Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы. Клинико-рентгенологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе (ЗЧС) при дистальной окклюзии зубных рядов (ДОЗР) 11
1.1. Эпидемиология и этиология зубочелюстных аномалий 11
1.2. Методы раннего ортодонтического лечения 24
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Клиническое обследование 36
2.3. Изучение параметров гипсовых моделей зубных рядов 36
2.4. Рентгенологическое исследование 39
2.5. Электромиография жевательных мышц 43
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период прикуса временных зубов 47
3 .2. Результаты клинических исследований 49
3.3. Анализ диагностических моделей челюстей 53
3.4. Результаты рентгенологических исследований 55
3.5. Результаты электромиографии жевательных мышц 60
3.6. Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с ДОЗР с использованием ЛМ-активатора 62
3.7. Анализ результатов лечения по разработанному алгоритму 84
3.7.1. Результаты клинико-рентгенологического исследования..84
3.7.2. Результаты электромиографии жевательных мышц 95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования и заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы по
- Эпидемиология и этиология зубочелюстных аномалий
- Методы раннего ортодонтического лечения
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период прикуса временных зубов
Введение к работе
функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, так и самих нарушений (Л.В. Ильина-Маркосян, 1951,1956,1957,1961; И.Л. Злотник, 1952; А.И. Бетельман, 1965; Е.И. Гаврилов, 1968; Л.С. Персии, 1996; О.И. Арсенина,1998; Г.Б. Оспанова, 2000; И.Е. Андросова с соавт., 2003; Т.В. Снеткова с соавт., 2004; Н. Kerosuo, 1990; D. Burden, A. Holmes, 1994; S. Bishara et al., 1998; L. White, 1998; C. Mauck, J. Trankmann, 1998; G. Kluemperer et al., 2000). Предортодонтические трейнеры позволяют добиться определенных результатов лечения, но имеют один размер для всех пациентов (В.А. Дистель с соавт., 2001; Н.В. Гущина, 2002; И.Е. Андросова с соавт., 2003; Е.В. Кулакова, 2003; Е.А. Сатыго, 2003;Т.В. Снеткова с соавт., 2004).
На современном этапе развития ортодонтии появились недорогостоящие эластомерные приспособления фабричного производства из гипоаллергичного силиконового материала, которые имеют разные размеры, что позволяет подобрать индивидуально соответствующую конструкцию для каждого конкретного пациента. Однако нет четкого алгоритма работы с применением эластопозиционеров в детском возрасте.
Все это свидетельствует о необходимости разработки алгоритма лечения детей в период прикуса временных зубов с использованием позиционеров для совершенствования методов ортодонтического лечения и предупреждения формирования выраженной патологической окклюзии.
Цель исследования:
Совершенствование методов ортодонтического лечения детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией на основе разработки алгоритма лечебно-профилактических мероприятий с использованием эластопозиционеров для повышения эффективности лечения и профилактики формирования зубочелюстных аномалий.
7 Задачи исследования:
Изучить клинико-рентгенологические и функциональные нарушения зубочелюстного комплекса у детей 3-6 лет с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией в период прикуса временных зубов.
Изучить биоэлектрическую активность жевательных мышц у детей 5-6 лет с дистальной окклюзией при ортодонтическом лечении с использованием позиционеров.
Разработать алгоритм лечения детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией с использованием индивидуально подобранных эластопозиционеров.
Изучить результаты лечения по данным клинико-рентгенологического и функционального исследований.
Научная новизна исследования
Впервые определены показания к ортодонтическому лечению детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией с использованием индивидуально подобранных по размеру стандартных эластопозиционеров.
Впервые разработан алгоритм комплексного лечения детей с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзией в период прикуса временных зубов с использованием эластопозиционеров. Научно обоснованы рекомендации по проведению ортодонтического лечения этих пациентов с учетом этапа формирования зубочелюстной системы в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.
На основании клинико-рентгенологических данных и данных исследования функционального состояния мышц челюстно-лицевого комплекса определены характерные для дистальной окклюзии деформации лицевого отдела черепа, мягких тканей профиля лица и функциональные нарушения мышц челюстно-лицевого комплекса. Установлено, что у 94% исследованных детей до лечения БЭА была выше в височных мышцах, чем
8 собственно жевательных и коэффициент симметрии был от 1,3 до 2,6. У 67% пациентов количество жеваней было увеличено, и составляло до 35 жевательных движений. До лечения были выявлены выраженные признаки изменения произвольного жевания. Определено нарушение ритмичности, адинамичность периодов жевания, «попеременное» жевание: либо только слева, либо на правой стороне.
