Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез кариеса 13
1.2 Особенности патогенеза кариеса в постоянных зубах детей подросткового возраста 15
1.3 Резистентность твёрдых тканей зубов и факторы, влияющие на её формирование 21
1.4 Возможности эндогенной профилактики кариеса 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Характеристика этапов и групп исследования 37
2.2 Методы стоматологического обследования 44
2.2.1 Изучение гигиенического состояния полости рта 44
2.2.2 Определение распространённости и интенсивности кариеса постоянных зубов 46
2.2.3 Определение кислотоустойчивости постоянных зубов 46
2.2.4 Диагностика очаговой деминерализации эмали 47
2.3 Социологический метод 48
2.4 Биохимические методы исследования 49
2.4.1 Определение содержания кальция и креатинина в утренней порции мочи 49
2.4.2 Изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена в ротовой жидкости детей подросткового возраста 50
2.4.3 Морфологические методы исследования 51
2.5 Статистические методы обработки результатов исследования 52
Глава 3. Особенности поражаемости кариесом постоянных зубов, обеспеченность кальцием с питанием и основные биохимические параметры фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности 56
3.1 Оценка поражаемости кариесом детей подросткового возраста 56
3.2 Изучение обеспеченности кальцием с питанием детей подросткового возраста по данным социологического исследования 59
3.3 Взаимосвязь обеспеченности кальцием с питанием и поражаемости кариесом зубов у детей подросткового возраста 62
3.4 Оценка обеспеченности кальцием подростков по биохимическим параметрам экскреции кальция и креатинина 66
3.5 Биохимические параметры фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости детей подросткового возраста с разным уровнем кариесрезистентности 69
Глава 4. Оценка эффективности местной и общей патогенетической терапии в профилактике и лечении кариеса у детей подросткового возраста с разным уровнем кариесрезистентности 80
4.1 Возможности коррекции параметров фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности с использованием средств местной и общей патогенетической терапии 80
4.2 Изучение возможности коррекции обеспеченности кальцием детей подросткового возраста по биохимическим показателям экскреции кальция и креатинина 91
4.3 Клиническая оценка эффективности комплексной профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем кариесрезистентности 94
4.4 Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали у детей подросткового возраста 105
Глава 5. Заключение. Обсуждение результатов 115
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список сокращений 134
Список литературы 135
Приложение А 154
Приложение Б 155
- Резистентность твёрдых тканей зубов и факторы, влияющие на её формирование
- Биохимические параметры фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости детей подросткового возраста с разным уровнем кариесрезистентности
- Возможности коррекции параметров фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности с использованием средств местной и общей патогенетической терапии
- Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали у детей подросткового возраста
Введение к работе
Актуальность
Несмотря на определённые достижения в предупреждении развития кариеса зубов, распространённость и интенсивность этого заболевания остаются довольно высокими (Chedid N.R. et al, 2012). По данным Янушевича О.О., Кузьминой Э.М. (2009) в России к двенадцатилетнему возрасту распространённость кариеса постоянных зубов достигает 73%, у 15- ти летних подростков - 82%, при средней интенсивности кариеса по индексу КПУ 2,51 и 3,81 соответственно.
Наряду с активностью кариесогенной микрофлоры полости рта у подростков отмечается низкая резистентность эмали, связанная с незавершённым созреванием недавно прорезавшихся зубов (Кисельникова Л.П., 2005). Особенностью патогенеза кариеса постоянных зубов у подростков является общая и местная гипокальцемия, связанная с бурным ростом и развитием организма в данном возрасте (Елизарова В.М., 2003; Щеплягина Л.А., Храмцова С.Н., 2008; Bailey D.A.,2000; Rennert G.,2001). Доказано, что более 90% детей подросткового возраста постоянно получают кальций и микронутриенты в количестве, меньше суточной потребности, что является фактором высокого риска нарушения минерализации и созревания твердых тканей зубов (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. 2005). Большинство исследований по оценке обеспеченности кальцием в доступной литературе связаны с процессами минерализации костной ткани. Общеизвестно, что всасывание и метаболизм кальция зависит от обеспеченности витамином D (Бауман В.К.,1989; Guillemant J. et al, 1998; Kato Shigealci, 2000). В поддержании кальциевого гомеостаза участвует паратгормон, который одновременно является маркёром деминерализации (Вавилова Т.П.,2008). Среди наиболее информативных биохимических маркёров костного формирования выделяют также остеокальцин и костную щелочную фосфатазу (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др., 2005).
Однако в стоматологии единичны исследования, выявляющие ранние
нарушения фосфорно-кальциевого обмена и отражающие особенности
минерализации постоянных зубов, а также возможности эндогенной
профилактики у детей подросткового возраста (Кобиясова И.В., 2004;
Саакян Т.Ш., 2009; Кузьмина Д.А.,2011; МилехинаС.А.,2011).
