Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Вредные привычки и их взаимосвязь с формированием зубочелюстных аномалий . 11
1.1.1. Вредные привычки: распространенность и классификация 11
1.1.2. Взаимосвязь вредных привычек с зубочелюстными аномалиями. 13
1.1.3. Виды зубочелюстных аномалий у детей с вредными привычками 15
1.1.4. Способы устранения вредных прнпычек 20
1.2. Психоневрологические аспекты формирования вредных привычек.22
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Объект и объем исследования 30
2.2. Методы исследования 32
2.2.І. Клиническое обследование 32
2.2,2. Методы фотометрического анализа профиля лица ... 33
2.2.3. Антропометрические методы измерения зубных рядов 36
2.2.4. Методы исследования психоневрологического статуса 37
2.2.4.1. Анкетирование родителей 37
2.2.4.2. Исследование психоневрологических нарушении , 39
2.2.4.3. Исследование моторики и координации движении у детей 40
2.2.4.4. Исследование иенсомотпрногп уровня речи 44
2.2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 51
Результаты собственных исследований 53
ГЛАВА 3. Морфометрические особенности пациентов с вредными привычками 53
3.1. Распространенность вредных привычек у детей с физиологической окклюзией и зубочелюстными аномалиями 53
3.2. Фотометрические показатели профиля лица у детей и период смены зубов... 60
3.3. Антропометрические измерения моделей челюстей 66
3.3.1. Антропометрические измерения моделей челюстных костей с физиологической окклюзией 66
3.3.2. Антропометрические показатели моделей челюстей у пациентов с зубочелюстными аномалиями и наличием вредных привычек 67
ГЛАВА 4. Результаты исследования психоневрологического статуса детей 72
4.1. Результаты анкетирования родителей 72
4.2. Психоневрологические нарушения у детей с вредными привычками и зубочелюстными аномалиями 77
4.3 Результаты исследования сенсомогорного уровня речи... 81
4.4. Результаты исследования моторики и координаторной сферы у детей с зубочелюстными аномалиями 87
4.5. Результаты стабилометрического обследования 94
Заключение 98
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Библиография 108
Приложение 1 122
- Виды зубочелюстных аномалий у детей с вредными привычками
- Методы фотометрического анализа профиля лица
- Распространенность вредных привычек у детей с физиологической окклюзией и зубочелюстными аномалиями
- Психоневрологические нарушения у детей с вредными привычками и зубочелюстными аномалиями
Введение к работе
Актуальность темы и состояние вопроса
Более 45% детей имеют зубочелюстные аномалии, которые влияют на нормальное формирование зубочелюстной системы и функционирование челюстно-лицевой области, а также психологическое развитие ребенка.
Этиология зубочелюстных аномалий многофакторна (Камышева Л.И. и соавт., 1993; Куроедова В.Д., 1997; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 2005; Moorrees C.F., 1959; Niinimaa V., 1981; Ngan P. и Fields H.W., 1997; Fields H.W. и соавт., 1991; Woodside D.G. и соавт., 1991; Crause U., 2000).
На формирование зубочелюстных аномалий оказывают влияние: общие заболевания (Ильина-Маркосян Л.В., 1976; Адамчик А.А., Арсенина О.И., 1998), наследственные факторы (Колесов А.А. и соавт., 1986; Куроедова В.Д и Атраментова Л.А., 1998), а также наличие вредных привычек (Окушко В.П.,1975; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 2005). По мнению Ф.Я. Хорошилкиной, вредные привычки отрицательно сказываются на росте и развитии челюстных и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей. Вредные привычки представляют собой патологические привычные действия, в основе которых лежит болезненная фиксация определенных произвольных действий, свойственных чаще всего детям раннего возраста и являются одним из проявлений психоневрологических нарушений.
По мнению многих авторов, наличие устойчивых вредных привычек тесно взаимосвязано с психоневрологическими нарушениями (Окушко В.П., 1965, Сальковская Е.А., 1981, Jacobson J.A., 1963, Sheldon G.H., 1969, Brenner J., 1974, Lester et all, 1976, Green S., 2005).
