «Аквамарин», зарегистрированная в реестре программ для ЭВМ
Рос АПО (свидетельство № 2003611499 от 21 июня 2003 г.).
Практическая значимость работы.
Результаты проведённого исследования имеют существенное значение для практической стоматологии. Предложенная систематизация глубокого прикуса позволяет достаточно точно определять локализацию и характер аномалии, выделить основное патогенетическое звено нарушения, уточнить дифференциальную диагностику различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, а, следовательно, более точно и адекватно построить врачебную тактику.
Разработанная методика рентгенцефалометрического анализа лица пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием легла в основу идеологического алгоритма компьютерной программы анализа боковых ТРГ черепа «Торнадо». Её применение сокращает время расшифровки ТРГ в 80-100 раз по сравнению с классическим ручным способом. Реализация её возможна специально обученным средним медперсоналом, высвобождая время и силы врача на клинический приём. Программа даёт возможность возвращаться к результатам расчётов на любом этапе лечения, сравнивать их с более поздними показателями.
Это способствует повышению точности и качества диагностики зубочелюстных аномалий у взрослых, снижению числа технологических и операторских ошибок, нередко возникающих при рутинном рентгенцефалометрическом анализе.
Использование автоматизированной компьютерной программы «Аквамарин» позволяет провести уточнённое сравнение методов выбора врачебной тактики. Кроме того, она осуществляет виртуальные (фантомные) изменения лица, происходящие при том или ином способе лечения.
Возможность представления больному (и его родителям) фоторентгенологического изображения лица с ожидаемыми после лечения изменениями позволяет найти позитивный психологический контакт с цациентами и способствует формированию стойкой мотивации больного на исправление аномалии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Особенности морфологических нарушений строения лицевого скелета у больных с различными клиническими формами глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия.
Возможность компьютерной дифференциальной диагностики различных клинических форм глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия, планирования их лечения и прогнозирования его результатов у взрослых.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии по стоматологии и профильных кафедр стоматологического факультета СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (2004,2006), научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2003), научных конференциях Московского ГСМУ (2002),
Рязанского ГМУ им.акад. И.П.Павлова (2001), XL Всероссийской научно-
практической конференции стоматологов (2003).
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практическую работу стоматологических поликлиник №№ 4,25,33 Санкт-Петербурга, в клиническую деятельность и учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, а также кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и кафедры ортодонтии СПбИС.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объём работ.
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений.
Работа изложена на ... стр. машинописного текста, иллюстрирована ... рисунками и ... таблицами. Список литературы насчитывает 295 источников, в том числе 141 отечественных и 154 зарубежных.
Автор выражает искреннюю признательность своему научному руководителю профессору А.П.Боброву за предложенную тему, постоянную поддержку и руководство при выполнении работы, а также
доктору мед. наук Р.А. Фадееву, профессору В.И. Амосову, действительному члену РАМН, профессору Е.К. Гинтеру и профессору, доктору мед. наук Н.Н. Аболмасову за помощь и консультации по разделам ортодонтии, лучевой диагностики, медицинской генетики.
Частота встречаемости, этиология и патогенез глубокого прикуса
Одним из клинических признаков гармоничного развития и формирования жевательноречевого аппарата является характер смыкания зубных рядов верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии, определяемый в литературе термином «прикус» [2, 27, 77,117,123, 183, 251, 265,277]. Термин «аномалии прикуса» подразумевает нарушение смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии в переднем и/или боковых участках. Причём, нарушение смыкания зубов-антогонистов может происходить как в одном из трёх взаимоперпендикулярных направлениях: сагиттальном, трансверзальном, вертикальном, так и одновременно в двух или трёх направлениях [60,62, 78,99,117,247,251].
При определении глубокого прикуса внимание всех исследователей сосредоточивается на соотношении передних зубов верхней и нижней челюстей. При этом, основным признаком патологии называют чрезмерное перекрытие нижних передних зубов одноимёнными верхними и, в отличие от глубокого резцового перекрытия, теряется режуще-бугорковый контакт между передними зубами [24, 121,122,139].