Известно, что слюна относится к биологическим жидкостям организма,
является маркёром уровня минерального обмена (Каминская Л.А. 2009;
Koscielniak D et al., 2012). Известно большое количество исследований,
посвященных изучению содержания кальция, фосфатов в слюне и
биоптатах эмали (Позюкова Е.В. 1985; Боровский Е.В., Леонтьев В.К. 2001;
Larsen M.J., 1991; Atherton S.E., Huntington Е.,1995; Hicks M.J, Flaitz СМ.,
2000). Однако ранее не проводились биохимические исследования по
изучению маркёров минерализации в ротовой жидкости при
формировании кариесогенной ситуации у подростков с разным уровнем кариесрезистентности. Недостаточно разработаны клинико-лабораторные критерии эффективности реминерализации в зубах с разным уровнем кариесрезистентности. Следовательно, для повышения эффективности местной и общей патогенетической терапии у подростков необходимо совершенствовать донозологическую диагностику и прогнозирование на ранних стадиях нарушения минерального обмена. Изучение и использование основных маркёров минерализации для планирования общей и местной патогенетической профилактики и оценки эффективности комплексной профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем резистентности твёрдых тканей зубов является актуальной задачей.
Цель исследования Обоснование профилактики и лечения кариеса у подростков с разным уровнем резистентности твёрдых тканей зубов.
Задачи исследования
1.Изучить особенности поражаемости кариесом зубов у подростков с
разным уровнем кариесрезистентности твёрдых тканей зубов.
2.Оценить обеспеченность кальцием подростков с продуктами питания.
3.Изучить основные биохимические параметры минерального обмена
ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности
(остеокальцин, активность щелочной фосфатазы, паратгормон, витамин D).
4.Изучить возможности коррекции основных изученных биохимических
показателей минерального обмена ротовой жидкости у подростков с
разным уровнем кариесрезистентности .
5. Оценить эффективность комплексной патогенетической профилактики
кариеса среди детей подросткового возраста с разным уровнем
кариесрезистентности по клиническим параметрам.
Новизна исследования
Впервые выявлена взаимосвязь поражаемости кариесом зубов у
подростков и обеспеченности растущего организма кальцием с
продуктами питания по кальций - креатининовому коэффициенту.
Впервые изучена диагностическая и прогностическая ценность маркёров
минерализации (остеокальцин, активность щелочной фосфатазы,
паратгормон, витамин D) в ротовой жидкости при развитии кариеса у
подростков с разным уровнем кариесрезистентности.
Выявлена возможность коррекции основных биохимических маркёров
минерального обмена под действием местной и общей патогенетической
профилактики кариеса у подростков с разным уровнем
кариесрезистентности.
Практическая значимость
В результате проведённого исследования разработаны возможности
использования показателей фосфорно-кальциевого обмена у подростков с
разным уровнем кариесрезистентности для прогнозирования и
планирования комплексного лечения.
Разработан алгоритм профилактики кариеса у подростков с разным уровнем
кариесрезистентности.
Внедрение местной и общей патогенетической профилактики,
направленной на регуляцию фосфорно-кальциевого обмена в комплекс
лечебно-профилактических мероприятий, позволит повысить
эффективность профилактики и лечения кариеса у подростков с разным
уровнем кариесрезистентности.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе исследования, включены в программу
лекций и практических занятий со студентами на факультете
усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации
преподавателей кафедры детской стоматологии МГМСУим А.И.Евдокимова.
Основные положения, выносимые на защиту
Выявлена взаимосвязь поражаемости кариесом постоянных зубов и
обеспеченности кальцием детей подросткового возраста.
Доказаны возможности изучения в ротовой жидкости биохимических
параметров фосфорно-кальциевого обмена (маркёров минерализации)
у подростков с разным уровнем кариесрезистентности для
прогнозирования кариеса и планирования эффективности профилактики.
Применение местной и общей патогенетической профилактики кариеса
показало высокую клиническую эффективность у подростков с разным
уровнем кариесрезистентности.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XXXIII Итоговой
конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 16 февраля 2010 года;
XXXIV Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ, Москва, 19
марта 2011 го да; XXXV Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ,
Москва, 7 марта 2012 года; на XI конгрессе Европейской академии
детской стоматологии, Страсбург, Франция, 24-27 мая 2012 года; на VIII
научно-практической конференции « Стоматологическое здоровье
ребёнка», Москва, 23 октября 2012 года; на XX Российском
национальном конгрессе « Человек и лекарство», Москва, 15 апреля 2013
года; XXIX Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 22-24 апреля 2013 года; III Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 16-17 сентября 2013 года.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном
заседании кафедр детской стоматологии, кафедры гериатрической
стоматологии, лучевой диагностики, ЮНЕСКО Здоровый образ жизни -залог успешного развития МГМСУ им. А. И. Евдокимова 30 сентября 2013 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие
Автором лично проводилось обследование подростков, анкетирование по обеспеченности кальцием с питанием, заполнение первичной документации, лечение кариеса и его осложнений у детей подросткового возраста. Автором проводился сбор образцов слюны и мочи для биохимических исследований состояния фосфорно-кальциевого обмена и клинико-лабораторная оценка проведённого лечения с включением комплекса местной и общей патогенетической терапии, интерпретация клинических и лабораторных методов исследования, статистическая обработка данных.
