Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Структура твердых тканей зубов и особенности препарирования при изготовлении металлокерамических конструкций 11
1.2. Изменения в пульпе зуба после препарирования 17
1.3. Методы оценки состояния пульпы зуба после препарирования 27
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинического материала 33
2.2. Клинические методы исследования 35
2.3 Методика изучения диагностических моделей и параллелометрия 36
2.4. Рентгенологическое исследование 41
2.5. Функциональные методы исследования 43
2.5.1. Метод исследования электровозбудимости пульпы зуба 43
2.5.2. Реодентография 45
Глава 3. Разработка способа определения глубины препарирования зубов с витальной пульпой 51
3.1. Экспериментальные измерения электропроводности удаленных зубов в зависимости от глубины препарирования их твердых тканей 53
3.2. Измерения электрического сопротивления при препарировании зуба in vivo для определения глубины препарирования 58
3.3.Профилактические мероприятия и оценка их эффективности 67
Глава 4. Результаты исследования функционального состояния сосудов пульпы зубов при препарировании твердых тканей под металлокерамическую конструкцию 69
4.1. Изменения в состоянии сосудов пульпы у лиц с клинически здоровым на различной глубине препарирования 73
4.2. Реакция сосудов пульпы на глубокое препарирование у больных пародоптитом 80
Заключение 98
Выводы 103
Список литературы 106
Приложения 119
- Структура твердых тканей зубов и особенности препарирования при изготовлении металлокерамических конструкций
- Методика изучения диагностических моделей и параллелометрия
- Экспериментальные измерения электропроводности удаленных зубов в зависимости от глубины препарирования их твердых тканей
- Изменения в состоянии сосудов пульпы у лиц с клинически здоровым на различной глубине препарирования
Введение к работе
Актуальность темы. Металлокерамические коронки отвечают современным эстетическим и функциональным требованиям, предъявляемым к ортопедическим конструкциям. Однако применение этих конструкций достигается глубоким препарированием твердых тканей опорных зубов, что может привести к повреждению пульпы и распространению одонтогенной инфекции в ткани пародонта. (Арутюнов С.Д., 1990; Белая Е.А., Боташева B.C., 1997, Hull А., 1993).
Травма пульпы при препарировании может возникнуть из-за невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры, в связи с широтой вариаций размеров зубов, с аномалией размеров и формы положения зуба в зубном ряду, а также ранее проведенном (при повторном протезировании) препарировании (Копейкин В.Н., 1998):
Обеспечить положительный результат ортопедического лечения и
сохранение витальности пульпы, возможно при наличии диагностических
критериев оценки функционального состояния пульпы после глубокого
препарирования. Проблемы диагностики функционального состояния зуба
при лечении несъемными конструкциями определяются большим
количеством самых различных осложнений, возникающих в процессе
пользования ими. Многие авторы (Е.И. Гаврилов, Г.В. Большаков 1992;
В.Н.Копейкин, 1993) отмечали, что нередко в области опорных
зубов и зубов-антагонистов возникают патологические процессы, связанные с ошибками в клинической оценке их функциональных возможностей и резистентности. В первую очередь,, это вызвано отсутствием точных критериев определения функционального состояния зуба в процессе ортопедического вмешательства. По мнению Логиновой Н.К. (1994), Будаева А.А. (1998), вообще визуально невозможно уловить реакцию зуба на внешние воздействия, и для постановки диагноза необходимы измерительные методы, способные объективно отразить степень нарушения состояния зуба.
В связи с этим представляет особый интерес изучение индексов гемодинамики пульпы на всех этапах ортопедического лечения. (Михальченко В. Ф., 2001, Berntzen D. Et all., 1985).
До настоящего времени отсутствует комплексный подход к оценке состояния гемодинамики пульпы опорного зуба в процессе препарирования под металлокерамические конструкции и ее зависимость от глубины препарирования, не определены критерии для формирования групп риска по развитию необратимых воспалительных осложнений в опорном зубе, требующих депульпирования, в этой связи представляет научный и практический интерес разработка нового метода определения глубины препарирования витальных зубов.
