Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, диагностика и лечение бруксизма 11
1.2. Основы окклюзии и принципы моделирования жеватель-ной поверхности при изготовлении металлокерамических протезов 23
1.3. Особенности применения металлокерамических протезов и имплантатов при бруксизме 37
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика пациентов 43
2.2. Клинические методы исследования 46
2.3. Изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование 48
2.4. Измерение биоэлектрической активности 50
2.5. Изучение окклюзионных взаимоотношений с использованием тензо-датчика
Глава 3. Электромиографические исследования жевательных мышц больных бруксизмом с частичной адентией до и после протезирования на имплантатах и компьютер ный анализ их окклюзии 56
3.1. Результаты исследования ЭМГ жевательных мышц в «покое» до и после протезирования у пациентов с бруксизмом различной степени тяжести 57
3.2. Результаты исследования ЭМГ жевательных мышц при функциональной пробе «напряжение» до и после протезирования у пациентов с бруксизмом различной степени тяжести 62
3.3. Тензометрический анализ окклюзионного баланса у больных бруксизмом с частичными дефектами зубных рядов до ортопедического лечения 67
3.4. Результаты клинического мониторинга окклюзионной нагрузки у больных легкой и тяжелой степенью бруксизма после ортопедического лечения металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты 72
Глава 4. Клинико-математическое обоснование оптимальных параметров окклюзионной нагрузки металлокерамических протезов на имплантатах 80
Заключение 103
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Основы окклюзии и принципы моделирования жеватель-ной поверхности при изготовлении металлокерамических протезов
- Изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование
- Результаты исследования ЭМГ жевательных мышц при функциональной пробе «напряжение» до и после протезирования у пациентов с бруксизмом различной степени тяжести
- Результаты клинического мониторинга окклюзионной нагрузки у больных легкой и тяжелой степенью бруксизма после ортопедического лечения металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты
Основы окклюзии и принципы моделирования жеватель-ной поверхности при изготовлении металлокерамических протезов
В 1938 году S.C. Miller впервые ввел в специальную литературу термин «бруксизм». «Бруксизм» - бессознательное «привычное» скрежетание зубами и их стискивание вне акта жевания, часто усиливающееся при стрессовых ситуациях и напряженной работе (Рубаненко В. В., 2002; Хватова В. А., 2005). Некоторые зарубежные авторы для определения данного заболевания использовали термин «нефункциональное стирание зубов» (Clark J. R., 2001), ряд специалистов применяли обозначение «первичная гиперфункция жевательных мышц» (Philips B. A., 2000), а другие «орофасциальная дискенезия» (Glaros A. G., 2001) или «мандибулярная дисфункция» (Ekfeldt A. A., 2001). В настоящее время наиболее распространенным термином является «парафункция жевательных мышц» (Гайдарова Т. А., 2000, 2001; Антоник М. М., 2001; Johansson A., Unell L., Carlsson G., 2004).
В литературе приводятся различные данные о распространенности бруксизма в зависимости от возраста, пола и региона проживания (Скорикова Л. А., 2000; Салама У. М., 2004; Семкин В. А., 2006; Clark J., 2000, 2001). По данным зарубежных авторов распространенность бруксизма в европейских странах, составляет от 6% до 45% (Glaros A. G., 2000, 2001). Исследования отечественных специалистов показывают, что распространенность бруксизма среди взрослых варьирует от 53% до 76% (Скорикова Л. А., 2001, 2002). Считается, что у детей в возрасте до 7 лет данное заболевание встречается чаще (от 33% до 70%) (Carlsson G. E., Egermark I., Magnusson T., 2003).
По мнению специалистов, причины бруксизма связаны не только с нарушениями в зубочелюстном аппарате, но и с различными соматическими и психическими расстройствами (Абакаров С. И., Омаров О. Г., Сорокин Д. В., 2008; Булычёва Д. Г., Булычёва Е. А., 2008; Makofsky W., 2000). В то же время, ряд авторов считает, что ведущую роль в спазме жевательных мышц играют окклюзионные препятствия: преждевременные контакты, деформации зубных рядов, патологическая стираемость (Антоник М. М., 2001; Гайдарова Т. А., 2003; Каламкаров Х. А., 2004; Manfredini P., Landi N., Romagnoli M., Bosco M., 2004).