Структура диссертации и объём
Резистентность твёрдых тканей зубов и факторы, влияющие на её формирование
В настоящее время известен широкий спектр методов диагностики, лечения и профилактики кариеса у детей и подростков [ 54 ; 55 ; 60 ; 61 ; 64 ; 65 ; 66 ; 68 ; 69 ; 84 ; 104 ; 132 ; 143; 159 ; 173 ].
Установлена возможность прогнозирования развития кариозного процесса у детей и подростков по типу микрокристализации ротовой жидкости [ 125 ]. Созданы компьютерные программы индивидуального риска возникновения кариеса с учётом основных физико-химических параметров ротовой жидкости [ 80 ].
Среди многих факторов, обуславливающих возможности возникновения и определяющих течение кариозной болезни важным является оценка защитных сил организма - состояния иммунного статуса. Изучены иммунологические аспекты кариеса зубов [ 32 ; 61 ; 84 ; 106 ; 136 ]. Разработан способ прогнозирования кариозного процесса у детей путём определения уровня цитокинов слюны [ 42 ]. Иммунный статус (иммунологические клеточные показатели, секреция иммуноглобулинов слюны) у кариесрезистентных и кариесвосприимчивых пациентов достоверно различается, что дает возможность применять такие исследования для прогнозирования течения кариозного процесса и выбора лечебно-профилактических мероприятий [ 136 ].
Проведённые клинические и экспериментальные исследования демонстрируют взаимосвязь факторов местной резистентности полости рта с гуморальными факторами врождённого и адаптивного иммунитета [84].
Доказано, что минерализация эмали постоянных зубов продолжается после их прорезывания [70; 71] и имеет волнообразный характер [ 54 ]. Активное накопление кальция и фосфатов во всех слоях и на всей поверхности коронки происходит в течение первого года. На втором-третьем году после прорезывания зубов происходит достоверное снижение темпов минерализации эмали. Замедление темпов минерализации постоянных зубов совпадает с периодом интенсивного роста и полового созревания подростков. Недостаточная минерализация создаёт условия для возникновения начального кариеса [ 49 ].
Известно, что очаговая деминерализация эмали является первой и единственно обратимой стадией кариозного процесса. Диагностика ранних форм кариеса предложена достаточно давно [ 14 ]. Патоморфологически очаговая деминерализация эмали заключается в частичной потере минерального компонента в центре пятна, особенно в поверхностном ее слое. Потеря солей кальция сопровождается изменением цвета эмали, увеличением проницаемости и электропроводности в очаге поражения [ 15 ; 28 ; 95 ; 119]. Залогом обратимости процесса является сохранность белковой матрицы на начальной стадии кариозного процесса [ 28 ].
Наибольший интерес для диагностики начального кариеса в клинике представляет применение 2% раствора метиленового синего. Однако изучение проницаемости эмали с помощью красителя не даёт объективной количественной характеристики кариозного процесса. Объективным методом диагностики кариеса на «доклиническом» этапе является электрометрический метод, позволяющий определить деминерализационные процессы в эмали зуба [41 ; 49 ].
Электрометрический метод основан на способности тканей проводить электрический ток различной величины с момента прорезывания зуба при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Этот метод позволил определить относительно точные сроки окончательного созревания твердых тканей всех групп зубов, определять исходный уровень минерализации (ИУМ) зубов [ 49 ], что дало возможность дифференцировать незрелую эмаль и начальный кариес, оценивать эффективность профилактики и лечения поражений твёрдых тканей. В клинических условиях с помощью метода электрометрии показаны низкие темпы созревания пришеечной области и особенно фиссур зубов. Кроме этого, среди дополнительных методов диагностики начальных форм кариозного процесса заслуживают внимания современные аппараты, способные вызвать флюоресценцию твердых тканей зуба. Известно, что флюоресценция возникает, если свет, имеющий одну длину волны, попадает на флюоресцирующий материал, который затем излучает свет с другой длиной волны, всегда смещенной в направлении красного спектра согласно закону сохранения энергии. Одной из таких удачных разработок является создание фирмой КАВО аппарата «Диагнодент». Принцип работы прибора основан на выработке лазерным диодом импульсной световой волны длиной 655 нм и мощностью 1 mW, которая, попадая на поверхность тканей зуба, отражается от неё. Изменённая зубная ткань и бактерии флюоресцируют, когда они облучаются светом определённой длины, за счёт чего происходит изменение оптических свойств тканей зуба и они начинают флюоресцировать световыми волнами другой длины. Отражённая световая волна, попадая в фотоэлемент, анализируется электронной системой прибора и преобразуется в цифровые показатели на дисплее и в виде звукового сигнала. Прибор позволяет оценивать состояние тканей зуба при кариесе, остаточном кариесе, фиссурном кариесе и наличии деминерализации, а также выявлять и контролировать динамику очагов деминерализации эмали [ 142 ].
Прогнозирование индивидуального кариозного риска возможно путём определения кислотоустойчивости эмали по тесту, отражающему «структурно-функциональную» резистентность эмали - ТЭР-тест (Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба. К.: Здоровье, 1984. 27с).