Цель исследования:
Повышение качества ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями путем максимального сохранения витальности пульпы опорных зубов с использованием способа определения глубины препарирования. Задачи исследования:
Изучить зависимость электрического сопротивления твердых тканей зубов от толщины при препарировании
Разработать метод и устройство для измерения толщины твердых тканей зубов с сохраненной пульпой на этапах их препарирования при изготовлении металлокерамических протезов
Изучить гемодинамику в пульпе зуба при различных объемах препарирования твердых тканей под металлокерамические конструкции.
Исследовать различия реакции сосудов пульпы на различную глубину препарирования у лиц с интактным пародонтом и с пародонтитом.
5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения,
определить показания и противопоказания к использованию устройства.
Научная новизна.
1. Изучена зависимость электрического сопротивления твердых тканей зубов от толщины при препарировании, что позволяет определить расстояние до полости зуба на этапах препарирования.
Научно обоснована необходимость дифференцированного подхода в ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями у лиц с различным состоянием тканей пародонта
Для мониторинга состояния пульпы витальных опорных зубов и реакции ее сосудов после глубокого препарирования под металлокерамические конструкции разработаны критерии функционально-диагностического метода оценки функционального состояния сосудов пульпы реодентографии.
4. Разработан метод и устройство для измерения толщины препарируемого дентина зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции на основании измерения электрического сопротивления и установлена зависимость его величины от глубины препарирования. Основные положения, выносимые на защиту.
Величина электрического сопротивления препарированного дентина зубов с сохраненной пульпой зависит от его толщины и позволяет определять расстояние до полости зуба.
Препарирование твердых тканей опорных зубов при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии с помощью металлокерамических конструкций вызывает в пульпе вазоконстрикцию независимо от клинического состояния пародонта и исходного функционального состояния регионарных сосудов.
Разработанное устройство и способ для определения толщины препарированных твердых тканей зуба при ортопедическом лечении частичной утраты зубов с помощью несъемных протезов позволяют объективно оценивать риск повреждения пульпы при глубоком препарировании.
4. Совокупность клинических и гемодинамических признаков при глубоком препарировании составляет диагностические критерии для определения степени риска и необходимости депульпирования опорных зубов при лечении частичной вторичной адентии металлокерамическими конструкциями. Практическая значимость исследования
1. Экспериментальные и клинические исследования зависимости
электрического сопротивления твердых тканей зуба от толщины
препарирования их под металлокерамические конструкции при
ортопедическом лечении частичной вторичной адентии позволили
разработать клиническую методику и устройство для метода объективного
контроля глубины препарирования зубов с сохраненной пульпой. На
устройство получен патент РФ на изобретение (Приложение 1).
2. Разработанные критерии зависимости электрического сопротивления от
толщины дентина при глубоком препарировании позволяет в широкой
клинической практике с помощью внутриротового устройства устройства
избежать повреждения пульпы.
3. Разработаны показания и противопоказания к применению в клинической
практике метода послойного препарирования зубов с сохраненной пульпой
при изготовлении металлокерамических конструкций с измерениями
электрического сопротивления препарированных тканей.
Диссертационная работа выполнена на кафедре ортопедической и общей стоматологии Российской ' медицинской академии последипломного образования и в отделении функциональной диагностики ЦНИИС.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ортопедического отделения стоматологической поликлиники №49 г.Москвы.
Апробация работы.
Основные положения работы были рассмотрены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической и общей стоматологии ГОУ ДПО
РМАПО, заседании экспертной комиссии Комитета по биоэтике, в материалах VIII ежегодного научного форума «СТОМАТОЛОГИЯ 2006», в журнале «СТОМАТОЛОГИЯ» № 2 2007 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, получен патент на полезную модель "Устройство для измерения толщины твердых тканей витальных зубов" ( Приложение 1).
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 121 страницах, иллюстрирована 37 рисунками и содержит 8 таблиц. В работе использовано 140 источников, из них 86 отечественных и 54 зарубежных авторов.
Структура твердых тканей зубов и особенности препарирования при изготовлении металлокерамических конструкций
Зубы человека — это орган, осуществляющий первичную механическую обработку пищи. Основная функция зубов определила морфологические особенности их тканей.
