Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Исторические сведения 14
1.2. Слюнные железы и их роль в организме человека 14
1.3. Эпидемиология слюннокаменной болезни 19
1.4. Этиология и патогенез слюннокаменной болезни 21
1.5. Состав и строение слюнных камней 25
1.6. Классификация слюннокаменной болезни 28
1.7. Симптоматика и диагностика слюннокаменной болезни 31
1.8. Лечение больных слюннокаменной болезнью 42
1.9. Дистанционная ударно-волновая сиалолитотрипсия 52
Глава 2. Материал и методика исследования 58
Глава 3. Клиника и диагностика СКБ 86
3.1. Результаты общих методов исследования больных СКБ 86
3.2. Результаты частных методов исследования больных СКБ 94
3.2.1. Зондирование 94
3.2.2. Рентгенологическое исследование 95
3.2.3. Сиалография 104
3.2.4. Динамическая сиалография 106
3.2.5. Сиалометрия 112
3.2.6. Цитологическое исследование секрета СЖ 112
3.3. Результаты специальных методов исследования больных СКБ 113
3.3.1. КТ слюнных желез 113
3.3.2. Сиалосонография 114
3.3.3. Исследование состава смешанной слюны, слюнного и зубного камней 115
Глава 4. Лечение больных СКБ 126
4.1. Лечение больных СКБ с использованием метода сиалолитотрипсии 127
4.2. Хирургическое лечение больных СКБ 151
4.2.1. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в ОУСЖ 153
4.2.1.1. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в переднем и среднем отделах околоушного протока 154
4.2.1.2. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в заднем отделе околоушного протока и в протоках І-ІІ порядков 161
4.2.2. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в ПЧСЖ 172
4.2.2.1. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока 173
4.2.2.2. Хирургическое лечение больных СКБ с локализацией конкремента в заднем отделе поднижнечелюстного протока и в протоках I—II порядков 183
Глава 5. Дивертикулы протоков поднижнечелюстной слюнной железы 202
Глава 6. Ошибки в диагностике и лечении больных СКБ 214
Глава 7. Отдаленные результаты лечения больных СКБ с использованием сиалолитотрипсии и оперативных методов 225
7.1. Отдаленные результаты лечения больных после применения сиалолитотрипсии 225
7.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных СКБ 235
Заключение 240
Выводы 268
Практические рекомендации 270
Список литературы 272
Приложение 295
- Слюнные железы и их роль в организме человека
- Результаты общих методов исследования больных СКБ
- Лечение больных СКБ с использованием метода сиалолитотрипсии
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных СКБ
Слюнные железы и их роль в организме человека
В литературе имеется много работ, указывающих на важность слюнных желез для организма и их взаимосвязь с другими органами и системами (И. Ф. Ромачева, 1973; Ю. В. Кузнецов и соавт., 1981; А. И. Варшавский и соав. 1984; Т. П. Шипкова, 1986; А. Н. Алексеева, С. Г. Чеповская, 1988; В. В. Афанасьев, 1994; Л. Сазама, 1971 и др.). Слюнные железы принимают участие в выполнении ряда сложных функций организма: пищеварительной, выделительной, антикариозной, эндокринной, противоинфекционной и др.. Все эти функции влияют на различные процессы гомеостаза в организме (И. Ф. Ромачева и соавт., 1987; В. В. Афанасьев и соавт., 1989; О. И. Сукманский, 1995).
В слюне содержатся бактериостатические субстанции (лизоцим, бактериолизин и др.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков, сальмонелл и др. (А. Б. Денисов, 1992; Z. Z. Godlowski, 1962; К. Murakami et all., 1982; Е. Goillot et all., 1991 и др.).
Слюнные железы находятся в тесной взаимосвязи с нервной системой, гипофизом, поджелудочной, щитовидной и половыми железами, самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты и часто реагируют на изменения в этих органах (А. П. Савинская, 1954; О. И. Сукманский, Р. Д. Барабаш, 1972; Е. А. Шубникова, 1980; М. О. Роосалу, 1982; М. Г. Рыбакова, 1984; В. В. Михайлов и соавт., 1987).
Клинические наблюдения позволили установить в ряде случаев увеличение СЖ при беременности, климаксе, гипогонадных состояниях (М. A. Licero et all., 1981). Имеются сведения о наличии морфологических изменений в других эндокринных органах после удаления слюнных желез (Н. King,M. Rewers, 1991).
