Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Актуальные проблемы клинического прогнозирования кандида-ассоциированного пародонтита и тактики этиотропного лечения в составе базовой терапии (обзор литературы) 13
1.1. Значимость воспалительных заболеваний пародонта, ассоциированных с кандидозной инфекцией, в современной стоматологии: актуальные вопросы клинического прогнозирования кандида-ассоциированного пародонтита 13
1.2. Особенности и клиническая значимость взаимодействий грибов рода Candida и бактерий 18
1.3. Эффективность применения антисептических препаратов в составе базовой терапии пародонтита, ассоциированного с кандида-флорой 22
Резюме 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования 28
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследуемых 28
2.1.1. Тип исследования 28
2.1.2. Критерии включения 28
2.1.3. Критерии исключения 28
2.1.4. Исходная характеристика участников исследования и дизайн исследования 29
2.1.5. Критерии досрочного прекращения исследования 33
2.2. Методы стоматологического исследования 33
2.2.1. Определение интенсивности кариеса зубов 34
2.2.2. Определение уровня гигиены полости рта 34
2.2.3. Оценка состояния пародонта 35
2.3. Методы микробиологического обследования 37
2.3.1. Культуральное исследование 37
2.3.2. Определение чувствительности условно-патогенной микрофлоры рода Candida к антибактериальным препаратам 39
2.3.3. Определение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida к антимикотическим препаратам 39
2.3.4 Определение чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida и штаммов условно-патогенных бактерий к антисептическим препаратам 40
2.3.5. Микроскопическое исследование 41
2.4. Методы статистической обработки полученных данных... 42
2.4.1. Методы статистического анализа 42
2.4.2. Методы оценки вероятности изучаемых событий . 46
ГЛАВА 3. Особенности клинической картины заболевания у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой 48
3.1. Факторы риска пародонтита, ассоциированного с грибами рода Candida spp 48
3.2. Анализ жалоб пациентов с пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp 49
3.3. Особенности клинических симптомов и индексной оценки у пациентов с пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp 52
4 3.4. Клиническое прогнозирование наличия грибов рода Candida spp. и степени обсемененности ими пародонтальных карманов 61
ГЛАВА 4. Особенности микробиологической картины больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой 66
4.1. Особенности микробного пейзажа пародонтальных карманов у пациентов с Candida-ассоциированным пародонтитом 66
4.1.1. Видовой состав и концентрация условно-патогенной микрофлоры биотопа тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 66
4.1.2. Характеристика нормофлоры биотопа тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 70
4.2. Анализ результатов микроскопического исследования 71
4.3. Чувствительность условно-патогенных микроорганизмов биотопа тканей пародонта к химиотерапевтическим препаратам 74
4.3.1. Чувствительность грибов рода Candida spp. к антимикотикам 74
4.3.2. Чувствительность условно-патогенных бактерий к антибиотикам 76
4.3.3. Определение чувствительности микрофлоры пародонтального кармана к антисептическим препаратам 78
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности применения антисептиков при лечении пациентов с пародонтитом, ассоциированным с кандида- флорой 90
5.1. Эффективность применения антисептиков при лечении пациентов с пародонтитом, ассоциированным и неассоциированным с грибами рода Candida spp 91
5.1.1. Показатели для определения эффективности антисептика 91
5.1.2. Оценка влияния антисептиков на изменение клинических и микробиологических показателей при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на разных сроках наблюдения 92
5.1.3. Интегративная оценка эффективности антисептических препаратов при лечении пациентов с ХГП 120
5.2. Оценка эффективности способа применения антисептических препаратов 125
Обсуждение результатов исследования 132
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Список литературы 150
- Особенности и клиническая значимость взаимодействий грибов рода Candida и бактерий
- Исходная характеристика участников исследования и дизайн исследования
- Анализ жалоб пациентов с пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp
- Оценка влияния антисептиков на изменение клинических и микробиологических показателей при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на разных сроках наблюдения
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта является одной из главных в стоматологии (И.А. Баранникова, 1992, Л.Ю. Орехова с соавт, 1997, 2003). Неудачи консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита могут быть связаны с наличием грибковой флоры в тканях пародонта (А.И. Носик с соавт., 2003, О.А. Чепуркова с соавт., 2007). Распространенность Candida-ассоциированного пародонтита по данным разных авторов составляет от 10 до 62% (В.Н. Царев с соавт, 2005,2006, О.А. Чепуркова с соавт. 2008).
