Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Исторические сведения 10
1.2 Этиология и патогенез слюннокаменной болезни 10
1.3 Этиология и патогенез сиалодохита 13
1.4 Лечение больных со слюннокаменной болезнью и сиалодохитом 17
Глава 2. Материал и методы исследования 32
I. Методики оперативных вмешательств, проводимых у больных с наличием конкремента в области околоушной слюнной железы 37
II. Оперативные вмешательства, выполненные больным с врождёнными изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы 40
Глава 3. Результаты собственного исследования 47
3.1. Результаты общих методов обследования больных 48
3.2. Результаты частных методов исследования 50
3.3. Результаты специальных методов исследования 51
3.4. Лечение больных со слюннокаменной болезнью и выраженными протоковыми деформациями околоушной слюнной железы 53
3.4.1. Лечение больных с наличием конкремента в области околоушной слюнной железы 53
3.4.2. Лечение больных с изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы 74
3.5 Статистический анализ 98
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Этиология и патогенез сиалодохита
- Оперативные вмешательства, выполненные больным с врождёнными изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы
- Лечение больных с наличием конкремента в области околоушной слюнной железы
- Лечение больных с изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Слюнные железы выполняют ряд сложных функций в динамике обмена веществ и оказывают влияние на различные процессы гомеостаза (И.Ф. Ромачёва и соавт, 1987; Е.А. Макеева, 2010; О.О. Янушевич, В.В. Афанасьев, 2011).
По данным разных авторов болезни слюнных желез составляют 2,3 - 5,2% среди всех пациентов стоматологического профиля. Наиболее часто встречается слюннокаменная болезнь (СКБ) - до 70%, которая возникает на фоне врождённых изменений со стороны протоковой системы, в виде кистоподобного поражения протоков по типу «мегастенона» или «мегавартона» как вне-, так и внутрижелезистой их частей - эктазия, в сочетании с отдельными участками резкого уменьшения диаметра - стриктур (В.В. Афанасьев, 1993). Эти изменения длительное время могут протекать бессимптомно, однако в итоге приводят к развитию протокового сиаладенита (сиалодохита) с последующим образованием слюнного камня (В.В. Афанасьев, B.C. Никифоров, 1999). Чаще (95%) поражается поднижнечелюстная слюнная железа, реже - околоушная (5%).
Обострения хронического паротита на фоне выраженных врождённых изменений протоков околоушных слюнных желёз (ОУСЖ) возникают довольно часто, трудно поддаются консервативной терапии, а в ряде случаев - приводят к развитию абсцессов и флегмон, требующих неоднократного экстренного вмешательства в условиях специализированного стационара.
Наступает момент, когда разработанные методы консервативного лечения не приносят адекватных клинических результатов и встаёт вопрос о хирургическом лечении - удалении слюнной железы (СЖ).
От удаления ОУСЖ по поводу хронического сиаладенита многие челюст-но-лицевые хирурги отказываются из-за обоснованной боязни повреждения ветвей лицевого нерва, замурованых в воспаленной ткани СЖ, с последующим наступлением паралича мимической мускулатуры (B.C. Коваленко, 1970). В таких случаях врачи ограничиваются паллиативными мероприятиями, обрекая больных в дальнейшем на некомфортную жизнь.
Лечение пациентов с СКБ ОУСЖ включает комплекс консервативной терапии в период обострения хронического сиаладенита (И.Ф. Ромачёва, 1973, 1987).
В период клинической ремиссии производят удаление конкремента внутриро-товым или наружным доступами в зависимости от его расположения или же удаляют железу вместе с камнем.
Разработаны различные методы удаления слюнных камней (В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, 2008; В.В. Афанасьев, 2012). В тоже время имеющаяся вероятность повреждения ветвей лицевого нерва или образования упорных слюнных свищей приводит к необоснованному отказу многих специалистов от удаления конкремента из ОУСЖ.
На настоящий момент в отечественной и зарубежной литературе нет чётких показаний для выбора того или другого метода оперативного вмешательства при СКБ и протоковых деформациях ОУСЖ, что и определило цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Повышение эффективности результатов хирургического лечения пациентов со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.