По мнению других специалистов одной из причин возникновения бруксизма является плохая фиксация протеза на верхней челюсти, увеличение межальвеолярной высоты после протезирования или пломбирования зубов. (Курочкин А. П., 2005; Лебеденко И. Ю., Зайченко А. П., 2006; Brocard D., Barthet P., Baysse E., 2000).
Также определенная роль в возникновении бруксизма отводится внешним факторам: тяжелой физической работе, длительной умственной нагрузке, переохлаждению, травмам челюстно-лицевой области. В исследованиях подтверждено, что для возникновения гипертонуса жевательных мышц необходимо наличие стресса, выражающегося в психическом и эмоциональном напряжении (Каламкаров Х. А., 2004; Gariosson G., Egermark J., Magnusson J., 2003).
Ряд авторов рассматривает связь между бруксизмом и болевым синдромом дисфункции ВНЧС на основании теории «порочного круга». Согласно этой теории, окклюзионные нарушения или повреждения мышц вызывает спазм и компрессию кровеносных сосудов жевательных мышц, что в свою очередь приводит к ишемии. Сужение сосудов вызывает болевые ощущения, активирующие мышечные болевые рецепторы. Важным фактом считается то, что окклюзионные нарушения могут изменить проприоцептивный ответ и таким образом вызвать бруксизм и спазм жевательных мышц (Daniel J. W., Daniel J. C., 2005). Однако эти предположения оспаривались при проведении исследований мышечной активности на животных. Экспериментально установлено, что при возбуждении мышцы g-моторная активность была ниже, чем у интактной мышцы, которую не подвергали раздражению (Ahlberg K., Ahlberg J., Kononen M., Partinen M., 2003; Chen W., Lui L., 2005; Hylander O., Laskin D., 2006).
В настоящее время внимание исследователей не без основания сосредоточилось на патофизиологических факторах. Найдена тесная связь между бруксизмом и нарушением сна. При исследовании деятельности головного мозга во время сна на электроэнцефалограмме было отмечено значительное уменьшение процентного содержания медленных волн сна у бруксеров по отношению к здоровой контрольной группе. При изучении микроструктуры сна у страдающих бруксизмом было выявлено падение К-комплексов и К-альфа, что вызвало повышенный интерес к последующим исследованиям микроструктурного анализа сна при изучении бруксизма (Tadidi F., Castrillon E., 2007; Guarda-Nardini L., Manfredini D., Salamone M., 2008; Giraki M., Schneder C., Schafer R. et al., 2010).
В литературе описывается связь проявления бруксизма у лиц, злоупотребляющих наркотическими препаратами, чрезмерно курящих, употребляющих алкоголь и кофеин. Известно, что кофеин оказывает стимулирующее действие на скелетные мышцы, в том числе на жевательные (Winocur S., Gavish A., Voikovitch A., 2003; Onodera K., Kawagoe T., Sasagari K., et al., 2006).
Установлено, что в развитии бруксизма заложены гормональные факторы, т. к. сверхактивность щитовидной железы может вызвать большое нервное напряжение. Поражения центральной нервной системы, травмы головного мозга в различные периоды жизни, родовая травма, эпилепсия также могут быть причиной гипертонуса жевательных мышц (Darque F., Amrani-Darque K., Laluque J., Brocard D., Saulue P., 2002; Glaros A., Williams K., Lausten L., 2005).
Изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование
При моделировании нижних премоляров первый нижний премоляр делается по размеру меньше, чем второй. Щечные бугорки премоляров аналогичны по величине. Язычный бугорок первого премоляра меньше выражен, чемщечный. При восстановлении второго нижнего премоляра язычный бугорок должен быть сглажен. У большинства пациентов язычный бугорок еще разделяется бороздой на 2 бугорка (половинки). Большей считается медиальная сторона, меньше – дистальная (Мороз А. Б., 2007).