Впервые на основании функционального исследования проведена оценка состояния мышц челюстно-лицевого комплекса у детей 5-6 лет с ДОЗР в процессе лечения с использованием ЛМ-активатора. Выявлено, что значения БЭА жевательных мышц после использования ЛМ-активатора выше возрастных норм, что связано с применением гнатотренинга при лечении данным видом ортодонтического аппарата. Определено, что через 6 месяцев кроме увеличения БЭА жевательных мышц в 1,8 раза, отмечается выравнивание нейромышечного баланса собственно жевательных ( КС 0,96) и височных мышц (КС 0,99).
Впервые на основании данных ЭМГ исследования жевательных мышц и . мышц дна полости рта доказана эффективность применения стандартных эластопозиционеров при раннем ортодонтическом лечении детей дошкольного возраста с ДОЗР. Установлено, что аппарат способствует нормализации функции жевания, нормализации нейромышечного баланса, выравниванию КС при применении ЛМ-активатора к 12 месяцам после лечения.
Впервые на основании клинико-рентгенологических и функциональных данных установлено, что использование ЛМ-активаторов, индивидуально подобранных по размеру, повышает эффективность лечения детей с дистальной окклюзией, глубокой и вертикальной резцовой дизокклюзией в период временного прикуса, нормализует положение нижней челюсти, глубину резцового перекрытия, окклюзию зубных рядов, эстетику лица, способствует нормализации функции мышц челюстно-лицевого комплекса с
9 целью профилактики формирования сложных аномалий зубочелюстной системы, усугубления их в процессе роста и развития ребенка.
Практическая значимость
Выявленные с помощью клинико-рентгенологических и функциональных методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положении нижней челюсти, окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса делает научно обоснованной необходимость раннего ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов.
Разработанный комплексный подход к лечению детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, резцовой дизокклюзией, определение показаний к лечению с использованием современных индивидуально подобранных по размеру стандартных эластопозиционеров позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки, уменьшить число рецидивов и осложнений.
Определены показания, оптимальные сроки и методы ортодонтического лечения детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией, резцовой дизокклюзией.
Научно разработанные рекомендации по объективным критериям клинико-рентгенологической и функциональной диагностики при ортодонтическом лечении детей дошкольного возраста с ДОЗР позволяют обосновать выбор метода ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи пациентам с ДОЗР, повышению качества ортодонтического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-рентгенологические исследования детей с ДОЗР, изучение анатомо-функциональных особенностей 34 комплекса, выявление нарушений состояния ЗЧС в период прикуса временных зубов позволяют определить план и методы раннего ортодонтического лечения пациентов с
10 использованием эластопозиционеров для достижения стабильных результатов лечения.
2. На основании данных клинико-рентгенологического и функционального исследования до и после проведенного лечения обосновано применение разработанного алгоритма раннего ортодонтического лечения детей дошкольного возраста с дистальной окклюзией зубных рядов, что позволяет оптимизировать комплексное ортодонтическое лечение пациентов в период прикуса временных зубов, нормализовать анатомо-функциональное состояние ЗЧС, предупредить усугубление патологии и развитие осложнений.
Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте
стоматологии МЗ РФ (Директор - д.м.н., проф. А.А. Кулаков): в отделении
ортодонтии (зав. - д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии
(зав. - д.м.н., проф. Н.А. Рабухина), отделении функциональных методов
исследования (зав. - д.м.н., проф. Н.К. Логинова).
Эпидемиология и этиология зубочелюстных аномалий
Аномалии развития зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди стоматологических заболеваний детского возраста. По разным данным, сформированные зубочелюстные аномалии у детей дошкольного возраста в период прикуса временных зубов встречаются в 40-80% случаев (Ф.Я. Хорошилкина и соавт., 1987, 1999; Г. М. Варава, К.М. Стрелковский, 1979; Е.В. Удовицкая, 1983; Ю.Л. Образцов, 1990; А.В. Алимский, Р.К. Алиева, 1999; З.И. Гараев, 1999). Важно отметить, что при этом только 25-30% выявленных аномалий зубочелюстной системы являются наследственными, остальные заболевания обусловлены отсутствием , массовой профилактики и своевременной диагностики аномалий (А.А. Мамедов и соавт., 2004). Специалисты подчеркивают, что в ортодонтическом , лечении нуждаются в настоящее время более 70% процентов детей и подростков, что не всегда оказывается возможным в рамках современных государственных систем здравоохранения (К. Фаррел, 2003). Широкая распространенность аномалий зубочелюстной системы диктует необходимость ранней диагностики и коррекции как самих аномалий, так и причин их возникновения, проведения профилактических мероприятий. Ранняя диагностика и лечение нарушений прикуса у детей позволяет переместить время активной коррекции на период прикуса временных зубов, когда зубочелюстная система ребенка еще находится в стадии активного роста, и коррекция нарушений требует меньших усилий со стороны как врача, так и ребенка (В.М. Чапала, 2004).
