Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Опыт применения трансдентальной имплантации 9
1.2. Математическое моделирование при исследовании ТДИ 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1. Характеристика используемого трансдентального имплантата 26
2.2. Методика математического моделирования напряженно-деформированного состояния системы «зуб-ТДИ-пародонт» 27
2.3. Методика морфологического исследования костной ткани в области ТДИ 31
2.4. Общая характеристика пациентов, отобранных на комплексное лечение с применением ТДИ 33
2.5. Методика клинико-рентгенологической оценки результатов комплексного лечения 35
2.6. Методика статистической обработки результатов исследования 39
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты математического моделирования напряженно-деформированного состояния системы «зуб-ТДИ-пародонт» 40
3.2. Результаты морфологического исследования костной ткани в области ТДИ 46
3.3. Методика комплексного лечения с применением ТДИ 63
3.4. Клинические результаты комплексного лечения с применением ТДИ 75
3.5. Рентгенологические результаты комплексного лечения с применением ТДИ 79
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Математическое моделирование при исследовании ТДИ
- Методика морфологического исследования костной ткани в области ТДИ
- Результаты морфологического исследования костной ткани в области ТДИ
- Клинические результаты комплексного лечения с применением ТДИ
Введение к работе
В настоящее время зубосохраняющие биотехнологии особенно актуальны и являются одними из приоритетных направлений в современной стоматологии (Григорьянц Л.А., 2000; Арутюнов С.Д., 2003; Робустова Т.Г., 2003).
Для укрепления зубов с потерей костной ткани предложена методика трансдентальной (ТДИ) или эндодонто-эндооссальной (ЭЭИ) имплантации (Митронин А.В., 2005).
За рубежом и в России накоплен достаточно большой опыт по применению ТДИ при лечении заболеваний пародонта, травмы зубов, после резекции верхушек корней и цистэктомии (Черникис А.С.,1988; Робустова Т.Г., 1998; Арутюнов С.Д. с соавт., 2003-2008; Олесова В.Н., 2004; Рамазанов А.А., 2005). Разработаны и выпускаются отечественные ТДИ и специальный инструментарий (Мохов А.В.,2004).
Однако не все аспекты данного вопроса на сегодня изучены до конца. Нередки осложнения при ТДИ, среди которых: острое воспаление в апикальном периодонте в ранние сроки после операции - 33,3% от всех удаленных зубов, перелом резцов нижней челюсти - 22,2% (Иттиев Э.Б., 2003); раскол корня, перелом, расфиксация имплантата (Рамазанов А.А., 2005); обострение хронического периодонтита после операции имплантации - 42,9%, прогрессирование резорбции костной ткани при исходной подвижности II степени - 28,6%, обострение хронического периодонтита в отдаленные сроки после имплантации - 14,3%, раскол зуба - 14,3% (Косоговский А.В., 2006). Одной из главных причин осложнений в ближайшие и отдаленные сроки является малоизученная биомеханика ТДИ (Рамазанов А.А., 2005). Отсутствуют научно обоснованные рекомендации по оптимальной длине внутрикостной части ТДИ. Имеющиеся сведения противоречивы (Егорова И.А., 1986; Аболмасов Н.Н., 2000; Робустова Т.Г., Митронин А.В., Базикян Э.А., 2006).
Недостаточно изучены вопросы остеоинтеграции отечественных титановых ТДИ. Долгое время оставался открытым вопрос о структуре костной ткани вокруг внутрикостной части имплантата и, особенно, в области участка «резецированная поверхность корня – имплантат». Этот вопрос особенно актуален, так как после установления ТДИ сохраняется физиологическая подвижность зуба, а в отдельных случаях отмечается послеоперационная подвижность I степени.
Повышение эффективности трансдентальной имплантации путем научного экспериментального и клинического обоснования оптимальной длины и диаметра внутрикостной части титановых отечественных трансдентальных имплантатов.
Для достижения поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи:
-
Исследовать на математической модели методом конечных элементов напряженно-деформированное состояние в системе «зуб - трансдентальный имплантат - пародонт» в зависимости от длины и диаметра внутрикостной части имплантата.
-
Провести в эксперименте на животных морфологическое исследование состояния костной ткани в области трансдентального имплантата.