Коронковая часть зуба покрыта эмалью, наиболее прочной тканью. Структурным элементом эмали является эмалевая призма, которая образуется в процессе развития зуба из адамантобластов — клеток внутреннего эпителия эмалевого органа. Пространства между призмами шириной 1-3 мкм менее минерализованы и заполнены фиброзной тканью (межпризменное вещество, выполняющее питательную функцию в эмали с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы). Межпризменное вещество представляется аморфным, располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скопления — эмалевые пучки или пластинки.
Эмаль содержит крупные кристаллы и очень небольшое количество органической субстанции. Это обеспечивает ее жесткость, неподатливость и плохую растворимость. Каждый кристалл или кристаллит окружен слоем органической материи, толщина которого может быть ограничена небольшим количеством протеиновых молекул. Такая структура не только имеет метаболитное значение, но и обеспечивает механическую прочность эмали.
Дентин составляет около 85% тканей зуба и содержит коллагеновые волокна, между которыми находится аморфное склеивающее вещество. Эти образования составляют основное вещество дентина. Количество и характер расположения указанных волокон неодинаковы в разных слоях дентина, что обусловливает своеобразную структуру плащевого или периферического, слоя дентина, в котором преобладают радиальные волокна, и околопульпарного дентина, богатого тангенциальными волокнами.
Дентин относится к высокоминерализованным тканям (около 73% неорганических соединений) и уступает по степени минерализации только эмали. Наименее минерализованной является зона дентина, обращенная к пульпе и отделенная волокнистой линией. Начинаясь на внутренней поверхности дентина и направляясь к периферии, канальцы суживаются и благодаря радиальности направления расходятся.
Дентинные канальцы представляют собой трубочки разного диаметра. На участках, расположенных ближе к пульповой камере, их диаметр равен в среднем 0,5-0,8 мкм. По мере приближения к эмалево-дентинному соединению канальцы постепенно становятся уже 0,2-0,4 мкм. Межканальцевая зона представляет собой менее минерализованный участок дентина. Кроме кристаллов, в межканальцевой зоне содержатся коллагеновые волокна, идущие в разных направлениях. Кристаллы гидроксиапатита дентина по величине и форме напоминают кристаллы костной ткани. Благодаря чрезвычайно малому размеру кристаллов (длина 20-50 нм, толщина около 10 нм, ширина 3-25 нм) создаются благоприятные условия для ионного обмена. Кристаллы увеличиваются в размерах по мере нарастания степени минерализации субстанции зуба. В дентин и эмаль через отростки Томса проникает дентинная жидкость (зубная лимфа), с которой из крови в твердые ткани зуба поступают питательные вещества. Методика протезирования с использованием металлокерамики создавалась и совершенствовалась на протяжении многих лет (разнообразие клинических случаев, разработка новых материалов и т.д.), что не использовать единственно верни способ восстановления целостности зубного ряда. И все это продолжалось обсуждение различных проблем протезирования металлокерамикой, в том числе и вопросов, касающихся различных вариантов препарирования, их преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях. Данный вид протезирования имеет ряд особенностей при препарировании опорных зубов (Burke F.T., 1996). Первая - сошлифовывание большого количества твердых тканей зуба - до 2 мм (Смирнова А.В., 1995), необходимого для слоя металла (0,4 мм) и слоя покрытия (1,2-1,6 мм) (Копейкин В.Н., 1998). Другой особенностью является то, что боковые поверхности опорных зубов должны конвергировать под углом от 3 до 12 к режущему краю передних зубов или жевательной поверхности моляров и премоляров (Абакаров СИ., 2001,2003). Особенностью также является формирование пришеечного циркулярного уступа. Существует 4 основных вида замыкающих краев для металлокерамических реставраций: тангенциальный (безуступный) желобообразный (скат), уступ (плечо), комбинированный уступ (Каламкаров Х.А., Абакаров СИ., 1988; F. V. Раппо, 1997). Тангенциальный моделируется почти так же, как для зуба препарируемого без уступа в десневой борозде. Во время планирования этого типа препарирования исследуется ряд проблем. Когда препарирование становится сверхконусным, способность коронок фиксироваться на культе зуба начинает снижаться. При переходе от первично параллельного препарирования к препарированию с 6 конусом, почти 50% ретенции теряется. При изменении от 5 до 20 конуса остается 25% ретенции.