Колонизация грибковой флорой биотопа пародонтального кармана сопровождается формированием микстмикоценоза, предполагающего синергизм с рядом условно-патогенных бактерий при дефиците нормальной микрофлоры (R.V. Kutsyk, T.D. Pavliuk А., 2003, Jrvensivu et al., 2004). Между грибами и бактериями-ассоциантами возникает двусторонняя стимуляция роста и размножения, а также взаимное усиление вирулентности, что в условиях дефицита или элиминации нормофлоры приводит к селекции резистентных штаммов. (И.М. Рабинович с соавт., 2001, Т.И. Карпунина с соавт. 2006). Этим объясняется устойчивость пародонтита, ассоциированного с кандида-флорой, к традиционному лечению (В.Н. Царев с соавт., 2005, О.А. Чепуркова с соавт., 2007).
Базовая терапия пародонтита предусматривает эрадикацию возбудителя (А.И. Грудянов, 2009). Чаще всего это достигается назначением антисептиков, тогда как применение антибиотиков и антимикотиков показано лишь в ряде случаев (А.И. Грудянов в соавт, 2004). При лечении кандида-ассоциированного пародонтита важно назначить антисептик, который бы оказался эффективен в отношении грибов рода Candida spp. и ассоциированной с ними микрофлоры.
В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено множество антисептических препаратов разных химических групп с заявленной противогрибковой активностью (И.А. Дмитриева с соавт, 2007, G. Giulian., S. Pizzo, 1998, Т. Utsunomiya et al., 1999, C.Y. Ito et al., 2004, M. et al, 2008, О.А. Чепуркова, 2009). Однако у врача нет инструмента выбора препарата для лечения данного конкретного пациента. Открыт вопрос и о наиболее эффективном способе применения антисептика (В Н. Царев с соавт., 2003, А.И. Грудянов с соавт., 2004, Е.Д. Ланге , 1999, H. Sellmann, 2003).
Проблема выбора правильной тактики лечения также связана с трудностями своевременной диагностики пародонтита, ассоциированного с грибковой флорой, ввиду отсутствия патогномоничных симптомов (А.И. Носик с соавт., 2003, О.А.Чепуркова с соавт., 2010). Поиск простого, быстрого и доступного метода прогнозирования наличия кандида-флоры в биотопе пародонтальных карманов по-прежнему актуален. Определение риска обсемененности грибами рода Candida тканей пародонта, а также микробиологическая верификация предполагаемого диагноза необходимы врачу для назначения адекватной этиотропной терапии в составе комплексного лечения больных кандида-ассоциированным пародонтитом (А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, 2000, C.D. Bauermeister, 2003).
Настоящее исследование посвящено попытке обосновать выбор антисептического препарата в составе базовой терапии пародонтита в зависимости от наличия грибов в биотопе тканей пародонта и от степени обсемененности ими, а также определить наиболее эффективный способ антисептического воздействия на микрофлору пародонтальных карманов.
Цель исследования
Оптимизация консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом за счет повышения эффективности антисептического воздействия на микрофлору тканей пародонта в составе базовой терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить анамнестическую и клиническую характеристику состояния полости рта и тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp., и определить факторы риска его развития.
2. Разработать метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
3. Охарактеризовать особенности микробиоценоза пародонтальных карманов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой.
4. Изучить эффективность воздействия местных антисептиков на микрофлору пародонтального кармана in vitro и их влияние на клинико-микробиологическую картину состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp.
5. Выявить наиболее эффективный способ применения антисептических препаратов в составе базовой терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.
6. Разработать и внедрить способ выбора антисептических препаратов в составе базовой терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Научная новизна
1. Выявлены клинические параметры, на основании наличия или отсутствия которых можно прогнозировать наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степень обсемененности ими пародонтальных карманов.
2. Разработаны метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также метод клинического прогнозирования степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами рода Candida spp. для ситуации, когда нет возможности уточнить концентрацию грибковой флоры путем микробиологического исследования.
3. Определены группы условно-патогенных бактерий биотопа пародонтального кармана в зависимости от частоты идентификации у пациентов с пародонтитом, ассоциированным и неассоциированным с кандида-флорой.
