Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Современные представления о механизмах возникновения и прогрессирования вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска 11
1.1.1 Анатомические предпосылки патологии височно-нижнечелюстного сустава 11
1.1.2 Современные представления о причинах и механизмах возникновения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава 13
1.1.3 Патогенез вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска 17
1.2 Методы визуализации структур ВНЧС 21
1.3 Существующие подходы к комплексному лечению пациентов с вторичным остеоартрозом ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска 25
Глава 2.Материал и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика клинического материала 32
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы исследования 34
2.2.2 Методы лучевой диагностики заболеваний ВНЧС 35
2.2.3 Методы оценки стоматологического статуса 37
2.2.4 Методика оценки психо-эмоционального статуса 37
2.2.5 Методика оценки мышечно-суставной дисфункции 38
2.2.6 Методика оценки динамики болевого синдрома 40
2.2.7 Диагностика ДСТ 40
2.2.8 Методы статистической обработки данных
Глава 3. Исследование влияния препарата хондропротективного ряда на течение вторичного остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава 48
3.1 Сравнительная характеристика обследуемых групп 48
3.2 Сравнительная оценка эффективности лечения вторичного остеоартроза ВНЧС с использованием хондропротектора «Алфлутоп» и без такового 58
3.3 Примеры 65
Глава 4. Прогнозирование исходов лечения 74
4.1 Изучение прогностической значимости данных первичного осмотра 74
4.2 Алгоритм обследования и лечения больных с передним невправляемым смещением суставного диска ВНЧС 94
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 99
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Современные представления о причинах и механизмах возникновения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
- Методы лучевой диагностики заболеваний ВНЧС
- Сравнительная оценка эффективности лечения вторичного остеоартроза ВНЧС с использованием хондропротектора «Алфлутоп» и без такового
- Алгоритм обследования и лечения больных с передним невправляемым смещением суставного диска ВНЧС
Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из значимых проблем в современной стоматологии является ранняя диагностика и лечение патологии ВНЧС, которая по частоте встречаемости занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта (Писаревский Ю.Л., 2003). Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний ВНЧС сложны в связи с тем, что зачастую наблюдаются яркие и характерные проявления одновременного поражения вегетативных и центральных отделов нервной системы, мускулатуры, определяющей движения нижней челюсти, костной и хрящевой ткани сустава, связок, нарушение окклюзии зубных рядов.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава является заболеванием с прогредиентным течением. При длительном воздействии этиологического фактора, а иногда и после его устранения в суставе происходят глубокие, зачастую необратимые изменения, вызывающие нарушение функции. Многие авторы указывают на то, что дисфункция ВНЧС всегда сопровождается нарушениями внутренних структур сустава (Аникеев Ю. М., 2004; Коротких Н. Г., 2007; Paegle D. I., 2003).
Среди заболеваний ВНЧС ведущее место занимают так называемые «внутренние нарушения», под которыми понимают разнообразные изменения внутрисуставных взаимоотношений, включающие смещения, дефекты, деформации суставного диска, растяжения и разрывы суставных связок. В тесной связи с внутренними нарушениями рассматривается вторичный остеоартроз, развивающийся без своевременного лечения последних (Хватова В.А., 1996; Manfredini D., 2009; ., 2009).
Несмотря на многочисленные исследования, лечение вторичного остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава на фоне дислокаций суставного диска остается одной из значимых проблем в современной стоматологии, и его изучение продолжается. На сегодняшний день имеется множество методик лечения данной патологии (Костина И. Н., 2002; Коротких Н. Г., 2003, 2007; Berg S. et al., 2001; Gonzlez-Garca R. et al., 2006), однако, учитывая инвазивность, воможные осложнения, а также стоимость многих методик, чрезвычайно важным становится прогнозирование эффективности и целесообразности проводимых лечебных мероприятий. Проведенное исследование направлено на поиск решения данной проблемы.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с вторичным остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава на фоне дислокаций суставного диска.
