Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Врожденные аномалии развития зубочелюстной системы и задачи ортогнатической хирургии 11
1.2. Физиология верхних дыхательных путей 13
1.3. Врожденные аномалии развития носа 17
1.4. Обзор методов обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
1.4.1. Клиническое обследование 21
1.4.2. Методы лучевой диагностики 22
1.4.3. Функциональные методы обследования 25
1.5. Методы лечения пациентов с врожденными аномалиями
зубочелюстной системы 27
1.5.1. История развития ринологии с позиции ортогнатической хирургии 27
1.5.2. Влияние ортогнатической хирургии на изменение параметров верхних дыхательных путей и её значение в лечении синдрома обструктивного апноэ сна 32
1.6. Итог обзора литературы 35
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническое обследование 39
2.2. Методы лучевой диагностики у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
2.2.1. Рентгенологическое обследование 42
2.2.2. Мультиспиральная компьютерная томография 44
2.3. Функциональные методы обследования пациентов с
врожденными аномалиями зубочелюстной системы 49
2.3.1. Оценка носовых дыхательных проб 50
2.3.2. Передняя активная риноманометрия 52
2.4. Методы хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы 61
2.4.1. Моделирование хирургического вмешательства 62
2.4.2. Хирургические методики лечения 65
2.5. Статистическая обработка данных 72
ГЛАВА III. Результаты исследования 79
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы 79
3.2. Результаты анализа данных МСКТ до и после
хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы 83
3.2.1. Особенности изменения переднего отдела респираторной системы 83
3.2.2. Методика измерения параметров скелета лица и воздушного пространства верхних дыхательных путей 105
3.2.3. Результаты измерения параметров скелета лица и воздушного пространства верхних дыхательных путей 119
3.3. Результаты анализа данных функциональных методов обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы 166
3.3.1. Результаты анализа данных оценки носовых дыхательных проб 167
3.3.2. Результаты анализа данных передней активной риноманометрии 169
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение 171
4.1. Особенности хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы 171
4.2. Клинические примеры 180
Заключение 204
Выводы по результатам исследования 222
Практические рекомендации 224
Список литературы
- Обзор методов обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
- Влияние ортогнатической хирургии на изменение параметров верхних дыхательных путей и её значение в лечении синдрома обструктивного апноэ сна
- Методы хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
- Особенности изменения переднего отдела респираторной системы
Введение к работе
Актуальность исследования.
У пациентов с врожденными аномалиями развития челюстно-лицевой области, наблюдается изменение топографического взаимоотношения различных анатомических структур, с нарушением их нормального анатомического строения [Державина Л.Л. с соавт., 2007; Li K.K., 1997]. В работах G. W. Arnett и M. J. Gunson в 2004 г. отмечали, что в одних случаях эти изменения столь незначительны, что пациенты обращают внимание только на эстетическую дисгармонию лица. Однако в других случаях, пациенты отмечают постепенно нарастающую клинику осложнений, например ухудшение носового дыхания, что говорит о прогрессировании заболевания как целого симптомокомплекса, затрагивающего окружающие структуры и органы и требующего хирургического лечения [Chambers P.A. at al., 1999; Rohrich R.J.at al., 2007; Posnick J.C. at al., 2008]. Более того, по данным международной литературы, частота встречаемости деформаций носа у пациентов с врожденными аномалиями лицевого скелета составляет от 19% до 48% [Ипполитов В.П., 1986] и по мнению ряда авторов, они зачастую сопровождаются нарушением носового дыхания, что влияет на качество жизни пациентов [Гюсан А.О., 2000; Guyuron B., 1998; Howard B.K., 2002].
Современная ортогнатическая хирургия является высоко предсказуемым и эффективным функционально-эстетическим вмешательством [Дробышев А.Ю. с соавт., 2007; Набиев Ф.Х. с соавт., 2010; Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000]. Более того, все большую популярность в мировой практике набирает техника симультантного хирургического лечения — проведение одномоментной ортогнатической операции и септоринопластики [Павлюк-Павлюченко Л.Л., 2005]. Усовершенствование данного хирургического протокола остается весьма актуальным и открытым вопросом которому посвящено много научно-исследовательских работ [Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000; Anderson J.G. at al., 2002; Guzel M.Z. at al., 2007], а также нашлось место и в нашей диссертационной работе.