Основные причины возникновения дизокклюзии Ю.М. Малыгин отмечает, что у 40% больных с аномалиями прикуса имеется нарушение функций зубочелюстной системы - жевания, речи, дыхания и глотания. Процент зубочелюстных аномалий значительно выше среди детей, страдающих другими заболеваниями, например, заболеваниями ЛОР-органов, неврологическими заболеваниями, и среди детей, имеющих вредные привычки (Ю.М. Малыгин, 1970; А.А. Адамчик, 2000). С другой стороны, сами функциональные расстройства приводят к возникновению зубочелюстных аномалий. Парафункции мышц, окружающих зубные ряды, способствуют недоразвитию и смещению нижней челюсти, вызывают нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Многие исследователи подчеркивают значимость миофункционального фактора в появлении и закреплении дизокклюзий (А.Я. Катц, 1951; Ф.Я. Хорошилкина, 1972; В.П. Окушко, 1975; Л.С. Персии, 1990, 1993; В.Р. Куликов, С.Д. Арутюнов и соавт., 1990; Г.И. Лютик, 1995; В.А, Хватова, 1996; В.А. Дистель, В.Г. Сунцов и соавт., 1998; : В.М. Чапала, 2004; Т.М. Graber, 1972, 1994; S. Turner, С. Nattrass, J.R. Sandy, 1997; СТ. Maciel, I.C. Leite, 2005 и др).
Генетически-обуслоеленпые зубочелюстные аномалии По оценкам специалистов на долю наследственных аномалий зубочелюстной системы приходится около 30 % всех аномалий. P.A Mossey (1999) отмечает, что в эмбриональном периоде в процессе морфогенеза лицевого отдела черепа преобладают генетические механизмы, а в постнатальном периоде, особенно в период активного роста скелета, значительную роль играют внешние факторы.
В исследованиях A. Lundstrom (1954), М. С. Johnston, W. S Hunter (1989), M.D. Markovic (1992), проведенных на больших популяциях, в том числе в семьях и на близнецах, было показано, что генетические механизмы имеют большое значение в возникновении зубочелюстных аномалий, однако в работах других исследователей (R. Е. Stewart, М.А. Spence, 1976; G.F Dunn, L.J. Green, J.J. Cunat, 1973) описаны значительные различия в строении зубочелюстной системы, наблюдаемые у ближайших родственников и даже у монозиготных близнецов, что подчеркивает значительную роль внешних факторов в формировании аномалий окклюзии.
На морфологию зубочелюстной системы влияет не только генетическая информация о строении лицевого скелета, но и наследственные особенности нервно-мышечной системы. Так, I. Lauweryns и соавт. обнаружили влияние генетических особенностей на активность жевательных мышц, определенную с помощью электромиографии (I. Lauweryns, R. Careris, R. Vlietinck, D. van Steenberghe D, 1995).
Привычное ротовое дыхание Большое количество работ посвящено влиянию привычного ротового дыхания на формирование миофункциональных нарушений и деформаций зубочелюстной системы.
Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических мышц, круговой мышцы рта, мышц языка. У детей, дышащих через рот, губы не сомкнуты, рот полуоткрыт. Дети имеют удлиненные черты лица, узкие верхние челюсти и заднее положение нижней челюсти (S. binder-Aronson, 1979; D. Bresolin и соавт., 1983, 1984). Высота неба у таких детей, как правило, увеличена (Л.С. Персии, 1988; C.W. Bierman, 1984; D.W. Warren, 1990; J.J. Principato, 1991). При дыхании у таких детей заметно напряжение крыльев носа, изменение конфигурации ноздрей. В результате неправильного дыхания нарушается динамическое равновесие мышц околоротовой области и языка (A.J. Miller, К. Vargervik, G. Chierici, 1982; М.А. Данилова, А.Н. Еловикова и соавт., 1995).
