Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1. Факторы, влияющие на возникновение вторичного кариеса 9
1.2. Оценка качества реставраций 23
Глава 2 Материал и методы исследования 29
2.1.Характеристика клинического материала 29
2.2. Характеристика методов исследования 37
Глава 3 Результаты клинико-лабораторного исследования краевого прилегания реставраций 44
3.1. Клиническая оценка краевого прилегания композитных пломб 44
3.2. Динамика показателей электропроводности тканей зуба при различной локализации кариозных полостей 46
3.3. Характеристика показателей электропроводности тканей зуба при средней и низкой резистентности эмали 50
3.4. Изменение электрометрических показателей в зависимости от способа изоляции зуба 56
3.5. Показатели электропроводности тканей зуба при различных состояниях пульпы 60
Глава 4 Сочетанное влияние изучаемых факторов на краевое прилегание пломб 66
Клинические примеры 81
Глава 5 Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Факторы, влияющие на возникновение вторичного кариеса
- Динамика показателей электропроводности тканей зуба при различной локализации кариозных полостей
- Показатели электропроводности тканей зуба при различных состояниях пульпы
- Сочетанное влияние изучаемых факторов на краевое прилегание пломб
Факторы, влияющие на возникновение вторичного кариеса
Распространенность и интенсивность кариеса среди ключевых возрастных групп населения России составляет до 99% [18, 22, 60, 107]. Вместе с тем, рядом исследований, проведенных отечественными и зарубежными учеными, доказано, что несмотря на применение современных методик и материалов в лечении кариеса, приходится проводить повторную терапию по поводу рецидивирующей формы его течения [14, 64, 79, 168].
На сегодняшний день нет ясного понимания термина «вторичный» и «рецидивирующий» кариес зубов. Виноградова Т.Ф. и Уголева С. считают, что эти понятия идентичны [25]. По мнению Боровского Е.В. это разные понятия: «рецидивирующий кариес» - это процесс, возникающий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, т.е. под пломбой; «вторичный кариес» - это кариозное поражение на неповрежденной эмали рядом с пломбой [16]. Другие авторы считают, что на сегодняшний день вопрос об этих терминах остается открытым и требует дальнейшего обсуждения и уточнения [96].
В результате последних исследований были сделаны выводы, что понятия «вторичный» и «рецидивирующий» кариес зубов отражают различные по локализации процессы, имеющие свои клинические и электрометрические параметры. Вторичный кариес — это кариозный процесс на границе зуб-пломба, при котором достоверно повышается краевая проницаемость пломб. Рецидивирующий кариес - это процесс, возникающий в дентине под пломбой и характеризующийся изменением цвета краев зуба около пломбы без нарушения ее краевой адаптации, сопровождающийся существенным понижением электровозбудимости зуба [39, 74, 96, 137, 142].
В настоящее время лечение кариеса зубов сводится к иссечению патологически измененных тканей и замещению дефекта пломбировочным материалом. Современные методики восстановления дефектов твердых тканей зубов в основном направлены на герметичное заполнение кариозной полости материалами, преимущественно композиционными, с минимальной полимеризационной усадкой. При этом мало внимания уделяется проблемам, связанным с физиологией полости рта, не учитывается исходное состояние тканей зуба перед лечением, которое имеет немаловажное значение. Известно, что на сохранность композитных пломб влияют вид пломбировочного материала, уровень резистентности зубов к кариесу, состояние гигиены, наличие и выраженность воспаления тканей пародонта, объем и класс кариозной полости, витальность пульпы, срок, прошедший с момента реставрации [17, 37, 46, 47, 77, 97, 113, 155, 225]. Вместе с тем недостаточно изучена роль вида изоляции рабочего поля от ротовой жидкости, а также сочетанное влияние факторов на возникновение рецидивного кариеса и сроки службы реставраций.
За последние десятилетия созданы новые пломбировочные материалы, в корне изменился технологический подход к пломбированию кариозных полостей, однако это не дает уверенности в эффективном восстановлении твердых тканей зубов. Клинический успех основан на корректном проведении всех этапов лечения кариеса [1, 15, 42, 43, 76, 99, 100, 103, 114, 224]. Долговременность пребывания пломбы в полости рта зависит от комплекса внешних и внутренних факторов. Реставрации подвергаются механической нагрузке во время приема пищи, смене температур, находятся в водной среде и, следовательно, подвержены гидролизной атаке [30, 31, 78, 166, 202, 206].