В отечественной литературе существуют различные взгляды на природу глубокого прикуса. Так Чернопятова Э.Щ1970), Stockfish Щ1981), утверждали, что глубокий прикус не является самостоятельным заболеванием, а есть лишь симптом других аномалий. В.Ю. Курляндский подменял понятие глубокого прикуса термином «глубокое резцовое перекрытие». Другие исследователи выделяют глубокий прикус как самостоятельную аномалию (Каламкаров Х.А. с соавт., 1981,1994, Гаврилов Е.И., 1986). Третьи (26, 91) относят его к разряду «резцовых дизокклюзий».
В литературе приводятся разноречивые сведения о распространённости данной патологии, однако, очевидно, что последняя является одной из наиболее распространённых среди всех форм зубочелюстных аномалий. По различным данным эта аномалия встречается у 7,2% - 51,0±1,4% обследованных [19,25, 37,43, 47, 86,100,138,140,166]. Л.М.Демнер, Коваленко Т.И. (1984) установили, что глубокий прикус встречается в 37,6% среди других зубочелюстных аномалий. В то же время, Ю.К. Петровой (1990) в результате обследования 1157 пациентов, в возрасте от 6,5 до 15 лет, глубокий прикус выявлен у 51,0± 1,4% обследованных с нейтральным и дистальным соотношением зубных рядов. По мнению A.Bjork (1969) основная причина формирования глубокого прикуса заключается в направлении роста нижней челюсти «по часовой стрелке с центрами вращения, расположенными, либо в области головок нижней челюсти, либо в области премоляров» [261]. При этом, по данным автора, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области головок нижней челюсти, то при формировании глубокого прикуса происходит уменьшение передней высоты лица за счёт её нижнего отдела. В том же случае, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области премоляров, происходит не только уменьшение передней, но и увеличение задней высоты.
Среди других причин данной аномалии Чучмай Л.Д., Мирчук Л.Н. (1980), Гаврилов Е.И. (1986), Арсенина О.И. с соавт. (2002), Левенец А.А., Перова Е.Г. (2006), Kerosko Н. е.а. (1995), Akin Е. е.а. (2006) и др. выделяют, в частности, сколиоз, патологические процессы в зубочелюстной системе. При этом исследователи большую роль отводят ранней утрате временных и постоянных зубов, которая, по их мнению, способствует формированию глубокого прикуса. Повышенная стираемость твёрдых тканей, зубоальвеолярные перемещения способствуют формированию глубокого прикуса, усиливают его и являются, таким образом, одной из причин развития данной аномалии. В определении глубины резцового перекрытия авторы придают также большое значение последовательности прорезывания клыков и премоляров.
На взаимообусловленность между формой и функцией при формировании глубокого прикуса указывают авторы многочисленных публикаций [21,37, 47, 75, 97, 166, 229,238]. Некоторые исследователи связывают неправильное развитие альвеолярных частей челюстей с нарушением мышечного равновесия и неправильным положением языка [312].
А.А. Аникиенко с соавт. (1995) на основании биометрического изучения моделей, установили, что к глубокому прикусу приводят: увеличение вертикальных размеров и смещение вниз верхних передних зубов или увеличение вертикальных размеров и смещение вверх нижних передних зубов. При этом верхние и нижние альвеолярные части имеют в переднем отделе увеличенные вертикальные размеры и уменьшенные - в боковом [6].
Ю.К. Петровой с соавт. (1985) на основании данных клинического обследования больных с глубоким прикусом определено, что на формирование глубокого прикуса оказывали влияние: вредные привычки, нарушение функций зубочелюстной системы, аномалии размеров и прикрепления уздечек языка и нижней губы.
О патогенезе глубокого прикуса существует обширная литература, но имеющиеся данные противоречивы. Основные предположения о механизме развития глубокого прикуса сделаны на основе клинических наблюдений и изучения диагностических моделей челюстей [131,132,146,163,199].