Еще одной негативной стороной чрезмерно конусных препарирований является то, что они развивают внутреннее напряжение за счет заклинивания. Коронка действует с силой на культю, даже когда между ними находится цемент. Облицовочный материал устойчив на сжатие, но не устойчив на натяжение. Внутреннее напряжение заклинивания, направленное на расширение металлической субструктуры, вызывает в керамической облицовке трещины и переломы (А. Бахминов, Г. Полевский,1998).
Тангенциальный вариант препарирования врачи используют при высокой клинической коронке. Если препарирование в этом случае распространяется до десны, уступ не может быть сформирован из-за того, что как только врач начнет препарирование в месте перехода эмали в цемент, где обычно корень начинает резко конусироваться, сразу получается длинная, тонкая культя, которая легко сломается (F.J Burke Т., 1996).
Преимущество ската в том, что почти любой алмазный бор с округлым концом может применяться при этом типе препарирования, не имея значения, какой угол или высота у алмазного бора. По мнению Francis V. Panno (1997), существует 3 различных типа скатов: 1) гибридный (бор вводится примерно на 1/3 своей толщины и получается гибрид между скатом и преувеличенным типом ножевидного препарирования); 2) лыжевидный (бор вводится на свой радиус); 3) закругленный (бор вводится на полный свой диаметр).
Методика изучения диагностических моделей и параллелометрия
Обязательным условием обследования являлось получение диагностических моделей у всех обследуемых пациентов, так как это было необходимо для составления плана препарирования. Всего было получено и исследовано 384 модели.
Для изготовления контрольно-диагностических моделей челюстей получали анатомические оттиски. С помощью эластичного оттискного материала снимали оттиски с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и небный свод, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ, тяжи слизистой оболочки щек. Для этого использовали стандартные оттискные ложки.
После затвердения оттискной массы, ложку выводили из полости рта и промывали водой, проводили дезинфекцию. Дезинфицирующий раствор должен обладать широким противомикробным действием, особенно в отношении туберкулезных палочек, вирусов гепатита и ВИЧ инфекции.
Модели отливали из высокопрочного гипса (супергипса). Отлитый оттиск устанавливали на заполненную свежим гипсом цокольную форму. При этом следили, чтобы высота цоколя моделей была не меньше 1,5-2 см, углы цоколя соответствовали линии клыков, и основание было параллельно окклюзионной плоскости. На моделях отмечали: номер истории болезни; фамилия, имя, отчество пациента; дата снятия оттиска. При отливке контрольно-диагностических моделей челюстей старались сохранить рельеф перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на область апикального базиса.
Кроме того, обязательно регистрировали привычную окклюзию пациента. С этой целью использовали восковые базисы для одномоментной фиксации непосредственно в полости рта. Вводили в полость рта и просили пациента сомкнуть зубы в привычной окклюзии. В дальнейшем этот шаблон использовался техником для проведения правильного тримминга (подрезки) моделей. Для оценки диагностических моделей в параллелометре прежде всего определяли направление или путь введения несъемного протеза, учитывали особенности окклюзионных взаимодействий зубных рядов, типоразмер, свойства применяемого материала, вид и метод изготовления протеза. Путь введения протеза достигали с помощью определения биссектрисы угла наклона опорных зубов. При использовании этого метода на боковую поверхность цоколя рабочей модели переносили с помощью параллелометра продольные оси двух опорных зубов, делили образовавшийся угол между осями опорных зубов биссектрисой и также переносили на цоколь модели. При имеющемся 3 опорном зубе на этой же поверхности модели находили новую биссектрису угла между ранее найденной для первой пары и осью 3 опорного зуба и так далее при наличии 4, 5 и прочего количества опорных зубов. Закончив изучение взаимоположения зубов, площадку с моделью устанавливали и фиксировали так, чтобы стержень параллелометра строго соответствовал линиям биссектрис, найденным при