Задачи исследования
1. Изучить динамику клинических, функциональных и структурных изменений при вторичном остеоартрозе ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска у пациентов, получавших традиционное лечение.
2. Изучить динамику клинических, функциональных и структурных изменений при вторичном остеоартрозе ВНЧС на фоне невправляемых дислокаций суставного диска у пациентов, в комплексную терапию которых был включен хондропротектор.
3. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения вторичного остеоартроза ВНЧС традиционным методом и с включением хондропротектора.
4. Разработать критерии прогнозирования эффективности лечения вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокаций суставного диска.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения пациентов с невправляемыми дислокациями суставного диска.
Научная новизна
Изучено влияние препарата хондропротективного ряда на течение вторичного артроза височно-нижнечелюстного сустава и показана его эффективность при лечении больных с данным видом патологии.
Проведена оценка клинических признаков вторичного остеоартроза ВНЧС на фоне дислокации суставного диска как критериев прогнозирования исходов его лечения.
Предложен алгоритм обследования и лечения больных с дислокациями суставных дисков ВНЧС, учитывающий наличие воспалительных изменений в суставе, характера клинической картины при обращении, что дает возможность улучшить дифференциальную диагностику основных форм дислокаций суставного диска ВНЧС, а также оптимизировать выбор лечебной тактики при вторичном остеоартрозе.
Практическая значимость
Применение в клинической практике предложенного алгоритма лечения с включением в комплекс мероприятий препарата хондропротекторного действия позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться в короткие сроки при минимальном инвазивном воздействии стойких положительных результатов, заключающихся в уменьшении болевого синдрома, улучшения функции, стабилизации высоты хрящевого покрытия суставных поверхностей ВНЧС.
Разработанные критерии прогнозирования течения дегенеративных изменений ВНЧС позволяют выделить среди больных с дислокациями суставного диска группу риска по прогрессированию деформирующих форм остеоартроза.
Использование предложенного алгоритма обследования дает возможность улучшить дифференциальную диагностику основных форм дислокаций суставного диска ВНЧС.
Внедрение
Результаты проведенного исследования используются при лечении больных с заболеваниями ВНЧС на базе МУЗ ГКСП № 1; материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на стоматологическом факультете ОмГМА; опубликовано методическое пособие.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на XV Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 3-5 марта 2009; XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 2-4 марта 2010; XVIII Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», Омск, 29февраля-2 марта 2012.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Современные представления о причинах и механизмах возникновения внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава
В целом, ВНЧС можно представить как комплекс, состоящий из двух основных элементов: каркаса, состоящего из различных видов соединительной ткани (суставные поверхности образующих сустав костей - височной и нижней челюсти, покрывающих их хрящей, суставного диска, внутри- и внесуставных связок), и нейро-мышечного аппарата, приводящего каркас в движение. Таким образом, слаженная работа височно-нижнечелюстного сустава возможна при адекватности мышечной тяги механическим свойствам связочно-капсулярного аппарата, а так же при динамическом взаимодействии всех разновидностей тканей: соединительной, выполняющей роль каркаса ВНЧС - с одной стороны, и совокупности нервной и мышечной - с другой.
Вышеперечисленные факты дают представление о разнообразии факторов, принимающих участие в обеспечении нормальной функции ВНЧС, и соответственно о том множестве вариантов, по которым может развиваться механизм формирования патологии ВНЧС. Необходимо отметить среди основных факторов, ведущих к дисфункции ВНЧС, состояние мышц, окклюзии, элементов, образующих сам сустав, психо-эмоциональный статус, так как эти факторы зачастую неразрывно связаны между собой [27].