Реже втречаются попытки обосновать патогенез аномалии данными цефалометрии [12,44,46,128,149,160]. Schmuth G. (1983) считал глубокий прикус детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах эта аномалия не обнаружена. Автор полагал, что образование глубокого прикуса является следствием редукции нижней челюсти и усиления функции височной мышцы. Коваленко Т.И. (1985), Косарева Т.Ф. (1996), Larson Е. Ronnermann А. (1981) ссылаясь на клинические наблюдения многих исследователей, отмечают, что для длинного узкого лица характерны удлиненные узкие зубы с высокими бугорками и значительным резцовым перекрытием. По данным Ghafari І. е.а. (1996) для перекрывающего прикуса, как одной из форм глубокого прикуса, характерно наличие широких верхних и узких нижних резцов. Если при нормальной окклюзии индекс Топп равен 1 : 0,74, то при перекрывающем прикусе - 1 : 0,64. По мнению автора - это дополнительный аргумент в пользу наследственного характера аномалии. В противоположность этому Каламкаров Х.А. с соавт.(1981), Grabowski R. е.а. (1988) утверждали, что соотношение ширины резцов в большинстве случаев не имеет никакого значения для глубины резцового перекрытия. Лаботкина P.O. (1989), Набиев Ф.Х. с соавт. (1993) не установили корреляции между шириной зубной дуги в области клыков и глубиной резцового перекрытия.
На основании клинических наблюдений Рева В.В. (1984), Сухарев Г.Т.(1987) и др. исследователи считают причиной образования глубокого прикуса инфраокклюзию боковых зубов, супраокклюзию передних зубов или супраокклюзию нижних резцов. В совокупности все эти факторы учитывали Володкин В.Н. (1986), Шваруман В.А. (1992), Farkas L.G. (1994). Эти утверждения вошли во все учебные руководства и монографии по ортодонтии. Противоположное мнение высказывали лишь Ferrario V. е.а. (1996), которые на основании цефалометических исследований считают, что чрезмерное резцовое перекрытие появляется только в связи с инфраокклюзией верхних резцов и нижних моляров. Супраокклюзия верхних моляров играет меньшую роль, а супраокклюзия нижних резцов не имеет значения. К другим факторам, определяющим степень резцового перекрытия, относят: высоту зубных бугорков (Serge U., 1955; Ferrario V. е.а., 1996) неправильную кривую Шпее (Viazis А., 1991), наклон верхних резцов к нижним (Gramling I., 1995), отвесное положение резцов к основанию верхней челюсти (Kerosno Н. е.а., 1995, IsikF. е.а., 2005).
Kyung S. е.а. (2003) подчёркивал значение последовательности прорезывания премоляров и клыков в формировании резцового перекрытия. Авторы указывали, что недоразвитие переднего отдела нижней челюсти в сменный период является потенциальным фактором в развитии степени резцового перекрытия, а степень перекрытия молочных резцов является одним из определяющих факторов в развитии вертикального соотношения передних зубов в постоянном прикусе.
Особенности строения лица при глубоком прикусе
По мнению А.С. Щербакова, разделение глубокого прикуса на первичный (аномальный) и вторичный (приобретенный) целесообразно для правильного выбора патогенетической терапии.
Приводя данную классификацию глубокого прикуса, автор дает клиническую характеристику каждой формы аномалии. Так, зубоальвеолярный глубокий прикус характеризуется отвесным положением передних зубов и чрезмерным резцовым перекрытием. Глубина перекрытия резцов колеблется в пределах от 4 до 8 мм. Отмечается нейтральное смыкание боковых зубов. Сагиттальное межрезцовое расстояние равно 1-2 мм. В переднем отделе зубные ряды уплощены и укорочены. В вертикальном направлении встречается супраокклюзия передних зубов. Зубоальвеолярный глубокий прикус сочетается со скученным положением передних и аномалиями положения отдельных зубов. Внешние признаки аномалии выражены слабо. Высота лица обычно не изменена. Свободное межокклюзионное расстояние равно 2-4 мм.
