Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезнь Шегрена (БШ) - хроническое аутоиммунное заболевание,
характеризующееся лимфоидной инфильтрацией желез внешней секреции и
возможностью развития злокачественной лимфопролиферации.
Предрасположенность к развитию лимфом патогенетически обусловлена возможностью формирования лимфоидной ткани в слюнных железах. При БШ слюнные железы в виду длительной лимфоцитарной экспансии являются местом наиболее частой экстранодальной локализации лимфом, из которых подавляющее большинство - В-клеточные лимфомы MALT-типа (MALT -mucosa-associated lymphoid tissue - слизисто-связанная лимфоидная ткань) (Royer В. et al., 1997; Voulgarelis M. et al., 1999; Городецкий В. P. и др., 2003; Васильев В. И. и др., 2004; Панин М.Г. и др., 2005).
БШ не может однозначно рассматриваться как доброкачественное состояние, учитывая высокий риск развития лимфом, превышающий в 44 раза их развитие в общей популяции (Kassan S. et al., 1978; Valesini G. et al., 1997). Смертность при БШ возрастает при развитии лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) (Васильев В. И. и др., 2004; Scopouli F. et al., 2000; Ioannidis J. et al., 2002).
До 1970x г.г. диагностика БШ осуществлялась на основании изучения биоптатов околоушных слюнных желез (ОУСЖ). Обнаруживаемые с высокой частотой лимфоэпителиальные поражения (40-50%) и мононуклеарная инфильтрация (90-100%) считались патогномоничными признаками этого заболевания. В последующем для диагностики БШ была предложена биопсия малых слюнных желез нижней губы (Caiman Н. I. et al., 1966). Однако, было выявлено, что при гистологическом исследовании биоптатов малых слюнных желез лимфоэпителиальные поражения имеют место только у 4-5% больных БШ. В дальнейшем было показано, что биопсия малых слюнных желез малоинформативна в диагностике ЛПЗ при БШ по сравнению с биопсией ОУСЖ (Marx R. et al, 1988). Ненадежность методики биопсии малых слюнных желез в диагностике развивающихся ЛПЗ при БШ вызывает растущий интерес
к биопсии ОУСЖ. Такие осложнения как повреждение ветвей лицевого нерва, формирование слюнных свищей, сиалоцеле при оперативных вмешательствах на ОУСЖ в онкологической практике, сдерживают использование биопсии ОУСЖ в терапевтических и стоматологических учреждениях в диагностических целях. Данные факты стимулируют интерес исследователей к разработке новых безопасных методик для проведения биопсии ОУСЖ с диагностической целью. В середине 70х годов были предложены различные модифицированные методики биопсии ОУСЖ, показана их диагностическая ценность и относительная безопасность (Kraaijenhagen Н.А., 1973; Akin R. et al., 1975). Однако, целенаправленная биопсия ОУСЖ при БШ для ранней диагностики лимфом практически не используется, за исключением описания отдельных случаев диагностики злокачественной лимфопролиферации у пациентов с БШ с генерализованной лимфаденопатией и значительным увеличением ОУСЖ.
Учитывая, что лимфомы являются одной из основных причин смерти (34,5%) больных БШ (Васильев В. И., 2007), очевидна актуальность разработки алгоритма ранней диагностики ЛПЗ при БШ, разработки методики биопсии ОУСЖ, показаний к её проведению и изучения особенностей ЛПЗ у пациентов сБШ.
Цель исследования
Совершенствование методов ранней диагностики
лимфопролиферативных поражений в слюнных железах у пациентов с болезнью Шегрена.
Задачи исследования
-
Провести комплексное обследование пациентов с болезнью Шегрена с подозрением на возможное развитие лимфопролиферативного поражения.
-
Оценить возможности метода биопсии околоушной слюнной железы в ранней диагностике лимфопролиферативных заболеваний.
3. Сравнить информативность морфологических и
иммуноморфологических методов исследования биоптатов малых и
околоушных слюнных желез для диагностики лимфопролиферативных
поражений при болезни Шегрена.
-
Оценить типы лимфопролиферативных поражений, развивающихся при болезни Шегрена при нодальной и экстранодальной локализации.
-
На основании клинико-рентгенологических, морфологических и лабораторных данных разработать алгоритм диагностики лимфопролиферативных поражений у пациентов с болезнью Шегрена.
Научная новизна исследования
Проведено исследование, посвященное разработке методов ранней диагностики лимфопролиферативных заболеваний у пациентов с болезнью Шегрена. Предложены наиболее информативные методы их диагностики. Уточнены возможные варианты лимфопролиферативных поражений, развивающихся в слюнных железах у пациентов с болезнью Шегрена. Практическая значимость работы
В результате работы сформулированы показания для проведения биопсии околоушной слюнной железы, предложен оперативный доступ при выполнении биопсии. Показана высокая диагностическая значимость и безопасность предложенной методики биопсии околоушной слюнной железы. Своевременная диагностика лимфопролиферативных поражений слюнных желез, выявление лимфом низкой степени злокачественности может улучшить прогноз у пациентов с болезнью Шегрена.
Внедрение результатов исследования
Результаты внедрены в лечебную работу хирургического отделения клинико-диагностического центра МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Болезнь Шегрена является аутоиммунным и одновременно
лимфопролиферативным заболеванием, так как на ранних сроках его
развития (в течение первых 5 лет) при наличии длительного (2 месяца и
более) увеличения околоушных слюнных желез II степени 56,5% больных развили лимфому MALT-типа слюнных желез. В некоторых случаях возможно одновременное развитие лимфомы MALT-типа и болезни Шегрена.
-
Биопсия околоушной слюнной железы с последующим морфологическим и иммунофенотипическим исследованием материала является единственным и безопасным методом ранней диагностики лимфопролиферативных заболеваний слюнных желез у пациентов с болезнью Шегрена.
-
Пациентам с болезнью Шегрена с длительным (2 месяца и более) увеличением околоушных слюнных желез II степени, моноклональной секрецией и генерализованной лимфаденопатией обязательно должна проводиться биопсия слюнных желез, лимфатических узлов и/или трепанобиопсия костного мозга для диагностики лимфопролиферативных заболеваний.
-
В случаях значительного увеличения больших и малых слюнных желез, биопсия малых слюнных желез позволяет в 100% случаев диагностировать развитие лимфомы слюнных желез.
Личное участие автора Автором лично проведены биопсии околоушных слюнных желез и лимфатических узлов челюстно-лицевой области, а также обследован 41 пациент с болезнью Шегрена с подозрением на развитие лимфопролиферативного заболевания. В ходе сбора материала диссертантом была освоена методика биопсии околоушной слюнной железы, позволяющая диагностировать лимфопролиферативные заболевания у пациентов с болезнью Шегрена.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва 13-16 марта 2007 г.), стендовой сессии конференции «Онкостоматология» в рамках Дентал-Экспо-2007 (г.
Москва 2007 г.), пятой научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (г. Москва ГКГ МВД 23 апреля 2008 г.).
Диссертация апробирована 2.10.08 на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, пропедевтической стоматологии, челюстно-лицевой травматологии стоматологического факультета и реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 117 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 29 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, из них 79 отечественных и 107 зарубежных авторов.