Жевательная поверхность верхнего моляра должна состоять из четырех бугорков: 2 щечных – мезиального и дистального и 2 небных – мезиального и дистального, разделенных между собой N-образной фиссурой.
При моделировании второго верхнего моляра нужно учитывать, что жевательная поверхность у него такая же, как и у первого, отличается от него только меньшим размером.
При изготовлении моляров верхней челюсти необходимо восстанавливать небные бугорки закругленными, мощными, без дополнительных фиссур; щечные бугорки должны быть более заостренными с дополнительным моделированием добавочных фиссур (Мороз А. Б., 2007).
При изготовлении искусственных коронок жевательной группы зубов важно учитывать следующие морфологические элементы: признаки групповой принадлежности, геометрическую форму щечной поверхности, признаки принадлежности к стороне, индивидуальные особенности, зубодесневой контур, количество и форму бугров (степень их стертости), протяженность контактов между зубами, макрорельеф, а также тип и глубину фиссур. Воспроизведение данных признаков нередко вызывает определенные затруднения у зубных техников и врачей-стоматологов (Kerstein R., 2000,2002, 2003).
При расстановке бугров на жевательной поверхности коронки автор рекомендует мысленно провести линии, соединяющие бугры интактных зубов, а также перпендикулярные им линии, соединяющие центральные точки самых выпуклых частей щечной и язычной поверхностей.
На пересечении этих линий моделируют конусы бугров, причем опаковый слой керамики не доводят на 1,5-2 мм до предполагаемой вершины бугра. Это место оставляют для массы эмалевых оттенков. Щечные бугры нижних зубов смещают к центральной фиссуре, язычные моделируют ближе к язычной поверхности. На верхних зубах, наоборот, щечные конусы, имеющие у основания меньший диаметр, чем мезиально-небный, располагают близко к щечной поверхности. Конусы ориентируют на противолежащие фиссуры и краевые ямки. Оформление фиссур и краевых ямок начинают параллельно с моделированием конусов бугров, однако завершают его в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев керамической облицовки.
Признак кривизны коронки одинаково хорошо выражен у всех зубов жевательной группы. При этом щечная поверхность коронки переходит на мезиально-проксимальную поверхность более круто, чем на дистальную. Это обусловлено большим развитием мезиальной части коронки по сравнению с дистальной. Формирование признака угла коронки происходит путем моделирования более массивных, чем дистальные, мезиальных бугров. Тем самым достигается образование более острого угла между окклюзионной и мезиальной поверхностями и более тупого между окклюзионной и дистальной поверхностями. Мезиальные бугры делают более остроконечными, дистальные же, наоборот, должны иметь более сглаженные верхушки (McNeil C., 2000).
Различают два типа соотношений боковых зубов при смыкании в сагиттальной проекции: «зуб к зубу» и «зуб к двум зубам».
Моляры чаще формируют 2-й тип контактов (зуб к двум зубам). При I классе по Энглю премоляры могут формировать как контакты 1-го типа (контакт бугорка к кромке зуба-антагониста), так и контакты 2-го типа (контакт зуба с двумя кромками зубов-антагонистов). При II классе по Энглю часто встречается соотношение опорного бугорка премоляра с фиссурой зуба-антагониста (1-й тип контактов, зуб к зубу) (Tsukiyama Y., 2001).
По характеру и площади смыкания Clark J. (2001) различает следующие типы окклюзионных контактов зубов-антагонистов:
Плоские (плоскостные) контакты В естественном виде плоские окклюзионные контакты являются типичным признаком стирания зубов. плоский контакт, который возникает на почти ровных жевательных поверхностях (неанатомических), значительно снижает эффективность жевания по сравнению с анатомически сформированной жевательной поверхностью. Однако, несмотря на недостатки, этот вид контактов благодаря простоте воспроизведения, к сожалению, все еще является самым распространенным методом моделирования жевательных поверхностей боковых зубов.
