Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хронический генерализованный пародонтит как медико-социальная проблема (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита 10
1.2. Патогенетические аспекты терапии генерализованного пародонтита 15
ГЛАВА 2 . Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования
2.1. Организация исследования и общая характеристика больных 26
2.1.1. Тип исследования 26
2.1.2. Критерии включения 26
2.1.3. Критерии исключения 27
2.1.4. Дизайн исследования 28
2.1.5. Критерии досрочного прекращения исследования 28
2.1.6. Критерии эффективности 30
2.2. Методы исследования 30
2.2.1.Методы исследования пародонтологического статуса.. 30
2.2.2. Методы исследования ротовой жидкости 33
2.3. Лабораторные исследования 34
2.3.1. Определение уровня гомоцистеина, маркеров воспаления и повреждения эндотелия сосудов 34
2.3.2. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковое гормональное состояние 37
2.4. Метод исследования костной ткани 39
2.5. Допплерографическое исследование сосудов альвеолярной десны 39
2.6. Лечебно-профилактические мероприятия 41
2.7. Методы статистической обработки данных 41
Глава 3. Индексная оценка состояния полости рта, лабораторных показателей ротовой жидкости и сыворотки крови у женщин постменопаузального периода жизни при различной тяжести хронического генерализованного пародонтита
Глава 4. Динамика индексной оценки состояния полости рта и лабораторных показателей ротовой жидкости и крови при лечении женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде фолатным витаминным комплексом 56
Обсуждение результатов 74
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Современные представления об этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита
- Патогенетические аспекты терапии генерализованного пародонтита
- Организация исследования и общая характеристика больных
- Допплерографическое исследование сосудов альвеолярной десны
Введение к работе
Актуальность проблемы
Воспалительные заболевания пародонта широко распространены среди взрослого населения и по данным ряда авторов являются основной причиной преждевременной потери зубов [14].
Интересны литературные данные о том, что большую часть (78,7%) пациентов, страдающих данной патологией, составляют женщины, причем наиболее высокая распространенность пародонтита наблюдается при эстро-гендефицитных состояниях, в частности в период постменопаузы [12, 72].
В последние годы было показано, что у женщин постменопаузального периода жизни, наряду со снижением уровня эстрогенов наблюдается ряд других метаболических нарушений, в том числе нарушение метионинового обмена, сопровождающегося дефицитом фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, и приводящим к повышению концентрации в крови гомоцистеина [78, 150]. Данный метаболит обладает выраженным цитотоксическим действием за счет оксидантнои активности, способствует повышению агрегационной активности тромбоцитов, нарушению микроциркуляции и остеопорозу [120, 134].
Однако до настоящего времени исследований, связанных с изучением роли гипергомоцистеинемии в патогенезе генерализованного пародонтита у женщин постменопаузального периода не проводилось.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде жизни, обосновав необходимость применения фолатного витаминного комплекса «Ангиовит».
Задачи исследования
Дать индексную оценку состояния тканей пародонта, лабораторных показателей крови у женщин с различной степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита в постменопаузальном периоде.
Изучить особенности состава и свойств ротовой жидкости у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом с учетом уровня го-моцистеина, маркеров системного воспаления (интерлейкин-6, С-реактивный белок) и повреждения эндотелия (эндотелии-1) в сыворотке крови.
Дать оценку влияния применяемого фолатного витаминного комплекса на лабораторные показатели ротовой жидкости и крови у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде.
Оценить эффективность применения фолатного витаминного комплекса «Ангиовит» при лечении женщин с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести в постменопаузальном периоде.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка состояния тканей пародонта у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в период постменопаузы с учетом уровня гомоцистеина в сыворотке крови, интенсивности системного воспаления и степени повреждения эндотелия сосудов.
Выявлена коррелятивная связь тяжести хронического генерализованного пародонтита у женщин постменопаузального периода жизни с уровнем гомоцистеина в сыворотке крови и интенсивностью системного воспаления.
Показано, что применение для лечения женщин с хроническим генерализованным пародонтитом фолатного витаминного комплекса «Ангиовит» способствует существенному улучшению состояния тканей пародонта и снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови.
Практическая ценность работы
Обоснована целесообразность включения фолатного витаминного препарата "Ангиовит" в комплексное лечение женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде жизни с сопутствующей гипергомоцистеинемией для повышения его эффективности, характеризующейся уменьшением интенсивности и распространенности воспаления в пародонте.