Анализируя данные из различных источников, хочется отметить, что за последние три десятилетия было проведено множество исследовательских работ, посвященных вопросам функции и эстетики в челюстно-лицевой хирургии, проблемам изменения и нарушения функции дыхания, а также вопросам корреляции возникновения различных осложнений у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области в целом. Были предложены и внедрены в медицинскую практику различные методы обследования, планирования и лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Также было проведено большое количество экспериментальных методов лечения и некоторые из них применяются в настоящее время. Встречается много работ по статистической оценке влияния ортогнатической хирургии на размеры верхних дыхательных путей как со сходными, так и с противоречивыми данными, что еще больше подчеркивает актуальность изучаемых нами вопросов. Отдельно хотелось бы обратить внимание на незначительное количество современных отечественных работ, посвященных вышеупомянутым вопросам, особенно касающихся физиологии дыхания и его взаимосвязи с ортогнатической хирургией, что явилось мотивом проведения данной научно-исследовательской диссертационной работы и подчеркивает её актуальность.
Цели исследования.
Оценка состояния верхних дыхательных путей до и после проведения хирургического лечения у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы. Разработка и усовершенствование методов диагностики, планирования, хирургического лечения и послеоперационного ведения с целью улучшения качества жизни пациентов.
Задачи исследования.
-
Разработать методику расчета линейных и объёмных параметров воздушных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведения хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Проанализировать изменение линейных и объёмных параметров воздушных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведения хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Проанализировать антропометрические изменения анатомии скелета лица до и после проведения хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Проанализировать отдалённые результаты качества носового дыхания после проведённого хирургического лечения у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Создать алгоритм обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Предложить методику этапов хирургического лечения по увеличению объема воздушных путей у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
Новизна исследования.
-
Разработан алгоритм расчета объёма дыхательных путей полости носа, носоглотки и ротоглотки у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Разработан алгоритм расчета антропометрического анализа костей скелета лица у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Дана комплексная оценка морфометрическому состоянию полости носа, носоглотки и ротоглотки до и после проведенного хирургического вмешательства у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
-
Проведен анализ полученных данных и дана комплексная оценка выявленным изменениям.
-
Разработаны хирургические приемы направленные на увеличение объема воздухоносных путей у пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
Практическая значимость работы.
На основании разработанного протокола измерения линейных и объемных величин верхних воздухоносных путей и анализа полученных результатов научного исследования разработаны критерии комплексной диагностики и планирования оптимального лечения больных с различными классами врожденной аномалии зубочелюстной системы. Усовершенствованы и разработаны новые протоколы хирургического лечения данной группы пациентов с целью значительного снижения осложнений со стороны функции носа в послеоперационном периоде, которые могут негативно повлиять на качество носового дыхания. Также предложен протокол симультантного хирургического лечения (одномоментное проведение ортогнатической операции и риносептопластики) для достижения наилучшего функционально-эстетического результата.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При проведении хирургического лечения (ортогнатической операции) пациентам с различными классами врожденных аномалий зубочелюстной системы происходит изменение соотношения между твердыми и мягкими тканями, что влечет за собой изменения объёма верхних дыхательных путей (полость носа, носоглотки и ротоглотки).
-
При проведении хирургического лечения (ортогнатической операции) необходимо учитывать выраженность аномалии зубочелюстной системы и применять разработанные нами хирургические приемы с целью снижения вероятности возможных послеоперационных осложнений со стороны верхних дыхательных путей.
-
При планировании хирургического лечения необходимо оценить состояния наружных и внутренних структур носа и пожелания пациента с целью решения вопроса о необходимости использования симультантного хирургического лечения (одномоментное проведение ортогнатической операции и риносептопластики) для достижения наилучшего функционального и эстетического результатов.
Внедрение результатов работы.