Лечение вредных привычек должно включать как местное ортодонтическое лечение, так и общее, направленное на коррекцию психоневрологических нарушений. При планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать психоневрологический статус пациента, что поможет достичь устойчивого результата лечения, а также нормального функционирования зубочелюстной системы.
Данные литературы о частоте встречаемости психоневрологических нарушений и их влиянии на формирование зубочелюстных аномалий противоречивы, что и определило цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось изучение взаимосвязи зубочелюстных аномалий и психоневрологических нарушений у детей 7-12 лет.
-
Определить распространенность психоневрологических нарушений у детей с зубочелюстными аномалиями.
-
Оценить взаимосвязь изменений психоневрологического статуса с видами аномалий зубочелюстной системы.
-
Выявить морфометрические особенности детей с зубочелюстными аномалиями и вредными привычками.
-
Определить конкретные формы психоневрологических нарушений у детей с зубочелюстными аномалиями и вредными привычками.
-
Дать характеристику отклонений в развитии речи у детей с зубочелюстными аномалиями по сравнению с детьми с физиологической окклюзией.
-
Определить особенности постурального равновесия у детей с зубочелюстными аномалиями и вредными привычками.
-
Адаптировать методы скрининга психоневрологических нарушений у детей с зубочелюстными аномалиями
-
Проведена оценка взаимосвязи зубочелюстных аномалий и психоневрологических нарушений.
-
Определены особенности психоневрологических нарушений у детей с вредными привычками.
-
Определены нормативы сенсомоторного уровня речи для детей с физиологической окклюзией.
-
Проведено стабилометрическое обследование детей с зубочелюстными аномалиями и неврологическими нарушениями, а также детей с физиологической окклюзией.
-
Предложены методы скрининга психоневрологических нарушений у детей с зубочелюстными аномалиями.
Полученные данные показали, что чаще всего вредные привычки у детей сочетаются с тревожными расстройствами, в связи с чем целесообразно дополнительное обследование ребенка у психоневролога. Для определения сенсомоторного уровня речи детей 7-12 лет с различными видами зубочелюстных аномалий врач-стоматолог может ориентироваться на нормы, полученные при обследовании группы детей с физиологической окклюзией. При значительном отклонении показателей речи необходимо направить ребенка на логопедическое лечение. Изменения постурального равновесия часто сопутствуют зубочелюстным аномалиям и вредным привычкам, что также требует дополнительной консультации невролога и кинезотерапевта.
Виды зубочелюстных аномалий у детей с вредными привычками
Однако, несмотря на единодушие исследователей, отмечающих взаимосвязь зубочелюстны аномалии и вредных привычек, распространенность проявлений зубочелюстных аномалий, по их мнению, различна. М.З. Миргазиэов, JLA. Королева, М.М. Заславская (1970) приводят данные о том, что у 62,2% детей с вредными привычками возникают зубочелюстные аномалии.
Но данным Н.Н, Бажано&а (2001) у 20% детей ц возрасте 4-5 лег выявлены тс или иные вредные привычки. У 75% этих детей обнаружены зубочелюстные аномалии. Среди детей от б до 12 лет по данным R. Lapouse, N. Monk (1959) привычка сосания пальцев встречается у 10%. L. Baalack и A. Frfsk (1980) обнаружили эти привычки у 22% 12-летних детей. У детей после 4-6 лег продолжающаяся привычка сосания пальца приводит к серьезным зубоальвеолярным изменениям [Lichstein. К. L., 1978; Christensen А.1Т., Sanders M.R., 1987]. S. Karjalainen и соавт. (1999) и В. Svedmyr (1979) выявили статистически достоверную взаимосвязь между привычкой сосания пальцев и развитием вертикальной резцовой днзокклюзин. 1.1.3. Виды зубочелюстных аномалий у детей с вредными привычками
По данным В.П. Окушко (1975) среди детей с вредными іірийьічкаліи дистальная окклюзия наблюдается у 47%, мезиальная у 32%, правильное смыкание первых постоянных мо:іяров в сочетании с аномалиями положения отдельных передних зубов и их групп - у 21%.
C.R. Kats и соавт. (2004) распространенность зубочелюстных аномалий у 4-х летних детей с вредными привычками составляет 49,7%, из них у 36,4% наблюдается вертикальная резцовая дизокклюзня, у 12,1% -перекрестная окклюзия, а дистальная окклюзия - у 29,7%.