В результате экспериментальных и клинических исследований многих авторов установлено увеличение поднижнечелюстных и околоушных СЖ у больных сахарным диабетом при нарушении углеводного обмена, что явилось доказательством взаимодействия СЖ с поджелудочной (X. А. Ордашев, 1997; К. Donath et all., 1978; Th. R. Powell et all., 1980). Увеличение ОУСЖ при этом получило название синдрома Харвата (И. Флюссер и др., 1973; Н. Н. Михайленко, 1981; X. М. Махсумов и соавт., 1986; И. М. Рабинович и соавт., 1989; В. В. Афанасьев, 1994; Z. Z. Godlowski , 1962; W.
B. Goyne, S. В. Russoto, 1981; Е. Goillot et all., 1991). Доказано, что СЖ способны вырабатывать инсулиноподобное вещество, которое действует как резервный фактор при недостаточном функционировании инсулярного аппарата поджелудочной железы, что сопровождается компенсаторной гипертрофией СЖ (Е. А. Шубникова, 1977). Возможно, с этим свойством СЖ связано возникновение синдрома Харвата (А. Г. Бабаева, Е. А. Шубникова, 1979; Е. Ф. Волкова, 1980; К. Murakami et all., 1982).
Обнаружена особая связь между слюнными и половыми железами. Так, после кастрации у крыс уменьшалась концентрация каллекреина (W.L.Gerald et al., 1986), тонина (Y.Hirata et al., 1986), ренина (B.Morris et al., 1984; J.Ingelfinger et al., 1989) и происходило увеличение активности кининазы в слюне (M.Kaschimata et al., 1985). Отмечается, что кастрация самцов мышей приводила к снижению амилолитической активности слюны (J.Raynand, P.Rebeyrotte, 1949), уменьшению концентрации ФРН (E.Berger et al., 1976; P.Walker et al., 1981), ФРЭ (P.Walker et al., 1981; E.Cgresik, T.Barka, 1983; M.Brown et al., 1984) и повышению содержания протеиназы F в ПЧСЖ (E.Berger et al., 1976; P.Walker et al., 1981).
Удаление половых желез у животных вызывало в СЖ определенные структурные изменения. Так, у кастрированных кроликов в ПЧСЖ происходило увеличение соединительной ткани (Ю.А.Павлова, 1938), у самцов мышей уменьшались, а у самок мышей увеличивались извитые протоки (L.Arvy, M.Gade, 1950; Schafer, Muhler, 1955). Кастрация самцов мышей приводила к снижению тирозина в цитоплазме клеток, уменьшению диаметра слюнных трубок и понижению числа секреторных гранул в слюнных железах (K.Masayoschi et al., 1975; Schear et al., 1975).
Отмечено, что введение половых гормонов кастрированным животным значительно компенсировало функциональные и структурные нарушения в слюнных железах. Так, введение тестостерона самкам крыс приводило к повышению концентрации каллекреина (B.H.Van Leeuwen et al., 1984), а самцам - к повышению ренина в слюне. Введение 17-а-метилтестостерона или кортизона восстанавливало концентрацию тонина в поднижнечелюстных железах у кастрированных самцов крыс (Y.Hirata et al., 1986; H.Ch.Schin et al., 1986), а введение андрогена кастрированным самцам мышей приводило к восстановлению протеиназы F (E.Berger et al., 1976; P.Walker et al., 1981), ФРН (M.Goldstein, J.Burdman, 1965; P.Walker et al., 1981) и ФРЭ в поднижнечелюстных железах (M.Roberts, 1974; P.Walker et al., 1981; M.Brown etal., 1984).
Отмечено, также, обратное влияние СЖ на состояние половых желез. Так, удаление околоушных или поднижнечелюстных желез у самцов крыс или мышей вызывало истончение и разрыхление сперматогенного эпителия, атрофию семенников и подавление сперматогенеза (P.Weis, E.D.Bueker, 1966; A.B.Reyes, N.Wakasugi, 1995). Удаление слюнных желез у половозрелых животных снижало чувствительность матки к эстрогенам (Liu Frank, 1966) и приводило к ее атрофии (W.G.Schafer, S.C.Muhler, 1960). В связи с этим, представляют интерес научные данные о том, что введение паротина половозрелым животным вызывает усиление обменных процессов в семенниках, повышение количества спермы, подвижности и жизнеспособности сперматозоидов (О.И.Сукманский, В.П.Плевинскис, 1969; Бабаева и соавт., 1977).