4. Выявлена in vitro неодинаковая активность различных антисептиков в отношении грибов Candida albicans и культур условно-патогенных бактерий разных групп.
5. Установлено неодинаковое влияние различных антисептических препаратов на клинико-микробиологическую картину состояния тканей пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
6. Обоснован способ применения антисептического препарата в составе базовой терапии больных пародонтитом.
7. Обоснован метод выбора антисептического препарата в составе базовой терапии больных пародонтитом.
Теоретическое и практическое значение
Полученные данные способствуют улучшению специализированной помощи пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой, за счет применения эффективных антисептических препаратов в составе базовой терапии.
У участников исследования выявлены клинические параметры, на основании наличия или отсутствия которых можно определить присутствие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
Разработан метод клинического прогнозирования наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, позволяющий рассчитать риск наличия кандида-флоры в тканях пародонта и установить необходимость микробиологического исследования.
Для ситуации, когда микробиологическое исследование не представляется возможным, разработан метод клинического прогнозирования степени обсемененности биотопа тканей пародонта грибами Candida.
У участников исследования – жителей крупного индустриального центра Западной Сибири определены микробиологические характеристики, влияющие на эффективность применения антисептиков в составе базовой терапии пародонтита – наличие и концентрация грибковой флоры в биотопе тканей пародонта.
Создана таблица выбора антисептического препарата в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта, а также степени обсемененности ими пародонтальных карманов.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие грибов рода Candida spp. в биотопе пародонтальных карманов имеет клинические признаки, которые могут быть оценены.
2. Наличие грибов рода Candida spp. в тканях пародонта и степень обсеменённости ими пародонтальных карманов могут быть прогнозированы по клиническим признакам.
3 Антисептический компонент лечения должен корректироваться в зависимости от наличия грибов рода Candida spp. в тканях пародонта и степени обсеменённости ими пародонтальных карманов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов на стоматологическом факультете и в последипломном обучении в центре последипломного образования ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава. Результаты исследования внедрены в работу стоматологических клиник ООО «Космостом». Разработаны методические рекомендации по назначению антисептических препаратов в составе базовой терапии хронического генерализованного пародонтита.
Апробация работы
Материалы исследования представлены на ХIV Международной конференции-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (Омск, 2008); на IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», (Новосибирск, 2009); доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (Омск, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 168 страницах, иллюстрирована 35 рисунками и 30 таблицами. Список литературы представлен 176 источниками, в том числе: 108 отечественных и 68 зарубежных авторов.
Особенности и клиническая значимость взаимодействий грибов рода Candida и бактерий
К настоящему времени описано более 170 видов дрожжеподобных грибов рода Candida (С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata, С. dubliniensis, С. lusitaniae, С. krusei). Согласно литературным данным, более 90% поражений у человека вызывают С. albicans [105]. Исследования А.С. Носика показали, что у 80% больных кандида-ассоциированным пародонтитом в биотопах тканей пародонта был идентифицирован вид Candida albicans [57]. Однако СВ. Мелехов с соавторами при микробиологическом исследовании тканей пародонта пациентов с катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом отметил максимальную высеваемость вида Candida tropicalis (72%), при идентификации вида Candida albicans лишь в 6% случаев [51].
Грибы Candida относятся к факультативно-анаэробным условно-патогенным микроорганизмам. Candida - это одноклеточные эукариоты, молодые клетки которых имеют круглую и яйцевидную форму, а зрелые -удлиненную или округлую. Диаметр клеток колеблется от 1,5 до 10 мкм. Есть указания на то, что наиболее вирулентные штаммы имеют мелкие круглые клетки, а наименее вирулентные - крупные, удлиненные [38]. Грибы Candida могут образовывать псевдомицелий (нити из удлиненных клеток) и бластоспоры (споры с плотной двойной оболочкой). При внедрении в клетку гриб из дрожжевой формы превращается в псевдомицелиальную форму, для которой характерно наличие перфоративного органа, что способствует выраженному повреждению клетки хозяина [44]. При неинвазивных кандидозах этого не происходит [9].
Candida albicans - наиболее изученный вид. К его факторам патогенности относят адгезивные свойства, секрецию фосфолипаз и, протеиназ, а также цитотоксичность, выработку эндотоксинов и способность противостоять разрушению фагоцитами [38, 113]. В настоящее время выделяют три уровня морфологических структур макроорганизма, выполняющих барьерно-защитную роль от грибковой инфекции: просветочный, эпителиальный и соединительнотканный [8, 86]. Конфликт между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза [106].