При обследовании детей 8-12 лет в общеобразовательной школе, в группе детей с вредными привычками распространенность зубочелюстных аномалий составляла 42 8%, у остальных наблюдалась физиологическая окклюзия. Среди детей с зубочелюегшымн аномалиями было 24,4% с днетальной окклюзией, 2,2% с мезиальнон окклюзией, 6,6V» с перекрестной окклюзией- При обследовании через полтора года этих детей с физиологической окклюзией и вредными привычками (сосание губы, ручек и карандашей) у 36% діл ей выявлена дистальная окклюзия [Рублева И.А., Сллбковская А.Б., Персии Л.С., 2008].
Е. LaTSSon и соавт. (1994) выявили развитие перекрестного прикуса у 26% детей с привычками сосания пальцев или предметов (в большинстве у девочек). Авторы СЧИТЭЕОТ, что у девочек более выражены эти привычки и им сложнее бороться с ними, чем мальчикам. Тип вскармливания (искусственный или естественный) не влиял на формирование; перекрестного прикуса. Перекрестная окклюзия у большинства детей наблюдалось справа. У 90% обследованных с перекрестным прикусом обнаружены изменения ширины в области временных клыков, сужение -верхних, и расширение нижних. Эти сведения поддерживают гипотезу» прежде выдвинутую Е. Larsson (1988): «высокое распространение перекрестного прикуса у детей с привычками сосания вероятно является следствием повышенного тонуса щек и уменьшения поддержания формы верхнего зубного ряда языком вследствие смещения языка вниз и назад. Возможно также, низкая позиция языка может расширить нижний зубной ряд, и таким образом способствовать последующему развитию перекрестного прикуса». Сравнение с другими факторами, которые могут повлиять на развитие аномалии, такими как наследственность и ротовое дыхание, показало, что привычки сосания оказывают самое интенсивное влияние на формирование перекрестного прикуса [Modeer Т. и соаит., 1982; Ranla R, \9Щ. По данным A. binder (1989) у 17% детей от4.до 9 лет, после устранения привычек сосания, происходит саморегуляция перекрестного прикуса. В. Thilander и В. Lennartsson (2002) также считают, что даже возможна саморегуляция палатииоокклюзнн в молочном и сменном прикусе при устранении вредных привычек.
По мнению У.Р. Профита (2006) сосательные привычки не оказывают длительного воздействия на молочные зубы. Если же такие привычки сохраняются и во время прорезывания постоянных зубов, это может сопровождаться образованием трем между резцами на верхней челюсти, лингвадьлым расположением нижних резцов, вертикальной резцовой днзокклюзией и сужением верхнего зубного ряда. Характерная для сосания аномалия связана с комбинацией непосредственного давления на зубы її изменения модели давления в состоянии покоя губ и щек. По данным М. Моогс и J. McDonald (1997) привычка сосания пальца приводит к значительным зубоальвеолярньзм и небольшим гнатичееким изменениям. A. Murray и D. Anderson (1969), L. Norton и M, Gellin (1968) обнаружили, чіо вследствии сосания пальца формируется вертикальная резцовая дизокклюзия, дистальная и перекрест ная окклюзия. Кроме того, привычки сосания пальца причалит к дисбалансу жевательной мускулатуры [Berland, Т., Seyler, А„ 1968)], что вызывает нарушение роста челюстных костей при дальнейшем развитии ребенка. V детей, которые сосут палец интенсивно. но с большими перерывами, могут и не сформирозаться аномалии окклюзии, в то время кок у других, сосущих палец на протяжении 6 часов или более, особенно тех, кто спит с пальцем во рту всю ночь, могут впоследствии сформироваться серьешые аномалии [Кароог D.N. и соавт., 1970, Вш-ford D., Noar J., 2003].
Методы фотометрического анализа профиля лица
На вероятность наличия расстройств по тай или иной группе симптомов у конкретного ребенка будет указывать величина бадльной оценки по соответствующей шкале. Помимо данного критерия следует принимать во внимание все высокие оценки по отдельным симптомам, равные 2 баллам (симптом выражен значительно) и 3 баллам (выражен очень сильно). Детям с такими отклонениями показано дальнейшее обследование.