-
Провести рентгенологический контроль состояния костной ткани в области трансдентальной имплантации.
-
Предложить методику выбора оптимального трансдентального имплантата для ортопедического лечения больных с подвижными зубами в результате утраты костной опоры (резекция верхушки корня).
Впервые проведено изучение с помощью конечных элементов напряженно-деформированного состояния в системе «резецированный зуб – имплантат –пародонт» при различной длине и диаметре внутрикостной части ТДИ при разных уровнях резекции верхушки корня.
Впервые в эксперименте на животных проведено морфологическое исследование состояния костной ткани в области внутрикостной части ТДИ.
Получены новые клинические и рентгенологические данные об эффективности предложенной методики стабилизации подвижных зубов с использованием ТДИ с оптимальной длиной внутрикостной части.
Методом математического моделирования установлена оптимальная длина и диаметр внутрикостной части ТДИ при разных уровнях резекции верхушки корня.
В эксперименте на животных установлено, что в области внутрикостной части трансдентального имплантата 3 месяцам наблюдений формируется узкая прослойка фиброзной соединительной ткани, местами, практически, неразличимая под микроскопом.
Методом рентгенологического контроля установлено, что сравнительная плотность костной ткани в области резекции и цистэктомии достигает нормальных значений к 3 месяцам после операции на нижней челюсти и к 6 месяцам – на верхней.
На основании полученных результатов разработана методика комплексной реабилитации пациентов после хирургического лечения воспалительных заболеваний периапикальных тканей однокорневых зубов с использованием отечественного набора для ТДИ.
Математическое моделирование при исследовании ТДИ
Трансдентальные имплантаты имеют многовековую историю. Попытки применения через зубы интерканальных внутрикостных имплантационных конструкций для укрепления отдельных зубов делались и в далекой древности, и во все периоды развития зубоврачевания. Но это были эмпирические попытки отдельных энтузиастов.
В 1945 году Strock А.Е. и Strode M.S. сделали сообщение об укреплении депульпированных передних зубов ТДИ. Только через 13 лет появилась следующая публикация Staegemann G. (1958) об оперативных методах укрепления опорных зубов при подвижности, связанной с укорочением корней и при заболеваниях пародонта. Наиболее авторитетным специалистом в области ТДИ считается Frank A.L. (1967), который разработал не только способ введения имплантатов через зубы и способ их фиксации, но и ввел специальный набор для имплантации, что упростило проведение ТДИ. Уже 1970 году Ritacco А. при разрушении коронковой части применял имплантат заводского изготовления разных размеров, где культя и штифт — единое целое.
Первым материалом для изготовления ТДИ была нержавеющая сталь. Однако практическое развитие эндодонто-эндооссальная имплантация получила с применением в качестве материалов виталлиума, титана и его сплавов (Parreira F.R., et al, 1996; Peng S.Y., 1990). Так, например, Larsen R.M. с соавт. (1989) сообщал об успешном применении ТДИ из виталлиума при травме верхних центральных резцов.
Профессором Робустовой Т.Г. с соавторами (2000) была предложена медицинская титановая проволока, как достаточно эффективный метод армирования зуба.
Косоговский А.В. (2006) изучал применение трансдентальных имплантатов из сплава никилида титана (NiTi) с эффектом формовосстановления.
Однако для стабилизации трансдентальных имплантатов решающим является не только вид материала, из которого они изготовлены, но и конструктивные особенности (Morse D.R., 1969). В литературе описаны различные конструкции трансдентальных имплантатов, начиная от простых (гладких) цилиндрических, до сложных, имеющих фиксационные винты, стабилизаторы, ретенционные головки и резьбу различного профиля (Арутюнов С.Д., 2002; Егорова И.П., 1989; Черникис А.С., 1988; Caswell C.W.,1983; CuricoT.B., 1984; Held J., 1962).