последнем измерении на боковой и задней поверхностях модели. Биссектриса угла наклона осей зубов и является тем ориентиром, по отношению к которому возможно точное и щадящее препарирование стенок каждого опорного зуба. Для записи движений нижней челюсти и регистрации суставных углов использовали мини-аксиограф «Quick» (Франция). Прибор состоит из верхней дуги с носовым упором, резиновой тяги на затылке, площадок для записи в проекции височно-нижнечелюстного сустава параллельно коже лица, а также из нижней регистрационной дуги, которая имеет боковой сагиттальный и передний трансверсальный кронштейны. К последнему прикрепляется нижнечелюстная ложка. На конце бокового кронштейна имеется отверстие для писчика, который подводят к площадке — диску для записи и закрепляют в нужном положении. Для определения угла Беннетта имеется микрометр. Последовательность подготовки аксиографа к записи: 1) ложку со слепочной массой устанавливали на нижней челюсти так, чтобы стержень ее был в саггитальной плоскости черепа; нижняя челюсть должна быть в центральном соотношении с верхней; 2) верхнюю дугу устанавливали по франкфуртской горизонтали, ушные пеллоты вводили в наружные слуховые проходы. Резиновый стабилизатор удерживает дугу на затылке. Для поддержания дуги спереди использовали носовой упор. На площадке для записи закрепляли диски с миллиметровыми делениями (рис. 1а) 3) на стержень ложки насаживали поперечный кронштейн, к которому зажимом прикрепляли боковой саггитальный зажим (рис. 16). Боковой кронштейн имеет телескопическое устройство и винт, с помощью которых писчик подводили к площадке для записи и укрепляли винтом (рис.1 в). Кончик писчика устанавливали на пересечении линий бумажного диска. Для этого использовали телескопическое приспособление бокового кронштейна до контакта с диском; 4) нижнюю челюсть исследуемого устанавливали в центральное соотношение с верхней. Из этого положения производили открывание и закрывание рта в пределах 12 мм. При этом конец писчика должен находится на пересечении линий бумажного диска. Если конец писчика установлен в точку шарнирной оси, то можно записывать движения нижней челюсти. Писчик закрепляли на диске винтом, накладывали артикуляционную бумагу. Пациент проводил движение нижней челюсти вперед, а затем открывание и закрывание рта. Эти же движения можно проконтролировать без артикуляционной бумаги, чтобы проследить за соответствием пути острия писчика нарисованной линии. Вычисление угла суставного пути. Точку начала движений соединяли с точкой пересечения записанного пути со второй полудугой, продлевали полученную линию до края диска, где указана величина искомого угла. Определение угла Беннетта. Определение угла Беннетта осуществляли с помощью микрометра (рис Л г,) состоящего из барабана и выдвигающейся втулки с нанесенными на нее делениями (в мм) и блокатора выдвижения втулки. Микрометр вводили в отверстие бокового кронштейна (вместо писчика) так, чтобы его кончик касался диска в точке шарнирной оси; устанавливали на отметке «О», чтобы были видны риски 1 и 2 на кончике штифта. Винт микрометра освобождали и, вращая ручку микрометра по часовой стрелке, слегка нажимая на нее, доводили до контакта с уступом микрометра (белая линия). При этом на штифте была видна только отметка «1».
Экспериментальные измерения электропроводности удаленных зубов в зависимости от глубины препарирования их твердых тканей
Экспериментальные измерения электропроводности удаленных зубов в зависимости от глубины препарирования их твердых тканей проводились следующим образом. Недавно удаленные зубы помещали в держатели специально сконструированного прибора и закрепляли в фиксированном положении. Корни зубов были погружены в сосуд с физиологическим раствором и стандартным отправным электродом. На основании результатов измерений электрического сопротивления зубы были распределены по функциональным группам (табл.3). Это позволило установить, что электрическое сопротивление зависит от объема твердых тканей. Так, наибольшие значения электрического сопротивления приходится на клыки, наименьшее - на резцы и премоляры. В целом же электрическое сопротивление недавно удаленных зубов находится в пределах 40-45 кОм.