Известно, что грибы рода Candida чаще поражают многослойный эпителий, где совершается адгезия возбудителя и его последующая колонизация [86, 108]. При этом происходит формирование ассоциативных связей [70], а именно активизация, усиление вирулентности и размножение некоторых видов аутофлоры одновременно с интенсивным размножением грибов. Нарушение равновесия в микробных ассоциациях при таких условиях приводит к дисфункции и дефициту нормальной микрофлоры [20, 70, 156], что в свою очередь способствует усилению вирулентности и селекции резистентных штаммов Candida [11, 61]. Кроме того есть мнение, что грибы, вызвав микотическую сенсибилизацию организма, создают благоприятный фон для развития бактериальной инфекции [127]. Усиление вирулентности бактерий при совместном культивировании с грибами или пребывании в живом организме, впервые доказанное для дифтерийных бактерий, теперь подтверждено и для стафилококков [38]. Существует мнение, что межвидовые взаимодействия С. albicans с такими бактериями как представители рода Actinomyces, S. viridians, S. salivarius, Porphyromonas gingivalis, F. nucleatum, F. alocis, F. mortiferum, F. simiae; способствуют колонизации пародонтальных карманов грибковой флорой [121, 122, 135]. В литературе есть указания на существование ряда микроорганизмов, подавляющих адгезию и колонизацию грибковой флоры: S. pyogenus, S. sanguis, S. gordonii, S. mutans и E. faecalis [114, 151, 153]. Считается, что культура Pseudomonas aeruginosa не влияет на рост клетки, однако уменьшает образование мицелиальных нитей С. albicans [137]. Бактерии рода Lactobacillus выделяют фунгицидные факторы, а также конкурируют с Candida spp. за пищевые субстраты и рецепторы адгезии [165].
Существуют литературные данные о снижении антибиотикочувствительности бактерий под влиянием грибов рода Candida [72, 131]. Согласно некоторым исследованиям, грибы могут использовать антибиотики как источник питания, снижая при этом их концентрацию. Многие антибиотики являются антиметаболитами ферментов, витаминов, аминокислот и нарушают определенные звенья обмена веществ микроба. Грибы Candida, напортив, являются источником многих аминокислот и витаминов. Попадая в питательную среду или в организм человека, грибы действуют как метаболиты, вступают в конкурентные отношения с антибактериальными препаратами, приостанавливают, снижают их действие, что проявляется в результате как снижение чувствительности бактерий к антибиотикам [38].
Имеются данные, согласно которым состав микрофлоры пародонтального кармана ассоциируется с определенной клинической картиной поражений тканей пародонта [56, 122]. Существует мнение, что наличие дрожжеподобных грибов рода Candida в составе поддесневой зубной бляшки обусловливает рецидивный, затяжной, устойчивый к проводимой традиционной терапии характер течения воспалительного процесса [140]. Авторы отмечают, что при синергидном влиянии грибов на течение смешенной инфекции, происходит наложение кандидозной инфекции на заболевания, вызванные другими микробами. Обычно в таких случаях сохраняются симптомы, типичные для основного заболевания, и появляются признаки, обусловленные размножением и действием самих грибов, т. е. симптомы кандидоза [38]. Влияние грибов рода Candida spp. на течение бактериальных инфекций может осуществляться и в ином плане, - за счет усиления интенсивности проявления отдельных симптомов, характерных для данной инфекции [62]. Другие авторы считают, что изменения аэробной и анаэробной микрофлоры в присутствие грибковой флоры в большинстве случаев выражены слабо и не имеют значения [174].
Исходная характеристика участников исследования и дизайн исследования
Проведено обследование 307 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом различной степени тяжести (ХГП) в возрасте от 29 до 71 года. При обследовании больных использовали классификацию болезней пародонта, утвержденную на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (Ереван, 1983).