Результаты диссертационной работы используются в отделении челюстно-лицевои хирургии стоматологического взрослого Центра стоматологии и челюстно-лицевои хирургии; в учебном процессе кафедры госпитальнои хирургическои стоматологии и челюстно-лицевои хирургии МГМСУ.
Личный вклад автора.
Автором лично проведено обследование 50 пациентов до и после лечения. Участвовал в хирургических операциях. Автор разработал методики антропометрического и объёмного анализа верхних дыхательных путей, дал комплексную оценку их изменений, разработал методику антропометрического анализа перемещения костей лицевого скелета при хирургическом лечении и дал комплексную оценку возникающим изменениям. Провел систематизацию и статистическую обработку полученных данных с анализом выявленных изменений. Принимал активное участие в разработке методик хирургического вмешательства по увеличению объема верхних дыхательных путей у больных с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были представлены на следующих конференциях: XXI Конгрессе черепно-челюстно-лицевых хирургов, Дубровник, 11-15 сентября 2012 г.; XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 14-16 мая 2013 г.; XXI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов, Барселона, 21-23 октября 2013 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевои хирургии, хирургическои стоматологии и челюстно-лицевои хирургии ФПДО, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детского протезирования, пластической эстетической хирургии РУДН.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 115 рисунками, содержит 75 таблиц. Список литературы включает 223 источника (69 отечественных и 154 иностранных).
Обзор методов обследования пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
Дыхательная система человека представляет собой совокупность органов, обеспечивающих внешнее дыхание организма, и выполняет функцию доставки кислорода, газообмена и выведение из организма углекислого газа. В дополнение, эта система обеспечивает такие важные функции как голосообразование, терморегуляцию и обоняние [90, 97].
В понятие системы органов дыхания входят: воздухоносные пути, состоящие из полости носа, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и бронхиол, легкие, как парный орган газообмена, плевра с её полостью и аппарат, обеспечивающий дыхательные движения, состоящий из ребер, грудины и мышц, которые вместе создают костно-мышечный каркас, выполняющий помимо функции активного дыхания, и защитную функцию органов грудной клетки [90].
Анатомически воздухоносные пути подразделяются на два отдела: верхний и нижний [28,30,112, 197, 198,222].
К верхнему отделу дыхательных путей относят полость носа, носоглотку, ротоглотку и верхнюю часть гортани, в месте пересечения пищеварительной и дыхательной систем. Интересен тот факт, что в настоящее время до конца не определено четкое отношение гортани, как анатомической единицы, к верхнему или нижнему отделу воздухопроводящих путей [112, 197, 198, 222]. В одних источниках [112] авторы описывают ее как часть верхних дыхательных путей, в других относят к нижним [222], а в третьих вовсе разделяют на верхнюю и нижнюю доли [197, 198]. Также к верхним дыхательным путям ряд авторов относят и полость рта, так как она может быть использована во время дыхания, особенно в случаях различной патологии носовой полости [112, 198]. К нижнему отделу дыхательных путей относят нижнюю часть гортани, трахею и бронхи [198, 222].
Далее выделяют парный орган — легкие, состоящий из альвеол, где собственно и происходит газообмен в виде поглощения чистого кислорода из вдыхаемого воздуха и выделения во внешнюю среду образованного в организме углекислого газа.
Дыхательные пути обеспечивают связь внешней среды с органом газообмена. Функциями верхних дыхательных путей являются согревание, увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха от различных частиц и микроорганизмов, а также проведение воздуха к органам газообмена [28, 30, 112,197,198,222].
Первым отделом верхних дыхательных путей является полость носа, Также она является периферическим отделом обонятельного анализатора.
По мнению А. Е. Белоусова (2010) [7], М. Constantian (2009) [106] и ряда других авторов [29, 84, 85, 109, 140, 155, 160, 196, 206, 220] соотношение длин костного и хрящевого отделов наружного носа играет определенную роль в амплитуде флотации мягких тканей стенок носа, что может в значительной степени влиять на качество носового дыхания и что обязательно должно быть учтено при проведении различных хирургических вмешательств в данной области.