В.Д.Капельяном (2001) проведено изучение состояния слюнных желез у крыс с предварительным удалением семенников, а также с моделями аутоиммунного и инфекционного оофоритов. Автор при этом обнаружил прямую зависимость выраженности патоморфологических изменений и функции слюнных желез от степени угнетения семенников, т.е. нарушение продукции мужских половых гормонов приводило к развитию дистрофии слюнных желез по типу сиаладеноза.
А.В.Щипский (2002) выявил изменения в СЖ в ответ на нарушение функции яичников.
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между половыми "и слюнными железами. В работах, посвященных характеру связи СЖ с другими железами внутренней секреции, рассматривался вопрос о формах этой связи и значении СЖ для организма на клинических примерах и экспериментальных моделях выключения СЖ из общей функции (Д. Г. Довинер, 1951; J. R. Smith, 1966).
Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что поражение слюнных желез, а также их удаление может приводить к гипосиаладенизму или асиаладенизму, что вызывает изменения в системе обызвествления тканей, регуляции кровообращения и эндокринной деятельности (Левицкий А.П., 1973; Суходоло И.В., 1978).
Проведенные исследования Коваленко А.Ф. и соавт. (1998) показали, что удаление ПЧСЖ приводит к угнетению пепсинобразователыюй функции желудка, снижению активности щелочной фосфатазы в слизистой оболочке тонкого кишечника, снижению активности щелочной РНК-азы и ДНК-азы в поджелудочной железе, а также снижению активности фосфатазы в печени. Удаление ОУСЖ вызывало увеличение концентрации белка в слизистой оболочке тонкого кишечника и снижение активности амилазы. Более широкий спектр ферментных сдвигов при удалении ПЧСЖ, по мнению авторов, связан с более выраженной эндокринной функцией ПЧСЖ, которые вырабатывают большее количество гормональных веществ, чем ОУСЖ. Для устранения последствий гипосиаладенизма или асиаладенизма авторы в эксперименте провели сиалотерапию, в котором были использованы различные препараты слюны и слюнных желез, в результате чего удалось добиться восстановления многих нарушений функций в других органах, возникающих после экстирпации ПЧСЖ.
При удалении СЖ, кроме выпадения эндокринной функции, снижается антимикробный барьер ротовой полости, в котором главную роль играют ферменты, вырабатываемые СЖ. Кроме того, выпадает пищеварительная функция СЖ, которая является первым этапом многоступенчатого механизма пищеварения и всасывания пищевых веществ.
Результаты общих методов исследования больных СКБ
Выясняя жалобы больных, обратившихся к нам с подозрением на наличие СКБ, обращали внимание на появление припухлости и боли в области предполагаемой пораженной слюнной железы, признаки сухости полости рта, болезненности при глотании. Если боль имела место, то уточняли ее характер, иррадиацию, выясняли условия, от которых она усиливалась или, наоборот, успокаивалась. При жалобе больного на наличие припухлости в области пораженной слюнной железы, выясняли ее динамику в зависимости от пищевых раздражителей.
Определив характер жалоб больного в момент поступления, сравнивали его с жалобами в момент появления первых клинических признаков заболевания. В результате анализа жалоб 309 больных выяснили, что большинство из них (237 больных - 77%) беспокоило появление или увеличение припухлости в области пораженной слюнной железы во время еды, особенно, при приеме острой, соленой или кислой пищи. Из них с начальной стадией заболевания было 43 больных (18%), клинически выраженной - 141 (59%) и поздней стадией - 53 пациента (23%). Из 237 пациентов, жаловавшихся на увеличение припухлости во время еды, 107 больных отметили стойкую припухлость в области пораженной слюнной железы, которая сохранялась и в промежутках между приемам пищи (рис. 8). Кроме того, 19 больных жаловались на наличие постоянной припухлости в области пораженной слюнной железы, которая не увеличивалась при приеме пищи. Большинство из этих больных (15 чел. - 80%) имели клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.
На появление боли во время еды жаловались 165 (53%) из 309 больных.. Из них с начальной стадией СКБ было 26 (16%) больных, с клинически выраженной стадией - 101 (61%) и поздней стадией было 38 (23%) пациентов. У 162 (98%) больных боль от пищевых раздражителей сопровождалась появлением припухлости СЖ. В то время, как из 237 больных, жаловавшихся на появление или увеличение припухлости СЖ во время еды, боль отметили 159 пациентов (67%) и 144 больных боль от пищевых раздражителей не отмечали. Из них 12 пациентов отмечали боль лишь при глотании. Всего боль при глотании отметил 31 больной (10%).