Клиническое обследование участников исследования включало: - опрос пациентов: выяснение жалоб, анамнеза заболевания, общесоматического статуса. — определение и оценка стоматологического и пародонтологического статуса. Проводилась индексная оценка, и регистрировалось наличие некоторых клинических симптомов в полости рта. Наличие, степень и интенсивность воспалительного процесса в десне оценивали по индексу РМА (модификации С. Parma, 1947), индексу кровоточивости десен Muhlemann (Muhlemann, 1971 модификация Коул, 1975) и йодному числу Свракова (1969). Количественную оценку уровня гигиены полости рта проводили с использованием индекса Silness-Loe (Silness I., Loe H., 1962); Green-Vermilion налета и камня (Green J.C., Vermilion J.R, 1960). Наличие и степень деструкции тканей пародонта оценивали при помощи пародонтального индекса по Russel (1956). Данные клинического обследования заносились в разработанную нами карту обследования. Микробиологическое исследование пациентов включало два диагностических метода: культуральныи посев из пародонтального кармана и микроскопию. По результатам микробиологического исследования (табл. 1) у каждого третьего - четвертого пациента с ХГП в биотопе тканей пародонта были идентифицированы дрожжеподобные грибы рода Candida spp. (28,9% от всех обследованных). Отметим, что наиболее часто штаммы грибов рода Candida у больных хроническим генерализованным пародонтитом выявлялись при средней степени тяжести поражения (41,1% случаев), наименьшее количество положительных результатов получено при пародонтите легкой степени (13,9% случаев). Из групп пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести было сформировано 2 группы: основная группа - (ХГП Candida +) п=64; группа сравнения - (ХГП Candida -), п=51. В основной группе доля пациентов с ХГП легкой степени тяжести составила 18,8%, в группе сравнения - 21,6%. Так как в обеих группах доля пациентов с пародонтитом легкой степени тяжести невелика и статистически не различима, показатели для пациентов этих групп рассматривались независимо от степени тяжести пародонтита. Из обследуемых 115 человек (пациенты обеих групп) было 56 мужчин (48,7%)) и 59 женщин (51,3%, р 0,05). Распределение по полу в основной группе и группе сравнения было следующим: в группе ХГП (Candida+) 27 мужчин (42,2%) и 37 женщин (57,8%, р 0,05), в группе ХГП (Candida-) 29 мужчин (56,9%) и 22 женщины (43,1%, р 0,05). Средний возраст пациентов в группе ХГП (Candida +) составил 43,1 ±0,9 лет, в группе ХГП (Candida-) -42,2±1,0 лет, что статистически не различимо. Обследуемые пациенты основной группы были разделены на 5 подгрупп в зависимости от антисептика, применяемого в составе базовой терапии: 1-я подгруппа - ХГП (Candida+) - хлоргексидин 0,2%о, 21 человек; 2-я подгруппа - ХГП (Candida+) - гексетидин 0,1, 11 человек; 3-я подгруппа - ХГП (Candida+) - хлоргексидин 0,05%, 10 человек; 4-я подгруппа - ХГП (Candida+) - цетилперидинхлорид 0,05% , 11 человек; 5-я подгруппа - ХГП (Candida+) - мирамистин 0,01%, 11 человек. Пациенты подгруппы ХГП (Candida+) - хлоргексидин 0,2% делились на 2 подгруппы А (12 человек) и Б (9 человек) — в зависимости от способа применения антисептика. Каждая подгруппа делилась еще на 2 подгруппы в зависимости от степени обсемененности тканей пародонта грибами: низкая (2-4 КОЕ/мл) и высокая СО (6-8 КОЕ/мл). Сравнение показателей подгрупп А и Б между собой проводилось без учета степени обсемененности. Обследуемые пациенты группы сравнения были разделены на 5 подгрупп в зависимости от антисептика, применяемого в составе базовой терапии: 1-я подгруппа - ХГП (Candida-) - хлоргексидин 0,2%, 10 человек; 2-я подгруппа — ХГП (Candida-) - гексетидин 0,1, 10 человек; 3-я подгруппа - ХГП (Candida-) - хлоргексидин 0,05%, 11 человек; 4-я подгруппа - ХГП (Candida-) - цетилперидинхлорид 0,05%, 11 человек; 5-я подгруппа — ХГП (Candida-) - мирамистин 0,01%, 9 человек; Всем пациентам с пародонтитом проводился базовый курс терапии. Пациентов обучали правилам гигиены полости рта и в процессе лечения постоянно контролировали их соблюдение. Удаляли над- и поддесневые зубные отложения, проводили лечение кариеса зубов и его осложнений, восстанавливали нарушенные межзубные контактные пункты. Пациентам основной группы, кроме подгруппы Б подгруппы ХГП (Candida+) — хлоргексидин 0,2%, и всем пациентам группы сравнения назначался антисептик, соответствующий названию подгрупп, в качестве полоскания 2 раза в день в течение 2-х недель. Пациентам подгруппы Б хлоргексидин 0,2% вводился в пародонтальные карманы на турундах (аппликация) на 10 минут ежедневно в течение 2-х недель.