Скелетный глубокий прикус I формы характеризуется отвесным положением передних зубов и их чрезмерным перекрытием при нейтральном смыкании боковых зубов. При внешнем осмотре отмечается - уменьшение нижней части лица.
При глубоком скелетном прикусе П формы на глубину резцового перекрытия оказывает влияние форма верхнего зубного ряда, поскольку обнаружена тесная взаимосвязь между глубиной резцового перекрытия и соотношением длины и ширины переднего отдела зубного ряда верхней челюсти.
В США часто [155,173,241,280,287, 295] обозначают глубокий прикус как deep overbite, в котором выделяет зубоальвеолярную и гнатическую формы. На основании данных клинического обследования пациентов с глубоким прикусом и изучения диагностических моделей их челюстей Ю.К. Петрова (1985) выделила 3 типичных разновидности сочетания глубокого прикуса с нарушениями строения зубоальвеолярных дуг: I) правильное положение коронок верхних резцов, ретрузия нижних резцов, укорочение нижней зубной дуги, сужение зубных дуг, наибольшее в области нижних клыков и премоляров; 2) протрузия верхних резцов и удлинение верхней зубной дуги, нормальная длина или укорочение нижней зубной дуги, сужение зубных дуг, наибольшее в области нижних клыков и премоляров; 3) ретрузия верхних и нижних резцов, тесное положение передних зубов, укорочение зубных дуг, сужение нижней зубной дуги в области клыков и премоляров.
Глубокий прикус приводит не только к нарушению эстетики, но вызывает серьезные функциональные и морфологические изменения жевательно-речевого аппарата, которые наиболее отчетливо проявляются во взрослом возрасте [1,13,14, 32,41,48,66, 79, 81, 83, 85, 87, 88, 91, 94,107,109,113,130, 133,141, 144, 154, 159,161, 167, 169, 171, 175,176,190,197,198, 202, 203,210, 228,244,253, 257, 260, 283, 284].
Так, Е.И. Гаврилов, Щербаков А.С. (1984), Смердина Л.Н., Смердина Ю.Г. (2002), В.Н. Трезубов с соавт.(2005), травматическую окклюзию в области передних зубов при глубоком прикусе связывают с наличием функциональной перегрузки, необычной по продолжительности действия, обусловленной увеличением протяженности резцового пути. Травматическая окклюзия передних зубов проявляется гингивитами, маргинальными пародонтитами, атрофией пародонта и патологическиой подвижностью зубов. У некоторых больных наблюдается повышенная стираемость передних зубов как следствие травматической окклюзии в сочетании со слабостью твердых тканей зубов [23].
Чрезмерное резцовое перекрытие, вызывая блокирование движений нижней челюсти, может служить причиной развития артропатий [56,129, 134,137,188, 199,214,226,239]. По данным А.С. Щербакова (1987) у 15,54% взрослых больных с глубоким прикусом выявлены симптомы заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Кроме того, частичная утрата зубов, встречающаяся у 97,01 ± 2,07% взрослых больных с данной аномалией может существенно усилить тяжесть клинической картины заболевания. При этом в первую очередь, имеет значение двухсторонняя утрата боковых зубов -моляров, после удаления которых, при отсутствии режуще-бугоркового контакта между передними зубами, вся нагрузка сократившихся жевательных мышц переносится на премоляры [139].
Функциональная перегрузка пародонта премоляров, в свою очередь, будет проявляться их патологической подвижностью и погружением в лунку, перестройкой пародонта и погружением зуба в лунку без его подвижности, повышенной стираемостью твердых тканей зубов, а также сочетанием этих клиниических проявлений [126,138,139,219].
Анализируя существующие классификации глубокого прикуса по данным литературы можно сделать вывод, что исследуемая аномалия наблюдается в следующих клинических формах: 1) глубокий прикус как самостоятельная аномалия (глубокий прикус А — без смещения, передний глубокий прикус); 2) глубокий прикус в сочетании с верхней прогнатией (П кл., I подкласс по Энглу); 3) глубокий прикус в сочетании с аномалией П класса II подкласса по Энглу или перекрывающий глубокий прикус по Д.А.Калвелису; 4) глубокий прикус при нижней макрогнатии.