Доказана необходимость включения в комплексное обследование женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде определения уровня гомоцистеина в сыворотке крови.
Положения, выносимые на защиту
У женщин с хроническим генерализованным пародонтитом тяжесть воспаления в пародонте коррелирует с уровнем гомоцистеина, провоспали-тельного цитокина (интерлейкин-6) и маркера повреждения эндотелия сосудов (эндотелии-1) в сыворотке крови.
Назначение для лечения женщин с хроническим генерализованным пародонтитом фолатного витаминного комплекса «Ангиовит» приводит к снижению уровня гомоцистеина в сыворотке крови, оказывает выраженный лечебный эффект, заключающийся в уменьшении распространенности и интенсивности воспаления в пародонте.
Апробация
Результаты исследования представлены:
на IV Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» II Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского Симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 22-23 ноября 2007 года);
на ежегодной конференции, посвященной Дню науки в АГМУ, секция «Проблемы в стоматологии» (Барнаул, 6 февраля 2008 года);
на Сибирском стоматологическом форуме Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Красноярск, 19-20 февраля 2008 года);
на XIV Международной семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 9-11 апреля 2008 года);
на совместных заседаниях кафедр стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета (15 апреля 2008 года) и Омской государственной медицинской академии (18 апреля 2008 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 статей, из них: 1 - в реферируемом журнале, 5 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы обсуждения использованных материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Текстовая часть изложена на 101 странице, иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель включает 153 источника, из них 108 отечественных и 45 зарубежных.
Современные представления об этиологии и патогенезе хронического генерализованного пародонтита
По мнению большинства исследователей, основным этиологическим фактором в развитии поражений пародонтального комплекса на местном уровне является бактериальная агрессия [14, 26, 30, 98], которая приводит к нарушению динамического равновесия между аэробно-анаэробно грибковыми ассоциациями пародонтальных карманов и защитными силами пародонта [8, 47, 110, 116]. По мнению ряда авторов, пусковым механизмом развития воспалительных заболеваний пародонта являются нарушения сосудисто-трофического и иммунологического статуса, которые тесно связаны между собой и обуславливают клинические проявления пародонтита [57, 58].
Роль микроорганизмов в возникновении и развитии генерализованного пародонтита несомненна. Однако определенное значение в развитии патологических процессов в пародонтальном комплексе также играют вирусы, в частности, семейства Herpesviridae и грибы рода Candida [55, 100]. Аккумулирование пародонтопатогенных бактерий в зубном налете вызывает сильную иммунную реакцию, приводящую к возникновению воспалительного клеточного инфильтрата, содержащего большое количество различных иммунокомпетентных клеток. В клетках инфильтрата, как и во многих резидентных клетках тканей пародонта, при воздействии вирулентных факторов бактерий происходит образование медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ПГЕ-2, TNF), приводящих к дальнейшему прогрессированию патологического процесса и повышенному остеолизису и протеолизу [30, 63, 86].
К основным антибактериальным механизмам относятся протеолити-ческие ферменты, вырабатываемые полиморфно-ядерными лейкоцитами, моноцитами/макрофагами и резидентными клетками - матриксные метал-лопротеиназы, которые уничтожают оболочки тела бактерий. Однако про-теолитические ферменты уничтожают и собственные клетки тканей пародонта, особенно при длительном течении заболевания, они способны деградировать белки межклеточного матрикса [30, 63, 86]. Происходит разрушение пародонтального коллагена, приводящее к образованию патологического зубодесневого кармана, подвижности зуба.
В ряде исследований установлено, что у больных пародонтитом выявляются изменения иммунологических показателей, а именно: положитель ный С-реактивный белок, повышение содержания провоспалительных ци-токинов (ИЛ-1, фактор некроза опухоли - альфа), увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, достоверное повышение уровней фракций иммуноглобулинов G, М, Е [2, 18, 29, 30].
В литературе также имеются сообщения о роли иммунного комплек-сообразования в патогенезе пародонтита, а формированию комплексов антиген-антитело с патогенными свойствами отводится ведущая роль в развитии иммунной патологии. Данные изменения объясняются тем, что нейтро-филы и макрофаги в процессе фагоцитоза не всегда полностью уничтожают клеточные оболочки бактерий, в результате чего эти компоненты могут персистировать в тканях и являться антигенными стимулами после их уничтожения. Как следствие активной инфекции возможны перекрестные реакции нормальных компонентов тканей с микробными агентами, что становится целью клеточного иммунного ответа. [63, 115, 145].