Лимитирующим фактором сохранности композитной пломбы является образование краевых щелей, в которые под воздействием нагрузок поступает ротовая жидкость с микроорганизмами, что приводит к маргинальной окраске пломб и вторичному кариесу [41, 42].
На возникновение патологического процесса и срок службы пломбы существенно влияет кариесрезистентность - устойчивость тканей зуба и организма в целом к возникновению кариеса [96].
Известно, что резистентность эмали на молекулярном уровне зависит от особенностей химического состава гидроксиаппатита эмали, на тканевом - от наличия или отсутствия дефектов строения эмали, степени ее плотности, регулярности структуры. На уровне зуба, как органа, резистентность определяется строением поверхности эмали, формированием на ней пелликулы, глубиной и формой фиссур [18, 54, 96]. На системном уровне резистентность зависит от типа строения лицевого скелета, челюстей, прикуса и зубных рядов, на организменном — от особенностей строения и функций слюнных желез, общего состояния организма и его реактивности. На групповом и популяционном уровнях устойчивость к кариесу определяется процессом редукции зубочелюстной системы человека и неблагоприятными воздействиями отдельных факторов цивилизации [18, 96, 109].
Число резистентных к стоматологическим заболеваниям лиц в нашей стране не велико: в большинстве регионов оно составляет 10-20 % до 10 лет, 5-Ю % до 30 лет, 1-3 % до 40 лет и менее 1% после 40 лет [22].
Оценка индивидуальной резистентности зубов к кариесу в настоящее время проводится по интенсивности поражения (индекс КПУ, кп) и приросту интенсивности кариеса [66]. Для определения перечисленных параметров используются визуальное исследование и зондирование поверхностей зубов. Недостатком указанного подхода является отсутствие сведений о динамике процесса. Индекс КПУ отражает состояние процесса в данный момент и не может в полной мере служить прогностическим тестом [18, 23, 32]. Разработанная В.Б. Недосеко (1984) методика определения уровней резистентности зубов к кариесу основана на количественном учете двух признаков: интенсивности поражения и принадлежности пораженных зубов к иммунной или кариесподверженной группе. Выделено четыре уровня резистентности зубов: высокий - зубы не поражены; средний - в кариозный процесс вовлечены моляры и премоляры обеих челюстей; низкий - моляры и премоляры обеих челюстей и резцы верхней челюсти; очень низкий - все группы зубов. Было установлено, что с возрастом уменьшается число лиц с высоким уровнем резистентности, а во всех возрастных группах преобладают лица со средним и низким уровнем резистентности независимо от пола [91].
В результате проведения лабораторных исследований у лиц с наиболее часто встречаемыми формами интенсивности кариеса был выявлен ряд важных данных, имеющих отношение к возникновению кариеса.
Средний уровень резистентности характеризуется низким индексом гигиены (ИГ) при более высоком уровне кариесогенности зубного налета. Эта группа отличается самой высокой скоростью реминерализации эмали зубов. рН слюны смещен в щелочную сторону, она перенасыщена гидроксиапатитом. При низком уровне резистентности ИГ низкий при высокой кариесогенности зубного налета. Скорость реминерализации эмали высокая, но скорость секреции слюны в 2 раза ниже, чем у кариесрезистентных, реакция слюны нейтральная.
Уровни резистентности зубов являются относительно устойчивым состоянием. При воздействии местных неблагоприятных факторов полости рта (отсутствие ухода за зубами, прием большого количества углеводов) прирост кариозных поражений наблюдается на зубах, ранее пораженных кариесом. Однако при общих воздействиях на организм (беременность, адаптация к неблагоприятным факторам среды) возможен переход одного уровня резистентности в другой, более неблагоприятный [18, 88, 91, 92].