Имплантация каждой из известных конструкций имеет особенности и может сочетаться с резекцией верхушки корня, удалением гранулемы и заполнением полости гранулами остеотропного вещества (Огрина Н.А., 2005). Преимущества ТДИ: - Одним из основных достоинств этого вида имплантата является ее «защищенность». Циркулярная связка и основная часть зуба остаются неповрежденными. - Нет сообщения периимплантационной зоны с ротовой полостью. Недостатки ТДИ: - разная биомеханика ТДИ и зуба; - возможность возникновения перелома (трещины) стенок корневого канала при формировании ложа для имплантата. Показания к ТДИ по данным Егоровой И.П. (1989): - Наличие пародонтального барьера не менее 2-3 мм, исключающего распространение инфекции из полости рта к ТДИ; - Достаточный слой костной ткани для погружения ТДИ на оптимальную глубину. Противопоказания: - Заболевания зубов, не поддающиеся эндодонтическому лечению или не гарантирующие его длительный успех после проведенного лечения; - Общие противопоказания к хирургическому лечению.
Исход ТДИ определяется степенью фиксации ТДИ в кости, что зависит от материала, формы, диаметра и глубины погружения ТДИ в кость (Егорова И.П., 1989). Большое значение имеют полная обтурация корневого канала и проведенная по показаниям дополнительная иммобилизация зубов. Бесспорно, что успех имплантационных мероприятий тесно коррелирует с навыками пациентов по поддержанию гигиены полости рта до, и, особенно, после операции внедрения имплантата.
Егорова И.П. (1989) проводила комплексное лечение пародонтита с использованием ТДИ у 27 больных с резорбцией стенок лунки на Уг и гА длины корня. В качестве имплантатов использовали гладкие конические штифты (44 имплантата) и штифты с винтовой нарезкой (12 имплантатов), изготовленные из титанового сплава марки ВТ-6, диаметром от 1,1 до 1,5 мм. По данным Егоровой И.П. (1989) восстановление функции происходит через 5-6 месяцев после операции ТДИ.
При глубоких поперечных или косых переломах корня Biihler Н. (1990) предложил сочетать методику трансдентальной имплантации с реплантацией зуба. После 19 месяцев наблюдения он сообщает о 79% успешного результата лечения.
Аболмасов Н.Н. (2000) проводил комплексное лечение различных форм хронического периодонтита с применением зубосохраняющих операций (резекция верхушки корня, коронорадикулярная сепарация, гемисекция) в сочетании с реплантацией и трансдентальной имплантацией и последующим протезированием. В 97,6 % случаев был достигнут положительный клинический результат лечения.
Данилина Т.Ф., Огрина Н.А. (2005, 2006) сочетали операцию эндодонто-эндооссальной имплантации с резекцией верхушки корня и заполнением костной полости пористой гидроксиапатитной керамикой. Динамическое наблюдение показало, что клиническое благополучие было достигнуто в 85,3%.
Методика морфологического исследования костной ткани в области ТДИ
Клинический метод обследования включал в себя определение степени подвижности опорных зубов по Энтину Д.А: — I степень — смещение зуба в одном направлении (вестибуло-оральное); — II степень — смещение зуба в двух направлениях (вестибуло-оральное и мезиодистальное); — III степень - смещение зуба в трех направлениях (вестибуло-оральное, мезиодистальное, вертикальное); — IV степень - добавляется движение зуба вокруг своей оси (Арутюнов С.Д., Трезубов В.Н., 2003).
Определение степени подвижности армированных зубов проводили через 1 неделю после хирургического вмешательства (для принятия решения о протезировании временными конструкциями), через 3, 6 месяцев (для принятия решения о протезировании постоянными конструкциями).
Рентгенологический контроль проводили через 1, 3, 6 месяцев и 1, 2 и 3 года после хирургического вмешательства — измеряли плотность костной ткани в зоне резекции и ТДИ.
Для измерения плотности костной ткани была использована программа «DIGORA for Windows v. 1.3.5», обрабатывающая снимки, полученные на системе «DIGORA» производства фирмы «SOREDEX Orion Corp.». «DIGORA» - это цифровой комплекс для внутриротовой контактной рентгенографии зуба и периапикальных тканей по правилу изометрической проекции, с функциями получения, архивации и обработки снимков. Комплекс «DIGORA» включает в себя рентгеновскую установку, многоразовую кассету-носитель, сканер и персональный компьютер (рис.2.5.1).