Многие авторы указывают на то, что дисфункция ВНЧС всегда сопровождается нарушениями внутренних структур сустава [6, 261]. Самой распространенной формой патологии ВНЧС являются так называемые внутренние нарушения, сопровождающиеся изменениями диска и связочного аппарата [9, 108, 112, 191]. Этот термин отсутствует в Международной классификации болезней, тем не менее, он прочно закрепился в специальной литературе. Данный термин, обозначающий локализованный механический дефект, нарушающий плавную работу сустава, был принят в 1979 г. на 6-м ежегодном семинаре, посвященном исследованиям ВНЧС (Чикаго, США). Таким образом, под внутренними нарушениями понимают разнообразные нарушения взаимоотношений внутрисуставных элементов - как вправляемое, так и невправляемое смещение суставного диска [183]. Внутренние нарушения ВНЧС наиболее часто встречаются у пациентов в возрасте от 15 до 30 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин [108, 254]. П.Г.Сысолятин и В.М.Безруков выделяют 6 основных видов структурных нарушений ВНЧС[ 118]: 1 - повышенная подвижность суставной головки; 2 - переднее вправляемое смещение суставного диска; 3 - непостоянное переднее невправляемое смещение диска; 4 - постоянное переднее невправляемое смещение диска; 5 - постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска с явлениями вторичного артроза; 6 - заднее смещение суставного диска. Согласно исследованиям Сеферян К. Г., смещение суставного диска ВНЧС чаще бывает передний 48%, несколько реже медиальный — 39%, значительно реже латеральный — 8% и очень редко задний — 5% [108].
Большинство авторов считает причинной таких изменений различные нарушения функциональной окклюзии, особенно при концевых дефектах зубных рядов [38, 50, 59, 70, 76, 86, ПО, 121, 122, 123, 131]. Деформации и дефекты зубных рядов и, как следствие возникновение обширных и множественных нарушений окклюзионной поверхности зубов, - приводят к нарушению гармоничных взаимоотношений компонентов зубочелюстно-лицевой системы. Так же считается, что в патогенезе патологии ВНЧС значительную роль играет не только характер дефектов зубного ряда, но и продолжительность их существования [60].
Окклюзионные нарушения, тем не менее, не всегда приводят к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех компонентов этой системы. В данном случае одним из важнейших факторов является психическое состояние пациента. Психоэмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации зубочелюстной системы [125]. При истощении адаптационных возможностей организма развивается патология ВНЧС [38, 50, 76, ПО]. Функциональная адаптация к окклюзионным нарушениям у разных людей неодинаковая. Часть безболезненно адаптируются к множественным нарушениям окклюзии и значительным психологическим воздействиям, у другой части выявляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при незначительных расстройствах окклюзии при недолгих периодах эмоционального стресса [212, 305].
Равновесие в комплексе «латеральная крыловидная мышца - задние внутрисуставные связки» является важнейшим фактором гармоничного функционирования внутрисуставных структур. К гипертонусу латеральной крыловидной мышцы может привести хронический стресс, нейроэндокринные расстройства. В большинстве случаев, сложно установить, является ли заболевание артрогенным или миогенным, так как у пациентов с первичными нарушениями в суставе, как правило, имеется дисфункция мышц, а у пациентов с первичной патологией мускулатуры часто наблюдаются суставные симптомы [243, 287]. При гипертонусе латеральных крыловидных мышц [195, 251], а так же при дистальном смещении нижней челюсти возможно смещение суставного диска кпереди.
На ранних стадиях внутренних нарушений смещенный кпереди диск вправляется при открывании рта в силу эластичности связок. Во время открывания рта заднее прикрепление диска удерживает его, головка перескакивает через задний утолщенный дисковый край - раздается звук похожий на щелчок, свидетельствующий о вправлении диска в правильное положение. При закрывании рта диск снова смещается кпереди, а головка -кзади; щелчок повторяется. Реципрокные щелчки являются основным симптомом переднего вправляемого смещения суставного диска. Пациенты, чаще всего, длительное время не предъявляют никаких жалоб [43, 85], так как движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме. По мере нарушения механических свойств связочного аппарата возникают эпизоды блокировки движения в суставе, которые объясняются ущемлением суставного диска между головкой нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка. Данная ситуация происходит из-за того, что задние связки диска не способны удержать и вернуть его при открывании рта. Клинически это проявляется выраженным ограничением открывания рта - сначала преходящим, а затем и стойким нарушением функции [43, 52, 85, 125, 183].