Ряд исследователей отмечают влияние уровня гигиены и резистентности твердых тканей зуба на состояние пломб. Убедительно показано, что правильный, уход за полостью рта снижает интенсивность прироста кариозного процесса [17, 34, 66, 91, 93, 138, 225] При наиболее благоприятном сочетании среднего уровня устойчивости зубов к кариесу в витальном зубе пломбы со сроком службы до 1 года по критерию краевой адаптации (J. Ruge) имели высокую оценку «А» в 92,8% случаев, по критерию анатомической формы в 100%, по критерию вторичный кариес — в 82,3% [87]. Современная эстетическая стоматология не может обойтись без композитных пломбировочных материалов и адгезивных систем. Быстрая эволюция в этой области приводит к появлению на рынке большого количества новых продуктов, отличающихся по составу и правилам применения [82, 197, 210].
Динамика показателей электропроводности тканей зуба при различной локализации кариозных полостей
Исследования электропроводностей тканей зуба на границе с пломбой при различной локализации кариозных полостей по классификации Блека представлены в таблице 8.
При расположении кариозных полостей на жевательных поверхностях моляров и премоляров сила тока на границе пломба-зуб после реставрации составляла 0,93±0,07 мкА. Через год наблюдалось значимое повышение показателя в 1,6 раза. Максимальное значение через полтора года не превышало 1,55±0,14 и соответствовало нормальной остаточной краевой проницаемости качественных пломб.
При локализации кариеса на контактных поверхностях моляров и премоляров электропроводность через неделю составляла 1,15±0,08 .мкА, повышаясь в 1,7 раза через полтора года после постановки пломбы. При этом через полгода значения достоверно превышали показатели при I классе на 0,31 мкА (р=0,058).
Начальные показатели электропроводности реставраций по III классу (1ДЗ±0,08 мкА) были соотносимы с таковыми при I и II классах. К концу исследования через полтора" года параметры силы тока возрастали в 1,5 раза, но не превышали критический уровень разгерметизации.
Электрометрические показатели при пломбировании дефектов, расположенных на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края, имели тенденцию к повышению по сравнению с предыдущим классом во всех периодах изучения. Исходные они составляли 1Д9±0,07 мкА и значимо возрастали в 1,7 раза к концу исследования (р 0,05).
При локализации кариеса в пришеечной области на вестибулярных поверхностях наблюдались самые высокие показатели электропроводности на границе пломба-зуб. Так, начальные измерения были равны 1,23±0,08 мкА, что значимо превышало показатели I класса (р=0,014). Через 6 месяцев, 1 и 1,5 года сила тока также была достоверно выше значений при I классе (р=0,009, р=0,001, р=0,001 соответственно). Уже через 1 год в случаях пришеечной локализации пломб отмечалось нарушение краевого прилегания без развития вторичного кариеса, о чем свидетельствует сила тока 2,15±0,18мкА.
Для оценки влияния локализации КП и прогнозирования использовался регрессионный анализ (рис. 9, 10). По полученным уравнениям регрессии математическим путем вычислены сроки предполагаемой разгерметизации при критическом значении электропроводности 2,1 мкА. Так при пломбировании полостей I класса разгерметизация наступит через 6,2 года (р=0,003), II класса - через 4,3 года (р=0,004), III класса - через 5,4 года (р=0,002), IV класса - через 4,0 года (р=0,004), V класса - через 3,4 года (р=0,005).
В целом, при любой локализации кариозных полостей отмечается повышение электропроводности тканей зуба на границе с реставрацией с течением времени. При этом до 1,5 лет в полостях I- IV класса сохраняется нормальная остаточная краевая проницаемость качественных пломб, в то время как в полостях V класса разгерметизация реставраций наблюдается уже через 1 год после лечения. Прогнозирование показало, что наиболее устойчивыми во времени являются пломбы в полостях I и III классов, в 2 раза менее устойчивыми — в полостях V класса. Это можно объяснить сложностями качественной изоляции и микроподтеканием десневой жидкости при пломбировании КП в пришеечной области.
Показатели электропроводности тканей зуба при различных состояниях пульпы
Средние исходные показания прибора «Дент Эст» при лечении неосложненного кариеса не превышали 1,21 ±0,03 мкА (рис. 13). Через 6 месяцев электропроводность незначительно увеличивалась на 0,27 мкА. Достоверные различия с исходными данными отмечались через один и полтора года (1,86±0,07 и 1,89±0,08 мкА соответственно) при сохранении хорошей краевой адаптации пломбировочного материала по шкале Буянкиной Р.Г.