Кроме того, обращает на себя внимание отсутствие чёткого разделения между глубоким и дистальным прикусом. Так, в классификациях описываются самостоятельные формы глубокого прикуса, которые немногим отличаются от верхней прогнатии. Дифференциальная диагностика существующих форм аномалии не разработана.
Морфофункциональные нарушения жевательного аппарата при глубоком прикусе определяются его формой. Однако, часто в работах, посвященных описанию клинической картины аномалии, даются изменения жевательного аппарата без ссылки на форму глубокого прикуса.
Таким образом, из анализа отечественной и зарубежной литературы видно, что на сегодняшний день нет четко выявленных причин возникновения глубокого прикуса. Отсутствует также выделение форм данной патологии с учетом всего многообразия ее клинических проявлений.
Подавляющее большинство исследований посвящено изучению вопросов диагностики и лечения глубокого прикуса у детей. В то же время, очевидно, что данная аномалия, не устраненная в детском возрасте, у взрослых, вместе с сопутствующей патологией, вызовет еще большие страдания.
Диагностика глубокого прикуса
Успешная медицинская реабилитация больных с глубоким прикусом в значительной степени зависит от точности диагностики имеющихся нарушений, оптимального планирования, проведения консервативного и хирургического лечения с привлечением ряда смежных специалистов и квалифицированного послеоперационного ведения больных [2, 3, 6,18,27,33-35, 42, 50, 51, 54, 55, 57, 58, 61, 67, 69, 70, 71, 72, 82, 93, 96,101, 140, 196,201].
Основные принципы диагностики глубокого прикуса нашли широкое отражение на страницах отечественной и зарубежной литературы, опубликованной за последние годы [78,91,102,106,110,112,116,135,145, 148, 152,153, 156, 157,165, 170,178,179,180,182,188,198, 206, 211, 228, 233, 234,240, 242, 243,249,254, 255, 258, 270, 275, 291, 293 294].
Лечение глубокого прикуса требует предварительного комплексного обследования пациентов, включающего осмотр, рентгенологическое обследование зубов, челюстей, ВНЧС, фотограмметрию, работу с диагностическими моделями челюстей. Большое значение отводится изучению профиля лица [64, 91, 108, 154,161, 167, 209, 233, 242, 273, 285], учитывается также состояние мягких тканей, в том числе мышц, языка [4, 5, 82, 83, 85, 226, 233].
Огромную роль в повышении качества диагностики и планирования лечения глубокого прикуса играет телерентгенография, внедрение которой позволило отойти от ограниченных представлений о характере аномалий как нарушениях взаимоотношений зубных рядов [44,118,119].
В нашей стране телерентгенографию как средство диагностики начали использовать в 60-е годы [44,114,116]. В настоящее время она является важнейшим пособием для диагностики зубочелюстных аномалий и может применяться как в процессе длительного ортодонтического или хирургического лечения, так и перед их планированием. [12,22, 69, 70,108, 115, 116, 118,123,151,168, 175, 176, 190,191,203,223,228,231,232,235, 236,239,245,261].
Диагностика аномалий базируется, в основном, на результатах математического анализа данных телерентгенограмм больного и ранее полученных сведений (средних величин угловых, линейных показателей, а также отношений линейных величин) обследования групп людей с нормальным прикусом [114,163,201].
В настоящее время известно множество методов расшифровки телерентгенограмм [82,118,151]. Однако, следует отметить, что многие из них, во-первых, отличаются субъективизмом, а, во-вторых, не дают развернутого представления о характере аномалий. Существенным недостатком большинства методик является либо отсутствие учета индивидуальных особенностей строения лицевого скелета, либо невозможность точно локализовать нарушения размеров или положения каждой из челюстей в отдельности (Трезубое В.Н., 1973,2003, 2005; Р.А.Фадеев, 2001). В некоторых из них оценка размеров и положения челюстей в черепе проводится путем сравнения с величиной какого-либо одного определяющего параметра, который у различных исследователей разный.