Изменение положения языка, который располагается на дне рта, а также избыточное давление щек приводит к деформации верхней челюсти и сужению ее в боковых отделах (R.M. Rubin, 1986; N. Ung, J. Koenig и соавт., 1990). При дыхании ртом у ребенка происходит сужение носовых ходов и недоразвитие гайморовых пазух, которое напрямую связано с замедлением роста костей верхней челюсти (Ф.Ф. Маннанова, 1981; В. Raphael, 1998). В зависимости от сочетания с другими факторами, ротовое дыхание способствует формированию различных аномалий - открытого, прогенического, глубокого, прогнатического прикусов и аномалий зубного ряда. Чаще всего у детей с привычным ротовым дыханием формируется дистальная окклюзия зубных рядов. Низкое положение языка и отсутствие поддержки верхнечелюстного свода, характерные для такого типа дыхания, усугубляют аномалию, в то время как слабый тонус круговой мышцы рта затрудняет нормальное смыкание губ, что мешает нормальному развитию нижней челюсти (Л.С. Персии, 1988). Была установлена связь между способом дыхания и развитием костей основания черепа, что играет немаловажную роль в возникновении зубочелюстных аномалий (В.Г. Сунцов, Т.П. Пинелис, Н.А. Лазарева, 1991).
Патологические процессы в носоглотке (тонзиллит, аденоиды, риниты, усугубляющие их течение аллергические заболевания, диатез, нейродермит) ведут к тому, что ребенок вынужден дышать ртом. В работах D.G. Woodside, S. Linder-Aronson и Р.А. Shapiro было показано, что аллергические реакции в носоглотке влияют на развитие носолобных дуг и области верхних носовых ходов, вследствие чего сужается верхняя челюсть, отмечается протрузия верхних зубов, нижняя ретрогнатия (Р.А. Shapiro, 1988; D.G. Woodside, S. Linder-Aronson, 1991). А.А Погодина указывает на влияние гипертрофии небных миндалин, аденоидов нижних носовых раковин на формирование зубочелюстных аномалий (А.А. Погодина, 1958). Отмечена связь между возникновением аномалий прикуса и искривлением носовой перегородки (N. Ung, J. Koenig, 1990).
Методы раннего ортодонтического лечения
К методам раннего ортодонтического лечения относят миотерапию с помощью комплексов упражнений, тренирующих мимические и жевательные мышцы, а также миофункциональную терапию с использованием вестибулярных пластинок, преортодонтических трейнеров и эластопозиционеров.
Миогимпастика и миотерапия В основе миотерапии лежит комплекс специальных упражнений, тренирующих у ребенка правильное положение языка в покое, нормальное смыкание губ и носовое дыхание. Начинать занятия по миотерапии можно с 2,5-3-х лет, когда ребенок уже способен понять и повторить демонстрируемые ему в игровой форме простые, но эффективные упражнения (В.Д. Молоков и соавт., 1991; В.А. Дистель, Л.Г. Ромахина, В.Г Сунцов, 1993).
Следует различать миогимнастику (оздоровительные упражнения для укрепления челюстно-лицевой мускулатуры), которую рекомендуется проводить в детских дошкольных учреждениях с детьми в профилактических целях, и миотерапию — индивидуально назначаемые и проводимые под наблюдением врача комплексы специальных упражнений, направленных на устранение неправильной работы мышц и нормализацию их функции (актов дыхания, глотания, жевания и т.п.).
В результате регулярных упражнений у ребёнка происходит коррекция типа дыхания, он меньше болеет простудными заболеваниями, насыщение крови кислородом улучшается, нормализуется челюстно-лицевое развитие. Устранение вредных миофункциональных привычек также способствует нормализации развития нервной системы ребенка, он становится более спокойным и уравновешенным, быстрее развивается (А.А. Мамедов, В.М. Чапала, В.Н. Сергейчук, 2004). Для эффективной коррекции нарушений необходима регулярная миотренировка на протяжении года и даже более.
Более эффективному устранению дисфункции у детей с миофункциональными нарушениями способствует миотерапия с использованием функциональных аппаратов: вестибулярных пластинок, преортодонтических трейнеров, позиционеров и активаторов.