Задачи исследования
-
Провести комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациентов со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.
-
Провести анализ результатов лечения больных со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы в ближайший и отдаленный периоды в зависимости от выбранной методики оперативного лечения на основе собственных данных и материалов архива кафедры.
-
Дать показания к проведению того или иного метода оперативного лечения.
-
Усовершенствовать известные хирургические методы лечения больных со слюннокаменной болезнью и выраженными изменениями протоковой системы околоушных слюнных желёз.
Научная новизна исследования
Впервые проведён сравнительный анализ и даны показания к выбору метода удаления камня из околоушного протока внутриротовым или наружным доступами.
Впервые установлены показания и разработана методика операции погашения функции околоушной слюнной железы у больных с врождёнными протоковыми деформациями и слюннокаменной болезнью околоушной слюнной железы.
Предложена модификация способа Е. Halsband по лечению полных слюнных свищей околоушного протока.
Практическая значимость
Показано, что для выбора адекватного метода оперативного лечения больных слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы необходимо определять степень выраженности и характер протоковых деформаций, локализацию и подвижность конкремента.
Показана относительная безопасность метода погашения функции ОУСЖ и его возможность быть альтернативным консервативной терапии.
Разработаны органо сохраняющие методы лечения больных слюннокаменной болезнью с протоковыми деформациями околоушной слюнной железы. Основные положения, выносимые на защиту
-
Консервативная терапия выраженных деформаций протоковой системы околоушных слюнных желёз не приводит к клинически значимым результатам в отдалённом периоде наблюдений.
-
Для выбора адекватного метода оперативного лечения необходимо определять характер протоковых деформаций околоушной слюнной железы, локализацию и степень подвижности конкремента.
-
Метод погашения функции околоушной слюнной железы является безопасной альтернативой консервативной терапии при её неэффективности.
-
Реконструктивная операция по уменьшению диаметра околоушного протока при его расширении позволяет уменьшить явление ретенции слюны.
5. Конкременты из переднего отдела околоушного протока показано удалять внутриротовым доступом. Слюнные камни из заднего и среднего отделов околоушного протока при наличии перед ним стриктуры следует удалять наружным доступом.
Внедрение в практику
Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику отделений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы, ФКУЗ ГКГ МВД РФ, Филиала №1 ФГМУ «Медицинский центр Минобороны России», а также кафедры травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре травматологии челюстно-лицевой области МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных
в диссертации
Автор лично провёл комплексное обследование, лечение и динамическое наблюдение за 33 больными с СКБ и протоковыми деформациями ОУСЖ, оценил клинические результаты хирургического лечения в отдалённые сроки в динамике наблюдения.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011 г.; заседании XXXIV итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ им. А.И. Евдокимова 13 марта 2012 г.; научно-практической конференции «Болезни и травмы слюнных желёз. Новые методы диагностики и лечения» 17 сентября 2012 г.; 3-ем заседании Московской секции челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 4 октября 2012 г.; III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» 13 декабря 2012 г.; заседании XXXV итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ им. А.И. Евдокимова 23 апреля 2013 г.
Апробация диссертации проведена 19 июня 2013 года на совместном
заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедры пластической хирургии Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова и отделения челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, трёх глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 234 источника, из них 141 - отечественных и 93 - иностранных. Работа иллюстрирована 35 рисунками, цифровой материал представлен в 11 таблицах и 2 диаграммах.
Этиология и патогенез сиалодохита
И.Ф. Ромачёва в 1973 году отметила, что у всех больных слюннокаменной болезнью имелись изменения по типу сиалодохита.
Позднее, В.В. Афанасьев (1994) обнаружил, что у всех больных слюнно-каменной болезнью подобные изменения выявлялись не только в поражённой железе, но и в других больших слюнных железах одного больного. Ранее врождённый характер эктазии протоков автор впервые доказал и на основании экспериментального исследования (1993). Эти данные позволили убедительно доказать врождённый генез расширения протоков в слюнных железах.