Общий вид комплекса «Дигора». Специальная рентгеночувствительная кассета для прицельной рентгенографии помещается в полость рта пациента с оральной стороны в области исследуемых зубов. После этого со стороны лица к этой области подводится тубус рентгеновского аппарата и производится облучение с заданной экспозицией. Кассета извлекается из полости рта и помещается в сканер, внутри которого лазерным прибором считывается поверхностная разность потенциалов в различных точках (разрешение кассеты 560X416 точек). Далее эти данные оцифровываются и через интерфейсный кабель передаются в персональный компьютер. В компьютере снимок в визуальной форме выводится на дисплей программой «DIGORA for Windows v. 1.3,5» , в которой имеется стандартная функция относительного измерения плотности костной ткани.
Для относительного измерения плотности костной ткани применяется анализ оттенков серого. «Плотность» образа приравнивается к его фотоинтенсивности. Измерение ведется по условной шкале. За максимум принято значение 255, что соответствует белому цвету, а за нулевое значение плотности принят черный цвет. Различные оттенки серого цвета имеют градации плотности от 1 до 254. Нормальными значениями плотности костной ткани считаются 160 - 210 ед. (по данным фирмы «SOREDEX Orion
Corp.» для рентгеновизиографического комплекса «DIGORA»). Сравнительный анализ проводился по среднему значению плотности кости. За изменение плотности принимались только те значения, которые выходили за пределы средней девиации.
Для изучения плотности костной ткани на снимке курсором отмечается область, в которой проводится измерение значений интенсивности точек. При этом сама область на снимке ограничивается пунктирным квадратом. Результат измерения отображается в виде фафика в правом нижнем углу экрана, в виде гистограммы в левом нижнем углу экрана и в виде цифровых значений в левом верхнем углу экрана (рис. 2.5.2).
На снимке выбирали две контрольные зоны измерения (прямоугольной формы). Первая зона располагалась в области резекции, вторая в области внутрикостной части ТДИ (рис.2.5.3). Зоны измерения
Рис.2.5.3. Зоны измерения плотности костной ткани 2.6. Методика статистической обработки результатов
В ходе диссертационных исследований все результаты обрабатывались статистически. В качестве примера приводим статическую обработку результатов измерения. Все полученные результаты исследований обрабатывались подобным образом.
AHV = tMo{HV) где tm - коэффициент Стьюдента, который для заданной доверительной вероятности ос=0,95 (обычно выбираемое значение) и данного числа измерений /г=10 равен =2,23 (этот коэффициент был взят из соответствующих статистических таблиц). Погрешность измеренных значений для доверительной вероятности а = 0,95 не превышала ± 5%.
Результаты математического моделирования напряженно-деформированного состояния системы «зуб-ТДИ-пародонт» Результаты исследования перемещения по оси Y Результаты исследования перемещения по оси Y (мм) для интактного зуба; зубов с резекцией 1/3 и 1/2; зубов, армированных ТДИ, приведены в таблице 3.1.1. Картины напряженно-деформированного состояния системы при резекции верхушки корня на 1/3 приведены в приложении 1, при резекции на Уі - в приложении 2. Нормальными перемещением по оси Y считали перемещение, рассчитанное для интактного премоляра (-0,0076 мм) (рис. 3.1.1).
Результаты морфологического исследования костной ткани в области ТДИ
Ткань грануляций, выстилающих костное ложе имплантата, так же как и в области культи корня зуба, характеризовалась обилием капилляров с набухшими эндотелиальными клетками и чрезвычайно плотной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами (рис. 3.2.9), Рис. 3.2.9. Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Грануляционная ткань, выстилающих костное ложе имплантата, характеризуется обилием капилляров с набухшими эндотелиальными клетками и чрезвычайно плотной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами. Х400.
При довольно интенсивном развитии костного регенерата местами в ги сто препаратах были видны поля из клеточно-волокнистой и фиброзной соединительной ткани, в которую были замурованы отдельные крупные гранулы ГА (рис. 3.2.10).
В целом гистологическая картина этого срока наблюдений в данной группе свидетельствовала о развитии в области имплантации выраженных продуктивных реакций в виде обширных фокусов грануляционной ткани, образующейся как в области культи корня зуба, так и в качестве выстилки ложа имплантата. В стенке ложа наблюдалось так же интенсивное новообразование костных структур. Гистоморфологическая картина через 2 месяца после операции ТДИ
На рентгенограммах этого срока наблюдений в области внутрикостной части ТДИ отмечалась картина формирования плотной костной мозоли, заполняющей дефект на месте резецированной части корня зуба. В результате образования плотного костного регенерата на месте дефекта, тень гранулята ГА здесь не определялась (рис. 3.2.11).