Анализируя жалобы больных СКБ, мы учитывали период времени с момента начала последнего обострения до обращения к нам. Так, в сроки до 1 недели от начала последнего обострения обратилось к нам 135 больных (44%), от 1 недели до 1 месяца - 121 (39%) и более 1 месяца - 53 больных (17%). Такое разделение больных было необходимо для того, чтобы не искажать клиническую картину СКБ, так как она могла существенно измениться в зависимости от сроков обращения после начала обострения. Так, например, из всех обследованных нами больных только 53% жаловалось на наличие боли во время приема пищи. В то же время, из 135 больных, обратившихся к нам в сроки до 1 недели от начала последнего обострения, боль во время приема пищи отметили 97 пациентов, что составило 72%.
Таким образом, для полноценной оценки клинической картины СКБ необходимо учитывать стадию заболевания и сроки обращения больного с момента обострения.
Помимо жалоб на боль и припухлость пациенты отмечали и другие признаки: сухость в полости рта - 7 больных, наличие уплотнения под языком - 5, покалывание и жжение в области пораженной слюнной железы -5, солоноватый привкус слюны - 5, боль при надавливании на область пораженной слюнной железы - 4, боль в ухе с пораженной стороны - 3, выделение слюны через наружный слюнной свищ - 2 пациента.
Мы сравнили характер жалоб больного в момент поступления к нам с жалобами в момент появления первых клинических признаков заболевания и установили следующее. В период первых клинических проявлений СКБ боль во время еды отметили 74 больных, что составило 45% от их числа с аналогичными жалобами в момент поступления к нам. На припухлость при приеме пищи в начале заболевания жаловалось 142 пациента (60%), стойкую припухлость в области пораженной слюнной железы в момент появления первых клинических признаков отметили 14 больных, что составило 13%о.
Таким образом, выраженность клинических признаков в период первых клинических проявлений СКБ и в более поздние сроки значительно отличается, особенно, по признаку образования стойкой припухлости в области пораженной слюнной железы.
Направительный диагноз при поступлении к нам был верным у 200 (65%) больных СКБ. Без диагноза поступило 36 (12%) больных. Из неверных диагнозов наиболее часто отметили: «сиаладенит» - 43 (14%) больным, «лимфаденит» - 8 (3%), «артрит» и «артроз» - 6 (2%), «киста слюнной железы» - 4 (1%), «сиалодохит» - 3 (1%). Кроме того, встречались и такие единичные диагнозы, как «глоссалгия», .«невралгия», «остеомиелит», «тонзиллит», «эпидемический паротит», «гиперплазия слюнной железы» и др..
Такие диагнозы, как «сиаладенит» и «сиалодохит» при СКБ можно отнести к неточным. В то время, как установление диагнозов: «глоссалгия», «невралгия», «остеомиелит», «эпидемический паротит», «артрит» и т.д. у больных СКБ являлось ошибкой врача.
Необходимо отметить отсутствие у ряда врачей знаний единой медицинской терминологии. Так, например, «сиаладенит» описывался ими как «сиалоденит», «сиалоаденит». В одном случае был выставлен диагноз: «закупорка протока слюнной железы». Все это свидетельствовало о недостаточном уровне знаний практикующих врачей в области заболеваний слюнных желез.
Кроме того, под нашим наблюдением находилось 79 больных, поступивших с диагнозом: «СКБ». В результате обследования слюнной камень у них не был выявлен.
Собрав анамнез у 309 больных СКБ выяснили, что у 120 больных (39%) первые клинические признаки заболевания появились в сроки до 1 года, у 93 (30%) в сроки от 1 года до 3 лет и у 96 (31%) в сроки более 3 лет. В последующем в своей работе эти сроки мы условно будем обозначать, как начало заболевания.
Среди больных, обратившихся к нам в сроки до 1 года, начальную стадию СКБ диагностировали у 36 (30%) пациента, клинически выраженную - у 73 (61%) и позднюю - у 11 (9%) больных. В сроки от 1 года до 3 лет начальную стадию выявили у 15 (16%) больных, клинически выраженную - у 63 (68%) и позднюю стадию - у 15 (16%) пациентов. Среди больных, которые обратились к нам в более поздние сроки - более 3 лет, начальную стадию отметили у 3 (3%) больных, клинически выраженную - у 43 (45%) и позднюю - у 50 (52%) пациентов.