Впоследствии B.C. Никифоров (1998) показал, что эти изменения в течение длительного времени могут протекать бессимптомно, но часто приводят к развитию протокового сиаладенита (сиалодохита). Автором подтверждено мнение, что сиалодохит является самостоятельной формой хронического сиаладенита и установлено, что слюннокаменная болезнь развивается на фоне врождённых эктазий протоковой системы, являясь, по своей сути, кальку-лёзной формой хронического сиалодохита.
Долгое время сиалодохит не выделялся в качестве самостоятельного заболевания слюнных желёз. Впервые упоминание о воспалении околоушного протока встречается в 1879 году у J. Kussmaul (цит. по А.А. Опокину, 1912). В дальнейшем подобное заболевание описывал Т. Barsony (1925) как «идиопа-тическое расширение Стенонова протока» (цит. по И.Ф. Ромачёвой с соавт., 1987). Авторы не могли достоверно объяснить причину расширения протока, но считали, что именно оно может быть предрасполагающим фактором хронического воспалительного процесса. Перечисленные авторы склонялись к идее о врождённом характере поражений протоковой системы железы.
С.Н. Касаткин (1948) предположил, что эктатические изменения протоков слюнных желёз могут быть связаны с профессиональной вредностью, так как автору удалось обнаружить хронический сиалодохит у представителей таких профессий, как трубачи и стеклодувы. Того же мнения придерживались Л. Сазама (1971), Batsakis и Whizter (1972). Однако в 1973 году X. Фишер при исследовании трупов показал отсутствие корреляции между родом деятельности и наличием дилатаций протоковой системы. Автор считал, что наличие эктазий - это нормальное физиологическое состояние слюнной железы для людей пожилого возраста.
Ряд исследователей (A.M. Солнцев, B.C. Колесов, 1979; L. Sazama, 1971 и др.) объясняют причину появления эктазии возникшим кпереди сдавлением выводного протока различными патологическим процессами (увеличенный лимфатический узел, опухоль). По мнению авторов, такое сдавление протока приводит к ретенции слюны в дистальных отделах слюнной железы, что в свою очередь ведет к механическому расширению протока.
Так, Е. Steinbach и М. Stromb (1982) высказали предположение, что механическая обтурация выводного протока слюнной железы может быть вызвана клетками эпителия, слущивающимися при воспалении с последующим возникновением дилатаций протоков.
В тоже время В.В. Афанасьев (1993) на основании результатов экспериментального исследования на трупном материале новорожденных доказал, что механическое воздействие не может приводить к расширению протоков слюнных желёз, которые не имеют мышечной стенки. А их эктазия возможна в пределах врождённых размеров протока.
И.Ф. Ромачёва с соавт. (1987) предположила роль общих причин в возникновении расширения протоков, хотя не исключалась также и врождённая их дилатация. Авторы полагали, что при хорошей функциональной способности железы и достаточном оттоке секрета у детей данная патология проявляется редко, а при снижении секреции в пожилом возрасте подобные изменения могли привести к развитию сиалодохита.
В.В. Афанасьев (1993), показал, что при лечении больных сиалодохитом с помощью препаратов, стимулирующих слюноотделение, клинические симптомы исчезали, хотя степень расширения протоковой системы оставалась без изменений в течение многолетней динамики наблюдений.
В своих исследованиях О.В. Рыбалов (1985) показал, что роль микробного фактора в развитии сиаладенита второстепенна. К этому заключению он пришёл на основании того, что как в норме, так и при патологии в протоках околоушных слюнных желёз присутствовала микробная флора, попадающая из окружающей среды.
И.Ф. Ромачёва с соавт. (1987) с помощью сиалографии установила, что эктазия может выявляться как в области главного протока, так и в протоках железы других порядков.