Общепринятым является мнение о том, что благодаря особенностям анатомического строения полости носа, движение воздушных потоков на вдохе и выдохе распределяется следующим образом: на вдохе основная часть воздуха проходит по среднему носовому ходу, меньшая по нижнему и наименьшая по верхнему, а на выдохе проходит по нижнему носовому ходу и примерно в равных, значительно меньших порциях, по среднему и верхнему носовым ходам [29,31, 80, 90, 109, 140, 141, 165, 183, 187,206]. Изучение вопросов физиологии дыхания длится уже более века. Тем не менее, наиболее примечательные и научно-обоснованные работы начали появляться лишь к концу девятнадцатого века [29, 31, 42, 80, 140, 146, 187, 191, 206]. Было проведено множество опытов и исследований по физиологии и анатомии структур верхних дыхательных путей как на живых людях, так и на трупах [14, 29,31, 80,90, 102,127, 141].
Так, Van Dishoeck в 1936 году первым показал на модели, что направление движения вдыхаемого воздуха зависит от положения ноздрей — чем меньше носо-лобный угол, тем выше направление [141, 187, 210]. По мнению Е. Н. Huizing (2003) [141], степень крутизны подъёма воздушной струи на входе в полость носа зависит от величины носо-губного угла в сторону её уменьшения при увеличении данного угла, что можно наблюдать при коррекции II класса развития зубочелюстной аномалии [141]. Более того, ряд исследований доказали прямую связь анатомии носа с физиологией дыхания [29, 127, 141, 146].
Говоря об изучении динамических особенностей воздушных потоков проходящих через человеческий нос, необходимо вспомнить о постулатах Bernouilli (1738), Venturi (1788), Hagen-Poiseuille (1830) и Reynolds (1889) [105, 141]. Постулаты всех этих ученых относятся к физике воздуха и полностью применимы к модели полости носа. Все эти постулаты играют огромную роль в физике и соответственно физиологии дыхания. Благодаря сложной анатомической форме носовых ходов в разных участках образуются ламинарные и турбулентные потоки воздуха, что способствует его более качественному согреванию (до температуры человеческого тела), очищению и увлажнению (до 80-100% на подходе к области носоглотки), распознанию запахов, не вызывая при этом затруднения дыхания [105, 141].
Влияние ортогнатической хирургии на изменение параметров верхних дыхательных путей и её значение в лечении синдрома обструктивного апноэ сна
Рентгенологическое обследование проводилось при первичном обращении, на этапах лечения и после завершения лечения по традиционной методике. На ортопантомограмме (рис. 2.1) отображается вся зубочелюстная система. Изображение увеличено примерно на 30%. Информативность этого метода позволяет рекомендовать его при травмах и воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, у лиц с множественным кариесом, заболеваниями пародонта, при протезировании и ортодонтическом лечении. Ортопантомограмма позволяла оценить состояние костной ткани верхней и нижней челюстей, состояние зубов (ретинированные, дистопированные, отмечались отсутствующие зубы, кариес и его осложнения), состояние периодонта, состояние пародонта и состояние верхнечелюстных синусов.
Телерентгенография также проводилась по традиционной методике. Измерения на телерентгенограмме позволяют математически характеризовать особенности развития различных отделов черепа и их взаимоотношения у конкретного пациента. Краниометрический (цефалометрический) анализ врачи-ортодонты и хирурги используют для диагностики и оценки эффективности лечения различных аномалий развития зубочелюстной системы и деформаций всего лицевого скелета. Исследование проводилось до лечения, на этапе и после лечения (рис. 2.2).
Цефалометрический анализ позволяет нам оценить: анатомические особенности строения лицевого скелета; положение зубов; спланировать ортодонтический этап лечения; оценить мягкотканные параметры; оценить эффективность ортодонтической предоперационной подготовки; спланировать хирургический этап лечения (с помощью специализированной компьютерной программы); оценить эффективность проведенного хирургического этапа лечения и оценить эффективность ретенционного ортодонтического этапа лечения.