Так, например, A.M. Schwarz в качестве такого критерия предлагал рассматривать протяженность переднего отдела основания черепа (NS), а A. Hasund - угол наклона плоскости основания черепа (NSBa).
Такой подход, по мнению ряда клиницистов [44,46,114,118, 128,139], не является оптимальным. Это объясняется тем, что с одной стороны, жевательный аппарат, включая лицевой скелет, являясь частью организма, достаточно вариабелен и лабилен. В нем возможны динамические изменения, обусловленные влиянием функции и возраста. С другой стороны, аномалии вносят преимущественно комплексный характер, поражая не какой-либо орган в отдельности, а, как правило, систему в целом.
Оптимальное решение проблемы, вероятно, заключается, во-первых, в увеличении количества рассматриваемых рентгеноцефалометрических параметров, основанных на взаимодополнении или взаимоисключении (В.Н. Трезубов, 1973,2005). При этом предпочтение следует отдавать, наряду с абсолютными величинами, отношениям линейных величин. Рассматривая абсолютные величины, трудно сделать правильный вывод о причинах изменений последних: аномалии или индивидуальные особенности организма. Имея же в наличии данные отношений линейных величин, особенно если их несколько, такой вывод сделать легче.
Во-вторых, правильность диагностики также зависит от комплексности подхода. Под этим понимается постановка диагноза не на основании данных какого-либо одного параметра, но при анализе определенного комплекса показателей. Причем, только при определенной логичной комбинации этих критериев можно предметно и четко говорить об изменениях строения лицевого скелета. О необходимости комплексной оценки данных рентгеноцефалометрического анализа писали в своих работах В.Н. Трезубов (1979, 2003); А.С. Щербаков (1987); Г.В. Безвестный (1981); Ю.К. Курочкин (1982); Е.Н. Жулев (1988) и др.
Следует отметить, что расчет ТРГ с последующей диагностикой занимает у врача значительное время. Кроме того, работа с ТРГ требует длительного напряжения зрения и внимания, и поэтому может привести к дополнительным ошибкам. Таким образом, для расчета ТРГ целесообразно привлечение электронно-вычислительной техники [35,122,127,128,140, 156,232,242,259].
Планирование и прогнозирование результатов исправления глубокого прикуса
По мнению М.М. Соловьева с соавт. (1992,1994) планирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями должно основываться на индивидуальном подходе с учетом характерных антропометрических показателей.
Следует также отметить, что сегодня боковые ТРГ продолжают оставаться основным пособием в планировании хирургического лечения, так как перемещая фрагменты их копий, возможно, не только анализировать соотношения различных структур лицевого скелета, но также оценивать предполагаемый послеоперационный профиль пациента [35,122,140,226,233,243].
Работа с ТРГ хотя и является важным и необходимым этапом в диагностике и планировании лечения больных с аномалиями, все же имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что анализ боковых ТРГ осуществляется только в сагиттальной, а анализ передней ТРГ - только во фронтальной плоскости [44,122,140].
В то же время известно, что изменения лицевого скелета независимо от вида аномалии происходят сразу в трех плоскостях [12,35,44, 76,127, 140,205,262,288]. Кроме того, при хирургической лечении фрагмент челюсти, как правило, также приходится смещать в трех плоскостях [33,52, 73, 101,102,106, ПО, 112,130,158, 178, 204, 218,248, 266, 273, 285]. Получение же объемных ТРГ, их обработка и моделирование на ЭВМ требуют весьма дорогостоящих технических средств и сложного математического обеспечения [35]. . Судить о пространственных нарушениях взаимоотношений зубных рядов, а также их предполагаемых послеоперационных окклюзионных и артикуляционных соотношениях по ТРГ также затруднительно. Поэтому для диагностики, планирования лечения больных с глубоким прикусом необходимо использовать диагностические модели челюстей. Такие модели дают представление о соотношениях зубных рядов после лечения. С целью планирования операции, а также с целью изучения послеоперационных окклюзионных межзубных контактов на гипсовых моделях челюстей целесообразно использовать специальные устройства - артикуляторы [82, 140].