Диагноз СДВГ устанавливается врачом после проведения комплексного обследования. Оно включает клиническое интервью, в ходе которого оцениваются имеющиеся симптомы, медицинский и семейный анамнез, факторы риска (патология течения беременности и родов, наличие наследственной отягощенное ти по СДВГ), особенности двигательного и психоречевого развитии ребенка. Врач определяет, н каком вофасте впервые появились симптомы СДВГ, анализирует степень их выраженности, возрастную динамику, выставлявшиеся диагнозы и эффективность проводившихся коррекшюнных мероприятий.
Исследование психоневрологических нарушении Наличие психоневрологических расстройств оценилали с помощью полуструктурированного интервью «Опросник но выявлению эмоциональных расстройств и шизофрении» (Д-ОЭРШ-Т1], оригинальное название - Kiddie-Sads-Prescot and Lifetime Version) у детей школьного возраста - 6-18 леї . представляет собой полуструктурнрованное интервью, составленное с целью оценки текущих и имевших место в прошлом эпизодов психических нарушений у детей и подростков, в соответствии с критериями, предусмотренными ДСР-Ш-К и ДСР-IV (Диагностическое и Статистическое Руководство Американской Психиатр и ческой Ассоциации, издания 3-нзмененкое и 4). Опросник снабжеЕі тестами и перечнем объективных критериев для оценки индивидуальных симптомов. Первоначальные диагнозы, выставляемые с помощью опросника Д-ОЭРШ ТП, включают в себя такие заболевания, как большое депрессивное расстройство, дистимия, мания, гипомания, циклотимия, биполярные расстройства, шизоаффективные расстройства, шизофрения. шизофреноподобные расстройства, кратковременный реактивный психоз, паническое расстройств о, агорафобия (боязнь открытого пространства), тревожное расстройство разлуки, расстройство в виде набегания, простая фобия,, социальная фобия, повышенная тревожность, генерализованная тревога, обсессивно-компульсииное расстройство, расстройство в виде ги пер акти внести с дефицитом внимания, расстройство поведения. расстройство поведения в виде непокорности и непослушания, энурез, эякопреа, нервная акорексия, булнмил, временные рассіройства в виде тиков, расстройств в виде хронических, двигательных или голосовых тиков, ілоупоіребление алкоголем, злоупотребление веществами, пост-травматическое стрессовое расстройство, расстроистза адаптации. Для оценки состояния детей с СДВГ н ММД рекомендуется исследование координации движений и «мягкой» неврологической симптоматики. С этой целью применяется усовершенствованная методика M.B.Dcnckla (1985) [Завадснко ІШ., 2005], включающая две группы заданий: t. на ходьбу по линии (табл.2.5.) и удерживание равновесия {табл.2.6), 2л пробы на чередование движений конечностей (табл. 2.7). Результаты выполнения оцениваются в баллах. Во время обследования отмечаются (обводятся в кружок) оценки за выполнение каждого задания, затем эти оценки суммируются. Рассчитывают три оценки: за выполнение задаїшй раздела 1, заданий раздела 2 и общая Оценка, Кроме того, в разделе 2 регистрируется время выполнения 20 последовательных движений. Задания на хпдьбу по линии и на удерживание равновесия Для проведения необходима четко обозначенная на иолу линия шириной 5 см и длиной 2,5 - 3 м. Ребенок должен быть в обуви с МЯГКОЙ подошвой или без обуви в носках. Сначала ребенку дается первая попытка для тренировки; оценка ставится по результатам второй попытки при выполнении Ш шагов. Шаги не должны быть слишком большими, Фиксируются избыточные движения (вспомогательные, балансирующие движения руками) и число ошибок (отступлений от линии). В 1-й и 2-й пробах ошибкой считается также опора на всю подошвенную поверхность стопы» в 3-й и 4-й - промежуток между пяткой и носком. За избыточные движения и каждую ошибку начисляется по I баллу. В заданных позах необходимо удерживать равновесие в течение 20 секунд (рис. 2.S и рис.2.9).