Более того, телерентгенограмма в боковой проекции необходима для компьютерного моделирования предстоящей ортогнатической операции с помощью специального программного обеспечения Dolphin Imaging 11.0 (Patterson Dental Supply, Inc. All rights reserved, USA).
Всем пациентам в данном исследовании проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на этапе предоперационной подготовки и спустя шесть месяцев после проведенного хирургического лечения. Некоторым пациентам, в виду особенностей их патологии и необходимости проведения дополнительных хирургических этапов лечения, направленных на подготовку к ортогнатической операции (быстрое небное расширение), проводились дополнительные этапные МСКТ.
Мультиспиральную компьютерную томографию скелета лица проводили на аппарате Toshiba Aquilion ONE (Япония) по стандартному протоколу обследования. В область исследования входили все структуры головы выше 4-го шейного позвонка. Цифровые данные исследования записывались на носитель в оригинальном формате D1COM, что позволяло загружать и работать с данными на специализированном программном обеспечении.
Важно отметить, что все расчеты проводимые с использованием данных МСКТ в оригинальном формате DICOM являются точными, так, как данный формат передает угловые и линейные соотношения 1:1, а при использование различных инструментов (вращение, перемещение, сечение, маштабирование) можно добиться более точного позиционирования необходимых для проведения расчетов точек.
Для расчетов нами использовалось программное обеспечение Osirix 5.5 ( Antoine Rosset, 2013). С помощью данной программы проводился расчет угловых и линейных величин в сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также на построенной трехмерной модели скелета лица и контуре мягких тканей лица. Используя различные фильтры, мы более детально и точно проводили позиционирование интересующих нас точек и анализ изменений после проведенного хирургического лечения.
Первоначально, при анализе трехмерного изображения, нами оценивалась общая картина врожденной деформации лицевого скелета, выявлялись асимметрии, нюансы пространственного расположения костей лицевого скелета и различного рода недоразвитие или чрезмерное развитие отдельных анатомических структур, изучались структуры полости носа и структуры окружающие верхние дыхательные пути, а также следы возможных травм или ранее проведенных различных хирургических вмешательств. Далее проводилось подробное изучение анатомо-топографических взаимоотношений между структурами лицевого скелета. Таким образом, данные МСКТ позволяли более точно определить степень выраженности аномалии зубочелюстной системы, определить мельчайшие детали и спрогнозировать особенности хирургического протокола в плане лечения.
В процессе анализа были изучены все возможные срезы во всех проекциях, попадавшие в зону научного интереса. Данное программное обеспечение позволяло автору изучить состояние и положение нижней и верхней челюстей, размеры, наклон и положение зубов, состояние носовой перегородки, носовых раковин, околоносовых пазух, оценить степень развития подбородочного отдела и скуловых областей, а с использованием специальных программных фильтров — состояние мягких тканей лица и внутричерепных структур с отдельным выделением верхних воздухоносных путей. Анализ вариаций форм носа в профиль и состояния носовой перегородки.
Для проведения анализа вариаций форм носа и состояния носовой перегородки нами использовались двухмерная в трансверзальнои плоскости и трехмерная реконструкции. Во внимание принималась только форма спинки носа в профиль с целью выявления вариантов и степени изменения её формы при проведении ортогнатических и симультантных операций. Не учитывалась длина носа, форма концевого отдела, носовые углы.
Методы хирургического лечения пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы
В ходе анализа средней зоны лица у пациентов с различными классами аномалий зубочелюстной системы были выявлены не только общие признаки анатомического строения, но и ряд особенностей в строении переднего отдела респираторной системы или носа. В ходе хирургического лечения пациентов с различными классами аномалий зубочелюстной системы происходит непосредственное вмешательство на внутренние структуры носа (изменение анатомии и размеров полости носа, перегородки носа), что может оказывать влияние на носовое дыхание в послеоперационном периоде и, следовательно, на качество жизни пациентов. Анализируя формы носа, мы выявляли закономерности изменений средней зоны лица и переднего отдела верхних дыхательных путей, возникающих в ходе ортогнатического лечения, а также разработали ряд хирургических приемов, позволяющих минимизировать ожидаемые осложнения и улучшить функцию и эстетику средней зоны лица.