В основу метода положен принцип косвенного измерения глубины дефекта по слепкам, снимаемым с протравленной поверхности эмали. Используя этот принцип, Л. И. Косарева и И. К. Луцкая адаптировали метод для повсеместного клинического применения. ТЭР- тест является весьма актуальным из всех предложенных методов, широко используемый в данное время как в массовых стоматологических исследованиях , так и в индивидуальных. В первую очередь это связано с его информативностью и низкой себестоимостью. Применение ТЭР-теста, как объективного теста оценки состояния эмали у детей подросткового возраста, показательно на этапах ортодонтического лечения [ 101 ].
Как известно, оценка кариесрезистентности включает не только оценку состояния твёрдых тканей зубов, но и оценку состояния ротовой жидкости, прежде всего её минерализующего потенциала. С целью более подробной оценки ситуации, складывающейся в полости рта при кариозном процессе, предложен способ, названный авторами (Т. Л. Рединова, В. К. Леонтьев, Г. Д. Овруцкий ) КОСРЭ-тестом, клиническое определение скорости реминерализации эмали [13]. Способ основан на оценке состояния эмали и реминерализующих свойств слюны, который позволяет определить соотношение процессов де- и реминерализации зубов. Активность этих процессов оценивается авторами по скорости исчезновения и интенсивности окрашивания участка деминерализации эмали в результате кислотной биопсии. Данный способ широко используется при проведении массовых мероприятий по профилактике и лечению кариеса зубов.
Имеется многолетний опыт изучения процессов деминерализации и реминерализации в слюне и биоптатах эмали [97; 119; 133; 152; 153; 162; 179]. Однако большинство исследований посвящено изучению концентрации кальция, неорганического фосфата в смешанной слюне, что является недостаточным для оценки минерального обмена.
Единичны исследования, выявляющие ранние нарушения фосфорно-кальциевого обмена и отражающие особенности минерализации постоянных зубов у детей подросткового возраста [54 ; 61 ; 84 ; 103 ]. Интересны данные исследования Т. Ш. Саакян [ 103 ], свидетельствующие о том, что у детей подросткового возраста при кариесе, независимо от его степени интенсивности, наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани и изменение биохимических показателей минерального и костного обмена, что свидетельствует о системном поражении минеральных тканей у этих пациентов. Степень выраженности этих изменений возрастает пропорционально степени интенсивности кариеса.
Лабораторным методам исследования, позволяющим быстро и точно оценить нарушения минерального обмена, в последние годы уделяется всё большее внимание. Доказано, что биохимические маркеры позволяют на ранних этапах диагностировать признаки потери костной массы и тем самым прогнозировать риск переломов, выявлена информативность маркеров для оценки эффективности различных методов профилактики остеопороза [ 86 ; 88 ; 140 ; 155 ; 174 ; 177 ; 182 ]. Установлена взаимосвязь биохимических маркеров костного метаболизма с минеральной плотностью костной ткани и линейным ростом [ 94 ].
В стоматологии изучена диагностическая значимость маркёров минерального обмена в развитии заболеваний пародонта в исследовании В. Г. Атрушкевич [4].
Биохимические параметры фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости детей подросткового возраста с разным уровнем кариесрезистентности
Следующим этапом нашего исследования явилось изучение состояния фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости у обследованных детей подросткового возраста. В данном биохимическом исследовании приняли участие 145 из общего числа клинически обследованных подростков в возрасте 12-17лет с установленным диагнозом кариеса, имеющие различную степень интенсивности кариозного процесса, и подростки с интактными зубами.
В рамках проведения данного исследования в соответствии с критериями ВОЗ (1997) были выделены три группы подростков по индексу КПУ:
1 группа - средняя интенсивность кариеса (2,7-4,4), 30 человек;
2 группа - высокая интенсивность кариеса (4,4-6,5), 36 человек;
3 группа - очень высокая интенсивность кариеса (6,6 и более ), 59 человек. Также была обследована четвёртая группа подростков того же возраста, не имеющих кариозного процесса - 4 группа (КПУ=0), 20 человек. Подросткам 1,2,3 групп была проведена санация полости рта.
Материалом для исследования служила ротовая жидкость.
На первом этапе обработки данных все три группы пациентов с кариесом были объединены в общую группу. Содержание кальция (Са) и фосфатов (Р) и соотношения Са/Р в смешанной слюне подростков общей группы, имеющих различную степень интенсивности кариеса, достоверно не отличалось от тех же показателей в группе подростков без кариеса в соответствии с данными таблицы 10.