Следовательно, при длительном течении процесса СКБ чаще переходит в позднюю стадию.
При обследовании больных мы провели анализ по следующим вопросам: какие меры были приняты ими при появлении первых клинических признаков заболевания, к каким специалистам они обращались, какое лечение было ранее проведено, как часто происходило обострение заболевания и как долго длился период обострения. В результате мы установили, что из 309 больных СКБ в период появления первых клинических признаков к врачу не обращались 177 (57%) пациентов. Из них 6 больных самостоятельно принимали антибиотики, после чего приступ СКБ купировался, у остальных приступ прошел самостоятельно. 132 (43%) пациента обратилось к врачу сразу после появления первых клинических признаков СКБ. Из них к ЛОР-врачу обратились 45 больных, к терапевту - 38, к стоматологу - 33, к эндокринологу, к гомеопату и др.. Эти данные свидетельствуют о необходимости знаний клиники СКБ указанными специалистами.
Из 132 больных обратившихся к врачу в начале заболевания всем было проведено лечение. Антибиотиколечение назначено 58 (44%) больным, удалены слюнные камни - у 41, произведены внутриротовые разрезы - у 9, наружные - у 6, депульпированы зубы - у 2-х, проведены новокаиновые блокады - у 2-х, назначено физиолечение - 2 и у 6 пациентов было удалено 9 зубов с пораженной стороны. У 7 больных антибиотиколечение сочеталось с иглотерапией.
Таким образом, у ряда больных было проведено неадекватное и неправильное лечение.
Лечение больных СКБ с использованием метода сиалолитотрипсии
Комплексное лечение 73 больных СКБ включило в себя использование ДУВЛ (сиалолитотрипсия). Из них у 7 больных СК локализовался в ОУСЖ, а у 66 - в ПЧСЖ.
Сиалолитотрипсию провели на аппаратах-литотриптерах MODULITH SLX (Storz Medical, Switzerland) - 55 больных, EDAP (France ) - 2 пациента и Piezolith 3000 (Wolf, Germany) - 16 больных.
Возраст больных колебался в пределах 22 - 84 лет.
Показаниями для проведения лечения с применением метода сиалолитотрипсии были следующие:
- наличие камня в заднем отделе поднижнечелюстного протока или в ПЧСЖ;
- наличие конкремента в околоушном протоке или в ОУСЖ;
- возможность наведения фокуса аппарата на камень;
- наличие условий для хорошего оттока секрета из железы (отсутствие
стриктуры протока перед камнем).
Ограничений для использования сиалолитотрипсии в зависимости от размеров СК не отметили.
Противопоказания к использованию сиалолитотрипсии мы условно разделили на 3 группы:
1 группа - Технические:
а) рост пациента более 200 см,
б) деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны;
2 группа - Общие:
а) нарушение ритма сердечной деятельности,
б) нарушение свертывающей системы крови;
3 группа - Местные:
а) значительное снижение функциональной активности СЖ,
б) наличие хронического сиаладенита в стадии обострения,
в) наличие стриктуры протока кпереди от СК, подвергающегося дроблению,
г) невозможность выведения СК за пределы костной ткани нижней челюсти (экран для ударных волн).
У 35 (48%) больных диаметр главного протока был в 3-4 раза больше диаметра его устья, в связи с чем некоторые раздробленные частицы камня были больше диаметра устья и не могли выделиться в полость рта после сиалолитотрипсии. Этим больным в процессе лечения произвели операцию по созданию нового устья протока (33 ПЧСЖ и 2 ОУСЖ) по методу Афанасьева-Стародубцева (1993) с целью удаления осколков раздробленного камня и последующего улучшения оттока слюны.
Размеры камней, подвергшихся воздействию ударных волн, были в пределах от 0,2 до 3 см (в среднем 0,7 ±0,01см). Более 1 см в диаметре имели 24 СК, остальные конкременты были менее 1 см.