Сошлифовывание поверхности зубов проводили в несколько этапов алмазными режущими инструментами, вставленными в высокоскоростной угловой наконечник. После сошлифовывания каждого последующего слоя измеряли электрическое сопротивление на препарированной поверхности окклюзии.
После каждого этапа препарирования поверхность зуба орошали холодной водой, распыляемой с помощью сжатого воздуха (в течение приблизительно 1-2 сек), и электрод, увлажненный в физиологическом растворе, плотно прижимали к поверхности дентина в нескольких местах. Измерения позволили обнаружить локализованные области дентина с более низким сопротивлением, чем на соседних участках.
При сравнении профиля электрического сопротивления, который был получен соединением двух точек с минимальным сопротивлением, с профилем толщины слоя дентина оказалось, что точки с минимальным сопротивлением совпадают с расположением рогов пульпы (рис.5). Были проведены исследования 137 удаленных зубов, составлены графики зависимости сопротивления от толщины слоя дентина, получены среднестатистические данные соответствия измеряемых параметров и проведено сравнение профиля измеряемого электрического сопротивления с профилем толщины слоя дентина. Следует отметить, что очень сложно выполнить срезы твердых тканей зуба, которые позволили бы представить себе пространственное положение пульповой полости относительно поверхности препарированного зуба. По этой причине удаленные зубы, препарирование которых проводили с использованием макета прибора для измерения электрического сопротивления, было решено заменить прозрачными моделями, изготовленными специальным способом.
Контуры препарированной поверхности дентина воспроизводили с помощью обжимной пленки. Пульповую полость представляли моделью из оттискного силикона. На Рис. 6 представлена «силиконовая пульпа» и внешние контуры препарированных зубов по размерам, соответствующим оригиналу.
Точки с наименьшей величиной электрического сопротивления на препарированном зубе были помечены цветными метками, которые были перенесены на прозрачную обжимную пленку в процессе снятия оттиска и изготовления модели зуба. Это позволяло увидеть на прозрачной модели препарированного зуба, будут ли маркированные точки отображать те области, в которых сошлифовывание еще одного слоя твердой ткани может привести к угрозе необратимых изменений в пульпе. Это оказалось весьма существенным при проведении измерений витальных зубов in vivo.
Таким образом, экспериментальные исследования позволили обнаружить локализованные области дентина с более низким сопротивлением, чем в соседних участках. При сравнении профиля сопротивления, который был получен соединением двух точек с минимальным сопротивлением, с профилем толщины слоя дентина, оказалось, что точки с минимальным электрическим сопротивлением совпадают с расположением рогов пульпы.
При анализе зависимости величин электрического сопротивления в минимальных точках толщины дентина было установлено, что уменьшение толщины дентина приводит к снюкению значений электрического сопротивления в этих точках. Полученные результаты были подтверждены в исследованиях in vivo.
Изменения в состоянии сосудов пульпы у лиц с клинически здоровым на различной глубине препарирования
Разработанный метод определения глубины препарирования твердых тканей позволил проводить контроль, в этой связи были прослежены изменения в функциональном состоянии сосудов пульпы при оставшейся толщине 1,2 мм и 1,5 мм (рис.11,12). Первое значение толщины мы считали «биологическим минимумом» тканей, при котором риск развития воспалительной реакции со стороны пульпы был минимальным. Второе значение наиболее часто сохраняется специалистами, и потому является как бы традиционным.
У пациентов с клинически здоровым пародонтом результаты реодентографии были распределены в зависимости от толщины дентина. Все результаты числовых значений амплитудно-временных показателей представлены в табл. 6 и 7.
Сравнительный анализ данных, приведенных в 6 и 7 табл. однозначно указывает на то, что препарирование, проводимое под местной анестезией, повышает тонус сосудов пульпы препарируемых зубов. Повышение тонуса сосудов пульпы происходило в разной степени - в большей степени при наличии остаточной толщины 1,2 мм.
Исходно до препарирования по показателю ПТС различие в тонусе сосудов пульпы в двух группах пациентов было в среднем на 7%, по показателю ИПС - 55%. Такое существенное расхождение в значении индексов, характеризующих тонус сосудов, объясняется тем, что значение ПТС определяется по временным отрезкам реограммы, ИПС - по амплитудным.