С.Г. Безруков (1991) считал, что развитие любой формы сиаладенита инициируется появлением врождённого или приобретённого стеноза протоков слюнной железы. По мнению автора, развитие стеноза в патогенезе хронического сиаладенита является механизмом защиты слюнной железы. Слюнной секрет при снижении секреторной функции не может обеспечить бактерицидного эффекта, что позволяет микроорганизмам вызывать альтерацию клеток протоков и ацинусов. При этом возникают очаги повреждения, которые замещаются соединительной тканью, что приводит к стенозированию. Автор отметил участки, наиболее подверженные воздействию микроорганизмов, а, следовательно, и стенозированию: устье протока, участки прохождения его через мышечные слои, места ответвлений и выхода протока из железы. С.Г. Безруков считал, что в случае адекватности стенотического процесса снижению секреторной функции слюнной железы устанавливалось динамическое равновесие, которое позволяло хроническому воспалению протекать без обострений благодаря увеличенному времени для проявления слюной её защитных свойств. Тем не менее, автор не исключал роли других этиологических факторов в возникновении сиаладенита, а именно: врождённые кистевидные расширения протоков (В.В. Афанасьев, В.И. Виноградов, 1985; О.В. Рыбалов, 1985; И.Ф. Ромачёва с соавт., 1987), нарушения местного иммунитета (А.Ф. Коваленко, 1982; М.Г. Рыбакова, 1984), нейротрофические изменения (Н.Ф. Беликова, 1978; В.Е. Гречко, 1990) -однако отводил им второстепенную роль.
Впоследствии П.И. Ивасенко (1995) предположил, что описанная точка зрения несколько упрощена. Автор полагал, что стенотический процесс усугубляет течение воспалительного процесса в слюнной железе, играя второстепенную роль. Главенствующую же роль он отдавал нейрогуморальному фактору.
В.В. Неустроев (1971) доказал, что первичное значение в случае снижения секреции слюнных желез имели дегенеративные изменения в интра-муральном нервном аппарате, а другие причины носили вторичный характер.
В.В. Паникаровский с соавт. (1975) установил, что изменения в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации и склероза стромы, атрофии ацинарной ткани, дистрофии протокового эпителия однотипны при всех формах хронического сиаладенита и коррелируют со стадией процесса.
И.Ф. Ромачёва и др. (1973) обнаружила морфологические особенности различных форм сиаладенита: преобладание склеротических изменений при интерстициальном паротите, вакуольную дистрофию клеток паренхимы и лимфоматоз - при паренхиматозном, дегенеративные изменения в эпителии протоков - при сиалодохите.
Оперативные вмешательства, выполненные больным с врождёнными изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы
Имеющиеся у больных деформации протоковой системы околоушной слюнной железы, такие как стриктуры и эктазии, зачастую приводили к возникновению симптома «слюнной колики», обострениям хронического сиалодохита околоушной слюнной железы, развитию таких осложнений как абсцессы и флегмоны. Довольно часто консервативное лечение таких больных не приводило к достижению стойкой ремиссии, что диктовало необходимость включения в лечение данной категории больных также оперативного метода.
Мы использовали оперативные вмешательства как сохраняющие функцию слюнной железы и восстанавливающие диаметр околоушного протока, так и методы, направленные на погашение секреторной функции слюнной железы.
1 Оперативные вмешательства, направленные на пластическое восстановление диаметра околоушного протока В случае наличия равномерного расширения околоушного протока мы выполняли операцию по пластическому уменьшению его диаметра, при этом сохраняли функцию железы. Оперативное вмешательство выполняли следующим образом.
Под общим обезболиванием в проток вводили слюнной зонд. После гидропрепарации тканей околоушно-жевательной области раствором лидокаина гидрохлорида 0,5% - 20 мл с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 мл проводили разрез по методу Г.П. Ковтуновича в околоушно-жевательной области, а в случае недостаточного доступа дополняли его разрезом по методу А.В. Клементова. Ориентируясь на слюнной зонд, путём его пальпации в ране, рассекали околоушно-жевательную фасцию и выделяли околоушный проток. Далее рассекали стенку протока на всем протяжении его расширенной части. Выполняли санацию железы и протока путём промывания растворами антисептиков. Затем иссекали стенки протока для уменьшения его диаметра. Зонд меняли на полиэтиленовый катетер, после чего стенки протока ушивали над ним. Далее ушивали паренхиму железы, околоушно-жевательную фасцию. Кожный лоскут фиксировался непрерывным внутрикожным швом. Рану дренировали полоской перчаточной резины на сутки. Данный метод лечения мы применили у 1-го больного.