Анализ проводился на основании данных МСКТ, что позволило нам наиболее точно выводить необходимую плоскость.
Анализ изменения формы носа. Распределение пациентов произошло следующим образом (табл. 3.1, рис. 3.3): количество пациентов с формой носа по типу "значительного горба" составило 3 человека (6%) до хирургического лечения и 1 человек (2%) после проведенного лечения. Количество пациентов с формой носа по типу "горбатого" составило 23 человек (46%) до лечения и 7 (14%) после лечения. Количество пациентов с относительно прямой формой носа составило 19 человек (38%) до лечения и 36 (72%) после лечения. Количество пациентов с формой носа по типу "седловидного" составило 5 человек (10%) до лечения и 5 (10%) после лечения. Количество пациентов с формой носа по типу "значительного седловидного" составило 0 человек до лечения и 1 (2%) после лечения.
Стоит отметить, что в группе пациентов с II классом аномалии зубочелюстной системы было выявлено, что из 19 пациентов у 12 форма носа соответствует "горбатому" типу, а у 7 — относительно прямому типу. Ни у одного пациента не было выявлено формы носа по типу "седловидного" или "значительного седловидного". Данная клиническая картина соответствует особенностям анатомического строения лицевого скелета для пациентов со II классом развития аномалии зубочелюстной системы и в международной литературе описывается термином "птичье лицо", которое характеризуется горбатым или прямым носом в сочетании с покатым лбом, чрезмерным развитием средней зоны лица за счет верхней челюсти и недоразвитием нижней челюсти и подбородочного отдела.
В группе пациентов с III классом аномалии зубочелюстной системы возможны различные вариации формы профиля носа и какой-либо закономерности не выявлено. группы пациентов
Распределение пациентов на группы по типу формы носа в профиль до (синий цвет) и после (серый цвет) проведенного хирургического лечения Группа пациентов № I с формой спинки носа по типу "значительного горбатого". До начала хирургического лечения в данную группу вошло 3 пациента (6%), после хирургического лечения всех 50-ти пациентов в группе остался 1 пациент (2%).
Двум пациентам проводилась симультантная ортогнатическая операция и септоринопластика. После проведения хирургического лечения форма носа пациентов соответствовала 3-ей группе с относительно прямым профилем. Данные пациенты находились в клинике с одинаковым диагнозом: III класс развития аномалии зубочелюстной системы и схематично протокол хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кпереди, нижней челюсти кзади и септоринопластики. Учитывая тот факт, что пациентам была проведена септоринопластика, они искажают статистические данные по группам пациентов с формами профиля носа, но тем не менее данный результат является наглядным примером эффективности комплексного лечения и проведения симультантных операций, когда происходит одновременное устранение аномалии зубочелюстной системы и восстановление функции и формы носа. Одному пациенту проводилась только ортогнатическая операция и форма носа после хирургического лечения не изменилась, так как профиль спинки по типу "значительного горба" всегда состоит из хрящевого и выраженного костного компонентов и без полноценного вмешательства на структурах наружного носа избавиться от горба невозможно.
Схематично протокол симультантного хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кпереди, нижней челюсти кзади с последующей септоринопластикой. На рисунке 3.4в после проведенного хирургического вмешательства, отмечается относительно прямая форма профиля носа. На рисунке 3.46 изображено схематическое сопоставление двух вышеописанных клинических состояний, где красный цвет отображает состояние до операции, а зеленый — после. В данном клиническом случае отмечается изменения профиля лица и его гармоничное сочетание с новой прямой формой носа. Со слов пациентки отмечается затруднение носового дыхания через левую половину носа, что, по данным компьютерной томографии, связанно с гипертрофией средней носовой раковины и недостаточной коррекции перегородки носа на уровне среднего носового хода.