По сравнению с миогимнастикой, миотренировка с помощью функциональных аппаратов значительно эффективнее (Е.А. Сатыго, 2003) и позволяет устранять миофункциональные нарушения, не подвергая ребенка утомительным упражнениям под руководством специалиста (К. Фаррелл, 2003). Использование трейнеров, пластинок и позиционеров вместе с упражнениями значительно повышает эффективность миогимнастики и, помимо этого, обеспечивает закрепление результатов коррекции в ночное время (А. А. Мамедов и соавт., 2004). Аппаратурное лечение Вестибулярные пластинки - простые недорогие аппараты, не требующие индивидуального изготовления в лаборатории. К преимуществам съемных пластинок исследователи относят возможность круглосуточного использования, большую гигиеничность по сравнению с несъемными аппаратами, простоту и дешевизну изготовления, безболезненность лечения (Л. В. Ильина-Маркосян, 1961; X. А. Каламкаров, 1978; А. М. Schwarz, 1949, 1950). Европейские стоматологи широко используют их для превентивного лечения детей в возрасте от 3 до 6 лет (P. Owman-Moll, В. Ingervall, 1984). Вестибулярные пластинки помогают ребенку отвыкнуть от сосания пальца или пустышки, учат правильно дышать и глотать, а также используются для коррекции речевых нарушений в логопедической практике. Использование пластинок эффективно заменяет часы занятий миогимнастикой и не требует постоянного контроля со стороны родителей (В. М. Чапала, 2004). Вестибулярные пластинки оказывают небольшую нагрузку на зубы, вследствие чего можно не опасаться редукции корней зубов (X. А. Каламкаров, 1978; С. P. Adams, 1972). Однако они менее эффективны по сравнению с другими функциональными аппаратами. Воздействие на орофациальную мускулатуру при использовании вестибулярных пластинок выражено в меньшей степени, чем при применении преортодонтических трейнеров и активаторов. Т. М. Graber отмечает, что при использовании вестибулярных пластинок при ретрогнатии протрузия нижней челюсти менее выражена, то есть пластинки могут быть использованы в основном при легкой степени дизокклюзии (Т. М. Graber, 1979). Также среди недостатков съемных пластинок специалисты отмечают длительность лечения, невозможность корпусного перемещения зубов, нарушение дикции, зависимость результата лечения от готовности пациента к сотрудничеству (Л. В. Ильина-Маркосян, 1961; X. А. Каламкаров, 1978; R. Hinz, 1987). А.А.
Аникиенко и соавт., исследуя состояние слизистой оболочки полости рта при использовании съемных пластиночных аппаратов, показали, что в большинстве случаев применения вестибулярных пластинок в полости рта отмечались воспалительные явления. В 52% случаев авторы наблюдали распространенную гиперемию и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба, в 21% случаев определялся гипертрофический гингивит в области передней и боковых групп зубов (А.А. Аникиенко, Л.А. Логинова и соавт., 1990). При применении пластиночных аппаратов затрудняется гигиена полости рта, что повышает заболеваемость кариесом (А.А. Аникиенко и соавт., 1990; О. Г. Гарбер, В.Б, Недосеко, 1990), а также увеличивается частота некариозных поражений твердых тканей зубов, хронического катарального гингивита, травматических эрозий слизистой оболочки, гиперплазии мягких тканей (В.М. Елизарова, Т.А. Рзаева и соавт., 1992; СМ. Горонкина, 1996).
Следующим шагом в развитии функциональных аппаратов стало появление активаторов. Классический активатор, используемый в современной ортодонтии, был создан в 1935 г. Его создатели V. Andresen и K.Haupl основывались на предположении, что механизм действия активатора основан на изменении активности жевательных мышц (V. Andresen и соавт., 1936). В электромиографических исследованиях J. Eschler (1952) продемонстрировал, что применение активаторов увеличивает биоэлектрическую активность жевательной, височной мышцы и круговой мышцы рта. Похожие результаты были получены в серии исследований, изучающих влияние функциональных аппаратов на активность орофациальной мускулатуры (J. Ahlgren, 1960; W.J. Grossman и соавт., 1961; О. Grosfeld, 1965; С. Carels, D. van Steenberghe, 1986; R. Miralles и соавт., 1988; B.J. Sessle, D.G. Woodside и соавт., 1990; S.W. Yuen, J.C. Hwang, P.W. Poon, 1990; A. Tallgren, 1998).
Общая характеристика клинических наблюдений
Проведено клиническое обследование 70 детей с ДОЗР, глубокой резцовой дизокклюзией: 30 детей в период прикуса временных зубов, 40- в период смены зубов.