Также к этой группе мы отнесли одного больного, которому оперативное вмешательство по пластике нового устья языкообразным лоскутом было выполнено ранее (данные больного получены при анализе материалов архива кафедры).
У одного больного выполнили восстановление проходимости околоушного протока после травматического пересечения последнего и развития полного наружного слюнного свища (рис. 1, а). Для этого под общим обезболиванием в свищевой ход и в устье протока ввели слюнные зонды. Ориентируясь на зонд, тупым и острым путём выделили задний отдел околоушного протока с использованием удержания выходного отверстия свища на кожном лоскуте (рис. 1, б), что значительно облегчало этот этап операции и отличало его от ранее известного метода Е. Halsband (1970). Далее от рубцово-измененных тканей выделяли передний отдел протока. После этого рубцово-изменённые концы протоков были отсечены. На конец слюнного зонда, находящегося в переднем отделе протока, надели полиэтиленовый катетер и вывели его в полость рта. Другой конец катетера ввели в заднюю часть протока (рис. 1, в). Концы протока сшили друг с другом конец в конец полиамидной нитью (рис. 1, г). Кожу ушили непрерывным внутрикожным швом.
2. Оперативные вмешательства у больных с выраженными изменениями протоковой системы, направленные на погашение секреторной функции околоушной слюнной железы.
В случае выраженных изменений протоковой системы, приводящих к частым обострениям хронического паротита, наличии в анамнезе флегмон околоушно-жевательной области и желании больного избавиться от постоянного симптома «слюнной колики» мы проводили операцию, направленную на погашение функции околоушной слюнной железы. Использовали следующую методику.
Под общим обезболиванием в околоушный проток вводили слюнной зонд. После гидропрепарации тканей околоушно-жевательной области раствором лидокаина гидрохлорида 0,5% - 20 мл с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 мл производили разрез по методу Г.П. Ковтуновича, который, в случае необходимости, дополняли разрезом по методу А.В. Клементова. Рассекали околоушно-жевательную фасцию и паренхиму железы над протоком. Выделяли околоушный проток до места его вхождения в окологлоточное пространство, а также протоки, в него впадающие (рис. 2, а). Проток рассекали на всем протяжении (рис. 2, б, в), после чего выполняли санацию железы и протока путём промывания растворами антисептиков. Стенки расширенных участков околоушного протока частично иссекали (рис. 2, г). Далее перевязывали протоки 1 порядка, впадающие в основной проток. Околоушный проток перевязывался путем вворачивания его стенок внутрь в виде дупликатуры. Производили тщательное ушивание паренхимы, околоушно-жевательной фасции (рис. 2, д). Кожный лоскут фиксировался непрерывным внутрикожным швом. Рану дренировали на сутки.
В послеоперационном периоде накладывали давящую повязку из поролона на околоушную область и назначали медикаментозную терапию, направленную на снижение секреторной функции железы. Для этого на 7 суток назначали по 8 капель 0,1% раствора атропина сульфата 3 раза в день за 30 минут до еды.
Всего данное оперативное вмешательство выполнили у 10 больных.
Иссечённый в процессе оперативного вмешательства материал направляли на патоморфологическое исследование.
Все оперативные вмешательства у больных имели определенные особенности. Эти особенности фиксировали, впоследствии группировали и анализировали.
Для оценки результатов лечения всех больных в сроки от 6 мес. до 7 лет вызывали на контрольное обследование. При контрольном обследовании выясняли жалобы, проводили внешний осмотр, пальпацию, бимануальную пальпацию, обращали внимание на характер выделяемого из устья секрета (при сохранённой функции слюнной железы), состоятельность нового устья, его диаметр. Из дополнительных методов исследования использовали сиалографию и дигитальную динамическую сиалографию.
Полученные результаты обрабатывали с помощью методов статистического анализа (С. Гланц, 1999). Анализу подвергали качественные признаки, такие как: отсутствие жалоб больных в максимальный срок наблюдения, количество рецидивов заболевания. Сравнение групп пациентов осуществляли между собой, а также с результатами лечения аналогичных заболеваний, полученных из данных литературных источников.