Наведение ударно-волнового фокуса на СК производили с помощью рентгеновского аппарата, встроенного в литотриптер. На аппарате EDAP и Piezolith, кроме того, контроль процесса дробления осуществляли с помощью ультразвуковой приставки. У 7 (9,6%) больных (3-ОУСЖ, 4-ПЧСЖ) с помощью рентгеновской приставки наведение фокуса ударной волны на камни произвести не удалось в связи с их рентгенонеконтрастностью, поэтому наведение и дробление СК произвели после введения в протоки контрастного вещества и последующего прицеливания на область дефекта наполнения (место локализации конкремента).
Во время проведения сеанса сиалолитотрипсии возникала необходимость поддержания правильного наведения фокуса на СК, так как непроизвольные движения головы пациента часто выводили СК из необходимых координат. В таких случаях проводили коррекцию фокусировки. В среднем за один сеанс мы производили 4-5 изменений позиции источника ударных волн.
Среднее давление в ударно-волновом фокусе было 40 МРа, это составило 40 % резервной мощности генератора аппарата-литотриптера.
Необходимую мощность воздействия ударных волн на камень определяли индивидуально: по сигналу больного о появлении боли в области СЖ, после чего прекращали увеличение мощности удара. У всех больных боль появлялась при использовании в среднем 45-50% мощности генератора литотриптера.
У 27 больных СК локализовался в верхнем полюсе ПЧСЖ и был закрыт костной тканью нижней челюсти, которая препятствовала прохождению ударных волн литотриптера к камню, что не позволяло провести его дробление. Поэтому мы разработали методику смещения СК вместе со СЖ за пределы костной ткани нижней челюсти (патент № 2143855). С этой целью больным предварительно помещали в челюстно-язычный желобок тугой марлевый тампон и просили плотно сомкнуть зубы, после чего тампон, упираясь в твердое небо, отдавливал мягкие ткани дна полости рта вместе с ПЧСЖ вниз, а камень выходил за основание нижней челюсти, что позволяло осуществить ДУВЛ. Таким образом, всем больным удалось сместить СЖ вместе со СК в среднем на 1,5-2 см вниз.
При локализации СК в ПЧСЖ 9 больных отметили ощущение инородного тела в горле во время дробления.
Во время и после дробления у 68 (из 73) больных мы определили фрагментацию СК на экране рентгеновского аппарата. При этом первые признаки разрушения камня у 34 больных обнаружили после 1-го сеанса, у 16 - после 2-го, у 11 - после 3-го, у 4 - после 4-го и после 5-го сеанса - у 3 больных.
У 5 больных на экране рентгеновской приставки фрагментацию СК не выявили, но после дробления у одного из них произошло отхождение камня в полость рта через слюнной свищ в челюстно-язычном желобке.
При ультразвуковом контроле дробления у 3 больных после 1-го сеанса дробления "акустическая тень" конкремента стала почти вдвое шире, чем при первоначальном наведении, что указывало на особенности его фрагментации с увеличением объема.
У 37 больных после окончания сеансов сиалолитотрипсии на коже в области проекции слюнной железы появлялась незначительная, ограниченная гиперемия. Эта кожная реакция исчезала через 2-3 дня после сеанса.
После окончания процедуры сиалолитотрипсии, при осмотре полости рта у 53 (из 73) больных, мы обнаружили выделение слюны с примесью крови из устья выводного протока. На следующий день выделявшаяся слюна не содержала следов крови.
При проведении первого сеанса сиалолитотрипсии у 3 больных фрагменты слюнного камня начали выделяться в полость рта уже на столе аппарата-литотриптера. Через сутки и более после проведения 1-го сеанса дробления фрагменты СК начали отходить в полость рта у 15 больных, после 2-го - у 19, 3-го - у 13, 4-го - у 5, 5-го - у 4, 6-го -у 3-х и после 7-го сеанса - у 1 больного.
Таким образом, выход фрагментов СК в полость рта произошел у 63 больных, из них у 21 - фрагменты вышли полностью, у 42 - произошло отхождение только его осколков.
У 5 больных СКБ в результате использования ДУВЛ удалось полностью фрагментировать конкременты, но из-за малого просвета главного протока, диаметр которого был менее 1 мм, у них не произошло выхода осколков в полость рта.
У 5 больных СКБ ПЧСЖ фрагментации СК не произошло. Размеры камней у них соответственно составили 1,8; 1,2; 1,2; 0,7 и 0,3 см. У одного из этих больных СК после воздействия ударных волн вышел целиком через самостоятельно сформировавшийся в челюстно-язычном желобке свищ.