Группа пациентов МП с формой спинки носа по типу "горбатого". До начала хирургического лечения данная группа была наиболее значительной и насчитывала 23 пациентов (46%). Девяти пациентам была проведена симультантная ортогнатическая операция и септоринопластика (рис. 3.4 и 3.5), 14 пациентам — только ортогнатическая операция (рис. 3.6 и 3.7). После проведенного хирургического лечения всех 50-ти пациентов в группу вошло 7 пациентов (14%). Важно отметить, что у всех пациентов, которым проводилась симультантная операция, форма носа в профиль изменилась на относительно прямую, что еще раз подчеркивает эффективность такого рода хирургического лечения.
На рисунках 3.5 и 3.6 представлены клинические интерпретации состояния спинки носа в профиль до и после проведенного симультантного хирургического лечения, а на рисунках 3.7 и 3.8 — до и после проведенной ортогнатической операции. Под буквой "а" обозначено состояние до хирургического вмешательства, "б" — состояние после проведенного хирургического вмешательства и "в" — схематическое сопоставление двух вышеописанных клинических состояний, где красный цвет отображает состояние до операции, а зеленый — после.
Особенности изменения переднего отдела респираторной системы
До начала хирургического лечения в данную группу вошло 26 пациентов (52%), что составляло больше половины от исследуемых лиц. После хирургического лечения всех 50-ти пациентов в группу вошло 16 пациентов (32%).
Важно отметить, что из 26 пациентов, входивших в группу до проведения хирургического лечения, 20 из них проводилась только ортогнатическая операция, а 6 проводилась симультантная ортогнатическая операция и септоринопластика. При этом из 20 пациентов у 8 произошло незначительное выпрямление перегородки носа, что обусловленно чрезмерным развитием её хрящевой части и отсутствием значительного искривления костной части, а у 12 пациентов осталась без изменений, что обусловлено искривлением и хрящевой и костной частей перегородки носа.
У 6 пациентов, которым проводилась симультантная ортогнатическая операция и септоринопластика, перегородка носа стала относительно прямой, что указывает на обоснованность и эффективность проведения полноценной септопластики, особенно в составе септоринопластики.
Среди 16 пациентов, входящих в данную группу после проведенного хирургического лечения, 12 человек изначально имели незначительное искривление перегородки носа и клинически ситуация не изменилась, т.е. пациенты остались в пределах данной группы. Ни одному из этих пациентов не проводилась симультантная операция и, следовательно, вмешательство на перегородки носа не имело радикального характера и затрагивало только хрящевую часть, хотя искривление также имелось и в костной её части. Это означает, что используя специальные хирургические приемы (иссечение основания перегородки и её подшивание к передней носовой ости) во время проведения ортогнатических операций происходит лишь частичное, а не полноценное вмешательство на перегородке носа, с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений в виде смещения или деформации. Два человека входили в состав 3 группы (со значительным искривлением перегородки носа), при этом 1 из них проводилась только ортогнатическая операция и 1 — симультантная операция.
Рассмотрим клинические примеры для II группы пациентов. Клинический пример №1. На рисунке 3.15 представлена клиническая картина состояния перегородки носа пациента с III классом аномалии зубочелюстной системы до и после проведенного ортогнатического лечения.
Схематично протокол хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кпереди, нижней челюсти кзади. На рисунке 3.15а и 3.156 видно незначительное искривление перегородки носа и наличие костного шипа выступающего в просвет левого общего носового хода. На рисунке 3.15в и 3.15г видно, что, после проведенной ортогнатической операции клиническая картина осталась прежней. Это дает нам право еще раз утверждать, что методики используемые для профилактики возможных осложнений искривления перегородки носа в послеоперационном периоде, особенно при тракции челюсти кверху, недостаточны для улучшения клинического состояния данной области и носят лишь профилактический характер.
На рисунке 3.16 представлена клиническая картина состояния перегородки носа пациента с II классом аномалии зубочелюстной системы до и после проведенного ортогнатического лечения.