Для более точного и объективного изучения диагностических моделей челюстей, их гипсование в артикуляторы необходимо проводить, учитывая направление франкфуртской горизонтали, то есть с применением лицевой дуги (Трезубов В.Н. с соавт., 2003). Подобное гипсование позволит получить достаточно точное пространственное отображение моделей челюстей в артикуляторе, являющимся, в данном случае аналогом черепа.
Для планирования лечения больных с глубоким прикусом можно также применять комбинированные снимки зубных рядов и боковой ТРГ. По мнению Fiorelli Р. и Melsen J. (1995) применение данного метода должно быть обязательным этапом диагностики и планирования ортодонтического лечения, так как с его помощью становится возможным составлять план лечения, учитывающий зубные, скелетные и мягкотканные изменения. Кроме того, применение данной методики позволяет отобразить перемещение зубов в трех измерениях.
Результат хирургического лечения глубокого прикуса определяется еще на этапе планирования операции. С целью получения достоверных сведений о послеоперационном соотношении структур лицевого скелета и мягких тканей возможно применение компьютерных средств - графических редакторов. При этом предполагаемую послеоперационную фотографию пациента оценивает не только врач, но и пациент. Тем не менее, лишь в единичных исследованиях имеются указания на использование компьтерных программ при моделировании эстетического облика пациента и прогнозирования конечного результата лечения, но, к сожалению, без учета данных анализа ТРГ (Гусев О.В., 1994; D.Sarver, 1998).
Неправильная диагностика и планирование лечения приводят к грубым ошибкам, которые могут вызвать рецидивы. Так, Ф.Х. Набиев с соавт. (1993) провел анализ результатов неудачного лечения в клиниках хирургической стоматологии 18-ти больных с зубочелюстными аномалиями возрасте от 18 до 35 лет. Из них 6 человек оперировалось 2 раза, остальные - 1 раз. Операция проводилась как в области тела (у 5 больных), так и в области ветви нижней челюсти (у 13). Через 6-12 месяцев у всех больных развился рецидив аномалии. Комплексное обследование совместно с ретроспективным анализом особенностей лечения показали, что первые опшбки в лечении части больных были совершены уже на этапе ортодонтических мероприятий, когда пациентам было 6-Ю лет. Указанные мероприятия не привели к устранению аномалии, вследствие своей неадекватности. Другой важной причиной неудач явились ошибки в диагностике. Комплексное клиническое, антропометрическое, рентгенологическое и функциональное исследования показали, что все больные имели сочетанные аномалии.
Таким образом, из анализа литературных источников, очевидно, что планирование лечения глубокого прикуса аномалий должно проводиться лишь после углублённого клинического, рентгенологического обследований, изучения ТРГ головы, диагностических моделей и фотографий лица и зубов. Будь то ортодонтическое, хирургическое, или комбинированное лечение, благоприятный исход, прежде всего, определяется правильно и точно поставленным диагнозом (В.Н.Трезубов с соавт. 2003).
Планирование хирургического лечения и прогнозирование его результатов необходимо проводить, используя ТРГ, а также фотографии лица больных, на которых воспроизводят планируемое послеоперационное лечение различных анатомических образований. Объективно оценить предполагаемые соотношения зубных рядов, можно лишь используя артикуляторы (А.С.Щербаков, 1987).
![Особенности минерального обмена твердых тканей зуба в рамках проведения индивидуальных профилактических мероприятий во временном и постоянном прикусе [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188455.png "Особенности минерального обмена твердых тканей зуба в рамках проведения индивидуальных профилактических мероприятий во временном и постоянном прикусе [Электронный ресурс] Барабанова Людмила Егоровна")
![Исследование анатомо-морфологических особенностей строения зубов временного прикуса с целью выявления индивидуальных особенностей личности [Электронный ресурс]](/i/i/4315/212809.png "Исследование анатомо-морфологических особенностей строения зубов временного прикуса с целью выявления индивидуальных особенностей личности [Электронный ресурс] Талипова Юлия Шамильевна")