Проведенные исследования выявили, что наибольший риск развития невправляемого смещения суставного диска существует у лиц с дисплазией соединительной ткани [67, 68, 102]. Полисистемный характер нарушений при ДСТ, неполноценность связочного аппарата, множественное поражение костно-мышечной системы приводят к ранней дискоординации движений нижней челюсти, нарушению взаимоотношения внутрисуставных элементов и определяют прогредиентный характер заболевания, что приводит в короткие сроки к развитию транзиторного блокирования нижней челюсти и дегенеративным изменениям в суставе [152].
Методы лучевой диагностики заболеваний ВНЧС
Методика обследования больных с патологией ВНЧС традиционна и включает выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, сбор анамнеза жизни. При внешнем осмотре обращали внимание на область проекции ВНЧС (припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов); объем максимального открывания рта устанавливали по расстоянию между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Определяли характер опускания нижней челюсти, выявляя девиации, толчкообразные движения. При пальпации определяли напряжение и болезненность жевательной мускулатуры: собственно жевательной и височной мышц - со стороны кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидной мышц - со стороны полости рта. Через наружный слуховой проход и кпереди от козелка уха пальпировали головку нижней челюсти, выявляя при этом экскурсии последней вдоль суставного бугорка, болезненность периартикулярных тканей, наличие улавливаемого кончиками пальцев ощущения реципрокных щелчков и (или) крепитации. Пальпаторно, а также аускультативно улавливаемые щелчки при движении нижней челюсти расценивали как признаки дислокации суставного мениска относительно ее головки: при открывании рта головка перескакивала через утолщенный задний край смещенного кпереди мениска, издавая щелчок, при закрывании - возвращалась в исходное положение. Крепитация, жалобы больного на ощущение песка в суставе расценивали как признаки остеоартроза. Стойкое, внезапно возникшее ограничение открывания рта, сопровождаемое жалобами больного на ощущение механического препятствия при движении нижней челюсти, смещением последней в больную сторону, отсутствием суставных звуков интерпретировались как переднее невправляемое смещение суставного диска. Для подтверждения диагноза использовали лучевые методы исследования.
Методы лучевой диагностики заболеваний ВНЧС Оценку состояния костных элементов ВНЧС проводили при помощи мультиспиральной компьютерной томографии. При исследовании использовался 64-слайсный мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion фирмы Toshiba. Процедура осуществлялось в стандартном режиме в аксиальной проекции, в положении больного на спине, тонкими срезами с интервалом 1мм. Анализ изображения осуществлялся с использованием мультипланарных реформатов в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В коронарной проекции (одновременно с двух сторон) определяли уровень расположения головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, форму, состояние поверхностей суставной ямки и головки нижней челюсти. В сагиттальной плоскости оценивали форму, глубину и ширину суставной впадины, состояние компактной пластинки, положение головок нижней челюсти в суставной ямке, смещаемость головок относительно суставного бугорка при открытом рте, размеры суставной щели ВНЧС в переднем, верхнем и заднем отделах. Кроме того, всем исследуемым для лучшей видимости патологических изменений в суставе использовали трехмерное изображение поверхностей.
Дислокация суставного диска подтверждалась данными функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), признанной наиболее информативным методом визуализации мягкотканных элементов ВНЧС. МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе Signa Infiniti фирмы General Electric с резистивным магнитом напряженностью 1 Тесла. Обработка полученных данных осуществлялась на графических станциях Advantage Workstation 4.0. Использовались ТІ и Т2-взвешенность, секвенция, частичное пространственное насыщение (PS3D 50/20) с толщиной выделяемого среза 1 мм. Вначале получали ТІ- взвешеное изображение в сагиттальной проекции при закрытом рте, при необходимости- и в коронарной проекции, а затем ТІ- и Т2-взвешенные изображения при открытом рте. В целом на исследование затрачивалось от 12 до 15 мин.