Контакт «бугорок – скаты бугорков в ямке» При формировании контактов типа «бугорок – скаты бугорка в ямке» необходимо, чтобы против каждого зуба находился только один антагонист. Соблюдение этого условия обеспечивает тип окклюзионных контактов «зуб к зубу». Контакт с кромкой отсутствует, поскольку все опорные бугорки находятся в окклюзии с направляющими скатами в ямки. Таким образом создается стабильный трехточечный опорный контакт бугорка-антагониста на скатах. Это позволяет избежать проблем, связанных с неправильно выполненными апроксимальными окклюзионными контактами, вследствие чего устраняется угроза повреждения тканей маргинального периодонта пищевым комком. В естественном прикусе окклюзия «зуб к зубу» возможна при прямом или дистальном прикусе.
Контакт «бугорок – скаты бугорков в ямке, бугорок – кромка»
Естественный прикус практически всегда формируется путем создания контактов «бугорок – ямка – бугорок – кромка». Опорные бугорки нижней и верхней челюстей формируют окклюзионный контакт с ямками и кромками своих антагонистов. При этом, подразумевая, что бугорки опорных зубов находятся в ямках, точки контакта выявляют не на кончике бугорка в ямках, а на треугольных валиках и скатах бугорков. Такая окклюзия относится ко 2-му типу окклюзионных контактов (зуб к двум зубам). Благодаря трехточечному пункту контакта бугорка с зубом-антагонистом и при возможности формирования таких пунктов в двух-четырех участках поверхности зуб-антагонист получает стабильность фиксации своего положения. В сумме жевательная нагрузка практически равномерно распределяется на рядом стоящие зубы.
Контакт «чистый контакт кончик бугорка - ямка»
Контакт типа «пестик – ступка» редко встречается в естественном прикусе. Как правило, это искусственно сконструированный тип контактов зубов, преимущество которого заключается в легком изготовлении и обработке. Так, подобные протезы значительно легче модифицировать непосредственно в полости рта пациента, образуя двух- или трехточечные контакты, которые лежат не на кончике бугорка, а на его скатах, что превращает его в контакт «бугорок – скаты бугорков в ямке».
А. Б. Мороз (2007) отмечает, что моделирование окклюзионной поверхности металлокерамических протезов осуществляется двумя способами: перед обжигом нанесенной керамической массы и после обжига. Автор подчеркивает эффективность использования бескромочного карбидного бора для моделирования окклюзионной поверхности коронки после обжига керамики, путем ее гравирования.
Результаты исследования ЭМГ жевательных мышц при функциональной пробе «напряжение» до и после протезирования у пациентов с бруксизмом различной степени тяжести
Судя по значениям Коэффициента асимметрии (Касс.) при легкой и тяжелой степени бруксизма височные мышцы при своем максимальном напряжении активизируются практически координированно - значения Касс. близки к среднему показателю - 1,0 тогда как в собственно жевательных мышцах отмечается дискоординация: значения Касс. колеблются от 1,4 до 1,6. Нарушения в координированной работе жевательных мышц больше выражены в срок 6 месяцев после протезирования. Это может свидетельствовать о том, что даже после адаптации к несъемной конструкции протеза в отдаленные сроки на биоэлектрическую активность жевательных мышц продолжает влиять установившийся до этого тип жевания (чаще правосторонний). Поэтому пациентам с бруксизмом и частичной утратой зубов необходимо следить за равномерностью жевательного процесса.
Анализ данных табл.5 показал, что при тяжелой степени бруксизма биоэлектрическая активность жевательных мышц до протезирования снижена в 2,4 раза по сравнению с легкой степенью бруксизма. Далее после протезирования восстановление биоэлектрической активности жевательных мышц происходит в большей степени у пациентов с легкой степенью брук-сизма.
Так, в период адаптации к металлокерамическим протезам с опорой на имлантаты биоэлектрическая активность жевательных мышц через 2 нед. возрастала на 131,5±8,3 мкВ у пациентов с легкой степенью бруксизма, тогда как при тяжелой степени бруксизма в среднем на 82,1±6,2 мкВ. При этом бльшую активность развивали височные мышцы по сравнению с собственно жевательными, особенно при легкой степени бруксизма.