Клиническое обследование и микробиологическое исследование пациентов проводились до лечения (1-ая точка исследования), на 2-3 день после профессиональной гигиены (2-ая точка исследования), а также на сроках 7, 30, 90 и 180 дней после лечения (3-ая, 4-ая, 5-ая, 6-ая точки исследования).
Анализ жалоб пациентов с пародонтитом, ассоциированным с грибами рода Candida spp
Различные факторы риска оказывают влияние на возникновение и течение пародонтита в большей или меньшей степени, в зависимости от их выраженности и значимости [159].
По возрасту пациентов в основной группе и группе сравнения статистически значимых различий не выявлено. Средний возраст пациентов в группе ХГП (Candida +) составил 43,81±0,92 лет, в группе ХГП (Candida-) -42,25±1,03 лет.
Из обследуемых 115 человек (пациенты обеих групп) было 56 мужчин и 59 женщин. Распределение по полу в основной группе и группе сравнения было следующим: в группе ХГП (Candida ) 27 мужчин (42,2%) и 37 женщин (57,8%), в группе ХГП (Candida-) 29 мужчин (56,9%) и 22 женщины (43,1%). Однако, преобладание женщин в основной группе и мужчин в группе сравнения статистически незначимо (р 0,05).
Согласно результатам опроса, 82,8% пациентов основной группы и 86,3%) больных группы сравнения чистят зубы регулярно (р 0,05): пациенты основной группы 1,8±0,07 раз в сутки, пациенты группы сравнения -1,82±0,09 раз в сутки (р 0,05).
Согласно данным нашего исследования, у пациентов группы ХГП (Candida+) чаще имелись зубные протезы, чем у пациентов группы ХГП (Candida-) (53,1% и 29,4% случаев соответственно), однако эти данные статистически не различимы (р 0,05). Доля съемных протезов в обеих группах составила 33,3%. Установлены статистически значимые различия по частоте приема углеводов: пациенты основной группы употребляют углеводы 6,12±0,24 раз в сутки, а пациенты группы сравнения - 2,61 раз в сутки (р=0,00001). Согласно данным опроса, в основной группе 53,1% курящих пациентов, тогда как в группе сравнения лишь 29,4%, что является статистически значимым (р 0,005). Согласно данным табл. 3 у больных группы ХГП (Candida+) статистически значимо чаще имелись хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (р 0,001) и хронический тонзиллит (р 0,001). Также у больных основной группы чаще встречался кандидоз других органов (генитальный кандидоз, кандидоз пищевода) (р 0,001).
Анализ жалоб пациентов с пародонтитом (табл. 4) показал, что у пациентов с ХГП с идентифицированными грибами рода Candida spp. чаще отмечались жалобы на сухость и жжение в полости рта, шероховатость слизистой рта, шелушение красной каймы губ, на наличие трещин в углах рта и белого налета на языке, чем у пациентов с ХГП группы сравнения (р 0,001, р 0,001, р 0,001, р 0,001, р 0,001, р 0,01 соответственно).
Статистически значимых различий в жалобах на кровоточивость десен не выявлено, однако пациенты с пародонтитом основной группы и группы сравнения по-разному характеризовали интенсивность данного симптома. Пациенты группы ХГП (Candida+) в основном предъявляли жалобы на значительную кровоточивость десен (76,6%) случаев), тогда как лишь 41,2% пациентов группы ХГП (Candida-) характеризовали кровоточивость десен как значительную (р 0,001). Пациенты с пародонтитом обеих групп чаще предъявляли жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов (в основной группе - 96,9%, в группе сравнения - 86,3%, р 0,05). Реже пациенты жаловались на кровоточивость десен при приеме пищи. В основном это были пациенты основной группы - 23,4%, и лишь 5,9% пациентов группы сравнения (р 0,005). Пациенты группы сравнения чаще жаловались на выделение гноя из пародонтального кармана (9,8% случаев), чем пациенты основной группы (3,1%,р 0,05). Статистически значимых различий между жалобами пациентов групп (Candida+) и (Candida-) на наличие зубных отложений, запаха изо рта, болей в деснах, на оголение корней и гиперестезию шеек зубов, а также подвижность зубов не выявлено.