Рентгенограмма. Через 2 месяца после операции. В костном дефекте сформировалась плотная костная мозоль, тень гранул ГА не определяется. На гистопрепаратах у культи корня зуба был виден очаг плотно инфильтрированной лейколимфомакрофагальными элементами грануляционной ткани (рис. 3.2.12). Рис. 3.2.12. Микрофотограмма. Через 2 месяца после ТДИ. У культи корня зуба (одинарная стрелка) располагается очаг плотно инфильтрированной лейколимфомакрофагальными элементами грануляционной ткани (пунктирная угловая стрелка). Х50.
При просмотре гистопрепаратов в дистальном направлении обнаруживалось костное ложе ТДИ с его выстилкой из клеточно-волокнистой соединительной ткани. К ней примыкали рыхлые трабекулярные структуры новообразованной костной ткани. Костная ткань имела губчатое строение. Мощные костные трабекулы замыкали широкие межтрабекулярные пространства с рыхлым соединительнотканным содержимым (рис. 3.2.13, 3.2.14). Рис. 3.2.13. Микрофотограмма. Через 2 месяца после ТДИ. Участок костного ложа ТДИ. Виден слой его выстилки из клеточноволокнистой соединительной ткани. К ней примыкают рыхлые трабекулярные структуры новообразованной костной ткани. Костная ткань здесь имеет губчатое строение. Мощные костные трабекулы замыкают широкие межтрабекулярные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью, Х50.
Рис. 3.2.14. Микрофотограмма. Через 2 месяца после ТДИ. То же, что на рис. 3.2.12, под большим увеличением. X100. Стенка ложа внутрикостной части ТДИ была выстлана довольно рыхлой клеточноволокнистой соединительной тканью. Кнаружи располагалась кость, отчасти повторяющая винтообразную форму имплантата. Костное вещество кнутри было ещё недифференцированным, со значительной клеточностью и фиброзное в своей основе. Кнаружи оно становилось более зрелым, отчасти приобретало пластинчатое строение (рис. 3.2.15).
Рис. 3.2.15. Микрофото грамма. Через 2 месяца после ТДИ. Стенка костного ложа ТДИ выстлана довольно рыхлой клеточно-волокнистой соединительной тканью. Кнаружи от неё располагается кость, отчасти повторяющая винтообразную форму имплантата. Костное вещество здесь ещё недифференцированное, со значительной клеточностью и фиброзное в своей основе, кнаружи костное вещество имеет более зрелое строение, приобретает отчасти пластинчатый характер. XI00.
Таким образом, ближе к имплантату кость имела грубоволокнистое, а кнаружи - пластинчатое строение, местами появлялись остеонные системы.
Гранулы ГА обнаруживались в костной ткани во множестве. Вокруг них происходило образование костного вещества, которое принимало вид трабекулярных систем различной степени зрелости. Довольно часто можно было видеть недифференцированные грубоволокнистые костные трабекулы. В других участках трабекулы из пластинчатого костного вещества плотно охватывали гранулы ГА. Соединительнотканные прослойки между ними практически отсутствовали (рис. 3.2.16, 3.2.17).
Рентгенограмма. Через 3 месяца после операции. В костном дефекте видна плотная тень сформированной костной мозоли, тени гранул ГА определяются по большей плотности, чем у костного регенерата. На гистопрепаратах в области культи корня зуба обнаруживалась лишь узкая полоска созревающей грануляционной ткани, переходящей в богатую клеточными элементами молодую соединительную ткань клеточно-волокнистого типа, начинающую коллагенизироваться (рис. 3.2.20).
Рис. 3.2.20. Микрофотограмма. Через 3 месяца после имплантации. В области культи корня зуба (одинарные стрелки) определяется узкая кайма клеточно-волокнистой молодой соединительной ткани, подвергающейся коллагенизации (сдвоенные стрелки). Видна проксимальная часть ложа внутрикостной части имплантата, окаймлённая юными костными структурами (угловые стрелки). Х25.