В связи небольшим размером групп для сравнения результатов использовали двусторонний вариант точного критерия Фишера (С. Гланц, 1999). Для его применения составлялись таблицы сопряжённости по исследуемым признакам и группам больных (таб. 4).
Лечение больных с наличием конкремента в области околоушной слюнной железы
Для выбора метода лечения у больных со слюннокаменной болезнью околоушной слюнной железы мы проводили обследование с целью определения локализации конкремента, его подвижности, степени выраженности и локализации изменений протоковои системы околоушной слюнной железы, а также особенностей ранее проведённых методов лечения и последующих осложнений.
Всего хирургическое лечение провели у 21 больного со слюннокаменной болезнью околоушной слюнной железы.
3.4.1.1. Результаты удаление конкрементов внутриротовым доступом Удаление конкрементов из околоушного протока внутриротовым доступом мы произвели у 5 пациентов.
В результате клинико-рентгенологического обследования у всех 5 больных диагностировали слюннокаменную болезнь околоушной слюнной железы с локализацией конкремента в передней трети околоушного протока.
У всех больных на сиалограммах выявили деформации протоковои системы железы. У 4-ёх пациентов деформации определялись как во внутри-так и во внежелезистой частях околоушного протока. Изменения выражались в незначительном расширении околоушного протока на всем его протяжении (4 больных), наличии стриктур по ходу протока, что обуславливало изменения по типу «песочных часов» (2-е больных), наличии извитого протока, имевшего вид «ломаной прямой» (2-е больных). У одного больного определили эктазированные участки протока во внутрижелезистых отделах. У одной больной обнаружили изолированные изменения по типу эктазии во внежелезистом отделе околоушного протока с наличием камня.
У всех 5-ти больных конкремент удалось выявить при помощи бимануальной пальпации.
Учитывая локализацию конкрементов в передней трети околоушного протока, их удаление проводили со стороны полости рта.
Для оптимального оперативного доступа к околоушному протоку, позволяющему выделить его вплоть до входа в околоушную железу, мы использовали полуовальный разрез слизистой оболочки щеки, окаймляющий устье околоушного протока - у 3-х больных. Из них 2-ое пациентов проходили лечение в условиях стационара, 1 - амбулаторно.
Под щёчной анестезией проводили полуовальный разрез слизистой оболочки щеки, окаймляющий устье выводного протока спереди. Медиально отводили слизисто-подслизистый лоскут и тупым путём выделяли в ране проток на длину, достаточную для удаления камня. Если во время операции камень смещался до переднего края околоушной слюнной железы (в дистальный отдел околоушного протока), то его вымывали антисептиками или доставали кюретажной ложкой. У двух больных, имевших значительную давность заболевания и частые обострения процесса, мы выявили рубцовые изменения тканей, окружавших проток, что затрудняло его препарирование в связи с необходимостью выделения протока из рубцов. У 2-ух (из 3) пациентов отметили небольшое проникновение комка Биша в рану во время операции.
После удаления конкремента в рану протока вводили полиэтиленовый катетер, конец которого выводили в полость рта и фиксировали к слизистой оболочке щеки на 7 суток. После удаления катетера слюноотделение восстанавливалось через естественное устье протока.
У 2-ух больных, у которых конкременты были подвижны и смещались по ходу околоушного протока, достигая устья, их удаление произвели при помощи линейного разреза слизистой оболочки щеки, параллельного линии смыкания зубов. Под щёчной анестезией линейный разрез проводили отступя на 2-3 мм от устья. В ране выделяли по зонду околоушный проток и рассекали его над камнем. У одной больной при использовании данного доступа удалось получить конкремент путём промывания протока.
После удаления конкремента края раны протока подшивали к слизистой оболочке щеки для создания нового устья. В новое устье вводили полиэтиленовый катетер, который фиксировался к зубам. С целью профилактики образования пролежня, диаметр катетера подбирали таким образом, чтобы он свободно входил в проток. Швы слизистой оболочки снимали на 7-е сутки. Катетер удаляли на 14-е сутки.