На рис. 1 видно, что пациенты основной группы чаще предъявляли жалобы на значительную кровоточивость десен при чистке зубов, на наличие зубных отложений, сухость во рту, неприятный запах изо рта, зуд в деснах, шелушение красной каймы губ. Пациенты группы сравнения в основном жаловались на незначительную кровоточивость десен при чистке, неприятный запах изо рта.
У пациентов основной группы частота обострений в год (2,2±0,09) статистически значимо выше (р=0,00001), чем у пациентов группы сравнения (0,8 ±0,06 раз в год).
Согласно данным опроса, 28,1% пациентов основной группы и 19,6 % пациентов группы сравнения проходили ранее пародонтологическое лечение (р 0,05). Однако эффективность проведенного ранее лечения пациенты этих групп оценивали по-разному: 50% пациентов группы ХГП (Candida-) и 83,3%) больных группы ХГП (Candida+) отмечали кратковременное улучшение (р 0,001), тогда как длительное улучшение отмечали 50% пациентов группы ХГП (Candida-) и лишь 16,7% больных группы ХГП (Candida+) (р 0,001). Это подтверждает, что кандида-ассоциированный пародонтит характеризуется торпидностью к лечению..
Оценка стоматологического и пародонтологического статуса проводилась с учетом степени обсемененности пародонтального кармана грибами рода Candida spp. Для наглядности подсчетов использовалось всего 2 градации степени обсемененности: низкая степень обсемененности - 2 КОЕ/мл и 4 КОЕ/мл, высокая - 6 КОЕ/мл и 8 КОЕ/мл. В группе ХГП (Candida+) было 27 пациентов с низкой СО (42,2 %) и 37 пациентов с высокой СО (57,8%).
При оценке глубины пародонтальных карманов (рис.2) было обнаружено, что степень обсемененности грибами рода Candida spp. возрастает с увеличением глубины пародонтального кармана.
Так, при низкой степени обсемененности пародонтальные карманы определялись в среднем глубиной 4,26±0,15 мм, тогда как при высокой -4,69±0,07 мм (р=0,03888). Однако глубина пародонтальных карманов у пациентов группы сравнения оказалась больше (4,63±0,09), чем у пациентов основной группы с низкой степенью обсемененности пародонтального кармана (р= 0,0009), и незначительно меньше, чем у больных основной группы с высокой степенью обсемененности (р=0,0539). Если рассмотреть величину глубины пародонтального кармана пациентов группы ХГП (Candida+) независимо от степени обсемененности, то ее значение составило 4,51±0,08 мм, что меньше чем у пациентов группы сравнения (р=0,0022).
Статистически значимых связей при изучении индекса по Russel обнаружено не было (рис.3). У пациентов группы ХГП (Candida+) при низкой степени обсемененности пародонтальных карманов значение пародонтального индекса составило 4,42±0,09 балла, при высокой - 4,52±0,04 балла, у пациентов группы сравнения - 4,78±0,08 балла.
Оценка влияния антисептиков на изменение клинических и микробиологических показателей при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом на разных сроках наблюдения
Концентрация грибов в пародонтальных карманах независимо от степени обсемененности достигает минимального значения (2 КОЕ/мл) на 7-е сутки. У пациентов подгруппы ХГП (Candida+) - хлоргексидин 0,2% при низкой степени обсемененности такая величина концентрации грибов сохраняется и к 180-м суткам, а при высокой степени обсемененности увеличивается к 90-м суткам и достигает почти исходного значения к 6-ой точке исследования. Динамика концентрации условно-патогенных бактерий сходна во всех изучаемых подгруппах. Концентрация УПБ снижалась к 3-4-ой ТИ и несколько увеличивалась к 6-ой ТИ. К 7-м и к 30-м суткам после лечения отмечается элиминация лактобактерий в пародонтальных карманов. На 90-е и 180-е сутки регистрируется дефицит лактобактерий. Концентрация бифидобактерий падает к 3-ей ТИ, но их элиминации не происходит. Концентрация бифидобактерий начинает восстанавливаться на 30-е сутки, однако и на 180-е сутки отмечается дефицит бифидобактерий.