Костные стенки ложа имплантата были заметно сглажены, отмечалась лишь незначительная ее зубчатость, выстилка канала была представлена тончайшим слоем соединительной ткани, часто артефициально прерывистым. Кнаружи от имплантата располагалась губчатая кость, подвергающаяся компактизации (рис. 3.2.21, 3.2.22).
Рис. 3.2.21. Микрофотограмма. Через 3 месяца после операции. Костные стенки ложа имплантата сглажены, их выстилка представлена тончайшим слоем соединительной ткани. Кнаружи от имплантата располагается губчатая кость, подвергающаяся компактизации. Х25.
Рис. 3.2.22. Микрофотограмма. Через 3 месяца после ТДИ. Костные стенки ложа имплантата сглажены, хотя в ней и имеется тенденция к образованию регулярных зубчатых выступов (сдвоенные стрелки). Видны «обрывки» тонкого слоя фиброзной соединительной ткани (одинарные стрелки). Х100.
Костное вещество вокруг имплантата было то зрелым пластинчатым, и характеризовалось построением остеонов, то местами фиброзным, с повышенным числом иррегулярно расположенных молодых костных клеток (рис. 3.2.23, 3.2.24).
Рис. 3.2.23. Микрофотограмма. Через 3 месяца после ТДИ. Костное вещество у имплантата местами имеет грубоволокнистое строение (одинарные стрелки). Х200.
Рис. 3.2.24. Микрофотограмма. Через 3 месяца после ТДИ. В области внутрикостной части имплантата обнаруживается компактизирующееся зрелое костное вещество с началом построения остеонных систем (одинарные стрелки). Однако, как правило, участки пластинчатого строения перемежаются с грубоволокнистым костным матриксом (сдвоенные стрелки). Х100. Костная ткань, как указывалось, в целом проявляла тенденцию к компактизации, однако, и в участках губчатого строения она имела преимущественно пластинчатый матрикс, что свидетельствовало о высокой степени дифференциации образовавшихся в области экспериментального вмешательства костных структур (рис. 3.2.25).
И в то же время в отдельных участках регенерата вокруг гранул ГА обнаруживались поля клеточно-волокнистой соединительной ткани. В этом случае непосредственно у гранул ГА можно было видеть широкий тяж фиброзной соединительной ткани, в которую лишь кое-где откладывалось гомогенное оксифильное вещество остеоида (рис. 3.2.26). Рис. 3.2.26. Микрофотограмма. Через 3 месяца после ТДИ. В отдельных участках в костном массиве вокруг гранул ГА обнаруживаются поля клеточноволокнистой соединительной ткани. Непосредственно у гранул ГА формируется широкий ободок фиброзной соединительной ткани, в которую кое-где откладывается гомогенное оксифильное вещество остеоида (одинарные стрелки). Х25. 3.3. Методика комплексного лечения с применением ТДИ
Результаты математического моделирования и морфологического исследования легли в основу разработанной нами методики комплексной реабилитации пациентов с воспалительными заболеваниями периапикальных тканей, которым требуется проведение операции резекции верхушки корня и его армирование ТДИ. Методика комплексного лечения пациентов с верхушечным периодонтитом, которым требуется удаление гранулемы и резекция верхушки корня складывается из трех этапов: — подготовительный; — протетический; — реабилитационно-профилактический. На подготовительном этапе оценивается проходимость корневого канала, проводится операция гранулемоэктомии, резекция верхушки корня и армирование ТДИ. При этом минимальная длина внутрикостной части трансдентального имплантата должна рассчитываться по формуле: длина до проекции резецированной верхушки корня зуба + 4 мм.
Мы не рекомендуем «нагружать» ТДИ до наступления остеоинтеграции, сроки которой по нашим данным составляют 3 месяца на нижней челюсти и по данным литературы - 6 месяцев на верхней (Зицманн Н., Шерер П., 2005). Спустя 3-6 месяц после операции, проведя клиническое обследование и рентгенологический контроль состояния костной ткани вокруг имплантата, можно приступать к проведению протетического этапа лечения.
По данной методике были проведена комплексная реабилитация 25 пациентов. Все пациенты давали письменное согласие на проведение лечения. Последовательность клинических этапов лечения рассмотрена на примере пациента К.