Распространенность вредных привычек у детей с физиологической окклюзией и зубочелюстными аномалиями
Статистически достоверное расширение наблюдается в области верхних клыков у детей с сагиттальной резцовой днзокклюзией на 5%, расширение в области нижних кльгков у детей с дистальной окклюзией на 6,8%. В области нижних премоляров у детей с мезнальной окклзией наблюдается расширение на 4,3%, а в области верхних моляров - на 1,7%. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда у детей с сагиттальной реэповой днзокклюзпеи статистически достоверно увеличена на 11.6%. у детей с вертикальной резцовой дизокклюзней увеличена на 14%, а у детей с дистальной окклюзией - на 8,9%. У детей с медиальной окклюзией длина переднего отрезка нижнего зубного ряда уменьшена на 2,3%. Таким образом, для детей с зубочелюстными аномалиями и вредными привычками в период сменного прикуса характерно увеличение ширины нижнего зубного ряда в переднем отделе и длины переднего отрезка верхнего зубного ряда. Проведено анкетирование 135 родителей по опроснику Н.Н. Завадснко (2005) детей с зубочелюстнымн аномалиями (92 ребенка) и физиологической окклюзией (ФО) (43 ребенка). При сравнении результатов анкетирования родителей детей с зубочелюстнымн аномалиями н детей с физиологической окклюзией у детей первой группы (табл.4". 1.) выявлены достоверные отличия по шкалам: психосоматические нарушения у детей с ЗЧА были оценены в 0,35 0,03 баллов, а у детей с ФО - 0=26i0,03 баллов (p 0,Q5), тревожность 0,43±0,04 н 0,24:1.0,04 соответственно (р 0 01), моторная неловкость 0,38 0,04 н 0,20±0.05 соответственно (р 0,01), речевые проблемы - О.ЗЗ=Ы},05 и 0,17±О,03 (р 0,01), дефицит внимания - 0,№0,03 и 0,56±0,06 (р 0,00]), эмоционально-волевые нарушения - 0Т59±0,06 и 0,40 0,06 (р 0,03), проблемы обучения - 0,47±0.0б и 0,28 0,04 баллов (р 0,01)т а проблемы поведения - 0,52 0 05 и 0,34 0,04 баллов соответственно (р 0,01)т При распределении детей с зубочелюстнымн аномалии на две возрастные группы (7-9 лет и 10-12 лет) (табл.4.2) определено только увеличение показателя психосоматических нарушений у детей 7-9 лет. У детей с ЗЧА 7-9 лег психосоматические нарушения составляют 0,39=0,03 баллов, а у детей с ЗЧА 10-12лет - 0,30 0,03 балла (р 0,05) Это обусловлено более высокой частотой таких форм нарушений, как дневной или ночной энурез, боли в абдоминальной области или частые головные боли.
Психоневрологические нарушения у детей с вредными привычками и зубочелюстными аномалиями
Этиология зубочслюстных аномалий многофакторна. Общие заболевания (заболевания опорно-двигательного аппарата,, эндокринные. психоневрологические и др.) и местные факторы {вредные привычки раннее удаление молочных зубов и др.) влияют на формирование зубочелюстных аномалий. Болезни детского возраста, вследствие ослабления организма ребенка, могут приводить к задержке роста челюстей (Адаадчик A+A,t АрсснинаО.И., 1998).
Вредные привычки являются одной из наиболее распространенных причин формирования зубочелюстных аномалий. Вредные привычки -разнообразные детские привычки, отрицательно сказывающиеся на росте и развитии челюстных и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей (Хорошилкина ФЛ , 2005). Вредные привычки огиосят к патологическим привычным действиям (ППД), составляющим группу психопатологических феноменов, в основе которых лежит болезненная фиксация определенны произвольных действий, свойственных чаще всего детям раннею возраста. Патологические привычные действия временно уменьшают эмоциональную напряженность и становятся привычными.
Обследование 135 детей в возрасте 7-12 лет показало, что частота встречаемости вредных привычек п случайной выборке составляет 51,8%. В то время как, в литературе данные противоречивы, По данным НИ. БаЖчінона (2001) распространенность вредных привычек у детей 4-5 лет составляет 20%, а исследования В.П. Окушко (1975) показывают частоту встречаемости вредных привычек в 81%, что говорит о необходимости дополнительных исследований данной проблемы,
Анамнез детей с физиологической окклюзией выявил у 79,1% обследованных естественный тип вскармливания, тогда как естественное вскармливание было только у 56,5% детей с аномалиями окклюзии. Полученные данные подтверждаются многими исследователими (Davis D., Bell P., 1991; Victora C.G. и соавт., 1994, Farsi N. и соавт., 1997), которые считают, что у детей, отлученных от грудного вскармливания раньше времени, чаще встречаются привычки сосания.