Значения всех клинических и микробиологических показателей (кроме концентрации нормофлоры) в представленных подгруппах на 7-е, 30-е, 90-е и 180-е сутки оказались статистически значимо меньше (или имели такую тенденцию) по сравнению с соответствующими значениями исходного уровня. Это говорит о том, что хлоргексидин 0,2% оказался эффективен во всех представленных подгруппах.
В табл. 20 представлена динамика клинических и микробиологических показателей, а также статистическая значимость их различий для пациентов основной группы (при высокой и низкой СО) и группы сравнения подгрупп гексетидин 0,1%.
Согласно полученным данным, значения индексов РМА, Muhlemann, йодное число Свракова на 7-е, 30-е, 90-е и 180-е сутки, а также Silness-Loe на 7-е сутки и Green-Vermilion налета на 90-е сутки были статистически значимо выше (или имелась тенденция) в подгруппе ХГП (Candida ) -гексетидин 0,1% по сравнению со значениями аналогичных показателей в подгруппе ХГП (Candida-) - гексетидин 0,1%. Значения индексов Muhlemann, йодное число Свракова, Green-Vermilion налета на всех сроках наблюдения после лечения, а также значение индексов РМА на 30-е, 90-е и 180-е сутки и Silness - Loe на 90-е и 180-е сутки оказались статистически значимо выше (или имелась тенденция) в подгруппе пациентов с высокой степенью обсемененностью грибами по сравнению с низкой СО (кроме значения индекса РМА в 3-ей ТИ). Среди микробиологических показателей статистическая значимость различий (или тенденция) определялась в некоторых случаях в отношении концентрации нормофлоры.
Во всех изучаемых подгруппах значение индекса РМА по сравнению с исходным уровнем снижалось к 7-м суткам после лечения и достигало своего минимума к 30-м суткам. Начиная с 5-ой ТИ, его значение увеличивалось. Такая же динамика характерна для индексов Muhlemann и йодное число Свракова (для всех подгрупп), а также для индекса Silness-Loe при низкой СО или отсутствии грибов в тканях пародонта, с той лишь разницей, что при высокой степени обсемененности значения индексов в 3-ей и 4-ой ТИ одинаковы. Значение индекса Silness-Loe при высокой степени обсемененности, а также значения индекса Green-Vermilion налета для всех подгрупп, начинают увеличиваться уже к 30-м суткам.
Концентрация грибов в пародонтальных карманах независимо от степени обсемененности снижалась к 3-ей ТИ. У пациентов подгруппы ХГП (Candida+) - гексетидин 0,1% при низкой степени обсемененности такая концентрация грибов сохраняется и на 180-е сутки, а при высокой степени обсемененности увеличивается к 6-ой ТИ, почти достигая исходного значения. Динамика концентрации условно-патогенных бактерий (УПМ) сходна во всех изучаемых подгруппах. Концентрация УПБ снижалась к 3-4-ой ТИ и несколько увеличивалась к 6-ой ТИ. К 7-м суткам после лечения регистрируется элиминация лактобактерий, которая в подгруппе (Candida+) -гексетидин 0,1% сохраняется и к 6-ой ТИ. У пациентов подгруппы (Candida-) - гексетидин 0,1% концентрация лактобактерий начинает восстанавливаться к 30-м суткам, но и к 6 ТИ не превышает 2 КОЕ/мл. Содержание бифидобактерий на этапах исследования после лечения характеризуется либо дефицитом, либо элиминацией бактерий, сменяющейся на дефицит. При оценке статистической значимости различий оказалось, что значения всех клинических и микробиологических показателей (кроме концентрации лактобактерий) в представленных подгруппах на 7,30,90 и 180-е сутки оказались статистически значимо меньше (или имели такую тенденцию) по сравнению с соответствующими значениями исходного уровня. Это говорит о том, что гексетидин оказался эффективен для лечения пациентов всех подгрупп.
Следовательно, и хлоргексидин 0,2%, и гексетидин 0,1% оказались эффективны при лечении пациентов с ХГП, независимо от наличия Candida в тканях пародонта, о чем можно судить по индексной оценке. Однако значения индексов РМА, Muhlemann, йодное число Свракова и Silness - Loe у пациентов основной группы подгруппы гексетидин 0,1% на 30, 90 и 180-е сутки оказались больше, чем в подгруппе хлоргексидин 0,2% (рис. 26, 27, 28, 29).