На полученных MP - томограммах обращали внимание на положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти, состояние связочного аппарата, суставных поверхностей костей, наличие выпота в полости сустава, свидетельствующее о присоединившемся воспалении. Так же проводилось измерение высоты суставного хряща в области вершины головки нижней челюсти (рис.2). Все МРТ-показатели оценивались до лечения и через 12 месяцев.
Сравнительная оценка эффективности лечения вторичного остеоартроза ВНЧС с использованием хондропротектора «Алфлутоп» и без такового
Сразу после процедуры максимальное межрезцовое расстояние составило - 42 мм. В послеоперационном периоде назначен нестероидный противовоспалительный препарат «Нимесил» по 1 порошку 2 р. в день в течение Зх дней. Болевой синдром после манипуляции полностью купировался через 2-е суток.
После восстановления амплитуды открывания рта больная направлена к врачу стоматологу - ортопеду для проведения дальнейшего лечения и реабилитации. Затем проводился курс интраартикулярного и внутримышечного введения препарата «Алфлутоп», по 10 инъекций каждый. Режим введения препарата следующий - 10 внутримышечных инъекций (по 1 инъекции в сут. в течение 10 дней) и 10 интраартикулярных(1 инъекция в 3 дня).
Пациентка использовала шину в течение 3-х месяцев. Через 3 месяца после начала лечения жалоб не предъявляла. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не выявлено, максимальное межрезцовое расстояние составило 42 мм. При открывании рта отмечаются щелчки. Пальпация жевательной мускулатуры, а так же суставных головок нижней челюсти безболезненная. Болевой синдром не выявлен.
Через 1 год жалобы так же отсутствовали. Максимальное межрезцовое расстояние - 42 мм, а при открывании рта девиации нижней челюсти не отмечалось. Пальпация жевательной мускулатуры, а так же суставных головок нижней челюсти безболезненная.
На МРТ в положении окклюзии внутрисуставной диск в передне-медиальном положении. При функциональном исследовании внутрисуставной диск вправляется. Толщина суставного хряща на уровне головки нижней челюсти по сагиттальным срезам - 2мм. Головка мыщелкового отростка с краевой узурацией (Рис. 19).
Пациентка К. 1981 г.р. обратилась на кафедру челюстно-лицевой хирургии ОмГМА с жалобами на ограничение открывания рта, боли при широком открывании рта в области ВНЧС справа, приеме пищи. Со слов пациентки 4 месяца назад появились щелчки в области ВНЧС справа при открывании рта и приеме пищи. За неделю до обращения на кафедру щелчки пропали, и появилось ограничение открывания рта, боли. После консультации проведено обследование по вышеизложенной схеме. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не выявлено, максимальное межрезцовое расстояние составило 30 мм, а при открывании рта отмечалась девиация нижней челюсти вправо. При осмотре полости рта выявлены дефекты зубных рядов. На МСКТ ВНЧС в привычной окклюзии определяется субхондральный склероз суставных поверхностей, неравномерное сужение ширины рентгеновской суставной щели (рис. 20).
На MP-томограмме в положении центральной окклюзии в правом ВНЧС отмечается переднемедиальное смещение суставного диска. При функциональном исследовании поступательное движение левого суставного мыщелка 3.2 мм, переднемедиальная дислокация диска сохраняется, диск деформируется, толщина хряща головки нижней челюсти по сагиттальным срезам - 2 мм (рис. 21). При проведении оценки реактивной и личностной тревожности Спилберга - Ханина были получены следующие результаты: реактивная тревожность - 26 баллов, личностная тревожность - 43 баллов. Клинический индекс дисфункции M.Helkimo составил 8 баллов, что является дисфункцией средней тяжести. Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая с помощью ВАШ, при обращении составила 2 балла, в наихудшие периоды заболевания - 5 баллов, в наилучшие - 2 балла.