В настоящее время значительное внимание уделяется состоянию микроциркуляции, которая играет ключевую роль в трофическом обеспечении тканей, в том числе и пародонта [41, 52, 153]. С помощью ультразвуковой допплерографии изучены гемодинамические показатели кровотока в деснах при заболеваниях пародонта. Установлено, что по мере усиления степени тяжести патологического процесса в околозубных тканях происходит прогрессивное снижение скорости кровотока, что ведет к снижению перфузии тканей кровью и уровня микроциркуляции [37, 38, 42]. Изменения гемодинамики тканевого кровотока при начальных воспалительных заболеваниях пародонта (пародонтит легкой степени тяжести) носят умеренный характер (снижение на 40%). По мере усиления степени тяжести воспалительного процесса в пародонте (пародонтит средней и тяжелой степени) изменения гемодинамических показателей тканевого кровотока приобретают выраженный характер (они снижаются на 54-76 %).
Патогенетические аспекты терапии генерализованного пародонтита
Несмотря на большое количество научных трудов, посвященных этиологическим факторам развития пародонтальных болезней, до сих пор остается недостаточно изученным патогенез генерализованного пародонтита.
Для сочетанной патологии в организме человека характерно взаимо-отягощающее течение заболеваний за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами. Так, ряд авторов [103] в своих исследованиях доказали, что зачастую наличие пародонтопатий является либо следствием основного заболевания, либо тесно связано с ним [12, 13, 103].
Важнейшие открытия в медицине последних лет позволили установить универсальные процессы, лежащие в основе апоптоза клеток, клеточной альтерации различного генеза, которые опосредуются системными реакциями свободнорадикального окисления [32, 106, 143], иммунологическими дисбалансами [83, 96, 115, 122, 145] и определяются цитокиновой регуляцией [32, 65]. Именно эти общеорганизменные механизмы объединяют патогенез многих заболеваний, объясняют их ассоциированность и связь с одинаковыми факторами риска. Они же причастны и к развитию воспалительных поражений пародонта. Следовательно, при планировании лечения необходимо применять комплексный подход с учетом, как местных .тканевых изменений, так и системных метаболических нарушений [12, 13].
С целью иммунокоррекции, антиоксидантной терапии и восполнения минералодефицитов ряд авторов предлагают применять средства системной полиферментной терапии, такие как: тиосульфат натрия, антиоксидантные витамины (Е, А, С), минералосодержащие препараты (кламин, панангин) [12,46,48,54].
Интересны данные по применению антиоксидантного препарата «Мексидол» в комплексной терапии хронического генерализованного па-родонтита [22, 23]. По результатам исследований, местное применение препарата в полости рта и, в большей степени, дополнение в виде комбинации местного и внутримышечного применения мексидола, приводит к существенному повышению содержания оксида азота и нитрита в десневой жидкости. Данные изменения способствуют активации локальных реактивных систем, восстановлению тканевого гомеостаза и выраженному клиническому эффекту [7, 64, 111, 132].
Ряд авторов считают перспективным включение в комплексную терапию пародонтита препарата «Танакан», активным веществом в котором выступает экстракт листьев Ginkgo biloba. Танакан имеет многопрофильное действие, тем самым, оказывая влияние на различные звенья патогенеза пародонтита. Экстракт листьев Ginkgo biloba улучшает микроциркуляцию в тканях, обладает антигипоксическим, противоотечным действием, препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липи-дов клеточных мембран. Также указанный препарат обладает седативным действием, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу, страх [29].
Важным направлением патогенетической терапии генерализованного пародонтита является коррекция иммунного дисбаланса. В клинической практике, в частности, хорошо зарекомендовал себя иммунокорректор "Имудон", представляющий собой поливалентный комплекс антигенов. Действие препарата выражается в увеличении фагоцитарной активности макрофагов, повышении содержания лизоцима в слюне, увеличении имму-нокомпетентных клеток и содержания секреторного иммуноглобулина А. Препарат способствует усилению миграции лейкоцитов через слизистые оболочки [15, 29, 70].
Также в качестве иммуномодулирующего средства может быть использован «Ликопид» - синтетический препарат природного происхождения, который обладает антибактериальным, противовоспалительным, репа-ративным, детоксицирующим и гепатопротекторным свойствами [48].