Данные таблицы 10 свидетельствуют о том, что в общей группе подростков с кариесом уровень витамина D3 был практически в 4 раза меньше, чем у подростков без кариеса и составлял 15,2 ±2,2 нмоль/л и 56,3 ± 5,4 нмоль/л соответственно, р 0,05; уровень остеокальцина у подростков с кариесом существенно ниже уровня аналогичного показателя у подростков с интактными зубами, что составляло 2,87±0,08 нг/мл и 5,45±0,87 нг/мл, соответственно, р 0,05 . Снижение содержания остеокальцина в ротовой жидкости у подростков с кариесом, вероятно, связано с недостаточным синтезом этого белка, связывающего кальций, что указывает на недостаточность процессов ремоделирования. Уровень паратгормона у подростков с кариесом значительно превышал уровень ПТГ у подростков с интактными зубами и составлял 18,1± 3,3 пг/мл и 5,3±1,6 пг/мл, соответственно, что объясняется недостаточным содержанием витамина D3 и секрецией ПТГ с целью мобилизации кальция и фосфора из костной ткани для поддержания нормального уровня кальция в крови и слюне. Замедление процессов ремоделирования в твердых тканях ротовой полости у обследованных с кариесом зубов, в отличие от подростков с интактными зубами, подтверждается уменьшением активности изофермента костная щелочная фосфатаза, значения данных параметров составляли 12,8 ±4,3 МЕ/л и 59,1±5,03 МЕ/л, соответственно. Избыточная секреция паратиреодного гормона, возможно, свидетельствует об ускоренных процессах деминерализации. Снижена в общей группе в сравнении с группой подростков без кариеса также скорость саливации. В то же время уменьшение рН ротовой жидкости в общей группе в сравнении с аналогичным показателем в группе подростков с интактными зубами недостоверно. Вероятно, отсутствие резких отклонений рН от нормы связано с достаточно эффективным действием буферных систем слюны.
Результаты морфологического исследования отражены в таблице 11.
Согласно представленным данным таблицы 11 при подсчете индекса контаминации микрофлоры и среднего количества лейкоцитов в мазках слюны выявлено, что в общей группе подростков с кариесом данные показатели достоверно выше 48,12±1,88 и 8,35± 1,45, чем в группе подростков без кариеса 35,71±2,02 и 7,06±0,67, соответственно, р 0,05, что говорит об обсеменённости бактериальной микрофлорой и наличии воспаления в полости рта у подростков общей группы.
В связи с гетерогенностью объединенной группы обследуемых, нами было проведено сравнение изучаемых биохимических показателей в смешанной слюне подростков каждой из групп с разной степенью интенсивности кариеса. Данные таблицы 12 отражают изучаемые показатели в смешанной слюне подростков без кариеса (4 группа) и подростков со средней интенсивностью кариеса (1 группа)
Представленные данные таблицы 12 свидетельствуют о том, что у обследованных подростков 1 группы были выявлены те же изменения исследованных показателей, что и в общей группе: уменьшение в ротовой жидкости содержания витамина D3, остеокальцина, активности изофермента костная щелочная фосфатаза и увеличение секреции ПТГ.
В 1 группе у подростков, где поражение зубов кариесом было наименьшим, также в меньшей степени были выявлены отклонения изучаемых биохимических параметров от уровня аналогичных у подростков без кариеса: так содержание витамина D3 составляло 20,1±2,7 нмоль/л и активность изофермента костная щелочная фосфатаза - 20,3±5,3 МЕ/л в сравнении с аналогичными показателями у подростков с интактными зубами 56,3±5,4 нмоль/л и 59,1±5,0 МЕ/л соответственно, отличия изучаемых показателей были статистически достоверны, р 0,05. Секреция паратиреоидного гормона у подростков, имеющих среднюю интенсивность кариеса (1 группа) составляла 14,2±2,5пг/мл, а в группе подростков без кариеса - 5,3±1,6пг/мл. Скорость саливации в данной группе практически не отличалась от скорости саливации подростков, не имеющих кариеса.
Следует отметить, что по величине изучаемых показателей более значительны были отклонения изучаемых биохимических параметров в смешанной слюне подростков с высокой интенсивностью кариеса (2 группа) от аналогичных в группе подростков без кариеса в соответствии с данными таблицы 13.
Согласно представленным данным таблицы 13 в слюне подростков с высокой интенсивностью кариеса (2 группа) содержание витамина D3 составляло 14,6± 1,5нмоль/л, а у подростков без кариеса (4 группа) 56,3±5,4 нмоль/л; у подростков 2 группы отмечались также низкие значения показателей остеокальцина - 2,92 ±0,08 нг/мл и активности изофермента костная щелочная фосфатаза 14,1 ±3,8 МЕ/л в сравнении с аналогичными показателями у подростков с интактными зубами 5,45±0,87 нг/мл и 59,1 ±5,0 МЕ/л, соответственно, р 0,05. Наряду с этим показатели секреции паратиреоидного гормона у подростков 2 группы значительно превышали аналогичные у подростков без кариеса, они составляли 17,9±2,9 пг/мл и 5,3± 1,6 пг/мл, соответственно, отличия изучаемых показателей были статистически достоверны, р 0,05.
Наиболее значительны отклонения изучаемых параметров состояния минерализации были обнаружены в слюне подростков 3 группы с очень высокой интенсивностью кариеса в соответствии с данными таблицы 14.
Согласно представленным данным таблицы 14 у подростков 3 группы отмечались самые низкие значения биохимических показателей изучаемых маркёров минерализации: содержание витамина D3 составляло 11,9±1,6 нмоль/л; активность изофермента костная щелочная фосфатаза - 9,2±4,7МЕ/л, что достоверно практически в 5 раз меньше уровня аналогичных показателей у подростков с интактными зубами 56,3= =5,4 нмоль/л и 59,1 ±5,0 МЕ/л, соответственно, прир 0,05.