В Хамовническом районе г. Москвы в детских садах № 1246, 2164, 2172, 2352 проведен осмотр 300 детей с возрасте 3-6 лет с целью выявления частоты встречаемости патологии прикуса.
Выполнено антропометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов у 30 детей в период прикуса временных зубов, у 40 - в период смены зубов.
Всем пациентам проведено рентгенологическое исследование (изготовлено 140 ОПТГ). Проведено рентгенологическое изучение (ТРГ головы в боковой проекции) некоторых параметров костей лицевого и мозгового отделов черепа у 50 обследуемых в период прикуса временных зубов и смены зубов (изготовлено 100 ТРГ).
Применены специальные методы исследования, а именно: 1. антропометрическое изучение гипсовых моделей зубных рядов; 2. рентгенологические методы исследования: а) внутриротовые контактные рентгенограммы, б) ортопантомограммы, в) телерентгенограммы головы в боковой проекции; 3. функциональные методы исследования: электромиография жевательных мышц и мышц дна полости рта.
В ходе работы мы проводили опрос, выяснение жалоб, клиническое обследование больных с ДОЗР.
Из анамнеза узнавали о состоянии здоровья матери во время беременности, о наличии наследственной отягощенности, о течении родов, о перенесенных заболеваниях и других факторах, которые могли бы повлиять на развитие ЗЧС. Также уточняли сроки прорезывания временных зубов и начало смены молочных зубов на постоянные.
Особое внимание при сборе анамнеза уделялось вскармливанию ребенка. При осмотре полости рта определяли топографию уздечек языка, верхней и нижней губ, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта.
Описывая аномалии зубов, зубных рядов и челюстей мы использовали классификацию зубочелюстных аномалий, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования (1990) МГМСУ (ММСИ) под руководством чл.-корр РАМН, проф. Л.С. Персина. Диагностика аномалий окклюзии проводилась в соответствии с современной классификацией аномалий окклюзии зубных рядов, предложенной чл-корр. РАМН, проф. Л.С. Персиным (1989).
Данный метод был применен для изучения параметров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, а также для диагностики аномалий окклюзии. Изучены поперечные размеры всех временных и постоянных зубов; длина передних отрезков зубных дуг; ширина зубных дуг; боковые сегменты верхнего и нижнего зубных рядов; проекционная длина зубных рядов в период прикуса временных зубов; длина и ширина апикальных базисов челюстей; величина вертикальной и сагиттальной щели при резцовой дизокклюзии, глубина резцового перекрытия. Изучение размеров зубов
Полученные данные сравнивали со среднестатистической величиной ширины зубов (для временных зубов - данные Wetzel, для постоянных -данные В.Д. Устименко (1959).
Пропорциональность ширины постоянных резцов определяли с помощью индексов: P.Tonn (1,33-1,35), H.G. Gerlach (1,23±3%).
Для определения пропорциональности ширины молочных зубов пользовались индексом З.И. Долгополовой (1972) равным 1,3.
Соотношение 12 зубов верхней челюсти и 12 зубов нижней челюсти сопоставляли с индексом, в норме равным 1,08.
Измерение зубных рядов Определяли трансверсальные размеры зубных рядов (ширину зубных рядов), а также сагиттальные - длину переднего отрезка зубного ряда, проекционную длину зубного ряда и лонгитудинальную длину зубного ряда по Нансэ.
Определение трансверсалъных размеров зубных рядов Ширину зубных рядов в молочном прикусе измеряли по методу Долгополовой З.И. и сравнивали полученные данные с нормой по Долгополовой З.И. (1973) .
Определение сагиттальных параметров зубных рядов Длину передних отрезков зубных рядов и проекционную длину зубных рядов в период прикуса временных зубов измеряли по методу Долгополовой З.И. (1973). Полученные в ходе измерений данные сравнивали с нормой по Долгополовой З.И. (1973).
Лонгитудинальную длину зубных рядов определяли по методу N. Nance - размещали лигатурную проволоку от мезиальной поверхности второго моляра с одной стороны и вели проволоку по середине жевательных поверхностей и режущим краям зубов до мезиальной поверхности второго моляра противоположной стороны, придавая проволке форму зубного ряда и не изгибая ее в области зубов, расположенных вестибулярно или орально. Измерение апикальных базисов челюстей
Степень развития апикальных базисов в трансверсальном направлении по отношению к поперечным размерам временных зубов определяли по данным Долгополовой З.И. (1973).