Схематично протокол хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кверху и кзади, нижней челюсти кпереди, перемещения подбородочного отдела кпереди и кверху. На рисунке 3.16а и 3.166 (до операции) и рисунке 3.16в и 3.16г (после операции) видно незначительно искривленную перегородку носа без изменения клинической картины. Группа пациентов № III со значительным искривлением перегородки носа. До начала хирургического лечения в данную группу входило 13 пациентов (26%), а после хирургического лечения всех 50-ти пациентов в группу вошло 7 пациентов (14%).
Важно отметить, что среди первоначальных 13 пациентов у 3 человек проводилось полноценное вмешательство на структурах носа, так как проводилась симультантная ортогнатическая операция и септоринопластика, после чего клинически перегородка носа стала в одном случае относительно прямой, а в двух незначительно искривленной. У еще 3 человек, которым проводилась только ортогнатическая операция, в двух случаях произошло изменение формы перегородки носа на незначительно искривленную, а в одном на относительно прямую, что связанно с локализацией значительной части деформации в хрящевом отделе и её устранения за счет иссечения основания и вертикальных фрагментов перегородки. У остальных 7 пациентов, которым проводилось только ортогнатическая операция, степень выраженности искривления перегородки носа осталась прежней. Данные пациенты и составили 3 группу в послеоперационном периоде. Рассмотрим клинические примеры для III группы пациентов. Клинический пример №1. На рисунке 3.17 представлена клиническая картина состояния перегородки носа пациента с II классом аномалии зубочелюстной системы до и после проведенного лечения.
Схематично протокол хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кверху и кзади, нижней челюсти кпереди, перемещения подбородочного отдела кпереди и кверху. На рисунке 3.17а и 3.176 видно значительно искривленную перегородку носа. После хирургического лечения, с использованием техники иссечения основания и вертикального фрагмента перегородки носа (а также незначительной нивелировки премаксилы) произошло незначительное её выпрямление (рис. 3.17в и 3.17г). Но несмотря на использованные приемы, перегородка остается значительно искривленной и методом выбора для устранения данной деформации является полноценная септопластика. Клинический пример №2. На рисунке 3.18 представлена клиническая картина состояния перегородки носа пациента с III классом аномалии зубочелюстной системы до и после проведенного лечения.
Схематично протокол симультантного хирургического лечения состоял из перемещения верхней челюсти кпереди, нижней челюсти кзади с последующей септоринопластикой. На рисунке 3.18а и 3.186 видно значительно искривленную перегородку носа, особенно в более глубоких отделах полости носа. После проведенной септоринопластики отмечается улучшение состояния перегородки носа и её форма изменилась на незначительно искривленную (рис. 3.18в и 3.18г). К сожалению, добиться полного выпрямления перегородки носа не удалось, но, со слов пациента, этого стало достаточным для ощутимого улучшения носового дыхания. Выводы по результатам анализа изменения перегородки носа. Нами не было выявлено какой-либо закономерности по наличию и степени выраженности деформации перегородки носа у пациентов с II или III классами аномалиями зубочелюстной системы. В обеих группах прослеживаются различные вариации анатомии.
При сравнении двух групп пациентов, которым проводились только ортогнатические операции и тем, которым проводились симультантные хирургические вмешательства, было выявлено, что во втором случае состояние перегородки носа в послеоперационном периоде значительно лучше. Данные результаты были предсказуемы и доказаны. Конечно же это связанно с прямым вмешательством и возможностью полноценного проведения хирургической коррекции перегородки носа, что, в некоторых клинических ситуациях, указывает на необходимость предлагать пациентам септопластику или септоринопластику как отдельную хирургическую часть вместе с ортогнатической операцией.
Также было установлено, что в результате только ортогнатической операции изменение перегородки носа носит скорее спонтанный характер, нежели ожидаемый. При этом важно проводить такие хирургические приемы, как иссечение основания хрящевой и костной частей перегородки носа, подшивание её к передней носовой ости верхней челюсти и, при необходимости, проводить нивелировку премаксилы. Все эти приемы направленны на предупреждение возможных послеоперационных осложнений, которые подробнее описаны в главе посвященной хирургическому лечению пациентов с врожденными аномалиями зубочелюстной системы.