Таким образом, проанализировав результаты проведенного лечения больных с использованием метода сиалолитотрипсии, всех больных мы условно разделили на 4 группы:
1 группа - слюнной камень вышел полностью (22 больных):
а) слюнной камень раздробился и вышел полностью через проток (19 б.);
б) слюнной камень раздробился частично, при этом мелкие фрагменты конкремента вышли через проток, а крупный фрагмент - через самостоятельно сформировавшийся свищ в подъязычной области (2 б.);
в) слюнной камень не раздробился, но в результате воздействия ударных волн полностью самостоятельно выделился в полость рта через сформировавшийся слюнной свищ в подъязычной области (I б.);
2 группа - слюнной камень раздробился и вышел частично через проток (42 б.);
3 группа - слюнной камень раздробился, но его фрагменты не вышли (5 б.);
4 группа - слюнной камень не раздробился и остался на прежнем месте (4 б.).
В первую группу вошли 22 больных (30 %) в возрасте от 22 до 77 лет, у которых конкремент выделился полностью! Из них у 5 больных СК локализовался в ОУСЖ, у 17 - в ПЧСЖ.
Начальную стадии СКВ диагностировали у 5 больных, клинически выраженную - у 13 и позднюю - у 4 больных.
Размеры камней колебались в пределах от 0,4 до 2,5 см.
У 4 больных СК были рентгенонеконтрастными, поэтому у них наведение ударно-волнового фокуса литотриптера провели после контрастирования на дефект наполнения протока.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных СКБ
Оперативное вмешательство по поводу СКБ провели у 273 пациентов в период с 1997 по 2005 год. Из них 236 больным удалили слюнные камни (30-ОУСЖ, 206-ПЧСЖ). У 35 больных (2-ОУСЖ, 33-ПЧСЖ), кроме сиалолитотрипсии использовали оперативное лечение, которое было направлено на удаление фрагментов СК из переднего отдела протока и создание нового устья. При лечении 2 больных с локализацией СК в ПЧСЖ также использовали сиалолитотрипсию, но на этапах лечения эти больные обратились в другие лечебные учреждения, где им удалили СЖ.
В условиях стационара удалили конкременты у 15 больных. Из них у 4-х СК локализовался во внутрижелезистых отделах околоушного протока, у 11 - во внутрижелезистых отделах поднижнечелюстного протока. Кроме того, у 2 больных имелись дополнительные СК, которые локализовались в передних отделах поднижнечелюстного протока.
Для оценки результатов хирургического лечения всех больных мы условно разделили на 3 группы:
1 - больные СКБ с локализацией конкремента в переднем и среднем отделах протока;
2 - больные СКБ с локализацией конкремента в заднем отделе протока и в протоках I порядка;
3 - больные СКБ с одновременной локализацией СК в переднем отделе протока и в железе.
Контрольное обследование провели в сроки от 6 месяцев до 8 лет.
Обследование начинали с выявления жалоб и сбора анамнеза, далее проводили общие, частные и специальные методы исследования.
При контрольном обследовании в отдаленные сроки жалобы предъявили 43 (из 206) больных с поражением ПЧСЖ. Из них 17 больных жаловались на ощущение инородного тела в горле при глотании, 9 - на зуд и жжение в области СЖ, особенно, во время еды; 7 - наличие сухости в полости рта, 5 - наличие кислого привкуса слюны, 4 - отметили периодическое появление слюнной колики и 1 больной после экстирпации правой ПЧСЖ жаловался на наличие стойкого «онемения» правой половины языка.
У всех 7 больных, жаловавшихся на наличие сухости рта после лечения, мы с помощью сиалометрии выяснили, что ксеростомия у них носила субъективный характер.
Необходимо отметить, что у 9 (из 236) больных развившееся в послеоперационном периоде частичное онемение половины языка исчезло и чувствительность восстановилась полностью в течение 2-4 месяцев после операции.
При внешнем осмотре больных ограниченную припухлость пораженной слюнной железы определили у 9 из 271 пациента, что составило 3%. Кожа в этой области в цвете не была изменена.
Гиперемию слизистой оболочки в области проекции протока и его устья, выявили у 4 больных с поражением ПЧСЖ.
У 108 больных новое устье, созданное нами на этапе лечения, функционировало хорошо и его диаметр не изменился в сравнении с диаметром, который был спустья 3-4 недели после операции. У 4 больных новое устье сузилось до 0,2 мм, а у 3 больных оно закрылось и на его месте образовался мягкий рубец. В тоже время, у этих больных естественное устье функционировало хорошо и рубец от нового устья не препятствовал оттоку слюны.