Влияние факторов резистентности эмали, способа отверждения композита и изоляции рабочего поля представлены в таблице 11. Результаты указывают на высокую зависимость качества постановки пломб при кариесе от способа изоляции зуба т.к. во все периоды измерения при абсолютной изоляции раббердамом значения были достоверно меньше, чем при относительной изоляции ватными валиками. При этом исходные данные при использовании раббердама были низкими и составляли 1,11±0,04 мкА, а в конце исследования не превышали 1,55±0,08 мкА.
Характер отверждения композита при неосложненном кариесе значимо влиял на качество краевой адаптации пломбы уже через полгода после ее постановки. При этом электропроводность у композитов ХО была выше, чем у светоотверждаемых в среднем на 0,34 мкА (р 0,001). В дальнейшем разница возрастала, достигая 0,72 мкА через полтора года. Максимальные значения в этот период составляли 1,53±0,06 и 2,25±0,12 мкА при использовании композитов светового и химического отверждения соответственно.
Существенное влияние на качество адгезии реставрации при лечении кариеса оказывала резистентность эмали. При среднем уровне кислотоустойчивости сразу после реставрации был зафиксирован самый низкий показатель 0,86±0,04 мкА. В дальнейшем значения увеличивались, но не превышали 1,69±0,11 мкА(р 0,01).
При низком уровне резистентности тканей зуба показатели всегда были выше, чем в предыдущей подгруппе и изменялись в среднем от 1,57±0,02 до 2,09±0,02 мкА на всем протяжении исследования (р 0,05). Проведение РТ способствовало улучшению краевого прилегания, о чем свидетельствуют показатели ЭПТЗ, не превышающие 1,80±0,09 мкА в конце исследования.
Оценка качества краевого прилегания при лечении пульпита экстирпационными методами не выявила существенных различий с аналогичными показателями при кариесе. Вместе с тем во все изучаемые периоды отмечалась тенденция к повышению электропроводности на границе пломба-зуб после лечения пульпита по сравнению с кариесом (рис. 13). Средние значения находились в пределах от 1,27±0,06 мкА на исходе до 2,01±0,12 мкА в конце исследования. Влияние факторов изоляции и разистентности зуба на адгезию к эмали пломбировочного материала при пульпите было сходным с таковым при кариесе, однако достоверность различия средних в целом была ниже (табл. И). Самый низкий показатель электропроводности был зафиксирован при среднем уровне резистентности эмали и составил на исходе 0,93±0,06 мкА. Самое высокое среднее значение при лечении пульпита 2,27±0,18 мкА было отмечено через полтора года при постановке пломбы из композита химического отверждения.
Девитальные - зубы, пролеченные по поводу периодонтита характеризовались изменением показателей прибора «Дент Эст» в среднем от 1,34±0,06 мкА на исходе до 2,06±0,08 мкА через полтора года после реставрации (рис. 13). При этом наблюдалась тенденция к повышению электропроводности по сравнению с зубами, пролеченными по поводу пульпита и особенно кариеса во всех исследуемых периодах времени.
В отличие от предыдущих нозологических групп, влияние фактора изоляции рабочего поля при периодонтите до полугода было незначительным (табл. 11) и лишь в отдаленные сроки наблюдались достоверные различия с вероятностью р 0,05. Как и в предыдущих группах, электропроводность с абсолютной изоляцией раббердамом. в итоге была в среднем на 0,17 мкА ниже, чем при относительной изоляции валиками, а показатель при световом отверждении композита на 0,48 мкА ниже, чем при химическом. Влияние резистентности эмали на девитальные зубы было значимо лишь первые 6 месяцев после пломбирования, когда краевое прилегание пломбы к эмали с низкой резистентностью было 1,83±0,06, а со средней 1,48±0,06 мкА. В последующем тенденция сохранялась и разница между ними через полтора года составляла 0,22 мкА (р 0,05).