Активность височных мышц при легкой степени заболевания постепенно возрастала достигая максимальных значений (в среднем 622,5±27,4) через 6 месяцев, далее постепенно снижаясь.
Для наглядности динамика возрастания биоэлектрической активности жевательных мышц представлена графически (граф. 2, 3). Видно, что височные мышцы активизируются значительно больше, чем собственно жевательные, испытывающие постоянное напряжение даже в покое. У пациентов с тяжелой степенью бруксизма через 6 мес. биоэлектрическая активность жевательных мышц практически возвращается к исходному состоянию, в то время, как при легкой степени бруксизма она несколько повышается. Через 12 месяцев после протезирования у пациентов с легкой степенью заболевания активность мышц повышается на 140,5±11,2 мкВ по сравнению с исследованиями до ортопедического лечения. Также наблюдалось дальнейшее снижение биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с тяжелой степенью бруксизма до достижения исходных показателей (граф. 3).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменения средней амплитуды электропотенциалов жевательных мышц в напряжении у пациентов с легкой степенью бруксизма демонстрируют повышение их эффективности за счет увеличения потенциала сжатия собственно жевательных мышц и в особенности височных. В то же время, при тяжелой степени брук-сизма амплитуды электромиограмм собственно жевательных мышц в напряжении после протезирования постепенно возвращаются к своему исходному состоянию (особенно через 12 месяцев). Это связано с тем, что у обследованных пациентов с тяжелой степенью бруксизма наблюдалась значительная стираемость зубов и в мышцах уже имелись необратимые изменения. В исследовании не удалось доказать зависимость между функциональным состоянием мышц и стороной отсутствия зубов. Это можно объяснить «привычным» право- или левосторонним типом жевания у конкретного пациента. Однако у пациентов с концевыми дефектами I класса и II-III степенью патологической стираемости фиксировались минимальные значения (102 мВ) собственно жевательных мышц до лечения, что свидетельствует о негативном влиянии стираемости и снижения высоты нижнего отдела лица на течение тяжелой степени бруксизма.
Компьютерный комплекс «Т-Scan III» посредством тензометрического датчика (рис. 10), дает возможность фиксировать окклюзионные характеристики, включая время окклюзии, процентное распределение нагрузки на каждый зуб или сегмент челюсти, получение точной локализации «суперконтактов» на поверхностях зубов. Запись полученных данных идентична видеозаписи, продолжительностью менее секунды, при этом имеется возможность ее воспроизведения с различной скоростью. Все данные остаются на записывающем устройстве компьютера, что делает возможным сравнение показаний через любые промежутки времени. Таким образом, имеется возможность изучать распределение жевательной нагрузки между отдельными сегментами зубов, а также контролировать распределение жевательной нагрузки по времени смыкания челюстей у пациентов на разных этапах лечения.
Посредством данного компьютерного комплекса нами были проведены динамические наблюдения у 26 ранее не протезировавшихся больных брук-сизмом и у 5 пациентов после снятия дефектных металлокерамических протезов изготовленных на имплантатах в других ЛПУ. В частности были изучены данные по распределению окклюзионного баланса у больных легкой и тяжелой степени бруксизма при различных дефектах зубных рядов до протезирования.
Исследование показало, что у пациентов с частичным отсутствием зубов нарушен окклюзионный баланс, так как отсутствует зуб(ы)-антагонист(ы) и окклюзионное равновесие чаще смещается в ту сторону челюсти, где имеется большее количество зубов антагонистов. Однако окклю-зионное равновесие необходимо рассматривать в комплексе с данными об отсутствии суперконтактов, правильной траекторией вектора окклюзионной нагрузки и равномерностью окклюзионных контактов по площади.
Результаты клинического мониторинга окклюзионной нагрузки у больных легкой и тяжелой степенью бруксизма после ортопедического лечения металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты
Такие аспекты как распределение окклюзионной нагрузки и окклюзионного баланса у больных бруксизмом различной степени тяжести при ортопедическом лечении металлокерамическими протезами на имплантатах также изучены недостаточно (Миргазизов М.З., 2004; Misch CE., 2002; Lobezzoo F., Brouwers JE., Cune MS., Naeije M., 2006).