У одного больного в процессе оперативного вмешательства данным доступом камень переместился в дистальную часть околоушного протока и попытки достать его были безуспешны.
На 3-й сутки у этого больного мы наблюдали развитие обострения паротита, в результате которого неудалённый ранее конкремент вышел в полость рта через новое устье, после чего воспалительные явления исчезли.
Осложнений при удалении конкрементов внутриротовым способом мы не наблюдали.
Всем больным данной группы проводились контрольные осмотры через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев после операции и далее - 1 раз в год. Максимальный срок наблюдения составил 3 года, минимальный - 10 месяцев (таб. 5).
У 3 из 5 больных в максимальные сроки наблюдения отметили отсутствие жалоб, околоушная слюнная железа была нормального размера, из околоушного протока выделялась чистая, прозрачная слюна.
У 1 больного, у которого конкремент, удаленный из переднего отдела околоушного протока, сочетался с наличием эктазии внутрижелезистой части околоушного протока, при контрольном осмотре через 2 года также отметили отсутствие жалоб, околоушная железа была нормального размера, однако из протока при массировании железы получили слюну с примесью включений. Больному была назначена противовоспалительная терапия и рекомендовано динамическое наблюдение.
1 больной на контрольный осмотр не явился, по телефону сообщил, что жалоб не отмечает, за прошедший после операции период (2 года и 6 месяцев) обострений не было.
Для иллюстрации приводим клинический пример.
Выписка № 1
Больная С, история болезни № 25724-11, 53 лет обратилась с жалобами на постоянное появление припухлости во время еды в области правой околоушной слюнной железы.
История настоящего заболевания: считает себя больной на протяжении 1 месяца, когда впервые почувствовала боль и распирание в этой области во время приёма пищи. Позднее больная отметила повышение температуры тела до 37,5 С. Обратилась к врачу. Врачом-стоматологом по месту жительства было проведено снятие обострения и больная направлена на консультацию в Центр заболеваний и повреждений слюнных желёз.
История жизни: наследственность не отягощена, развивалась соответственно возрасту. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст.
Местное состояние: конфигурация лица не изменена, при пальпации обнаружены незначительно увеличенные регионарные лимфатические узлы. Открывание рта свободное, в полном объёме. Из устьев околоушных протоков выделяется прозрачная слюна по каплям. При бимануальной пальпации определяется конкремент в переднем отделе правого околоушного протока.
Лечение больных с изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы
Разработанные нами методы оперативного вмешательства, направленные на восстановление нормального слюноотделения, мы выполнили у 3 больных.
У 2-х больных в результате клинико-рентгенологического обследования мы выявили расширение околоушного протока по типу «мегастенона» на всём его протяжении. Из этих пациентов у одного больного обнаружили равномерное небольшое расширение протока со стриктурой в области устья. В данном случае мы выполнили операцию по пластике нового устья околоушного протока языкообразным лоскутом.
У другого больного расширение протока было значительным, поэтому оперативное вмешательство по уменьшению диаметра протока провели наружным доступом с целью иссечения стенки протока в расширенных участках и последующим ушиванием протока на полиэтиленовом катетере. У всех больных катетер оставляли на 14 суток с целью предупреждения образования стриктур.
Получено информированное согласие на операцию.
Ход операции: под общим обезболиванием произведен разрез кожи по методу Г.П. Ковтуновича в правой околоушно-жевательной области (рис. 16). Откинут кожно-жировой лоскут. Обнаружен и выделен околоушный проток до 4 см в длину и 1 см в ширину. Ниже и параллельно ему обнаружен проток диаметром 0,2 см (рис. 17). Расширенный проток рассечён вдоль на всю длину, при этом выделилось большое количество серозно-гнойного секрета (рис. 18). В дистальном отделе проток уходил в окологлоточное пространство, в переднем - слепо заканчивался стриктурой. Проток перевязан в дистальном отделе двумя лигатурами Vicryl 4-0. Стенки протока ввернуты внутрь и ушиты наглухо на всем протяжении Vicryl 4-0 (рис. 19, 20). Ушита околоушно-жевательная фасция Vicryl 4-0. Кожный лоскут фиксирован внутрикожным швом Prolene 4-0 (рис. 21). Рана дренирована полоской перчаточной резины. Наложена давящая асептическая повязка.