При реставрациях после повторного эндодонтического лечения зубов, ранее пролеченных резорцин-формалиновым методом, исходные значения электропроводности составляли 1,33±0,10 мкА (рис. 13), что незначительно превышало показатели данного периода в предыдущих нозологических группах (р 0,05). В последующем тенденция сохранялась, а через полтора года значения достигали 2,23±0,10 мкА и были на 0,27 мкА выше по сравнению с витальными зубами, пролеченными по поводу неосложненного кариеса (р 0,05).
При анализе влияния фактора изоляции зуба на импрегнированные зубы во все периоды отмечена тенденция к снижению качества краевого прилегания пломб при относительной изоляции ватными валиками по сравнению с работами, выполненными при использовании раббердама в среднем на 0,32 мкА (табл. 11).
Фактор резистентности эмали в импрегнированных зубах был значим на начальных сроках до полугода, когда краевое прилегание материалов к зубам с низким уровнем резистентности было хуже на 0,68 мкА, чем к зубам со средним уровнем. В дальнейшем тенденция сохранялась и через полтора года электропроводность достигала максимального значения 2,79±0,69 мкА.
В целом краевая адаптация композиционного материала лучше в витальных зубах, чем в девитальных, особенно, после резорцин-формалинового метода. Факторы резистентности эмали и изоляции рабочего поля оказывают на зубы с кариесом и его осложнениями сходное влияние. При этом качество прилегания реставрации повышается при лечении зубов со среднем уровнем резистентности эмали с использованием раббердама.
Сочетанное влияние изучаемых факторов на краевое прилегание пломб
Анализ исследуемой электропроводности в I группе при пломбировании композитами зубов со средней резистентностью к кариесу (рис. 14) показал, что значения силы тока при использовании раббердама в витальных и девитальных зубах были сходными в первую неделю и с течением времени изменялись практически одинаково.
Так, сразу после постановки пломбы показатели находились в пределах от 0,76±0,01 до 0,85±0,02 мкА, а через 6 месяцев отмечалась тенденция к их повышению до 1,00±0,02 и 1,24±0,02 мкА в витальных и девитальных зубах соответственно. Через 1 год после лечения наблюдалось значимое увеличение силы тока в участках прилегания пломбы в среднем 1,8 раза по сравнению с начальным периодом, при этом показатели электропроводности соответствовали нормальной остаточной краевой проницаемости. Через полтора года прослеживалось дальнейшее повышение силы тока на границе пломба-зуб до 1,27±0,04 мкА в витальных и 1,76±0,04 мкА в девитальных зубах при этом показатели не достигали критических цифр, свидетельствующих о разрерметизации пломбы.
При использовании ватных валиков также отмечалось аналогичное изменение во времени значений силы тока независимо от состояния пульпы зубы. Начальные показатели не превышали 1,04±0,03 мкА и были незначительно выше, чем при лечении витальных зубов с абсолютной изоляцией. Через полгода наблюдалась тенденция к увеличению электропроводности, до 1,33±0,03 и 1,39±0,04 мкА в витальных и девитальных зубах соответственно. В более отдаленные сроки сила тока достоверно повышалась в среднем на 50% по сравнению со значениями начального периода. При этом как в витальных, так и в девитальных зубах с относительной изоляцией через один и полтора года она была выше, чем при использовании раббердама на витальных зубах в среднем в 1,5 раза (р 0,05).
Анализ показателей силы тока на границе пломба-зуб при лечении пациентов группы II А с низкой резистентностью эмали к кариесу (рис. 15) выявил, что средние параметры изменялись с течением времени одинаково во всех группах независимо от способа изоляции зуба и жизнеспособности пульпы.
Сразу после лечения значения электропроводности в изучаемых группах значимо не различались и колебались от 1,46±0,05 мкА в витальных зубах при использовании раббердама до 1,69±0,03 мкА в девитальных зубах, изолированных ватными валиками, что соответствовало нормальной краевой проницаемости качественных пломб. С течением времени отмечалась тенденция к повышению показателей по сравнению с начальным периодам. Так, через 6 месяцев сила тока во всех исследуемых группах не превышала 1,92±0,03 мкА. Вместе с тем значения силы тока в подгруппах с применением ватных валиков значимо превышали таковые в подгруппе витальных зубов, изолированных раббердамом (р 0,05).