Изучение величины щели между верхними и пиленими резцами в сагиттальном и вертикальном направлениях при резцовой дизокклюзии и глубины резцового перекрытия
Степень выраженности сагиттальной резцовой дизокклюзии измеряли по прямой, проходящей от самой нижней контактной точки верхних центральных резцов с небной стороны до вестибулярной поверхности нижних центральных резцов. В случае диастемы верхнего и/или нижнего зубного ряда - проводили условную линию, соединяющую режущие края центральных резцов и от середины этой линии проводили прямую до вестибулярной поверхности центральных резцов противоположной челюсти. Степень выраженности вертикальной резцовой дизокклюзии измеряли от контактной точки центральных резцов верхней челюсти со стороны режущих краев до контактной точки центральных резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны или до одного из центральных резцов при смещении центральной линии между верхними и нижними центральными резцами. В случае диастемы верхнего и/или нижнего зубного ряда измерения проводили также как и при определении величины сагиттальной резцовой дизокклюзии. Глубину резцового перекрытия измеряли по вертикали вниз от режущего края центральных резцов нижней челюсти до проекции на нижние резцы режущего края одноименных зубов верхней челюсти.
Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период прикуса временных зубов
Как следует из таблицы 3.2., у 70 детей, принятых на лечение в ЦНИИС, была выявлена дистальная окклюзия, сочетающаяся с аномалиями зубных рядов и положения зубов. Из них у 25,5+1,2% обнаружена сагиттальная резцовая дизокклюзия с нормальной глубиной резцового перекрытия; у 2,5+0,5% - вертикальная резцовая дизокклюзия; у 60,2+1,2% -глубокая резцовая дизокклюзия; у 11,8+0,5% - глубокая резцовая окклюзия; у 18,9+2,1% - перекрестная окклюзия боковых зубов. У 38,1+0,7% детей ДОЗР сочеталась с аномалиями положения зубов. Выявлена задержка прорезывания постоянных зубов у 33,5±0,6% детей, ранняя смена зубов - у 4±1,0%.
Родители чаще всего предъявляли жалобы на неправильное положение зубов у своих детей и отсутствие контактов между верхними и нижними резцами. Родители, осмотренных пациентов, как правило, были обеспокоены неправильным положением зубов у детей, «вялым» медленным типом жевания, затрудненным глотанием.
При сборе анамнеза пациентов родителей волновали внешний вид и неправильно расположенные зубы. В ходе исследования установлено, что 70% детей с первых дней жизни получали искусственное вскармливание, 25% - находились на естественном вскармливании до 3-х месяцев. Частые простудные заболевания наблюдались у 74%. Аллергические реакции типа диатеза на пищевые продукты имелись у 18% . У 12 пациентов - хронический гастрит и другие желудочно-кишечные расстройства.
При этом родители детей, находящихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании отмечали, что ребенок не мог долго сосать, быстро уставал, часто захлебывался молоком.
В 30% случаев родители подтверждали наличие вредных привычек у своих детей в виде сосания пальцев, прокладывания языка между зубами, прикусывание нижней губы. Многие родители старались исключать из рациона детей жесткую пищу.
Преимущественно ротовой тип дыхания выявлен у 72% детей в период прикуса временных зубов и в период смены зубов. Неправильная речевая артикуляция наблюдалась у 38% обследуемых в период прикуса временных зубов, 28 % - в период смены зубов.
Особое внимание обращали на наличие стоматологических заболеваний. У трех детей имело место позднее прорезывание временных и постоянных зубов. В результате осложнения кариеса 10 пациентам были преждевременно удалены временные зубы, а одному -постоянный. Также было выявлено, что у 8-ми пациентов нарушена артикуляция языка, 4 пациента прикусывают нижнюю губу. В анамнезе у 6-ти пациентов аденоэктомия и у трех - пластика уздечки языка.
При общем осмотре выявлено нарушение осанки у 16-и пациентов. У них чрезмерно выражен поясничный изгиб позвоночника, наклонное положение головы, сутулость. Эти пациенты были направлены к врачу физкультурного диспансера.
При осмотре лица в анфас выявлено, что в 68,2 % случаев уменьшены размеры нижней трети лица, сглажены носогубные и значительно выражены губоподбородочные складки. При проведении пробы Эшлера-Битнера профиль лица улучшался у всех пациентов.
Для пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и протрузией передних зубов (44 человека) было характерно укорочение нижней трети лица, расположение верхних резцов на нижней губе, под которой имелась глубокая супраментальная борозда. У 25 человек губы смыкались с выраженным напряжением, а 8 человек вообще не могли их сомкнуть (рис. З.1.).