При контрольном осмотре у 7 больных с помощью бимануальной пальпации определили уплотнение по ходу поднижнечелюстного протока. Слюнная железа была плотной у 23 больных СКБ.
При массировании СЖ у 260 больных получили из протока прозрачную слюну, у 9 - в слюне имелись фибринозные хлопья и у 4 пациентов с повторными признаками слюнной колики отделяемый секрет из ПЧСЖ содержал примесь гноя.
Регионарные лимфатические узлы были увеличены у 53 больных.
С помощью рентгенологического метода исследования в отдаленные сроки после лечения слюнные камни в протоках ПЧСЖ выявили у 8 больных. Из них у 4-х (1,7%) диагностировали рецидив камнеобразования, у 1-го пациента определялся СК, который ранее нам во время операции не удалось удалить. У 3-х больных на рентгенограмме визуализировались остатки конкремента внутрижелезистого отдела поднижнечелюстного протока, которые не были удалены. Необходимо отметить, что увеличения в размерах неудаленных камней в динамике наблюдения не отметили.
В тоже время, у 4 больных с рецидивом заболевания в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет вновь образованные СК были размером от 0,4 см до 0,8 см. Следовательно, в одних случаях СК имели тенденцию к быстрому росту, в других - не изменялись в размере.
Для определения функциональной активности СЖ использовали сиалометршо. Результаты сиалометрии пораженной СЖ сравнивали с таковыми одноименной противоположной, здоровой.
Полученные результаты показали, что секреторная активность пораженной ОУСЖ у больных с начальной стадией СКБ составила - 2,1±0,3 мл, в клинически выраженной и поздней стадиях заболевания - 1,3±0,3 мл.
Функциональная активность пораженной ПЧСЖ у больных с начальной стадией СКБ в среднем составила - 2,7±0,2 мл, в клинически выраженной и поздней стадиях- 1,6±0,2 мл.
Функциональная активность здоровой СЖ оставалась в пределах нормы: для ОУСЖ она составила - 2,3±0,3 мл, для ПЧСЖ - 2,9±0,3 мл.
Таким образом, функциональная активность пораженной СЖ в динамике послеоперационного исследования была в пределах нормы, хотя и несколько снижена по сравнению с одноименной противоположной железой.
Сиалографию пораженной слюнной железы в отдаленные сроки после лечения провели 87 больным. При этом выявили, что у всех больных после удаления СК сиалографическая картина паренхимы железы стала четче, что указывало на снижение воспалительного процесса в ней. Такое же уменьшение воспалительных явлений в СЖ выявили у 4 больных с рецидивом камнеобразования.
Цитологическое исследование секрета пораженных СЖ в послеоперационном периоде провели у 73 больных. При этом у 8 больных, у которых в протоках находились конкременты, в секрете обнаружили, кроме спущенного плоского эпителия, лейкоциты и эритроциты. У остальных 65 больных цитологическая картина соответствовала норме.
Таким образом, удалить конкремент хирургическим способом нам удалось у 232 (из 236) больных СКБ, что составило 98%. У 3 пациентов СК раскрошился во время операции, что не позволило нам отнести данных больных к группе вылеченных (таб. 11). У 1 больного во время операции мы не нашли СК в ПЧСЖ из-за отсутствия возможности его пальпации на втором этапе операции.
В то же время, с помощью метода сиалолитотрипсии «выздоровления» можно добиться в 30% случаев. Необходимо отметить, что при использовании сиалолитотрипсии больной не нуждается в госпитализации, а стойкое улучшение после завершения лечения наблюдается в 94,5%.
Следовательно, хирургическое лечение больных СКБ является более эффективным способом терапии по сравнению с методом сиалолитотрипсии. Следует заметить, что процент послеоперационных осложнений после хирургического вмешательства выше (5,9%), чем после использования сиалолитотрипсии (1,3%). Вероятно, это связано с малой травматичностью и меньшей общесоматической нагрузкой на организм во время дробления, а также отсутствием входных ворот для возбудителей инфекции, что свидетельствует в пользу наибольшей безопасности и достаточной эффективности метода сиалолитотрипсии.
![Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс]](/i/i/4493/209792.png "Эффективность эрадикационной терапии в лечении заболеваний пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori [Электронный ресурс] Айвазова Регина Андраниковна")