В послеоперационном периоде больной получал стандартную противовоспалительную терапию. С целью подавления секреторной функции околоушной слюнной железы назначали Sol. Atropini sulf. 0.1% - 8 gutts. за 30 минут до еды в течение 7 суток и применяли давящую асептическую повязку из поронона.
Осложнений не наблюдали. На 7-е сутки сняты швы на коже.
При контрольном осмотре через 2 и 3 года больной жалоб не предъявлял, при массировании из околоушного протока слюны не получено (рис. 22). Отмечал комфортные условия жизни.
Таким образом, результаты нашей работы показали, что операцию погашения функции околоушной слюнной железы у больных со слюннокаменной болезнью показано выполнять в следующих случаях: 1. Абсолютные показания:
выраженные деформации протоковой системы околоушной железы с наличием множественных стриктур;
наличие в анамнезе случаев неоднократного обострения хронического паротита, которые приводили к развитию флегмон околоушно-жевательной области.
2. Относительное показание:
рецидив камнеобразования.
3.4.3. Лечение больных с изменениями протоковой системы околоушной слюнной железы При лечении данных больных мы использовали оперативные вмешательства как сохраняющие функцию слюнной железы с восстановлением диаметра и проходимости околоушного протока, так и методы, направленные на погашение секреторной функции слюнной железы при невозможности восстановления нормального слюноотделения.
3.4.2.2. Лечение больных с врождёнными и приобретёнными изменениями протоковой системы, направленное на улучшение слюноотделения
Разработанные нами методы оперативного вмешательства, направленные на восстановление нормального слюноотделения, мы выполнили у 3 больных.
У 2-х больных в результате клинико-рентгенологического обследования мы выявили расширение околоушного протока по типу «мегастенона» на всём его протяжении. Из этих пациентов у одного больного обнаружили равномерное небольшое расширение протока со стриктурой в области устья. В данном случае мы выполнили операцию по пластике нового устья околоушного протока языкообразным лоскутом.
У другого больного расширение протока было значительным, поэтому оперативное вмешательство по уменьшению диаметра протока провели наружным доступом с целью иссечения стенки протока в расширенных участках и последующим ушиванием протока на полиэтиленовом катетере. У всех больных катетер оставляли на 14 суток с целью предупреждения образования стриктур. В третьем случае мы произвели пластическое восстановление протока при полном посттравматическом слюнном свище путём сшивания дистальной и проксимальной частей околоушного протока на катетере конец в конец.
Операцию проводили следующим образом: под общим обезболиванием в свищевой ход и в устье протока ввели слюнные зонды. Произвели разрез кожи в левой щёчной области, окаймляя наружное отверстие слюнного свища. Ориентируясь на зонд, тупым и острым путём выделили задний отдел околоушного протока с использованием удержания выходного отверстия свища на кожном лоскуте, что значительно облегчало этот этап операции и отличало его от известного метода Е. Halsband. Далее от рубцово-измененных тканей выделили передний отдел протока. После этого рубцово-изменённые концы протоков были отсечены. На конец слюнного зонда, находящегося в переднем отделе протока, надели полиэтиленовый катетер и вывели его в полость рта. Другой конец катетера ввели в заднюю часть протока. Концы протока сшили друг с другом конец в конец полиамидной нитью. Кожу ушили непрерывным внутрикожным швом.
В послеоперационном периоде больные получали стандартную противовоспалительную терапию, осложнений при лечении мы не наблюдали.
Всем больным данной группы проводились контрольные осмотры через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев после операции и далее — 1 раз в год. Максимальный срок наблюдения составил 6 лет, минимальный - 1 год и 3 месяца после операции (таб. 8).
Похожие диссертации на Особенности оперативного вмешательства у больных со слюннокаменной болезнью и протоковыми деформациями околоушной слюнной железы