Для пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов и ретрузией передних зубов (22 человека) так же было характерно уменьшение нижней трети лица, губы были плотно сомкнуты, нижняя губа слегка утолщена, под ней имелась глубокая супраментальная складка; угол нижней челюсти был близок к прямому (рис. 3.2.).
У 16-ти пациентов был выявлен синдром "аденоидного лица", который проявлялся вялым и апатичным выражением лица, сглаженностью носогубных складок, сухостью красной каймы губ, у 6-ти - инфантильный тип глотания.
Нарушение окклюзионной плоскости обнаружено у 40 пациентов. 1 ш\ ш в 1 Рис. 3.2. Пациентка А., 4,5 года. И/Б № 110034. Дистальная окклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия, ретрузия верхних резцов: а, б - лицо пациента фас, профиль; в, г - дистоокклюзия зубных рядов, глубокая резцовая дизокклюзия, ретрузия резцов.
При обследовании полости рта было обнаружено, что в санации нуждались 38 человек. Аномалия формы резцов выявлена у одного ребенка, частичная адентия постоянных зубов - у 4-х человек.
Скученность передних зубов верхней челюсти была у 6-х, нижней челюсти у 28-ми, верхней и нижней челюстей одновременно - у 11-ти пациентов. Диастемы и тремы между зубами верхней челюсти выявлены у 16 пациентов. Букко/ лингвальная дизокклюзия - у 4 человек.
Короткая уздечка языка была найдена у 23-х пациентов, аномалия прикрепления уздечки верхней губы у 20-ти, аномалия прикрепления уздечки нижней губы у 4-х, мелкое преддверие полости рта у 10 человек.
Клиническое сужение зубных рядов имело место у 16 человек, глубокая резцовая дизокклюзия - у 62, глубокая резцовая окклюзия - у 8. Буккоокклюзия выявлена у 5 пациентов, двустороннее сужение нижнего зубного ряда - у 4 пациентов (лингвоокклюзия); у 2-х пациентов наблюдалась односторонняя лингвоокклюзия, как результат несоответствия ширины зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей в области боковых зубов.
Данные антропометрического изучения зубных рядов, апикального базиса и небного свода у детей с ДОЗР в период прикуса временных зубов представлены в таблице 3.3.
55, 65 зубов (40,5+0,3) 72, 82 зубов (13,6+0,4) 75, 85 зубов (36,5+0,5) Длина переднего отрезка Верхней Нижней Длина зубного ряда Верхней (30,5+0,3) Нижней (25,9+0,4) Ширина апикального базиса Верхней (39,2+0,4) Нижней (32,6+0,4) 54 Ширина зубных рядов у детей с ДОЗР в период прикуса временных зубов в области боковых резцов верхней челюсти составляет 16,5+0,3 мм (р 0,001). Идентичный параметр нижнего зубного ряда находится в пределах 14,4±0,4 мм.
Трансверсальный размер зубного ряда в области вторых временных моляров на верхней челюсти у детей с ДОЗР равен 38,5+0,3 мм (р 0,001). Ширина зубных рядов области вторых нижних молочных моляров составляет 35,4±0,5 мм.
Отмечено значительное превалирование размеров верхнего зубного ряда над нижним у детей с ДОЗР. У детей с ДОЗР выявлено сужение верхнего зубного ряда в области вторых резцов, а ширина зубного ряда между нижними соответствовала норме. Следует отметить уменьшение ширины между вторыми молярами верхней челюсти у детей в 6 лет по сравнению с тремя годами, что объясняется мезиальным смещением этих зубов с возрастом из-за разрушения и раннего удаления впереди стоящих.
Для обследуемых характерным было увеличение переднего отрезка верхнего зубого рядя. При этом удлинение возрастало к 6 -ти годам.
Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда колеблется в пределах 14,5±0,5 мм (р 0,001), а нижнего - 7,5+0,5 мм (р 0,001), то есть определено значительное удлинение переднего отрезка верхнего зубного ряда у детей с ДОЗР.
Длина верхнего зубного ряда находилась в пределах 33,5±0,5 мм (р 0,001), длина нижнего - 25,5±0,3 мм (р 0,001). У детей с ДОЗР наблюдается увеличение длины верхнего и укорочение нижнего зубных рядов. Такие изменения клинически подтверждаются наличием у детей вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии.