Признаков дисплазии соединительной ткани выявлено не было. По результатам клинико-лабораторного обследования был выставлен следующий диагноз: «Переднемедиальное невправляемое смещение суставного диска ВНЧС слева. Вторичный остеоартроз ВНЧС».
Комплексное лечение пациента проведено по вышеизложенной схеме. Врачом ортодонтом изготовлена окклюзионная шина, позволяющая разгрузить структуры ВНЧС, прежде всего диск и биламинарную зону. Затем выполнен артроцентез с лаважем суставной полости раствором Рингера. После этого под повышенным внутрисуставным давлением производили мануальную дистракцию суставных поверхностей и репозицию суставного диска. Сразу после процедуры максимальное межрезцовое расстояние составило - 42 мм. В послеоперационном периоде назначен нестероидный противовоспалительныйпрепарат «Нимесил» по 1 порошку 2 р. в день в течение Зх дней. Болевой синдром после манипуляции полностью купировался через 3-е суток. После восстановления амплитуды открывания рта пациентка направлена к врачу стоматологу - ортопеду для проведения дальнейшего лечения и реабилитации.
Больная ипользовала шину в течение 3-х месяцев. Через 3 месяца после начала лечения предъявляла жалобы на периодически, возникающие боли в области ВНЧС при приеме жесткой пищи. При внешнем осмотре нарушения конфигурации лица не выявлено, максимальное межрезцовое расстояние составило 40 мм. При открывании рта отмечаются щелчки. Пальпация жевательной мускулатуры, а так же суставных головок нижней челюсти безболезненная. Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая с помощью ВАШ, при обращении составила 1 балл, в наихудшие периоды заболевания - 4 балла, в наилучшие - 1 балл.
Через 1 год пациентка предъявляла жалобы на боли в области ВНЧС при приеме пищи и широком открывании рта. Максимальное межрезцовое расстояние - 40 мм, а при открывании рта девиации нижней челюсти не отмечалось. Пальпация жевательной мускулатуры слева болезненная.
На МРТ в положении окклюзии внутрисуставной диск переднелатеральном положении. При функциональном исследовании внутрисуставной диск вправляется. Толщина суставного хряща на уровне головки нижней челюсти по сагиттальным срезам - 1,5мм. Головка мыщелкового отростка с краевой узурацией (рис.
Алгоритм обследования и лечения больных с передним невправляемым смещением суставного диска ВНЧС
Современная медицина в настоящий момент обладает достаточно широким спектром препаратов на основе гиалуроновой кислоты, которые уменьшают симптомы заболевания уже в течение 1-й недели с начала терапии и сохраняют свой эффект в течение длительного времени [66, 171, 303, 308]. Но готовые препараты гиалуроновой кислоты, используемые для внутрисуставного введения, не предполагают активации синтеза гиалуроновой кислоты и ингибирования гиалуронидазы, выполняют заместительную функцию благодаря своим особым вязко-эластическим свойствам, совпадающим с таковыми синовиальной жидкости, их классифицируют не как лекарственные препараты, а как протезы синовиальной жидкости.
Основными задачами при лечении вторичного остеоартроза ВНЧС на сегодняшний день являются не только уменьшение боли, воспаления и восстановление функции сустава, но и замедление прогрессирования деструктивного процесса [1, 32]. Из спектра существующих на данный момент средств для лечения остеоартроза целесообразным является применение структурно-модифицирующих препаратов, т.е. хондропротекторов [2]. Использование современных хондропротекторов рекомендуется на любой стадии остеоартроза ВНЧС и может использоваться как в виде монотерапии, так и в дополнение к лечению H1IBC [60, 111].