Наряду с этим секреция паратиреоидного гормона у подростков 3 группы имела самый высокий уровень и составляла 23,5±3,8 пг/мл против уровня аналогичного показателя в 4 группе подростков без кариеса - 5,3±1,6 пг/мл, что говорит об ускоренных процессах деминерализации и выраженном дефиците кальция у подростков с очень высокой интенсивностью кариеса.
Кроме отклонений по величине разницы средних значений, были установлены отклонения по количеству достоверно отличающихся показателей от уровня аналогичных у подростков без кариеса: наряду с изучаемыми биохимическими маркёрами (остеокальцин, активность изофермента костная щелочная фосфатаза, витамин D3, паратиреоидный гормон) в 3 группе достоверными являются отличия содержания кальция - 1,09±0,08 и рН - 6,35±0,10 от соответствующих в 4 группе 0,76±0,04и 7,05±0,25.
На рисунках 6,7,8, 9 представлена характеристика содержания в ротовой жидкости изучаемых маркёров минерализации (витамина D3, активности изофермента костная щелочная фосфатаза, паратиреоидного гормона, остеокальцина) в группах подростков с разной интенсивностью кариеса (1,2,3 групп) в сравнении с соответствующими показателями у подростков с интактными зубами (4 группа).
Показано, что снижение уровня витамина D3 и активности изофермента костная щелочная фосфатаза в смешанной слюне подростков отмечалось с ростом поражаемости кариесом обследованных в соответствии с рисунками 6,7.
Возможности коррекции параметров фосфорно-кальциевого обмена ротовой жидкости у подростков с разным уровнем кариесрезистентности с использованием средств местной и общей патогенетической терапии
Комплексная программа профилактики и лечения кариеса у детей подросткового возраста в основной профилактической группе и группе сравнения включала следующие мероприятия:
- стоматологическое просвещение;
- обучение гигиене полости рта;
- проведение профессиональной гигиены полости рта (однократно);
- проведение аппликации препарата Белак F (Россия) трёхкратно через день, дважды в год.
Вместе с тем подростки основной профилактической группы в течение одного месяца употребляли витаминно-минеральный комплекс профилактические жевательные таблетки «R.O.C.S. Medical » по 2 таблетки в сутки.
Дозу препарата определяли с учетом повышенной потребности подростков в кальции и данных НИИ питания о дефиците потребления кальция детьми от 1 до 18 лет (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: методические рекомендации. М., 2008. 39с).
Вместе с витаминно-минеральным комплексом наши обследованные подростки использовали аппликационный кальцийфосфатсодержащий гель с ксилитом «R.O.C.S. Medical Minerals» ежедневно, в домашних условиях путём нанесения на зубы с помощью зубной щётки после чистки зубов, также в течение месяца. После чего производился второй раз сбор смешанной слюны.
Состав витаминно-минерального комплекса «R.O.C.S. Medical»: -глицерофосфат кальция 0,5 г; -витамины В] и Вб - не более 2-х мг в одной таблетке; -морская капуста - 0,17 г.
Нами использовался аппликационный реминерализирующий гель « R.O.C.S. Medical Minerals», в состав которого включен глицерофосфат кальция и хлорид магния. Другим активным компонентом геля является ксилит (10%) обладающий антибактериальным эффектом и комплекс полисахаридов, действие которых обеспечивает адгезию состава к зубам и длительную экспозицию минерального комплекса.
В таблице 15 представлены результаты биохимического исследования параметров фосфорно-кальциевого обмена в ротовой жидкости у подростков с интактными зубами и подростков общей группы с различной интенсивностью кариеса до и через месяц после проведения профилактического курса.
Анализ результатов биохимического исследования показал, что внедрение первого профилактического курса в течение 1 месяца, способствовало нормализации показателей изучаемых маркёров минерализации у подростков основной профилактической группы, у которых исходно были зафиксированы достоверные отклонения от соответствующих у подростков с интактными зубами согласно таблице 15. Так в смешанной слюне подростков достоверно в 2,6 раза увеличилось содержание витамина D3 с 15,2±2,2 до 39,8±4,4 нмоль/л, р 0,05; в 2,2 раза снизилась секреция паратиреодного гормона с 18,1±3,3 до 8,3±2,1 пг/мл; восстановилась скорость саливации с 0,43±0,06 до 0,67±0,05 мл/мин, в 2,6 раза достоверно увеличилась активность изофермента костная щелочная фосфатаза с 12,8±4,3 до 32,9±5,1 МЕ/л, р 0,05. Источником витамина D3 мог быть витаминно-минеральный комплекс «R.O.C.S. Medical», имеющий в своём составе морскую капусту, которая кроме прочих витаминов, содержит и этот витамин. Возможно также высвобождение витамина D3 из депо печени или запуск синтеза его активной формы из холекальциферола при увеличении потребности в этом регуляторном веществе. Уменьшение секреции паратиреоидного гормона происходит, вероятно, вследствие появления источника кальция в виде глицерофосфата кальция, содержащегося в жевательных таблетках и аппликационном геле, поэтому нет необходимости в мобилизации кальция из костной ткани и твердых тканей зубов. Смещение динамического равновесия в сторону ремоделирования после употребления витаминно-минерального комплекса «R.O.C.S. Medical» вместе с аппликационным гелем «R.O.C.S. Medical Minerals», подтверждается увеличением остеокальцина с 2,87± 0,08 до 3,55± 0,57 нг/мл и достоверным повышением активности изофермента костная щелочная фосфатаза. Однако активность изофермента еще остается ниже уровня аналогичного показателя у подростков без кариеса -59,1±5,0 МЕ/л и увеличение остеокальцина не достигает статистически значимой величины.