В качестве иммуномодулятора, под контролем иммунологических показателей, рекомендуется применение препарата «Левамизол» (декарис), который регулирует клеточные механизмы иммунологической системы, восстанавливая патологически измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов [29]. Также при терапии генерализованного пародонтита для коррекции иммунных реакций применяют тактивин, тималин, тимоген, тимоптин. Необходимо отметить, что иммунокоррекция должна проводиться только совместно с иммунологом после соответствующих лабораторных исследований иммунологического статуса. Для ослабления деструкции костной ткани, одним из механизмов которой является повышение уровня простагландинов и медиаторов воспаления в тканях, целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (напроксен, кетопрофен, индометацин) [48, 54].
Данные препараты обладают также болеутоляющим, жаропонижающим действием, нормализуют микроциркуляцию, снижая активность гиа-луронидазы, предупреждают образование микротромбов. Индометацин также эффективен при лечении заболеваний с аутоиммунными элементами патогенеза.
По-прежнему является актуальным местное применение антисептических растворов, отваров и настоев лекарственных трав (ромашки, шалфея, календулы, коры дуба), антигистаминных препаратов, десенсибилизирующая и антибактериальная терапия заболеваний пародонта [19, 51,,82, 101]. В качестве десенсибилизирующих средств широко применяются препараты кальция (раствор хлорида или глюконата кальция, глицерофосфат кальция), тиосульфат натрия, который оказывает выраженное антитоксическое и противовоспалительное действие [29]. Препараты кальция, кроме десенсибилизирующего действия, уменьшают проницаемость стенок кровеносных сосудов и необходимы для полноценного формирования костной ткани [46]. Применение антигистаминных препаратов (супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол) способствует уменьшению отека тканей, устранению аллергических реакций, оказывает седативное и противовоспалительное действие.
Организация исследования и общая характеристика больных
Осуществлено простое открытое проспективное контролируемое сравнительное исследование в связанных группах продолжительностью 12-14 недель. Исследование проводилось методом повторных испытаний, где в качестве группы сравнения и основной группы использовали одну и ту же группу пациентов на двух разных этапах исследования - до лечения (группа сравнения) и после лечения (основная группа).
Участники исследования, подписавшие добровольное информированное согласие, соответствовали следующим критериям: 1. Женщины в возрасте от 52 до 58 лет, этнические жители Алтайского края. 2. Женщины с клинически верифицированной естественной менопаузой длительностью не менее 1-го года (климактерический синдром). 3. Непрерывная терапия витаминным комплексом «Ангиовит» продолжительностью не менее 2-х месяцев. 4. Проведение мероприятий по профессиональной гигиене и санации полости рта (до назначения препарата «Ангиовит»). 5. Свободное владение устным и письменным русским языком. 1. Женщины, не понимающие поставленной цели и задач предполагаемого исследования. 2. Женщины, не являющиеся коренными жителями Алтайского края (по анамнестическим данным). 3. Женщины с тяжелым течением климактерического синдрома. 4. Женщины с верифицированным диагнозом сахарного диабета любого типа и любой степени тяжести. , ; 5. Острый инфаркт миокарда (ОИМ), возникший менее чем за 6 месяцев исследования, и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), возникшее менее чем за 6 месяцев до начала исследования. 6. Непереносимость применяемого для проводимого исследования препарата. 7. Прием запрещенных в ходе исследования препаратов. 8. Лекарственная и/или наркотическая, и/или токсическая (в том числе алкогольная) зависимость, установленная на основании анамнестических данных, либо выявленная на любом этапе исследования. 9. Отказ подписать информационное согласие.
В соответствии с поставленными задачами проводилось углубленное клинико-лабораторное исследование основных параметров пародонтологи-ческого статуса, гормонального фона, системного воспаления, уровня гомо-цистеина в крови у 77 женщин постменопаузального периода.
В контрольную группу вошли 77 женщин постменопаузального периода жизни в возрасте от 52 до 58 лет с хроническим генерализованным пародонтитом, из них 30 женщин со средней степенью тяжести пародонти-та, 26 пациенток - с легкой и 21 женщина — с тяжелой степенью заболевания, которым были проведены традиционные мероприятия по санации полости рта и профессиональной гигиене. В исследуемую группу вошли те же 77 женщин постменопаузального периода, которым через 3-4 недели после окончания локального лечения проводилась непрерывная 2-х месячная терапия витаминным комплексом «Ангиовит» (ЗАО «Алтайвитамины», Бийск, РФ, per. № 003699/01), эффективность которой оценивалась через 4-6 недель после окончания лечебного курса.