Через один год при лечении с раббердамом повышение силы тока достигало 1,78±0,19 и 1,96±0,18 мкА в жизнеспособных и депульпированных зубах соответственно, что было значимо выше по сравнению с первой неделей. Через полтора года максимальные значения достигали 2,00±0,18 мкА, что соответствовало показателям нормальной краевой проницаемости.
При относительной изоляции ватными валиками через год после пломбирования было выявлено значимое увеличение силы тока в зубах, пролеченных по поводу кариеса и его осложнений в среднем на 30% по сравнению с начальным периодом. При этом показатели ЭПТЗ составляли 2,34±0,25 и 2,29±0,24 мкА в витальных и девитальных зубах соответственно, что превышало уровень нормальной остаточной краевой проницаемости.
Через полтора года максимальные значения достигали 2,37±0,25 мкА, значимо отличаясь от показателей силы тока при изоляции раббердамом.
Таким образом, в I группе при пломбировании витальных и девитальных зубов с любым способом изоляции рабочего поля значения силы тока в начальном периоде значимо не отличались. Однако, через 1 и 1,5 года при абсолютной изоляции показатели силы тока независимо от состояния пульпы зуба находились в пределах нормальной остаточной краевой проницаемости качественных пломб, в то же время при работе с ватными валиками значения были достоверно выше, чем при абсолютной изоляции. У пациентов группы IIА выявлено, что при относительной изоляции в витальных и девитальных зубах уже через 6 месяцев наблюдалось достоверное увеличение показателей по сравнению с начальными значениями. Нормальная краевая адаптация пломб сохранялась во все исследуемые периоды только при изоляции раббердамом независимо от состояния пульпы.
Результаты исследования, отражающие взаимовлияние изучаемых факторов представлены на рисунке 16. Через год после постановки пломбы на границе с зубом критическое значение электропроводности (2,1 мкА) превысили 3 подгруппы пациентов с низким уровнем резистентности эмали, при лечении которых использовали ватные валики независимо от жизнеспособности пульпы зуба. Наиболее неблагоприятным для качественной адгезии пломбы к зубу через год после ее постановки было сочетание низкой резистентности эмали зубов, пролеченных в условиях относительной изоляции без проведения РТ.
Пограничного значения в 2,11±0,15 мкА в конце исследования достигла группа витальных зубов со средней кариесрезистентностью, изолированная ватными валиками.
Остальные сочетания факторов, в отдаленные сроки имели значения электропроводности, не превышающие 2,02 мкА, что указывает на длительное сохранение качественного прилегания пломб.
Наилучший результат в сохранности краевой адаптации пломб был получен при сочетании наиболее благоприятного варианта исследуемых факторов, а именно: у лиц со средним уровнем резистентности эмали при лечении кариеса с использованием раббердама.
На основании полученных данных в зависимости от условий лечения следует рекомендовать проведение профилактических осмотров в период предшествующий разгерметизации пломб с использованием более информативного электрометрического метода диагностики. Пациентам с низкой резистентностью эмали к кариесу при лечении зубов с изоляцией ватными валиками осмотр показан через 6 месяцев, при средней резистентности и относительной изоляции витальных зубов - через 1 год. В остальных случаях рекомендуется проведение осмотра через 1,5 года после лечения.
Степень значимости исследуемых условий лечения кариеса и его осложнений определялась линейным регрессионным анализом (рис. 17, 18, 19). По полученным уравнениям регрессии математическим путем спрогнозированы сроки предполагаемой разгерметизации при критическом значении ЭПТЗ 2,1 мкА в определенных условиях. Так, при средней резистентности эмали это значение будет достигнуто через 4,7, а при низкой - через 3,5 года с высокой вероятностью (р=0,003). При использовании раббердама разгерметизация наступит через 5,6 года (р=0,003), а при использовании валиков в 1,7 раза быстрее (через 3,3 года, р=0,004). При лечении кариеса нарушение краевого прилегания ожидается спустя 4,5 года, при лечении пульпита и периодонтита - через 3,9 года (р=0,004).
Таким образом, наиболее значимыми условиями сохранности качественной пломбы являются способ изоляции зуба и резистентность к кариесу, меньшее влияние оказывает жизнеспособность пульпы зуба.