Далее нами было проведено сравнение изучаемых показателей состояния минерализации в смешанной слюне до и после разработанного профилактического курса, в каждой из групп с разной степенью интенсивности кариеса. По завершении первого профилактического курса через 1 месяц в каждой из трех групп подростков с различной степенью интенсивности кариеса проявляется общая закономерность восстановления исследованных показателей слюны, но восстановление зависит от исходной степени интенсивности кариеса: в 1 группе подростков, имеющих среднюю интенсивность кариеса, нормализуются все исследованные показатели в соответствии с данными таблицы 16.
Представленные данные таблицы 16 отражают, что в слюне подростков 1 группы достоверно в 1,7 раза увеличился уровень витамина D3 до 37,3±3,9 нмоль/л р 0,05; практически в два раза снизилась секреция паратиреоидного гормона и составила 7,4±0,8 пг/мл; в два раза возросла активность изофермента костная щелочная фосфатаза и достигла 40,8±3,7 МЕ/л, р 0,05. Во 2 группе подростков с высокой интенсивностью кариеса после завершения курса профилактики в слюне подростков достоверно увеличился уровень витамина D3 в 2,6 раза и составил 38,3±3,4 нмоль/л; в 2,4 раза возросла активность изофермента костная щелочная фосфатаза, значение достигло 34,4±6,8 МЕ/л, р 0,05. Однако остается довольно высоким уровень паратиреоидного гормона 9,0±2,1 пг/мл, достоверно отличающийся от содержания этого показателя у подростков без кариеса 5,3±1,6пг/мл в соответствии с данными таблицы 17.
Как уже отмечалось, наиболее значительны отклонения биохимических показателей минерализации от уровня аналогичных у подростков с интактными зубами были обнаружены в слюне подростков с очень высокой интенсивностью кариеса (3 группа), однако внедрение профилактического курса существенно улучшило изучаемые показатели у подростков с наибольшим поражением кариесом зубов в соответствии с данными таблицы 18.
Согласно представленным данным, в 3 группе у подростков с очень высокой интенсивностью кариеса по завершении курса профилактики в смешанной слюне практически в 3 раза достоверно увеличилось содержание витамина D3 с 11,9±1,61 до 33,8±1,7 нмоль/л, р 0,05; в 1,7 раза снизилась секреция паратиреоидного гормона с 23,5±3,8 до 13,6±3,4 пг/мл, однако его значения остаются значительно выше аналогичного показателя в группе подростков без кариеса; в 2,6 раза достоверно возросла с 9,2±4,7 до 23,0±8,6 МЕ/л, р 0,05, но не восстановилась до уровня соответствующего показателя у подростков с интактными зубами активность изофермента костная щелочная фосфатаза.
На рисунках 10, 11, 12, 13 представлена динамика содержания изучаемых маркёров минерализации в ротовой жидкости (витамина Д3, активности изофермента костная щелочная фосфатаза, паратиреоидного гормона, остеокальцина) у подростков с разной интенсивностью кариеса на фоне реализации курса профилактики в сравнении с соответствующими у подростков без кариеса.
Оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали у детей подросткового возраста
Следующим этапом нашего исследования явилось изучение динамики очаговой деминерализации эмали у детей подросткового возраста с применением разных схем профилактики и лечения данной патологии. В результате первичного стоматологического осмотра у (54%) обследованных подростков 12-17 лет были выявлены очаги деминерализации эмали методом витального окрашивания с использованием колор-теста № 2 «ВладМива» и оценкой проницаемости по 10-польной полутоновой шкале, а также электрометрическим методом. Дети подросткового возраста, имеющие очаговую деминерализацию эмали, находились под нашим наблюдением и лечением в течение года. В рамках настоящего исследования были сформированы две группы - 5 группа (50 подростков) и 6 группа (45 подростков). В обеих группах подростков исходно регистрировалась практически равная интенсивность начального кариозного процесса. Так, среднее количество очагов деминерализации эмали составляло 1,86 у подростков 5 группы и 1,89 у подростков 6 группы. Средние значения электропроводности эмали в очагах деминерализации эмали в группах наблюдения имели также близкие значения 2,42±0,33 мкА и 2,47±0,25 мкА в 5 и 6 группах соответственно по данным таблицы 21.
В рамках данного исследования в изучаемых группах проводилось обучение правилам ухода за полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены, профессиональная гигиена полости рта среди всех подростков, а также аппликации фторлака Белак F трёхкратно через день (два курса в год).
Для реализации комплексной программы профилактики и лечения начальных форм кариеса наряду с вышеперечисленными мероприятиями подростки 5 группы использовали аппликационный кальцийфосатсодержащий гель с ксилитом «R.O.C.S. Medical Minerals», ежедневно, в течение месяца, в домашних условиях путём нанесения на зубы с помощью зубной щётки после чистки зубов в течение месяца.