У детей с зубочелюстными аномалиями были выявлены следующие вредные привычки: у 32,8% - привычка фызтъ ногти., у 20,4% - привычка сосания верхней или нижней губы, привычка грызть ручки и карандаши -у 18т4%, у 17,3% - сочетание привычек сосания губ и ірьізть ногти, а у 11,1% — привычка сосания язык и прнкуоывания щек.
Среди 70 детей 7-12 лет с вредными привычками у 52 человек выявлены зубочелюетнын аномалии, то есть у 74.3%. CR. Kats а соавт. (2004) выявили зубочедюстные аномалии у 49,7% 4-летних детей с вредными привычками.
При клиническом обследовании детей выявлено, что наиболее часто вредные привычки сочетаются с днеталыгай окклюзией (30,1%) и сагиттальной резцовой дизокклюзией (1б 5%). Затем следуют: вертикальная резцовая дизокклюзня (11,3%), перекрестная окклюзия (8%), глубокая резцовая окклюзия (5,6%) и мезнальная окклюзия (2f8%). По данным же C.R. Kats и соаигт. {2004) наиболее распространенной из зубочелюсгных аномалии у детей с вредными привычками является иер шкальная резцовая дизоккягозия (36,4%). Исследования В.П, Окушко (І975) показали, что мезиальная окклюзия у детей с вредными привычками встречается в 32% случаев, а дистальная oKKJHViini - у 47% детей". II. Lars soil и соавторы (1994) выявили развитие перекрестного прикуса у 26% детей с привычками сосания пальцев или предметов (в большинстве у девочек).
Наиболее частое сочетание вредных привычек с диета л ы гай окклюзией л сагиттальной: резцовой дизокклюзией привело к уменьшению угла выпуклости лица (р 0,05), увеличению ВЫСгупанвя губ) уиечичеипю ширины нижнего зубного ряда и длины переднего отрезка верхнего зубного ряда. Для детей с физиологической окклюзией 7-12 лет получены нормы фотометрических показателен профиля лица. При распределении детей с физиологической оюипозией на две подгруппы по наличию и отсутствию вредных привычек достоверных различий между этими подгруппами не обнаружено, что говорит о компенсаторных процессах в зубочелюстной системе.
Многие авторы (Окушко В.П., 1965, Салъковская Е.А., 1981, Jacobson J.A., 1963, Sheldon G.H., 1969, Brenner J., 1974, Lester el ail, 1976) отмечают взаимосвязь нарушений психоневрологического статуса, вредных привычек и зубочелюстных аномалий.
Более 75-85% детей используют привычки сосания в качестве успокоительного средства. Установлено, что уровень нсаротизации у детей с вредными привычками выше, чем у детей контрольной группы (Geis А.Н., Piarulle D.H., 1988).
К.В. Седых и В.Д. Куроедова (1993) обнаружили четкую этиологическую связь у 65% детей 4-5 лет с нарушениями прикуса о вредными детскими привычками, которые являются проявлением невротических привычных действий.
Вредные привычки у детей в психоневрологии относят к группе обсесеивно-компульсивншх расстройств, относящихся к группе тревожных расстройств. Тревожные расстройства в 25% случаен (Мэш Э., Вольф Д., 2003) встречаются у детей с СДВГ. Обследование детей с СДВГ выявило нарушения тонкой моторики, равновесия, зрительно-просгрзнсхиеі і ной координации (Заваденко Н.Н., Суворннова Н.Ю., Григорьева Н.В., 2000; Crawford S.G., Kaplan B.J., Dewey D., 2006).
![Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4714/177839.png "Некоторые особенности этиологии и патогенеза циркулярного кариеса с оценкой элементного статуса у детей первых лет жизни [Электронный ресурс] Карасева Римма Владимировна")