В ходе исследования оценивались стоматологический статус, гормональный фон (Е2, ФСГ, ЛГ), параметры системного воспаления в сыворотке крови (СРБ, ИЛ-6, ЭТ-1) и уровень гомоцистеина, состояние костной ткани, параметры ротовой жидкости (скорость секреции, рН, концентрация ионов К, Na, Са, неорганического фосфора), результаты допплерографического исследования сосудов десны, приверженность пациентов к лечению, частота и интенсивность развития нежелательных эффектов используемого препарата. Схема и структура исследования, представленная в табл. 1, была одобрена Этическим Комитетом Алтайского государственного медицинского университета.
Допплерографическое исследование сосудов альвеолярной десны
Пре- и постменопаузальный период жизни женщин характеризуется нарушением метаболизма в различных тканях, в том числе зубочелюстной системе, и прежде всего, в виде поражения тканей пародонта, приводящего к преждевременной потери зубов [60].
В последние годы было показано, что у женщин постменопаузального возраста, параллельно со снижением уровня эстрогенов наблюдается нарушение метионинового обмена за счет дефицита фолиевой кислоты, витаминов В6 и В]2, проявляющегося повышением концентрации в крови гомоци-стеина, который обладает выраженным цитотоксическим действием, спо- собствует повышению агрегационной активности тромбоцитов и остеопоро-зу [5, 78, 118].
С целью выяснения связи выраженности пародонтита с уровнем гомо-цистеина, маркеров повреждения эндотелия сосудов и интенсивностью системной воспалительной реакции нами проводилось углубленное клинико-лабораторное исследование 77 женщин постменопаузального периода (с климактерическим синдромом) жизни в возрасте от 52 до 58 лет с хроническим генерализованным пародонтитом, которым были проведены традиционные мероприятия по санации полости рта и профессиональной гигиене без гормональной коррекции. При этом весь контингент женщин был разделен на три группы в зависимости от степени тяжести пародонтита: 30 женщин со средней степенью тяжести пародонтита, 26 пациенток - с легкой и 21 женщина — с тяжелой степенью.
Проведенные наблюдения показали, что у подавляющего большинства обследованных женщин определялось значительное снижение уровня эстро генов (Е-2) в крови до 24,4±0,4 пг/мл на фоне увеличения содержания фол-ликулостимулирующего гормона (65,0±0,6 МЕ/мл), что характерно для по-стменопаузального периода жизни. Концентрация лютеинизирующего гормона (ЛГ) в среднем составляла 22,0±0,3 МЕ/мл.
Анализ значений индекса Грина-Вермиллиона показал (табл. 3), что существенных различий по гигиеническому состоянию полости рта между женщинами со средней и легкой степенью тяжести пародонтита не наблюдалось (Mann-Whitney, Uest, Р=0,339), и оно соответствовало удовлетворительному уровню. При этом значения изучаемого показателя у пациенток с тяжелой степенью генерализованного пародонтита оказались существенно выше, чем в других группах женщин, и соответствовали низкому уровню гигиены полости рта (Mann-Whitney, Uest, Р 0,001).
Проведенное исследование состояния твердых тканей зубов показало (табл. 4), что при средней степени тяжести пародонтита у обследованных женщин постменопаузального возраста регистрировалось достоверное уве личение интенсивности кариозного поражения твердых тканей зубов, оцениваемой индексами КПУ и КПУп (Mann-Whitney, Uest, Р 0,01), по сравнению с женщинами с легкой степенью тяжести заболевания. При этом, хотя и не выявлялось значимых различий по изучаемым показателям между группами женщин со средней и тяжелой степенью пародонтита, у последних регистрировалось гораздо большее количество удаленных зубов, чем леченных.
На фоне указанных показателей состояния твердых тканей зубов и гигиены полости рта у обследованных женщин постменопаузального периода с утяжелением пародонтита наблюдалось значимое ухудшение основных пародонтологических параметров, что, в частности, подтверждалось значениями папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА), характеризующего распространенность воспалительного процесса десен (табл. 5). Согласно полученным данным, у женщин в группе со средней степенью тяжести пародонтита значения индекса ПМА на 65% были выше по сравнению с таковыми у женщин с легкой степенью тяжести заболевания. При тяжелом поражении пародонтальных тканей у пациенток отмечалось еще большее увеличение значений индекса ПМА, которые более чем на 26% превосходили результаты изучаемого параметра у женщин со средней степенью тяжести генерализованного пародонтита.
Похожие диссертации на Оптимизация лечения женщин с хроническим генерализованным пародонтитом в постменопаузальном периоде