При нанесении геля на поверхность зубов образуется прозрачная плёнка, которая содержит биодоступные минералы, необходимые для формирования кристаллов гидроксиапатита. Гель «R.O.C.S. Medical Minerals» является источником высокоусваемых соединений кальция, фосфора и магния. Благодаря специальным добавкам обладает адгезивными свойствами, формирует стабильную плёнку, позволяет продлить время экспозиции активных компонентов, что обеспечивает их постоянное проникновение в ткани зуба. В состав геля включен ксилит, обладающий антибактериальным эффектом, способствующий нормализации микрофлоры полости рта.
Подростки 5 группы вместе с аппликациями геля «R.O.C.S. Medical Minerals» ежедневно принимали «R.O.C.S. Medical» по две жевательные таблетки также в течение месяца.
Подросткам 6 группы проводились аппликации фторлака Белак F трёхкратно через день (два курса в год).
С целью объективной диагностики и контроля за лечением проводилось витальное окрашивания очагов деминерализации эмали и электрометрический метод диагностики ОДЭ в динамике (до начала и в процессе лечения: через месяц, 6 месяцев, 12 месяцев в соответствии с данными таблиц 22, 23.
В соответствии с представленными данными таблицы 22, исходно уровень гигиены полости рта у подростков 5 и 6 групп оценивался как неудовлетворительный - средний показатель индекса OHI-S (Green J.S., Vermillion J.K., 1964) составлял 1,71±0,22 и 1,7±0,21, соответственно.
Анализ динамического наблюдения позволил установить, что через месяц проведения лечебно- профилактических мероприятий в 5 группе выявлено:
- улучшение уровня гигиены, в среднем индекс OHI-S составил 0,84±0,12;
- у подростков 6 группы аналогичный показатель незначительно снизил свои значения и составил 1,4±0,25, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены.
В соответствии с данными таблицы 22 в 5 группе восстановление очагов деминерализации эмали обнаружено у 18 подростков, у 52% подростков этой группы интенсивность окрашивания снизилась в среднем на 26 % (с 5,75 до 4,25 баллов).
У подростков 6 группы интенсивность окрашивания очагов деминерализации эмали снизилась незначительно (с 5, 5 до 5,25 балла).
По данным электропроводности через месяц наблюдения и лечения очагов деминерализации эмали у подростков 5 группы отмечалось значительное улучшение показателей электропроводности твёрдых тканей с 2,42±0,33 мкА до 1,61±0,17 мкА, что статистически достоверно при Pi 0,05;
В 6 группе показатели электропроводности твёрдых тканей зубов улучшились незначительно с 2,47±0,25 мкА до 2,42±0,15 мкА. Отличия изучаемого показателя между группами статистически значимы при р2 0,05.
Через 6 месяцев проведения лечебно-профилактических мероприятий в 5 группе клинические результаты были следующими: - достигнут хороший уровень гигиены у подростков подгрупп - в среднем индекс OHI-S составил 0,58±0,01. В 6 группе в среднем индекс OHI-S составил 1,18±0,9.
В 5 группе исчезли видимые признаки деминерализации в целом у 64% подростков; среднее количество очагов деминерализации составило 1,15; интенсивность окрашивания снизилась на 40% от исходного уровня и соответствовала 3, 5 баллам;
В 6 группе среднее количество очагов поражения составляло 1,61 на одного подростка, интенсивность окрашивания ОДЭ оставалась практически на исходном уровне.
По данным электрометрии, через полгода изучаемые показатели были следующими в соответствии с данными таблицы 22:
В 5 группе средний показатель электропроводности в очагах поражения достоверно снизился в среднем на 37% и составил 1,54±0,32мкА;
В 6 группе средний показатель электропроводности снизился на 22%о и составил 1,95±0,37 мкА, что также было статистически достоверно при pi 0,05.
Следует подчеркнуть, что уже за шесть месяцев лечения в 5 группе произошло значительное улучшение изучаемых параметров.
Через год наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий:
- состояние гигиены у подростков 5 группы соответствовало хорошему уровню и в среднем индекс OHI-S составил 0,67±0,05; у подростков 6 группы оставался удовлетворительным, в среднем индекс OHI-S составил 1,19±0,5;
- среднее количество очагов деминерализации эмали в 5 и 6 группах снизилось до 0,31 и 1,49, при интенсивности окрашивания 2,5 и 5,5 балла соответственно, согласно данным таблиц 22,23.
Средние показатели электропроводности очагов поражения регистрировались как 0,98±0,29 мкА и 2,18±0,24мкА, в 5и6 группах соответственно. Отличия изучаемых показателей между группами статистически достоверны при р2 0,05. Через год изучаемый показатель в 5-ой группе улучшился на 59%, в 6-ой группе на 11,5%.
Анализируя полученные результаты, можно отметить, что в 5 группе, где использовалась комплексная патогенетическая терапия, установлена высокая эффективность лечения очаговой деминерализации эмали постоянных зубов у детей подросткового возраста.
Динамика очаговой деминерализации эмали у детей подросткового возраста и сравнительная оценка эффективности лечения ОДЭ в изучаемых группах с применением разных схем профилактики и лечения данной патологии отражены в таблице 24.