Таким образом, в настоящее время недостаточно изучен ряд серьезных аспектов связанных с диагностикой и лечением бруксизма, а ортопедическое лечение этих больных, с применением металлокерамических протезов может вызывать такие осложнения, как нарушение целостности керамической облицовки и воспалительные процессы вокруг имплантата. В связи с этим изготовление металлокерамических протезов с опорой на имплантаты у таких пациентов остается актуальной проблемой и требуют дальнейших научных исследований.
В соответствии с сформулированной целью и поставленными задачами нами были обследованы 52 больных бруксизмом в возрасте от 20 до 60 лет.
Из них 21 пациент обратился в клинику с различными жалобами в области металлокерамических протезов на имплантатах установленных ранее в других лечебных учреждениях. У 18 пациентов выявлены сколы керамической облицовки, у 1 пациента диагностирован периимплантит, у 1 пациента жалобы на боль в области интактного зуба антагониста, у 1 пациента нарушение фиксации коронки на имплантате.
Также нами была сформирована группа из ранее не протезировавшихся больных, не имеющих дентальные имплантаты, обратившихся за помощью в связи с наличием бруксизма и дефектов зубных рядов, состоящая из 26 человек. Таким образом общее количество больных, принятых на лечение составило 47 человек.
После проведенного комплексного обследования, на основании анамнеза, в зависимости от степени стираемости зубов и результатов электромиографического исследования все принятые на лечение пациенты были разделены на две группы: с легкой степенью и тяжелой степенью заболевания бруксизмом (по Гайдаровой Т. А., 2003).
Помимо стандартного клинического обследования обращали особое внимание на психоэмоциональный статус принятых на лечение, давность напряжения в жевательных мышцах, сроки лечения бруксизма и его результаты. При этом все данные полученные в процессе обследования больного заносились в карту. Использовали стандартную карту стоматологического больного, но со специальным вкладышем, разработанным нами, содержащим специальные графы относящиеся к специфическим клиническим проявлениям у больных бруксизмом.
На моделях изучали степень патологической стираемости, форму зубных рядов, их деформацию, сравнивали одноименные зубы правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты нёбных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов.
В комплексном обследовании по показаниям проводилась панорамная и внутриротовая прицельная рентгенография, а также компьютерная томография. Полученные данные соотносили с данными клинического обследования больных бруксизмом и использовали как для определения степени разрушения твердых тканей зубов, так и для контроля состояния костной части альвеолярного отростка, пространственной ориентации установленных им-плантатов в теле челюсти. Рентгенологическое исследование проводили до лечения, через 6 месяцев и 1 год после фиксации металлокерамических протезов на имплантаты у больных бруксизмом.
Исследование электромиографической активности жевательных мышц проводили с использованием электромиографа «Нейромиан» (модель 4 01 фир 106 мы «Медиком», Россия). Функциональное состояние мышцы и степень её вовлеченности в патологический процесс являлись основными интересующими нас аспектами в процессе проведения электромиографического исследования, которое проводилось всем пациентам, принятым на лечение, до протезирования металлокерамическими протезами с опорой на имплантаты, в течение двух недель после протезирования, через 6 и 12 месяцев после протезирования. Анализ полученных результатов проводили на основании комплексной оценки ЭМГ, которая заключалась в ее визуальной оценке и расчете индексов, характеризующих напряжение мышц челюстно-лицевой области.
В связи с тем, что копировальная бумага не дает точных данных о силе сжатия зубов при смыкании, а также о времени окклюзионного контакта в своей работе мы использовали более точный метод определения окклюзии, с применением компьютерного аппарата для определения окклюзионных взаимоотношений «T-Scan III».
Похожие диссертации на Оптимизация окклюзионных контактов металлокерамических протезов с опорой на имплантатах у пациентов с бруксизмом
![Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами [Электронный ресурс]](/i/i/4414/206174.png "Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами [Электронный ресурс] Румянцев Михаил Алексеевич")