Одним из препаратов, входящих в данную группу, является «Алфлутоп», состоящий из гиалуроновой кислоты, хондроитин-4 и хондроитин-6-сульфата, дерматансульфата, кератансульфата, полипептидов с малой молекулярной массой, свободных аминокислот и комплекса микроэлементов [4]. В изученной литературе имеются единичные публикации о возможности использования вышеуказанного хондропротектора при вторичном остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава [82].
В связи с этим нами было проведено изучение эффективности применения препарата «Алфлутоп» при данной нозологической форме. Проведенное исследование подтвердило целесообразность включения «Алфлутопа» в курс комплексной терапии вторичного остеоартроза ВНЧС.
За период с 2009 по 2012 г. нами на кафедре челюстно-лицевой хирургии ОмГМА на базе ГКСП №1 были обследованы и проходили лечение 45 пациентов с остеоартрозом на фоне невправляемых дислокаций суставного диска ВНЧС. Данное исследование включало изучение сравнительной эффективности комплексного лечения с использованием традиционной схемы терапии в виде сплинт-терапии, нормализации окклюзии, назначения физиопроцедур, приема нестероидных противовоспалительных препаратов и комплексного лечения с включением препарата хондропротективного действия «Алфлутоп». Все больные были разделены случайным образом на две группы, идентичные по поло-возрастному составу.
Первой группе пациентов (23 человека) после установления диагноза изготавливали окклюзионную шину, после чего проводили артропункцию, лаваж суставной полости и репозицию суставного диска, курс НПВС [89, 112, 66, 179, 282]. Затем проводилось внутрисуставное и внутримышечное введение препарата «Алфлутоп» в течение пяти недель. Во второй группе (группе сравнения, 22 человека) - проводилась аналогичная терапия без применения хондропротекторов.
Далее на основании годичного наблюдения за пациентами, прошедшими курс комплексного лечения с включением хондропротектора «Алфлутоп», мы провели изучение прогностической значимости данных первичного осмотра для оценки предполагаемых исходов лечения в соответствии с выбранными критериями. Были сформированы критерии включения и исключения. В качестве методов обследования были выбраны следующие: общеклинические, оценка стоматологического статуса, оценка состояния костных элементов ВНЧС при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (анализ изображения осуществлялся с использованием мультипланарных реформатов в сагиттальной и фронтальной плоскостях).
Дислокация суставного диска подтверждалась данными функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), признанной наиболее информативным методом визуализации мягкотканных элементов ВНЧС. На полученных MP - томограммах обращали внимание на положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти, состояние связочного аппарата, суставных поверхностей костей, наличие выпота в полости сустава, свидетельствующее о присоединившемся воспалении. Также проводилось измерение высоты суставного хряща в области вершины головки нижней челюсти. Все МРТ-показатели были оценены до лечения и через 12 месяцев.
Выбор теста Спилберга - Ханина был обусловлен имеющимися данными о роли психо-эмоционального фактора в патогенезе и прогрессировании суставной патологии [91, 153, 165, 166, 209, 227, 286].
Для оценки выраженности симптомов мышечно-суставной дисфункции ВНЧС мы использовали клинический индекс дисфункции M.Helkimo (1979), т.к. эта методика, по мнению ряда авторов объективна, удобна с точки зрения сбора, обработки и интерпретации полученных данных[110, 125]. Согласно результатам нашего исследования, показатель «индекс дисфункции ВНЧС Helkimo через 1 год» обладает высокой прогностической значимостью. Это позволило нам включить данный показатель в качестве критерия при прогнозировании исхода лечения.
Использованная нами визуальная аналоговая шкала для оценки динамики болевого синдрома является универсальной и при этом максимально упрощенной методикой объективного определения интенсивности боли, принятой в мире и в России. Динамику болевого синдрома оценивали на момент обращения, через Змее и 1год.
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