Однако оба индекса по своим изменениям после препарирования увеличились. У пациентов, имеющих толщину дентина 1,2 мм (табл.6), значение ПТС через 1 неделю возросло на 6%, ИПС - на 34%, а с толщиной дентина 1,5 мм (табл.7) соответственно на 5% и на 23%. Это позволяет утверждать, что процедура препарирования под местной анестезией значительно повышает тоническое напряжение сосудов пульпы. Соответственно, эластичность сосудистых стенок уменьшается (показатель ИЭ, табл. 6 , 7).
Большое значение при этом имеют изменения в интенсивности кровенаполнения пульпы, о котором свидетельствуют данные РИ. Исходно до препарирования у пациентов 1-ой группы (табл. 6) интенсивность кровотока в пульпе уменьшилась на 41,6% по сравнению с пациентами, у которых остаточная толщина дентина была 1,5 мм (табл.7).
Через 1 неделю после препарирования величина РИ у пациентов 2-ой группы уменьшилась 42,8%, т.е. почти в 2 раза, а у пациентов 1-ой группы (табл.6) -в 2 раза (50%). Это означает, что препарирование твердых тканей зуба под металлокерамическую коронку очень существенно снижает кровоснабжение пульпы, и это зависит от того, что, в целом, проводилось глубокое препарирование.
Из табл.6 видно, что через 2 недели после препарирования тонус сосудов пульпы снизился при толщине «биологического минимума» на 4% по значениям ПТС и на 34% по ИПС. Это происходило у пациентов с нормотонусом. У пациентов, у которых толщина дентина опорного зуба, равна 1,5 мм (табл.7), через 2 недели после препарирования снижение тонуса сосудов пульпы происходило соответственно по ПТС и ИПС на 2% и 14%, т.е. существенно меньше.
Это отразилось на изменениях интенсивности кровоснабжения пульпы. Через 2 недели интенсивность кровотока в ней возросла на 33,3% у пациентов 1-ой группы (табл.6) и на 20,1% - во второй группе (табл.7).
Через 3 недели кровоток продолжал медленно восстанавливаться у пациентов 2-ой группы - на 9%, по сравнению с пациентами 1-ой группы -18%. У последних от исходных значений РИ в этот срок отличался на 8%, у пациентов 2-ой группы - на 15%. Такие изменения происходили у пациентов, в клинической картине которых осложнений не наблюдалось. В 2% случаев, закончившихся депульпированием у пациентов 1-ой группы к этому сроку происходило снижение интенсивности кровотока до 5%. При таких значениях РИ и жалобах пациентов на ноющую боль проводили депульпирование зубов с последующим эндодонтическим лечением
Через 4 недели в у пациентов 1-ой группы происходило полное восстановление кровообращения в пульпе, препарированных зубов (табл.6), что нельзя сказать о пациентах 2-ой группы, где интенсивность кровотока не достигала исходного значения и отличалась от него на 7,7%.
Таким образом, можно сделать, что наличие у пациентов нормотонуса позволяет прогнозировать у них сравнительно быстрое восстановление кровотока в пульпе зубов после препарирования до «биологического минимума». Замедленная динамика восстановления кровоснабжения при традиционном препарировании, по нашим данным, обусловлена меньшей сосудистой реактивностью, которая была ответом на меньшую травму и раздражение пульпы. По-видимому, резкое и мощное раздражение чувствительной иннервации при наибольшей открытости дентинных канальцев мобилизует все механизмы для обеспечения жизнеспособности пульпы. Очевидно, что в некоторых случаях этих защитных сил может быть недостаточно, и тогда в пульпе возикает воспалительная реакция. В этом и заключается риск проведения глубокого препарирования твердых тканей зуба под металлокерамические конструкции. Эти предположения были подтверждены при сравнительном анализе полученных результатов реодентографии.
![Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс]](/i/i/4237/182469.png "Оптимизация клинических этапов протезирования зубов металлокерамическими конструкциями [Электронный ресурс] Султанов Мехрибон Шамсиевич")