Клинические результаты комплексного лечения с применением ТДИ
Результаты исследования напряжения в костной ткани по Мизесу (кг/мм ) для интактного зуба; зубов с резекцией 1/3 и 1/2; зубов, армированных ТДИ, приведены в таблице 3.1.2. Картины напряженно-деформированного состояния системы при резекции верхушки корня на 1/3 приведены в приложении 1, при резекции на /г - в приложении 2. Нормальным напряжением по Мизесу считали напряжение в костной ткани, рассчитанное для интактного премоляра (0,883 кг/мм") (рис.3.1.3).
По данным результатам можно сделать выводы:
1. Значения напряжения в костной ткани в основном зависят от величины заглубления ТДИ в костную ткань, а не от его диаметра. Только при заглублении 2 мм прослеживается четкая зависимость значений напряжений от диаметра имплантата: напряжение уменьшается с увеличением диаметра имплантата.
2. Значения напряжения уменьшаются с увеличением заглубления ТДИ в костную ткань (рисунок 3.1,4).
3. Резекция корня на 1/3 увеличивает значения напряжения в костной ткани в 1,19 раза, а резекция на 1/2 - в 2,02 раза.
4. Закономерности распределения напряжений по Мизесу в костной ткани при резекции 1/3 и 1/2 длины корня зубов, армированных ТДИ, одинаковы.
5. ТДИ d=l,2 мм h=4 мм при всех видах резекции обеспечивает напряжение по Мизесу в костной ткани, сравнимое с напряжением в костной ткани для интактного премоляра. «Нормальное» напряжение также обеспечивает ТДИ d=l,6 h=2 при резекции на 1/3.
Результаты исследования напряжения в периодонтальной щели по Мизесу (кг/мм ) для интактного зуба; зубов с резекцией 1/3 и 1/2; зубов, армированных ТДИ, приведены в таблице 3.1.3. Картины напряженно-деформированного состояния системы при резекции верхушки корня на 1/3 приведены в приложении 1, при резекции на Уг - в приложении 2. Нормальным напряжением по Мизесу считали напряжение в периодонтальной щели, рассчитанное для интактного премоляра (0,207 кг/мм2) (рис. 3.1.5).
1. Не прослеживается четкая зависимость значения напряжения в периодонтальной щели от диаметра и величины заглубления ТДИ в костную ткань. Армирование резецированного зуба ТДИ нормализует напряжение в периодонтальной щели при всех вариантах заглубления и диаметра ТДИ, за исключением d=l,2 h=2 при резекции 1/2 длины корня.
2. Резекция корня на 1/3 увеличивает значения напряжения в периодонтальной щели в 8,86 раза, а резекция на 1/2 - в 11,34 раза.
3. ТДИ d=l,2 мм h=4 мм при всех видах резекции обеспечивает напряжение по в периодонтальной щели, сравнимое с напряжением в периодонте для интактного премоляра. 3.2. Результаты морфологического исследования костной ткани в области ТДИ
Вывод животных из эксперимента через один месяц На рентгенограммах этого срока наблюдений в области внутрикостной части ТДИ видна тень костной полости с тенью гранул ГА (рис. 3.2.1).
Рис. 3.2.1. Рентгенограмма. Через 1 месяц после операции резекции верхушки корня и ТДИ. В области внутрикостной части ТДИ видна тень костной полости с тенью гранул ГА В гистопрепаратах в области культи корня зуба (рис. 3.2.2.) наблюдались обширные разрастания грануляционной ткани. Кое-где в ней отмечалось увеличение числа полинуклеаров и происходило фибринозное пропитывание основы с образованием микро-очагов некробиоза и некроза клеток (рис. 3.2.3). Кнаружи от грануляционной ткани располагался обширный пласт зрелой грубоволокнистой соединительной ткани (рис.3.2.3, 3,2.4). Рис. 3.2.2. Микрофотограмма, через 1 месяц после ТД имплантации. Непосредственно у культи корня зуба (пунктирная стрелка) стенка костного ложа ТДИ образована пышно разрастающейся грануляционной тканью (угловая пунктирная стрелка) с располагающимся кнаружи мощным пластом фиброзной соединительной ткани. Х50. »
Микрофотограмма через 1 месяц после ТДИ. В грануляционной ткани, выстилающей костное ложе ТДИ, местами отмечается фибринозное пропитывание и образование микроочагов некробиоза и некроза клеток (пунктирная стрелка). Х400.
Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Кнаружи от грануляционной ткани располагается широкий слой грубо волокнистой соединительной ткани (пунктирная угловая стрелка). XI00. При исследовании костного ложа имплантата отмечался зубчатый характер поверхности грануляционной ткани, образующей его выстилку (рис. 3.2.5).
Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Культя корня зуба (пунктирные стрелки) и начало костного ложа имплантата. Отмечается зубчатый характер поверхности грануляционной ткани, образующей выстилку ложа. Х25,
Что касается костной ткани периимплантационной зоны, то на значительном протяжении она была представлена новообразованными костными структурами, которые в области проксимального участка исследуемой области почти вплотную примыкали к культе корня зуба (рис. 3.2.6). Обширные участки вокруг костного ложа ТДИ были образованы молодой, имеющей трабекулярное строение, костной тканью (рис. 3.2.7). Рис. 3.2.6. Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Новообразование костных структур (угловая пунктирная стрелка) за пределами стенки костного ложа имплантата вплотную к культе корня зуба (пунктирная стрелка). Х50.
Микрофотограмма. Через I месяц после ТДИ. Обширные участки новообразованной костной ткани (угловая стрелка) кнаружи от имплантациоиного канала. Х25. Характерным для стенки ложа внутрикостной части ТДИ было то, что, несмотря на пышные разрастания грануляционной ткани, выстилающей его изнутри, костная часть стенки канала чётко воспроизводила винтообразную форму внутрикостной части ТДИ (рис. 3.2.8).
Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Стенка костного ложа имплантата в отдалённых от культи корня зуба участках, так же, как и у культи корня, образована слоем грануляционной ткани, имеющим зубчатые выступы (пунктирная угловая стрелка), выступающие в просвет канала. Снаружи к этому слою прилежат фиброзная соединительная ткань (сдвоенные пунктирные стрелки) и новообразованные костные структуры (угловая стрелка). XI00
Ткань грануляций, выстилающих костное ложе имплантата, так же как и в области культи корня зуба, характеризовалась обилием капилляров с набухшими эндотелиальными клетками и чрезвычайно плотной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами (рис. 3.2.9), Рис. 3.2.9. Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Грануляционная ткань, выстилающих костное ложе имплантата, характеризуется обилием капилляров с набухшими эндотелиальными клетками и чрезвычайно плотной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и сегментоядерными лейкоцитами. Х400.
При довольно интенсивном развитии костного регенерата местами в ги сто препаратах были видны поля из клеточно-волокнистой и фиброзной соединительной ткани, в которую были замурованы отдельные крупные гранулы ГА (рис. 3.2.10).
Микрофотограмма. Через 1 месяц после ТДИ. Местами видны поля из клеточно-волокнистой соединительной ткани, в которую замурованы отдельные крупные гранулы ГА (одинарная стрелка). XI00.
В целом гистологическая картина этого срока наблюдений в данной группе свидетельствовала о развитии в области имплантации выраженных продуктивных реакций в виде обширных фокусов грануляционной ткани, образующейся как в области культи корня зуба, так и в качестве выстилки ложа имплантата. В стенке ложа наблюдалось так же интенсивное новообразование костных структур. Гистоморфологическая картина через 2 месяца после операции ТДИ
На рентгенограммах этого срока наблюдений в области внутрикостной части ТДИ отмечалась картина формирования плотной костной мозоли, заполняющей дефект на месте резецированной части корня зуба. В результате образования плотного костного регенерата на месте дефекта, тень гранулята ГА здесь не определялась (рис. 3.2.11).
![Оптимизация непосредственной дентальной имплантации в амбулаторных условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4478/213635.png "Оптимизация непосредственной дентальной имплантации в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] Захарова, Ирина Анатольевна")
![Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4487/178054.png "Оптимизация хирургического этапа дентальной имплантации (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Казаков Алексей Васильевич")
![Оптимизация тактики хурургических вмешательств при стоматологической имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4590/203606.png "Оптимизация тактики хурургических вмешательств при стоматологической имплантации [Электронный ресурс] Бучнев Дмитрий Юрьевич")
